FORMULIR PERMOHONAN VISA UNTUK MASUK JEPANG

Formulir Permohonan Visa untuk masuk Jepang  1.Nama Keluarga (sebagaimana dicantumkan di paspor) 

20.Bandara tempat masuk di Jepang 

2.Nama kecil (sebagaimana dicantumkan  di   paspor) 

21.Nama kapal/Pesawat terbang 

3.Nama lain (termasuk nama‐nama panggilan) 

22.  Nama  dan  alamat  hotel  atau  orang  tempat  tinggal di Jepang 

4.Tanggal lahir  

23.Tanggal  dan  lamanya  masa  tinggal  di  Jepang  sebelumnya 

5.Tempat lahir  6.Jenis Kelamin: 

24.Alamat tinggal saat ini (jika ada lebih dari satu  mohon agar ditulis semua) 

7.Status perkawinan: Belum menikah / Menikah / Janda･ duda mati  / Cerai 

25.Profesi/pekerjaan dan jabatan saat ini 

8.Kebangsaan 

26.Nama dan alamat  tempat kerja 

9.Kebangsaan sebelumnya 

 

10.Nomor KTP 

 

11.Jenis paspor: Diplomatik /Dinas/Biasa/Lain‐lain 

 

12.No. Paspor 

 

 

 

 

 

13.Tempat pengeluaran  paspor 

 

14.Tanggal pengeluaran paspor 

 

15.Kantor yang mengesahkan 

 

16.Tanggal berakhirnya paspor 

 

17.Maksud kunjungan ke Jepang  18.Lamanya masa tinggal di Jepang  19.Tanggal tiba di Jepang 

 

 

   

27.Profesi/pekerjaan pasangan (atau orang tua, apabila  pemohon masih sendiri)  28.Penjamin  atau  referensi  di  Jepang  (mohon  berikan  detail penjamin atau orang yang dikunjungi di Jepang)   Nama/No. Tel/Alamat/Tanggal lahir/Jenis Kelamin/Hubu ngan dengan pemohon/Profesi, pekerjaan dan jabatan/K ebangsaan dan status keimigrasian    29.Pengundang di Jepang (mohon ditulis sama dengan di  atas apabila pengundang dan penjamin sama)  Nama/No. Tel/Alamat/Tanggal lahir/Jenis Kelamin/Hubu ngan dengan pemohon/Profesi, pekerjaan dan jabatan/K ebangsaan dan status keimigrasian  30.Catatan/hal‐hal khusus, jika ada  31.Apakah anda pernah:    





Dihukum atas satu kejahatan atau melanggar  di suatu negara?   Dihukum penjara selama 1 tahun atau lebih di  suatu negara?  Di deportasi atau dikeluarkan dari Jepang atau  suatu   negara  karena melebihi masa tinggal  atau melanggar hukum atau regulasi?    Di hukum dan dipenjara atas pelanggaran  Narkoba di suatu negara  berkaitan dengan  narkotika, mariyuana, opium, obat perangsang  atau bahan psikotropika?   Terlibat dalam prostitusi pada tingkat lanjut  atau memperlakukan prostitusi  terhadap  orang lain atau penyediaan tempat prostitusi 

atau kegiatan lain yang berhubungan langsung  dengan prostitusi?   Melakukan pelanggaran secara perseorangan  atau menghasut atau membantu orang lain  melakukan pelanggaran?  **Mohon diisi tanda rumput “yes” apabila anda pernah  dihukum, walaupun hukuman tersebut ditangguhkan.  Apabila anda menjawab “Yes” terhadap salah satu  pertanyaan  tersebut di atas, mohon berikan perincian  yang relevan.  32.Saya, dengan ini menyatakan bahwa pernyataan di  atas adalah benar. Saya mengerti  bahwa status  keimigrasian dan masa tinggal yang diberikan ditentukan  oleh otorisasi imigrasi Jepang  pada  saat kedatangan. Saya  mengerti bahwa kepemilikan Visa tidak menjamin bisa  masuk Jepang  pada saat kedatangan apabila memang  tidak dikehendaki.  33.Tanggal permohonan/tanda tangan pemohon  *pengisian bagian in tidak bisa diwakilkan.  34.Informasi perseorangan yang terangkum dalam  aplikasi ini sebagaimana juga informasi tambahan yang  diperlukan  untuk pengajuan visa (dalam hal ini mengacu  kepada “Retained Personal Information”) akan ditangani  secara tepat sesuai dengan the Act dalam perlindungan  informasi perseorangan  diselenggarakan oleh  Administrative Organs (Act no. 58 2003, yaitu the Act)  Retained Personal  Information hanya akan digunakan  untuk tujuan memproses pengajuan visa dan untuk  keperluan perpanjangan tertera dalam artikel 8 the Act.