1
Garis Besar Pola Makan dan Pola Hidup sebagai Pendukung Terapi Diabetes Mellitus Peran 21 Macam Diet-Diabetes dan GULOH-SISAR (Plenary Lecture: Part-2)
2012 34-945-K Prof. Dr. Askandar Tjokroprawiro dr, Sp.PD, K-EMD, FINASIM Pusat Diabetes dan Nutrisi Surabaya – RSUD Dr. Soetomo Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya PENDAHULUAN Nutrisi bagi penderita diabetes (diabetisi) dapat dibagi menjadi 3 bagian, yaitu : NUTRISI ORAL (NO), NUTRISI ENTERAL (NE), dan NUTRISI PAR ENTERAL (NPE)
1. NUTRISI ORAL RSUD Dr. Soetomo (sejak 1978) Nutrisi Oral (NO) ini disebut pula Diet, atau Pola Makan (PM), atau Perencanaan Makan (PM) yang sudah dilakukan dengan teratur dan sistematik di RSUD Dr. Soetomo sejak 1978 dengan aplikasi Diet-B. Diet-B ini merupakan hasil disertasi (S3) dari penulis dan terus berkembang dengan melalui beberapa modifikasi atas dasar pengalaman klinik, yang akhirnya pada tahun 2003 (pengalaman klinik selama 25 tahun) dapat disusun 21 macam Diet-Diabetes. Masing masing Diet-Diabetes tersebut memiliki indikasi penggunaannya. 2. NUTRISI ENTERAL RSUD Dr. Soetomo (sejak 1995) Nutrisi Enteral (NE) ini awalnya sering disebut ―Diet-Sonde‖, yaitu dengan memasang naso gastric tube (NG-tube) dari lobang hidung terus ke gaster (lambung). Dengan alasan praktis, medis dan kesamaan standarisasi, maka di Surabaya pemberian NE melalui NG-tube, dan diberikan diberikan pada jam 08.00 WIB untuk enteral-1 (E1), dan ini disebut E1, lalu 3 jam kemudian diberikan E2 (jam 11.00), E3 (jam 14.00), E4 (jam 17.00), E5 (jam 20.00), dan E6 (jam 23.00). Dimulainya jam 08.00 dapat memberi peluang bagi ahli gizi dan perawat untuk persiapan,dan juga untuk pengambilan darah sesudah puasa 8 (delapan) jam, yaitu dari jam 23.00 sampai dengan jam 08.00. Bagi daerah lain (WITA, WIT), jam-jam pemberian untuk E1 sampai dengan E6, dapat berubah atas dasar penyesuaian keadaan setempat. Untuk penderita diabetes yang dirawat inap, pemberian insulin reguler ataupun insulin analog secara rutin dapat diberikan sebelum atau saat mulainya E1, E3, dan E5, sedangkan pemberian non-rutin dapat diberikan pada salah satu, atau dua, atau ketiga pada E2, dan atau E4,dan atau E6. Sesuai dengan sifat obat peroral, obat tersebut dapat diberikan pada E yang dikehendaki. Yang dapat diberikan pada E1 sampai dengan E6 adalah NE buatan Rumah Sakit atau atau buatan Farmasi misalnya Dianeral , Diabetasol , dll. Untuk memudahkan pengertian, bagan pelaksanaan Nutrisi Enteral dapat dilihat pada ilustrasi berikut. PLENARY LECTURE – SIDANG PLENO IV (12 Oktober 2012) PELATIHAN ASUHAN GIZI DAN DIETETIK (PAGD) NASIONAL KONGRES NASIONAL III ASSOSIASI DIETISIEN INDONESIA (AsDI)-2012 SURABAYA (THE EMPIRE PALACE), 11 – 13 OKTOBER 2012
2
NUTRISI ENTERAL (NE) atau “SONDE” PADA PENDERITA DIABETES
(“ENTERAL FEEDING”
“TUBE FEEDING”
“SONDE”)
(Tjokroprawiro : 1995-2010)
1 6 Kali/Hari
2 Mulai Jam 08.00 pagi 3 Interval 3 Jam
ENTERAL- 1
ENTERAL- 2
ENTERAL- 3
ENTERAL- 4
ENTERAL- 5
ENTERAL- 6
(E-1)
(E-2)
(E-3)
(E-4)
(E-5)
(E-6)
08.00
11.00
14.00
17.00
20.00
23.00
1
2
3
4
5
6
NE-R.S
NE-R.S
NE-R.S
NE-R.S
NE-R.S
NE-R.S
INSULIN
INSULIN
INSULIN
CONTOH: DIANERAL® ATAU DIABETASOL® ATAU FORMULA RUMAH SAKIT
Suntikan Insulin : 30 Menit Sebelum atau Persis pada E1 , E3 , E5
Formula R.S : E1, E3, E5
Formula Farmasi : E2, E4, E6 - Tempat Snack
INFORMASI SINGKAT TENTANG DIANERAL
Dianeral (salah satu contoh bahan makanan buat Nutrisi-Enteral) dikemas sedemikian rupa sehingga cocok bagi para Diabetisi. Dianeral® : Indeks Glikemik 35 Nurisi Pengganti Makan Untuk Diabetisi 1 2 3
Nutrisi seimbang & bergizi dengan kandungan Karbohidrat, Protein dan Lemak yang tepat bagi Diabetisi, tanpa menambah gula pasir serta dilengkapi dengan Vitamin dan Mineral Bebas Asam Lemak Trans dan Kolesterol sehingga dapat membantu mengurangi resiko penyakit jantung koroner Mengandung Serat Pangan (Frutafit®TEX) yang merupakan bentuk modifikasi dari serat Inulin dengan tekstur polisakarida rantai panjang dan memiliki Indeks Glikemik yang rendah (IG=5). Tinggi: IG > 70; Sedang: 55-70; Rendah < 55 (Eka P. “Indek Glikemik dan Diabetes Mellitus”, 2003)
4 5
Diformulasikan dengan Kromium Pikolinat yang dapat membantu meningkatkan sensitivitas hormon insulin Plus dilengkapi dengan Cinnulin PF®, inovasi terbaru dari Integrity Nutraceutical International, USA, merupakan extrak Cinnamon yang membantu mengendalikan kadar gula darah.
Petunjuk Penyiapan: Larutkan 4 sendok takar Dianeral® (+ 60g) dalam 200ml air matang hangat (per saji 250kkal)
=
Aturan Penggunaan: Sebagai pengganti sekali makanan (pagi dan malam). Dianeral dapat diminum langsungatau melalui sonde. Cara Penyimpanan: Tutup rapat-rapat setelah kemasan dibuka atau dipindahkan ke wadah tertutup rapat. Simpan ditempat sejuk dan kering. Habiskan isinya dalam waktu kurang dari 1 bulan
3 3. NUTRISI PAR ENTERAL = NPE RS Dr. Soetomo (sejak 1978) Nutrisi Par Enteral (NPE) ini dapat dilaksanakan melalui vena sental (disebut NPE-Sentral = NPE-S) atau vena perifer (disebut NPE-Perifer = NPE-P). Setiap sebelum pelaksanaan NPE, osmolaritas setiap larutan NPE harus dibaca. Untuk cairan nutrisi dengan osmolaritas lebih dari 1.000 mOsm/l NPE tidak boleh melalui vena perifer (berarti tidak boleh dilaksanakan NPE-P). Untuk melaksanakan NPE-P, osmolaritas larutan nutrisi harus dibawah 1.000 mOsm/l, tetapi idealnya adalah larutan NPE yang mempunyai osmolaritas dibawah 600mOsm/l. Apabila larutan nutrisi memiliki osmolaritas lebih dari 1.000 mOsm/l dipaksakan dilaksanakan NPE-P, maka akan mudah timbul tromboplebitis yang dapat menjadi penyebab febris/infeksi/sepsis pada penderita diabetes. Larutan NPE yang mempunyai osmolaritas > 1.000 mOsm/l (A) dapat diberikan melalui NPE-P apabila dicabang dengan larutan NPE yang mempunyai osmolaritas lebih rendah dari 1.000 mOsm/l (B). Misalnya larutan A dengan osmolaritas 1.200 mOsm/l dicabang dengan larutan B yang mempunyai osmolaritas 500 mOsm/l, maka infus cabang akan mempunyai osmolaritas 1.200 + 500 = 1.700 mOsm/l dibagi 2 (dua) = 350 mOsm/l. Selanjutnya, bahasan makalah ini akan dititik beratkan pada Nutrisi Oral (Diet) yang dimulai dengan KOMPOSISI 21 MACAM DIET-DIABETES (dalam Bahasa Inggris sering disebut Medical Nutrition Therapy : MNT) sebagai topik pertama. KOMPOSISI 21 MACAM DIET-DIABETES Pada tahun 1975 – 1978, penulis telah menyusun dan meneliti Diet-B. Penelitian ini merupakan disertasi penulis bekerja sama dengan Afdeling Endocrinologie Academisch Ziekenhuis, Leiden (Belanda) – untuk memperoleh gelar doctor. Dalam penelitian tersebut, Diet-B mempunyai komposisi 68% kalori karbohidrat, 20% kalori lemak, dan 12% kalori protein berbeda dengan Diet-Diabetes di Negara Barat (Diet-A) yang biasanya mengandung karbohidrat sekitar 40 – 50%, lemak 30 – 35%. Penggunaan Diet-B tersebut didasarkan atas hasil penelitian prospektif yang telah dilaporkan di Surabaya pada tanggal 14 Januari 1978, dan sesuai dengan hasil penelitian diluar negeri, bahwa Diet tinggi karbohidrat bentuk kompleks (bukan monosakarida), yang diberikan dalam dosis terbagi, dapat meningkatkan atau memperbaiki glucose uptake (pembakaran glukosa) di jaringan perifer, dan regimen ini memperbaiki kepekaan sel beta pankreas untuk sekresi insulin. Dalam Diet-B tersebut banyak terkandung serat, seperti dapat dilihat pada Tabel, yang sumber seratnya berasal dari Sayuran Golongan-A dan Sayuran Golongan-B. Tingginya serat ini dapat menekan kenaikan kadar kolesterol darah, karena serat tersebut akan meningkatkan jumlah kolesterol yang diekskresi ke dalam usus dari empedu yang seterusnya dikeluarkan bersama tinja. Karena terdapat banyak variasi dan tipe diabetes, tidak semua Diabetisi dapat diberi Diet-B,maka sejak tahun 1978 atas dasar pengalaman klinik, disusunlah bermacam Diet-Diabetes yang akhirnya terbentuklah 21 macam DietDiabetes yang secara kronoligis dapat diikuti seperti tertulis berikut ini. Secara berurutan tersusunlah 21 macam Diet-Diabetes yang masing-masing mempunyai komposisi dan indikasi sendiri-sendiri yaitu (TABEL-1):
4
TABEL-1. The Diet-B 1978 (Revised-2002) : The Mother - Diet Prospective Study (1978) and Clinical Experiences (1978-2012) (Tjokroprawiro 1978-2012; TNM = Terapi Nutrisi Medik)
1
Diet-B*) : The Mother-Diet (1978)
2 Diet-B Fasting (Ramadhan) (1978) 3 Diet-B1 (60% Cbh, 20% P, 20% L) (1980) 4 Diet-B1 Fasting (Ramadhan)(1980) 5 Diet-B2**) : ND(DKD)-Stage 2 (1982) 6 Diet-B3**) : ND(DKD)-St 3 & 4(1983) 7 Diet-Be**) : REGULAR HD
(1983)
8 Diet-M (Malnutrisi) (1989) 9 Diet-M Fasting (Ramadhan) (1989) 10 Diet-G*** ) : for Gangrene (1999)
11 Diet-KV : for CVD (1999) 12 Diet-GL (2000) 13 Diet-H (Hepar) (2001) 14 15 16 17 18 19 20 21
Diet KV-T1 (2004) Diet KV-T2 For (2004) Diet KV-T3 Pre GDM (2004) Diet KV-L (2004) Diet B1-T1 (2004) Diet B1-T2 For (2004) Diet B1-T3 GDM (2004) Diet B1-L (2004)
*) Diet-B : 68% CHO 12% Protein 20% FATs Prospective-Cross Over Design (1978)
SAFA 5% PUFA 5% PS = 1.0 MUFA 10% Chol. <300 mg/day Fiber 25-35 g/day ASK-DNC
Kronologi 21 Macam Diet-Diabetes beserta Tahun Penggunaan 1. Diet B (1978) 2. Diet B Puasa (1978) 3. Diet- B1(1980) 4. Diet-B1 Puasa (1980) 5. Diet-B2 (1982) 6. Diet-B3 (1982) 7. Diet-Be (1983) 8. Diet-Diabetes ―Bebas‖ = Diet-Be (1983): boleh es krim asal memberitahu dokter yang merawatnya. 9. Diet-M (1989) untuk Diabetes Mellitus yang Terkait Malnutrisi (DMTM) = Malnutrition Related Diabetes Dellitus (MRDM). 10. Diet-G (1999) untuk Diabetisi dengan komplikasi kaki gangren 11. Diet-KV (1999) untuk Diabetisi dengan gangguan kardiovaskuler (penyakit jantung koroner, stroke, penyakit pembuluh darah oklusif) 12. Diet-GL (2000) untuk Diabetisi dengan gagal ginjal berat dan perdarahan lambung 13. Diet H (2001) untuk Diabetisi dengan kelainan fungsi hati 14. Diet-KV-T1 (2003) adalah Diet Trimester I untuk Diabetisi yang hamil, yang diabetesnya sudah diketahui sebelum hamil, atau diabetisi yang mengidap penyakit gangguan kardiovaskuler (penyakit jantung koroner, stroke, penyakit pembuluh darah oklusif) 15. Diet-KV-T2 (2003) adalah Diet Trimester II untuk Diabetisi yang hamil, yang diabetesnya sudah diketahui sebelum hamil, atau diabetisi yang mengidap penyakit gangguan kardiovaskuler (penyakit jantung koroner, stroke, penyakit pembuluh darah oklusif)
5 16. Diet-KV-T3 (2003) adalah Diet Trimester III untuk Diabetisi yang hamil, yang
17.
18. 19. 20. 21.
diabetesnya sudah diketahui sebelum hamil, atau diabetisi yang mengidap penyakit gangguan kardiovaskuler (penyakit jantung koroner, stroke, penyakit pembuluh darah oklusif) Diet-KV-L (2003) adalah Diet saat Laktasi untuk Diabetisi, yang hamil yang diabetesnya sudah diketahui sebelum hamil, atau diabetisi yang mengidap penyakit kardiovaskuler (penyakit jantung koroner, stroke, penyakit pembuluh darah oklusif) Diet-B1-T1 (2003) adalah Diet Trimester I untuk Diabetisi yang diabetesnya baru diketahui saat hamil Diet-B1-T2(2003) adalah Diet Trimester II untuk Diabetisi yang diabetesnya baru diketahui saat hamil Diet-B1-T3 (2003) adalah Diet Trimester III untuk Diabetisi yang diabetesnya baru diketahui saat hamil Diet-B1-L (2003) adalah Diet pada saat Laktasi untuk Diabetisi yang diabetesnya baru diketahui saat hamil.
Atas dasar hasil penelitian yang dilaporkan pada tahun 1982, akhirnya tiap macam Diet tersebut dapat ditambahkan bawang merah dan bawang putih, buncis dan wortel. Bawang putih mempunyai kekuatan sepuluh kali bawang merah, wortel mempunyai sifat antiradikal bebas. Hasil penelitian menunjukkan, bahwa bawang merah dan buncis mempunyai efek menurunkan lemak dan glukosa darah. Berbeda dengan bawang putih dan bawang merah yang dapat digunakan sesudah makan dalam jumlah bebas, buncis dalam jumlah terbatas pemakaiannya yaitu 3 X 50 gram sampai 3 X 200 gram sehari (timbangan waktu mentah). Diet-Be hanyalah untuk penderita diabetes dengan nefropati diabetik Stadium 4B dan stadium 5 (Tipe Be lihat TABEL-2) yang fungsi ginjalnya sudah sangat jelek (eGFR antara 15-29ml/men). Meskipun ‖bebas‖, pedoman ―3J‖ (Jumlah, Jadwal, Jenis) harus tetap dilaksanakan. BEBERAPA PETUNJUK UMUM (1) Meskipun susunan bermacam – macam Diet-Diabetes di Surabaya berbeda-beda sesuai dengan kondisi diabetesnya, tetapi setiap macam Diet tetap diusahakan untuk dapat memenuhi beberapa persyaratan sebagai berikut, yaiut bahwa Diet-Diabetes hendaknya dapat: memperbaiki kesehatan umum penderita menyesuaikan berat badan penderita ke berat badan normal menormalkan pertumbuhan diabetes mellitus anak atau diabetes mellitus dewasa muda (masa pertumbuhan) mempertahankan glukosa darah sekitar normal menekan atau menunda timbulnya angiopati diabetik memberikan modifikasi Diet sesuai dengan keadaan penderita misalnya diabetisi yang hamil, diabetes mellitus dengan penyakit hati, tbc, dan menarik dan mudah diterima penderita.
6 (2) Pada dasarnya Diet-diabetes di Surabaya diberikan dengan cara tiga kali makanan utama dan tiga kali makanan antara = kudapan (snacks) dengan jarak antara (interval) tiga jam. Contoh: pukul 06.30 makan pagi pukul 09.30 makan kecil atau buah pukul 12.30 makan siang pukul 15.30 makan kecil atau buah pukul 18.30 makan malam pukul 21.30 makan kecil atau buah Jadwal ini dapat diubah asalkan intervalnya tetap tiga jam. (3) Buah – buahan yang dianjurkan adalah buah yang kurang manis atau disebut Buah Golongan-B, misalnya: pepaya, kedondong, pisang, apel, tomat, dan semangka yang kurang manis. Buah – buahan yang manis dapat disebut Buah Golongan-A, sering kali mengacaukan perawatan dan harus dilarang diberikan kepada Diabetisi, contoh: sawo, mangga, jeruk, rambutan, durian, anggur, dan lain – lain. Buah Golongan A ini boleh dimakan asal dalam jumlah sedikit, jarang-jarang saja (sekali tempo), dan dimakan sesudah Sayur Golongan B. Sayur Golongan-A mengandung 6% karbohidrat dan penggunaannya harus diperhitungkan kalorinya. Sayuran Gologan-B hanya mengandung 3% karbohidrat, sehingga dapat digunakan agak bebas (lihat daftar buah-buahan dan sayuran pada Daftar Diet yang telah disediakan). (4) Dalam melaksanakan Diet-Diabetes sehari-hari hendaknya diikuti pedoman “3J” (Jumlah, Jadwal, Jenis), artinya J1: Jumlah: kalori yang diberikan harus habis. J2: Jadwal: Diet harus diikuti sesuai dengan intervalnya, yaitu tiga jam. J3: Jenis: makanan manis harus dihindari, termasuk pantang Buah Golongan A. Jenis inilah yang paling sering menganggu kadar gula darah (regulasi diabetes). (5) Untuk kasus – kasus yang kadar glukosa darahnya sulit normal (resistensi insulin), latihan tiga kali sehari pada saat 1 – 1 ½ jam sesudah makanan utama adalah mutlak harus dilaksanakan. Misalnya: makan pagi pukul 06.30, latihan diadakan pukul 08.00 dan seterusnya. Gerak badan tiga kali ini juga dianjurkan kepada penderita rawat inap yang porsinya disesuaikan dengan kekuatan fisik penderita tersebut. Untuk kasus Diabetes Mellitus mudah dirawat, demi praktisnya latihan cukup dua kali sehari, yaitu pagi dan sore sebelum mandi. Tetapi, lebih baik lagi jika kedua macam gerak badan tersebut dilaksanakan. PENENTUAN JUMLAH DIET-DIABETES Untuk memudahkan tahnik pelaksanaannya, semua macam Diet-Diabetes di RSU Dr. Soetomo Surabaya telah terbagi – bagi sesuai dengan jumlah kalorinya. Contoh: Diabetes Mellitus I (1100 kalori) Diabetes Mellitus II (1300 kalori) Diabetes Mellitus III (1500 kalori)
7 Diabetes Mellitus IV (1700 kalori) Diabetes Mellitus V (1900 kalori) Diabetes Mellitus VI (2100 kalori) Diabetes Mellitus VII (2300 kalori) Diabetes Mellitus VIII (2500 kalori) Diabetes Mellitus IX (2700 kalori) Diabetes Mellitus X (2900 kalori) Diabetes Mellitus XI (3100 kalori) Diabetes Mellitus XII (3300 kalori) Penentuan gizi penderita dilaksanakan dengan menghitung Percentage of Relative Body Weight (RBW) atau BBR (Berat Badan Relatif) dengan rumus: BB = Berat Badan (kg)
BB BBR =
X 100%
TB = Tinggi Badan (cm)
TB - 100 Klasifikasi Status Gizi (1) Undernutrition (2) Kurus (Underweight) (3) Normal (ideal) (4) Gemuk (overweight) (5) Obesitas, bila BBR ≥ 120%
Berat Badan Relatif (BBR) < 80% BBR < 90% 90 – 100% > 110% Obesitas Ringan BBR 120% - 13% Obesitas Sedang BBR 130 – 140% Obesitas Berat BBR > 140% Obesitas Morbid > 200%
Penentuan status gizi selain dengan menghitung BBR dapat juga dihitung dengan rumus Indek Massa Tubuh (IMT). IMT =
BB (TB)2
BB = Berat Badan (Kg) TB = Tinggi Badan (meter)
Klasifikasi status gizi berdasarkan IMT menurut Himpunan Studi Obesitas Indonesia (HISOBI) 15 Mei 2004 & PERKENI-2006 adalah : Klasifikasi Status Gizi (1) Kurus (Underweight) (2) Normal (3) Gemuk (Overweight) (4) Resiko Obesitas (At Risk) (5) Obesitas I (6) Obesitas II
Indeks Massa Tubuh (IMT) (Kg/M2) < 18,5 18,5 – 22,9 ≥ 23 23 – 24,9 25 – 29,9 ≥ 30
Dalam praktek, pedoman jumlah kalori yang diperlukan sehari untuk Diabetisi yang bekerja biasa adalah: Kurus : Berat Badan X 40 – 60 kalori Normal: Berat Badan X 30 kalori sehari Gemuk: Berat Badan X 20 kalori sehari
8 Obesitas: Berat Badan X 10 – 15 kalori sehari Dalam praktek, bila keadaan tergesa-gesa, cukup dengan pedoman melihat saja. Jika penderita tampak kurus, jumlah kalori adalah berat badan pada saat ditimbang dikalikan 40 – 60; bila penderita tampak sedang, dikalikan 30; bila penderita tampak gemuk, dikalikan 20; jika penderita obesitas, dikalikan 10 – 15 kalori. Untuk kasus – kasus tertentu yang diduga proses katabolik meningkat, misalnya: diabetisi dengan tbc paru, nefropati diabetik, sirosis hati atau Diabetisi, digunakan Diet-Diabetes dengan kalori tinggi agar mempunyai sifat anabolik, yaitu lebih dari 2000 kalori sehari. Untuk menentukan jumlah kalori Diabetisi yang hamil maupun yang menyusui bayinya, secara empirik dapat digunakan rumus dibawah ini (Diabetisi yang hamil harus diberikan Diet-B1). Jumlah kalori wanita Diabetes Mellitus yang hamil dan menyusui adalah: pada kehamilan Trimester I : {(TB-100) x 30} + 100 kalori pada kehamilan Trimester II : {(TB-100) x 30} + 200 kalori pada kehamilan Trimester III : {(TB-100) x 30} + 300 kalori pada kehamilan Trimester IV : {(TB-100) x 30} + 400 kalori TB = Tinggi Badan (cm) Dengan demikian, jumlah kalori untuk ibu hamil yang menderita Diabetes Mellitus, dalam keadaan kerja biasa, pada: Trimester I ditambah 100 kalori Trimester II ditambah 200 kalori Trimester III ditambah 300 kalori. Bila menyusui, tambahannya adalah 400 kalori. DIET-B : Komposisi dan Sifat Komposisi Diet-B lebih rinci, dapat dilihat susunannya pada TABEL-2. TABEL-2. KOMPOSISI DIET-B Komposisi dan Sifat
Diet-B
Karbohidrat Protein Lemak Rasio PUFA : SAFA SAFA & TUFA PUFA MUFA Kolesterol per hari Serat Frekuensi per hari % Distribusi per hari
68%. Kompleks karbohidrat bebas gula 12% 20% ± 1.0 <5% <5% 10 % 300 mg Sayuran Gologan-A dan B. 25 – 35 gram /hari 6 kali 20%, 10%, 25%, 10%, 25%, 10%
10% = Snack
(1)
(2) (3)
(4)
(5)
(6)
* Enam kali makan, interval tiga jam. Makan pagi dimulai dengan jumlah 20% kalori, dimulai pukul 06.30 atau disesuaikan dengan kondisi setempat. PUFA = Polyunsaturated Fatty acid (lemak tidak jenuh). SAFA = Saturated Fatty acid (lemak jenuh). MUFA : Monosaturated fatty Acid. TUFA: Trans Unsaturated Fatty Acid
9 Sayuran Golongan-A mengandung 6% karbohidrat, sedangkan Sayuran Golongan-B mengandung 3% karbohidrat (lihat Daftar Makanan Pengganti). Dari tabel 2 dapat dijelaskan bahwa Diet-B selain mengandung karbohidrat agak tinggi (68%), juga mengandung banyak serat dan rendah kolesterol. Pada penelitian prospektif dengan desain crossover yang dilaksanakan pada 260 Diabetisi yang dirawat dengan baik, 200 penderita dengan tablet OAD (Obat Hipoglikemik Oral) dan 60 Diabetisi dengan insulin, ternyata Diet-B selain mempunyai efek hipoglikemik, juga mempunyai daya yang kuat untuk menurunkan kolesterol. Meskipun mengandung karbohidrat tinggi, ternyata Diet-B tidak menaikkan kadar trigliserida darah seperti yang dilaporkan di negara Barat. Perlu diketahui penderita, bahwa lemak darah terdiri atas kolesterol, kolesterol HDL, dan trigliserida. Kolesterol dan trigliserida merupakan faktor aterogenik, yaitu penyempitan pembuluh darah. Sedangkan kolesterol HDL mempunyai efek kerja antiaterogenik, yaitu anti penyempitan pembuluh darah. SIAPA SAJA YANG HARUS DIBERI DIET-B? Diet-B pada umumnya diberikan kepada semua Diabetisi yang mempunyai tingkat ekonomi rendah dan sedang, tetapi juga diberikan kepada Diabetisi yang: (1) tidak tahan lapar dengan Dietnya (2) mampu atau kaya, tetapi kadar kolesterol dalam darahnya tinggi (3) mempunyai komplikasi penyempitan pembuluh darah (4) telah menderita Diabetes Mellitus lebih dari lima belas tahun. Penderita Diabetes Melitus yang lama ini biasanya mengidap angiopati diabetik. KOMPOSISI MAKRO DIET-B1 Karena kemampuan sosio – ekonomi, kebiasaan makan, dan agama Diabetisi berbedabeda, juga atas dasar petunjuk medis yang lain, sejak tahun 1980 telah disusun dan digunakan Diet-B1 yang terdiri: 60% karbohidrat 20% lemak 20% protein. Susunan ini hampir mendekati susunan Diet-Diabetes di negara barat. Cara pemberian dan distribusi makanan perhari adalah sama dengan Diet-B, hanya kolesterol yang terkandung didalamya lebih tinggi. SIAPA SAJA YANG HARUS DIBERI DIET-B1 Diet-B1 diberikan kepada Diabetisi yang memerlukan protein tinggi yaitu penderita yang: (1) mampu atau mempunyai kebiasaan makan tinggi protein, tetapi kadar lemak darahnya normal (2) kurus atau BBR kurang dari 90% (3) masih muda (perlu pertumbuhan) (4) mengalami patah tulang (5) menderita TBC paru (6) dalam keadaan pasca bedah
10 (7) menderita penyakit Graves atau Morbus Basedowi, yaitu penyakit gondok dengan kadar hormon gondok yang tinggi (8) menderita tumor ganas, antara lain: kanker panyudara, kanker rahim, atau kanker lainnya. DIET-B PUASA DAN DIET-B1 PUASA Menurut hasil penelitian pada 60 penderita, ternyata Diabetisi yang boleh berpuasa di bulan Ramadhan adalah: (1) penderita tanpa disuntik insulin (dengan OAD/Obat Antidiabtik Drug atau Diet saja) dan (2) kadar glukosa darahnya kurang dari 200 mg/dl pada dua jam sesudah makan. Menurut pengalaman penulis, ternyata penderita dengan kadar glukosa sampai 250 mg/dl pada dua jam sesudah makan masih dapat berpuasa selama bulan Ramadhan (satu bulan) tanpa komplikasi yang berarti. Pengalama penulis akhir-akhir ini adalah bahwa penderita dengan suntikan insulin kurang dari dua puluh unit dapat berpuasa, insulin disuntikkan pada waktu buka puasa. Tergantung pada macamnya Diet (Diet-B atau Diet-B1), jadwal makanan Diabetisi pada bulan Ramadhan adalah sebagai berikut: (1) Pukul 18.00 (30% kalori)
- Berbuka puasa (Makanan Utama 1) - Tablet OAD pertama dan vitamin (yang biasanya diberikan pagi hari) (2) Pukul 20.00 (25% kalori) - Sehabis tarawih (Makanan Utama II) - Gerak badan dilaksanakan sesudah tarawih (3) Sebelum tidur malam - Makanan kecil (10% kalori) - Tablet OAD yang kedua (bila ada, yang biasa diberikan siang hari) (4) Pukul 03.00 (25% kalori) - Makan sahur (Makanan Utama III) (5) Pukul 03.30 (10% kalori) - Makanan kecil - Vitamin yang ―kedua‖ Jangan memberikan tablet OAD pada saat sahur karena dapat menyebabkan hipoglikemia waktu bekerja. Bila penderita ingin berolahraga, laksanakan sesudah Makanan Utama II (sesudah tarawih). DIET-B2 DAN DIET-B3 : Komposisi dan Indikasi Nefropati Diabetik adalah manifestasi penyempitan pembuluh darah dalam ginjal. Keadaan terakhir ini memerlukan pengobatan khusus, baik di bidang Diet-Maupun dibidang ginjalnya. Berdasarkan pengalaman, pemberian insulin akan dapat meningkatkan proses anabolik (pembentukan protein). Tetapi, sering kali kebutuhan insulin menurun pada Nefropati Diabetik dengan Gagal Ginjal Kronik, bahkan kadang-kadang didapatkan hipoglikemia. DIET-B2 dan Sifat – Sifat Diet-B2 diberikan kepada penderita Nefropati Diabetik dengan gagal ginjal kronik sedang, yang belum menjalani cuci darah. Diet-B2 ini
11 Sifat – sifat Diet-B2 (TABLE-3) (1) Tinggi kalori (lebih dari 2000 kalori/hari), mengandung protein 0.6 gram per kg berat badan per hari. (2) Komposisi Diet-B2 (74% karbohidrat, 20% lemak, dan 6% protein), Diet-B2 mengandung tinggi asam amino esensial. (3) Dalam praktek hanya terdapat Diet-B2 dengan 2100 – 2300 kalori/hari. DIET-B3 dan Sifat - Sifat Diet-B3 diberikan kepada penderita Nefropati Diabetik dengan gagal ginjal kronik dengan kondisi khusus seperti, kehilangan protein dalam urine > 3 g/hari ( protein rebus urine +4) atau keadaan sakit berat (infeksi berat/operasi). Diet-B2 dan Diet-B3 disebut juga dengan Diet praHD (HemoDialisis) Sifat – sifat Diet-B3 (TABLE-3) (1) Tinggi kalori (lebih dari 2000 kalori/hari). (2) Rendah protein (0.8/kg berat badan/hari), tetapi tinggi asam amino esensial. Jumlah protein 0.8 g/kg berat badan/hari. Karena alasan tersebut, hanya dapat disusun Diet-B3 dari 2100 sampai 2300 kalori/hari. Bila tidak, akan mengubah jumlah proteinnya. (3) Komposisi Diet-B3 (72% Karbohidrat, 20% Lemak, dan 8% Protein) (4) Dipilih lemak yang tidak jenuh (polyunsaturated fat). Bersama dengan Diet-B3 ini, diberikan pula suntikan insulin dan tablet vitamin – mineral. EFEK METABOLIK BAWANG MERAH, BAWANG PUTIH, BUNCIS, DAN WORTEL
Bawang merah dan buncis telah diteliti di Surabaya pada tahun 1980 dengan desain crossover dan ternyata keduanya mempunyai efek metabolik. Hasil-hasil penelitian tersebut adalah: bawang merah mempunyai sifat hipoglikemik, yaitu menurunkan kadar glukosa darah. Dan mungkin juga mempunyai sifat hipoglikemik, yaitu menurunkan kadar lemak darah. Buncis ternyata mempunyai sifat hipoglikemik, hiperkolesterolemik yaitu menurunkan kadar kolesterol darah, dan hipotrigliseridemik yaitu menurunkan kadar trigliserida darah. Dikatakan bahwa bawang putih mempunyai efek sepuluh kali lebih kuat daripada bawang merah. Oleh karena itu, bawang merah dan bawang putih dianjurkan untuk dipakai sebagai makanan tambahan bagi Diabetisi, demikian pula buncis. Tetapi, pemakaian buncis agak terbatas 3 x 50 gram atau 3 x 100 hingga 3 x 200 gram perhari (berat mentah), karena mengandung kalori yang harus diperhitungkan, dan juga mengandung asam urat; sedangkan jumlah pemakaian bawang merah dan bawang putih adalah bebas. Wortel dan sayuran hijau mengandung beta-karoten yang penting sebagai antiradikal bebas. DIET-Be : Komposisi dan Indikasi Diet-Be atau Diet-Bebas hanya diberikan kepada Diabetisi dengan Nefropati Diabetik Tipe Be (Stadium IV, lihat TABEL-3). Pada Stadium IV ini biasanya faal ginjal sudah sangat jelek. Sehingga memerlukan terapi cuci darah. Pada saat ini (dengan HD reguler Stadium-V) diberikan makanan yang tinggi protein (1 g/kg berat badan/hari). Penderita ini boleh minum glukosa dan rasa manis lain (misalnya es krim dan lain-lain). Oleh
12 karena itu disebut pula Diet Es Krim, tetapi harus diberikan suntikan insulin. Aturan makan tetap tiga kali makanan utama dan tiga kali makanan kecil, interval tiga jam dengan kalori lebih dari 2000 kal/hari. TABEL-3. Surabaya Classification of Diabetic Nephropathy (DN)-2005 Div. Endo. and Div. Nephrology-Hypertension 1986, Revised : 2005-2006 (Tjokroprawiro, Yogiantoro et al 2004) Type Stage B2*) B2*) B2*) B3*) Be*)
1 2 3 4a 4b 5 Be*) ESDN
Micro/Macro Albuminuria
eGFR (mL/min)**
SC (mg/dl) Micro/Macro Alb eGFR > 90 (N) Macro Alb. eGFR 60-89 (< 2.5) Macro Alb. eGFR 30-59 (2.5-4) eGFR 15-29 (4-8) Macro Alb. eGFR 15-29 (8-10) Macro Alb.
eGFR < 15
(> 10)
MNT = DIET OAD - INS B2, OAD, INS B2, OAD, INS B2, OAD, INS B3, INS, Pre HD Be, INS, HD Be, INS, HD Transplantation
Life Expectancy (1986) -?> 5 years > 2 years 4-18 Months 2-5 Months
MNT : Medical Nutrition Therapy or Diet. Treatment : B2, B3, Be (Types of MNT), OAD (Oral Agents for Diabetic), INS (Insulin)
S
B2 & B3-Diets (Pre-HD Phase) : With Specific Composition plus Low K+ & Na+, Protein 0.6-0.8 g/kg BW ( 10% of Daily Cal.). Be-Diet (HD-Phase) : Low K+ & Na+, Protein 1-1.2 g/kg BW/day, etc *) Diabetic Diets for DN are supplemented with Low Vit C, Folic Acid, Vit B6, Vit B12, Arginine, Glutamine
The Formula of Cockroft – Gault : eGFR (estimated GFR); SC = Serum Creatinine o) (140-Age) x Body Weight (Kg) eGFR ( + = (mL/min.) Plasma Creatinine (mg/dl) x 72
(140-Age) x Body Weight (Kg) eGFR ( o ) = (mL/min.) Plasma Creatinine (mg/dl) x 72
x 0.85
** The Formula of GFR measurement rely on a stable serum creatinine concentration
Sifat – Sifat DIET-KV Diet ini diberikan kepada Diabetisi dan gangguan kardiovaskuler seperti: stroke, penyakit jantung koroner, infark jantung, penyakit pembuluh arteri perifer oklusif. Komposisi Diet-KV ini sama dengan Diet-B hanya ditambah tinggi arginin, tinggi serat, rendah kolesterol, ekstra asam folat, vitamin B6 dan B12. DIET-G : Komposisi dan Indikasi Diet ini diberikan untuk Diabetisi dan gangren. Komposisi Diet-G ini sama dengan DietB1, hanya ditambah tinggi arginin, tinggi serat, rendah kolesterol, ekstra asam folat, vitamin B6 dan B12 DIET-GL : Komposisi dan Indikasi Diet ini diberikan untuk penderita gagal ginjal yang berat dengan Stress Related Mucosal Damage (SRMD) (perdarahan lambung). Diet ini terdiri dari gula pasir ± 30 gram di bawah lidah pada GL 1, GL 3 Gl 5, dan ± 15 gram dibawah lidah pada GL 2, GL 4, GL 6. DIET-M : Komposisi dan Indikasi Diet ini diberikan untuk Diabetisi Malnutrisi (gizi kurang). Komposisi Diet-M terdiri dari 55% karbohidrat, 25% protein, dan 20% lemak, dengan kandungan kolesterol kurang dari 300 mg per hari.
13 DIET-M – PUASA : Indikasi Diet ini diberikan untuk Diabetisi Malnutrisi (gizi kurang) yang berpuasa di bulan ramadhan. DIET-KV : BAGI DM-PREGESTASIONAL (DMPG) DM Pregestasional adalah seorang ibu yang sudah menderita diabetes mellitus sebelum hamil. Diet ini diberikan untuk Diabetisi yang hamil. Komposisi Diet ini sama dengan Diet-KV. Ada 4 macam Diet-KV-Pregestasional, yaitu: 1. Diet-KV (Pregestasional) T1/ Diet-KV-T1 Diet ini diberikan untuk Diabetisi hamil pada Trimester 1 2. Diet-KV (Pregestasional) T2/ Diet-KV-T2 Diet ini diberikan untuk Diabetisi hamil pada Trimester 2 3. Diet-KV (Pregestasional) T3/Diet-KV-T3 Diet ini diberikan untuk Diabetisi hamil pada Trimester 3 4. Diet-KV (Laktasi Pregestasional)/ Diet-KV-L Diet ini diberikan untuk Diabetisi yang menyusui DIET-B1 : BAGI DM-GESTASIONAL (DMG) Diet ini diberikan untuk penderita wanita yang Diabetes Mellitusnya diketahui saat hamil. Komposisi Diet ini sama dengan Diet-B1. Ada 4 macam Diet-B1-Gestasional, yaitu: 1. Diet-B1 (Gestasional) T1/ Diet-B1-T1 Diet ini diberikan untuk Diabetisi hamil pada Trimester 1 2. Diet-B1 (Gestasional) T2/ Diet-B1-T2 Diet ini diberikan untuk Diabetisi hamil pada Trimester 2 3. Diet-B1 (Gestasional) T3/ Diet-B1-T3 Diet ini diberikan untuk Diabetisi hamil pada Trimester 3 4. Diet-B1 (Laktasi Gestasional)/ Diet-B1-L Diet ini diberikan untuk Diabetisi yang menyusui INFORMASI LENGKAP TENTANG SINDROMA-10 = GULOH-SISAR ―Senjata‖ untuk memerangi Komplikasi Diabetes Mellitus, dan merupakan Pola Hidup Sehat, baik bagi semua diabetisi maupun non-diabetesi. Banyak faktor yang menentukan kualitas pembuluh darah atau kualitas hidup penderita Diabetes Melitus maupun Non-Diabetes Mellitus. Untuk kehidupan sehari-hari, apabila kita dapat melaksanakan dengan baik Sepuluh Faktor Penentu Kualitas Pembuluh Darah (SINDROMA-10 = GULOH-SISAR), maka kendali ini sudah cukup dapat menjaga mutu kualitas hidup. Secara fisik seseorang akan memiliki kualitas pembuluh darah dan kualitas hidup yang baik apabila SINDROMA-10 = GULOHSISAR dilaksanakan dengan baik. Untuk mudahnya, 10 faktor ini disebut SINDROMA-10 = GULOH-SISAR. SINDROMA-10 atau GULOH-SISAR (TABEL-3) inilah yang dapat dipakai sebagai
14 pedoman atau Sepuluh Petunjuk Pola Hidup Sehat atau dapat digunakan sebagai senjata untuk memerangi komplikasi Diabetes Mellitus. Apabila SINDROMA-10 tidak dilaksanakan dengan baik, Diabetisi akan mudah mengalami beberapa komplikasi akibat dari penyempitan pembuluh darah (aterosklerosis) antara lain stroke, penyakit jantung koroner = PJK (atau sama infark jantung), gagal ginjal kronik (nefropati diabetik), dan selulitis-diabetik (gangrendiabetik). Adanya Westernisasi makanan (seperti fast food atau junk food) yang banyak mengandung banyak kolesterol / lemakk jenuh,dan tinggi kalori akan mempercepat terjadinya aterosklerosis lebih-lebih apabila makanan tersebut dijadikan makanan seharihari. TABLE 4. SEPULUH PETUNJUK POLA HIDUP SEHAT
GULOH-SISAR = SINDROMA-10 (Askandar Tjokroprawiro 1995-2012) Pusat Diabetes dan Nutrisi Surabaya, RSUD Dr. Soetomo – FK Universitas Airlangga
(LAKSANAKAN HIDUP SEHAT GULOH-SISAR dengan PEDOMAN BNI : BATASI, NIKMATI, IMBANGI) BAGI PASIEN DIABETES (DM) : HINDARKAN SEMUA YANG MANIS, atau SANGAT BATASILAH YANG MANIS TERSEBUT
1 G (GULA) : Pantang Gula bagi DM. Bagi
6 S (SIGARET) : Stop Merokok
2 U (asam URAT) : Batasi JAS-BUKKKET
7 I
3 L (LEMAK) : Batasi TEK-KUK-CS2
8 S (STRESS) : Usahakan Tidur 6-7 Jam Sehari untuk meredakan Stress
Non-DM Kurangilah Konsumsi Gula
(INAKTIVITAS): Hindarkan Inaktivitas, dan Rutinkanlah Latihan Fisik 300 kcal/hr atau Jalan 3 km/hari, atau SIT-UP 50-100 X/hr
4 O (OBESITAS): Target LP Pria < 90 cm
9 A (ALKOHOL) : Stop Alkohol
5 H (HIPERTENSI): Untuk Pasien Hipertensi, Batasi Garam, Ikan Asin, Kacang Asin, dll
10 R
LP = Lingkar Pinggang
Wanita < 80 cm
(REGULAR CHECK UP) : Usahakan check up Teratur dan Konsultasi Ahli, bagi umur > 40 th, setiap 3, 6,12 Bulan
JAS-BUKKKET J : erohan, Alkohol, Sarden - Burung Dara, Unggas, Kacang, Kaldu, Kerang, Emping, Tape B N I TeK-KUK-CS2 : Telor, Keju - Kepiting, Udang, Kerang - Cumi, Susu, Santen
BNI
"MABUK" (Mengandung banyak Chromium) : Mrica, Apel, Brokoli, Udang, Kacang-kacangan Chromium (Cr) Dapat Memperbaiki Kerja Insulin. Ini berarti Cr bermanfaat bagi Penderita Diabetes
BNI
Makanan Suplemen yang Dianjurkan : Buncis, Bawang Putih, Teh Hijau, Merica, dan TKW-PJKA-BK TKW – PJKA – BK : Banyak Mengandung Antioksidan Tomat, Kacang-kacangan, Wortel - Pepaya, Jeruk, Kurma, Apel - Brokoli, Kobis
HABIBIE-AWARD CEREMONY Jakarta, 30 November 2006. TVRI Surabaya : TALK SHOW Acara SEMANGGI. 21 September 2011
SINDROMA-10 = GULOH-SISAR Sepuluh faktor penentu kualitas pembuluh darah yang dapat dikendalikan dalam kehidupan sehari-hari adalah GULOH-SISAR atau SINDROMA-10 yang merupakan singakatan dari : G = Gula U = Urat (asam urat) L = Lemak (lipid, antara lain : lemak jenuh, lemak tidak jenuh, kolesterol, trilgiserida, kolesterol-HDL, kolesterol-LDL) O = Obesitas (berat badan berlebihan) H = Hipertensi S = Sigaret I = Inaktivitas (kurang olah raga) S = Stres A = Alkohol R = Regular Check Up
15 GULOH- SISAR ini yang dapat dipakai sebagai Sepuluh Petunjuk Pola Hidup Sehat secara fisik, karena mengandung 10 faktor yang dapat menjaga kualitas pembuluh darah dengan baik. Untuk dapat mengerti SINDROMA –10 = GULOH-SISAR perlu diketahui beberapa singkatan seperti di bawah ini : JAS-BUKKKET: Jerohan, Alkohol, Sarden, - Burung dara, Unggas, Kacang Tanah, Kaldu, Kerang, Emping, Tape. JAS-BUKKKET: adalah makanan yang banyak mengandung purin, yaitu bahan makanan pembentuk asam urat (uric acid). TeK-KUK-CS2 = Telur, Keju - Kepiting, Udang, Kerang - Cumi, Susu, Santan. TeKKUK-CS2 adalah makanan yan banyak mengandung lemak (terutama lemak jenuh) dan kolesterol ”Diserable Lipid Triad” atau kadar lemak darah yang diinginkan untuk menjaga SINDROMA-10 menurut American Diabetes Association (ADA), 2004-2009 adalah : (1) Target utama, Kolesterol-LDL < 100 mg/dl Apabila sudah ada komplikasi jantung (infark) dan atau stroke, maka target Kolesterol-LDL adalah antara 50-70mg/dl (2) HDL-kolesterol > 40 mg/dl ( pria) dan > 50 mg/dl (wanita) (3) Trigliserida < 150 mg/dl Apabila kadar kolesterol-LDL lebih rendah dai 50 mg/dl, makapengobatan statin distop 2 minggu, lalu dimulai lagi dengan dosis lebih rendah daripada dosis awal. Sekarang kadar koleserol-total jarang digunakan lagi, dan lemak ini digunakan hanya sebagai pelengkap, dan bagi Diabetisi dengan Penyakit Jantung Koroner target kolestorol total < 150 mg/dl. PENJELASAN TENTANG SINDROMA-10 = GULOH-SISAR Sepuluh Petunjuk Pola Hidup Sehat Senjata untuk memerangi komplikasi Diabetes Mellitus (1) G (Gula) Batasi penggunaan gula dan makanan/minuman yang terlalu manis. Untuk penderita Diabetes (Diabetisi), gula atau glukosa dilarang sama sekali. Motto untuk para Diabetisi adalah Sugar is Disease. Para Diabetisi harus berusaha regulasi DM yang baik dan berkesinambungan (target: A1C < 7%, kadar glukosa darah sebelum makan < 130 mg/dl, glukosa darah 1 jam sesudah makan < 180 mg/dl). (2) U (Urat = asam urat) Batasi makanan yang mengandung banyak purin, karena purin dapat menimbulkan hiperurisemia dengan efek samping antara lain: 1. mudah timbul agregasi trombosit (penggumpalan darah) yang dapat memacu timbulnya aterosklerosis penyampitan pembuluh darah, 2. dapat menyebabkan urolithiasis atau batu saluran kencing, 3. dapat menyebabkan timbulnya penyakit gout atau sakit sendi. Batasi lah makan atau konsumsi JAS-BUKKKET agar kadar asam urat dalam darah menjadi sekitar 5 sampai 7 mg/dl.
16 (3) L (Lemak atau Lipid) Usahakan mencapai DESIREBLE LIPID TRIAD (kolesterol-total, trigliserida, kolesterol-HDL) seperti di atas, atau cegahlah terjadinya dislipidemia (kadar lemak darah yang tidak normal) dengan cara : (a) hindari makanan berlemak yang berlebihan, jangan terlalu sering makan di restoran yang atherogenik, dan batasi makan TeK-KUK-CS2. (b) budayakan makan sayur dan buah-buahan setiap hari. (4) O (Obesitas) Cegah kegemukan atau gizi-lebih atau obesitas. Usahakan IMT < 23, atau BBR < 110%) IMT =
BB (kg) (TB (m) )2
(IMT = Indeks Massa Tubuh)
BBR =
BB (kg) TB (cm) – 100
%
(BBR = Berat Badan Relatif)
(5) S (Sigaret) Bagi para perokok, usahakan berhenti merokok. Sekarang sudah ada obat anti rokok, namanya: tablet Champix®, yang harus diminum selama 12 minggu. (6) H (Hipertensi) Cegahlah konsumsi garam yang berlebihan, karena garam dapat memacu terjadinya hipertensi (tekanan darah tinggi). Usahakan tensi tidak melebihi 130/80 mmHg. (7) I (Inaktivitas) Lakukan olahraga teratur setiap hari untuk menghilangkan kalori sekitar 300 kkal, atau 2000 kkal/minggu, atau jalan kaki setiap hari kurang lebih sejauh 3 km, atau situp dipinggir bed 50 – 200x/hari. Hindari inaktivitas (tidak berolahraga). (8) S (Stres) Usahakan tidur nyenyak minimal 6 jam sehari untuk dapat meredam stress dan merangsang regenerasi sel-sel tubuh. Atau, usahakan ―tidur semu‖ meskipun di dalam mobil (tiduran, tidak bergerak, pejamkan mata, usahakan melepas semua masalah). (9) A (Alkohol) Berhentilah minum alkohol (10) R (Regular Chek Up) Lakukan chek up (kontrol) secara teratur juga untuk orang normal atau Non-DM, terutama untuk umur diatas 40 tahun. Bagi Diabetisi atau penderita yang mengidap penyakit kardiovaskuler lakukan check up setiap 1, 2, 3 bulan atau lebih sering lagi.
17 DIABETES DAN ATEROSKLEROSIS Atherosklerosis adalah penyempitan pembuluh darah, yang pada diabetesi sering terjadi pada otak, mata, jantung, ginjal, dan tungkai bawah. Apabila penyempitan pembuluh dara terjadi pada: otak, timbullah stroke (lumuh separo) mata, mudah buta karena timbulnya retinopati diabetik (penyempitan dan kerusakan pembuluh darah di retina) jantung, mudah timbul penyakit jantung koroner atau infark jantung (mati jantung mendadak), atau payah jantung akibat dari adanya kardiomiopati ginjal, mudah timbul gagal ginjal kronik (nefropati diabetik) tungkai bawah, mudah terjadi selulitis (radang kulit) atau gangrene (kaki ―busuk‖). Dibandingkan dengan penderita Non-Diabetes Mellitus (normal) ternyata Diabetisi mempunyai kecenderungan (Askandar Tjokroprawiro, 1986): dua kali (2x) lebih mudah menderita stroke dua puluh lima kali (25x) lebih mudah buta dua kali (2x) lebih mudah mengalami penyakit jantung koroner / infark atau payah jantung tujuh belas kali (17x) lebih mudah mengalami gagal ginjal kronik dan lima kali (5x) lebih mudah menderita selulitis atau gangren. Berikut ini adalah GAMBAR-1 yang melukiskan adanya kemungkinan timbulnya Penyakit Akibat Pola Hidup yang tidak sehat maka, ikutilah GULOH-SISAR. GAMBAR-1. Penyakit Akibat Pola Hidup Yang Tidak Sehat: Sindroma Metabolik = SIMET RKM : Risiko Kardio Metabolik
(Tjokroprawiro 2005-2012)
PKM : Penyakit Kardio Metabolik
PUSAT DIABETES DAN NUTRISI – RSU Dr. SOETOMO, FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA, SURABAYA
STADIUM – 0 Pola Hidup Sehat
STADIUM – 1
STADIUM – 2
STADIUM – 3
STADIUM – 4
“Pola Hidup Barat”
Obesitas
Preklinikal : RKM
Klinikal : PKM
Pola Hidup Tidak Sehat (Obesitas Abdominal) SIMET, Obesitas-Remaja, Pre-DM PJK, DMT2, DMT2-Remaja, STROKE
DMT2 : Diabetes Mellitus Tipe 2
Prevalensi Sindroma Metabolik di Surabaya – 2005
(Penelitian Pendahuluan pada Para Pegawai Pemerintah)
LINGKAR PINGGANG = LP
Non-DM : 32.0% DM Sesudah Terapi : 43.3% DM Naïve : 59.0% DM Obesitas : 81.7% Prevalensi Pria : 4 – 5 x lebih sering dari pada Wanita
> 90 cm
> 80 cm
10 Komponen Kumpulan Penyakit Pada SINDROMA-METABOLIK
1 Obesitas Abdominal (Perut Buncit) 2 Resistensi Insulin, Pre-Diabetes, Diabetes 3 Dislipidemia - Aterogenik : Kelainan salah satu atau lebih dari Kol, Kol-HDL, Kol-LDL, TG 4 Penyakit Kardiovaskuler (PJK, IMA, Stroke, dll) 5 Kenaikan Tekanan Darah 6 Kecenderungan Trombosis (PIK, STROKE) 7 Fungsi Antitrombosis Menurun 8 Gangguan Fungsi Endotel Petanda : Mikroalbuminuria, yaitu adanya Protein dalam Urine 30-299 mg/L atau ACR 30-299 mg/L 9 Kenaikan Kadar Kortisol 10 Perlemakan Hati (Fatty Liver)
4 TEKANAN DARAH
1 TRIGLISERIDA
> 130/85 mmHg
> 150 mg/dl
3 GULA DARAH PUASA > 100 mg/dl SINDROMA METABOLIK (Menurut IDF-2005)
ACR = Albumin Creatinine Ratio, IDF = International Diabetes Federation, IMA = Infark Miocard Akut, PJK = Penyakit Jantung Koroner, INA = Indonesia
:
2 KOLESTEROL-HDL ♂< 40 mg/dl ♀< 50 mg/dl
LP (INA) : > 90 cm (♂) dan > 80 cm (♀)
Plus 2 dari 4 Komponen Tersebut Diatas
18 Diagnosis Sindroma Metabolik menurut IDF (International Diabetes Federation) tahun 2005 adalah, bila Lingkar Pinggang (LP) buat Pria > 90cm, buat Wanita > 80 cm plus 2 (dua) dari 4 (empat) komponen berikut : 1 Trigliserida darah > 150 mg/dl, 2 KolesterolHDL darah < 40 mg/dl, wanita < 50 mg/dl, 3 Glukosa Darah > 100 mg/dl, 4 Tekanan Darah > 130/85 mmHg. Sebelum penutup, pada GAMBAR-2 dapat dilihat tehnik putaran suntikan insulin yang sesuai dengan arah jarum jam. Perpindahan lokasi sesudah 15x suntikan dapat pula dilihat pada GAMBAR-2.
GAMBAR-2. Rotasi Suntikan Insulin : Searah Jarum Jam (Clinical Experiences : Tjokroprawiro 1993-2012)
76-90
1-15
61-75
16-30
46-60
31-45
Jarak antara Suntikan 1, 2, dan seterusnya minimal 2,5 cm
KESIMPULAN DAN ANJURAN (1) (2) (3)
(4)
(5)
Penyakit Diabetes Mellitus adalah Penyakit yang tidak berbahaya asal dikendalikan dengan baik. Oleh karena itu, marilah kita berusaha memerangi Diabetes Mellitus. Pengobatan Diabetes Mellitus sedini mungkin, dapat menghindarkan penderita dari berbagai macam komplikasinya. Secara medis ―kualitas hidup Diabetisi ditentukan oleh kualitas pembuluh darahnya‖. Penyumbatan pembuluh darah dapat menyebabkan lumpuh separo (stroke) yang dapat disertai dengan pelo atau bisu, sedangkan penyumbatan pembuluh darah jantung dapat menyebabkan kematian mendadak (infark jantung). Penyempitan pembuluh darah tungkai dapat menyebabkan gangren diabetik, yaitu luka diabetik yang ―membusuk‖. Kesegaran jasmani Diabetisi akan membaik bila keadaan Diabetes Mellitusnya dapat dikendalikan dengan sempurna, yaitu dirawat dengan baik (HbA1C atau A1C < 7%, lihat no 7). Mengingat jumlah Diabetisi di Kotamadya Surabaya cukup besar yakni pada saat ini, tahun 2004 terdapat 75.000 penderita, perlu diaktifkan kegiatan PERSADIA
19 agar segala bentuk penyuluhan dapat dilaksanakan dengan baik, dan penderita yang tidak mampu dapat tertolong. (6) Jika penderita makin mengerti tentang Diabetes Mellitus dan mengadakan tindakan pengobatan preventif, hal itu akan dapat menekan biaya pengobatan yang pada saat ini sangat mahal. (7) Untuk menilai prestasi diabetesi menjalankan diet, olahraga dan obat dengan baik dapat dilihat di Rapor Diabetisi pada butir a, b, c, dan d. Ada 4 pedoman untuk mengetahui Rapor Diabetisi, yaitu : a. Kadar Gula Darah sebelum Makan atau Puasa (GDP), target antara 70 130 mg/dl b. Kadar Gula Darah 1 Jam Post Prandial (G1JPP) = 1 jam sesudah makan, target < 180 mg/dl c. Gula Darah Rerata dalam 1 hari (GDR), target < 170 mg/dl d. Rapor 2 – 3 bulan terakhir (atau sering disebut ‖rapor akhir‖), yaitu A1C (dulu namanya HbA1C) normal < 7 %. Dari 4 macam rapor diabetisi ini, diabetisi dapat menilai sendiri rapor mana yang paling baik salah satu atau dua. Tetapi yang paling pentina adalah GDR dan A1C. (8) Dalam menyongsong Era Globalisasi, dengan adanya arus Westernisasi makanan dengan kandungan tinggi kolesterol, tinggi lemak, dan tinggi kalori, maka laksanakanlah pola hidup SINDROMA-10 = GULOH-SISAR dengan baik, karena SINDROMA-10 ini merupakan Sepuluh Petunjuk Pola Hidup Sehat yang dapat dilaksanakan, baik oleh para Diabetisi maupun Non-Diabetisi atau orang normal. (9) Pelaksanaan SINDROMA-10 = GULOH-SISAR yang baik dapat menghasilkan kualitas pembuluh darah yang baik, dan dapat menciptakan kualitas hidup yang baik pula. (10) Oleh karena itu, atasi dan perangilah komplikasi pembuluh darah dengan SINDROMA-10 atau GULOH-SISAR. Dengan SENJATA SINDROMA-10 = GULOH-SISAR, diharapkan Diabetisi akan dapat hidup bahagia bersama diabetesnya. DAFTAR PUSTAKA 1. 2.
3.
4. 5. 6.
ADA = American Diabetes Association (2004): Standard of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 27, S.15 ADA=American Diabetes Association (2001A).Clinical Practice Recommendations: Committee Report (2001). Report of the Expert Committee in the Diagnosis and Classifications of the Diabetes Mellitus. Diabetes Care 24, S.5 ADA=American Diabetes Association (2001B).Clinical Practice Recommendations: Position Statement (2001). Nutrition Recommendations and Principles for People with Diabetes Mellitus. Diabetes Care 24, S.54 ADA=American Diabetes Association (2003): Clinical Practice Recommendations. Diabetes Care 26, S.3 ADA (2007). Clinical Practice Recommendations 2007: Standard of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 30 (Suppl 1), S4–42 ADA (2009A). Medical Management of Hyperglycemia in type 2 diabetes: A consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy (A consensus statement of the ADA and the EASD. Diabetes Care 32,193
20 7.
8. 9. 10.
11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.
18. 19. 20. 21.
22. 23. 24.
25.
ADA (2009B). Expert Committee Recommendation: The Use of Hemoglobin A1C for Diagnosis of Diabetes (A Consensus Statement of the ADA, the IDF, the EASD). Diabetes Care, July ADA (2010). Standards of Medical Care in Diabetes—2010. Diabetes Care 33 (Suppl 1), S11 ADA (2011). Clinical Practice Recommendations 2011: Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 34 (Suppl 1), S1 ADA/EASD (2012). Position statement of the ADA and the EASD in the Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach. Diabetes Care 35, 1 Adi S (2003). Mengenal komplikasi Diabetes Mellitus. Modul Pelatihan edukator Diabetes Mellitus bagi Dokter Puskesmas, Perawat dan Ahli Gizi Alberti KGMM and LP Krall (1985). The Diabetes Annual/1. Elsevier, AmsterdamNew York-Oxford, 1985 Hendromartono (2003). Modul Pelatihan edukator Diabetes Mellitus bagi Dokter Puskesmas, Perawat dan Ahli Gizi. Surabaya, 13 Desember Konsensus Pengelolaan Diabetes Mellitus (1998), KONAS IV PERSADI di Denpasar, 22-25 October Konsensus Pengelolaan Diabetes Mellitus Tipe 2 di Indonesia (2002). Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI). Semarang, Oktober 2002 Konsensus Pengelolaan Dislipidemia pada Diabetes Mellitus di Indonesia (1995). PERKENI, Pertemuan Konsensus di Jakarta 5 Oktober Murtiwi S (2003). Terapi OAD dan Insulin pada diabetes mellitus. Modul Pelatihan edukator Diabetes Mellitus bagi Dokter Puskesmas, Perawat dan Ahli Gizi13 Desember Pranoto A ( 2003). Olahraga pada Diabetes Mellitus. Modul Pelatihan edukator Diabetes Mellitus bagi Dokter Puskesmas, Perawat dan Ahli Gizi 13 Desember Sutjahjo A (1997). Pemantauan glukosa darah pada Diabetes Mellitus. Naskah lengkap Surabaya Diabetes Update – II 1997, 142 Tjokroprawiro A (1978). The Dietetic Regimen for Indonesian Patients with Diabetes Mellitus (Thesis), January 14 Tjokroprawiro A (1983). The B, B1, B2, B3 diets in the Management of Patients with DM, In: The Fourth Asian Congress of Nutrition. Bangkok, Thailand November 1-4 Tjokroprawiro A (1987). Pusat Diabetes Surabaya. Pidato Pengukuhan Guru Besar 10 Januari 1987. Airlangga University Press Surabaya Tjokroprawiro A (1991). Diabetes Mellitus : klasifikasi, diagnosis dan dasar-dasar terapi. Edisi kedua. Publ. PT Gramedia Pustaka Utama, Jakarta, 1991 Tjokroprawiro A (1997). Obesitas dan Penyakit Degeneratif (Sepuluh Petunjuk Hidup Sehat Menuju Era Globalisasi 2003). Pada: Semiloka Pra Widyakarya Nasional Pangan dan Gizi VI. Padang, 17-18 September Tjokroprawiro A (2001). Management of Diabetes Mellitus in The Elderly (The Benefits of KV-Diets and TKW-Supplements). Pada: Temu Ilmiah Regional-I Perhimpunan Gerontologi Medik Indonesia (PERGEMI), Makassar, 10-11 Maret
21 26. Tjokroprawiro A (2001). Diabetes Mellitus in The Elderly: Clinical Management (The Roles of KV-Diets and TKW-Supplements). Pada: Simposium Sehari Perhimpunan Gerontologi Medik Indonesia (PERGEMI), Malang, 17 Maret 27. Tjokroprawiro A (2001). Dietary Guideline toward the Atheroprotective Diabetic Nutrition (From the B-Diet 1978 to the KV-Diet 1999, Application of 12 Diabetics Diets in Dr.Soetomo Teaching Hospital). Workshop on Dietary Guideline on Nutrition and Coronary Heart Disease. PERKENI and Yayasan Jantung Indonesia, Jakarta, 21-22 September 28. Tjokroprawiro A (2001). Petunjuk Hidup Sehat Untuk Para Diabetisi (Sosialisasi 13 Macam Diet-Diabetes RSUD Dr.Soetomo). Seminar Ilmiah Populer ―Reducing the Burden: Diabetes and Cardiovascular‖. World Diabetes Day-2001. Surabaya, 4 Nopember 29. Tjokroprawiro A, Soebagijo Adi (2001). Obesity: Health or Disease (The Role of Rational Intervention). Surabaya Diabetes Update-IX. Surabaya, 2-3 June 30. Tjokroprawiro A (2002). Informasi 13 macam Diet-Diabetes RSU dr. Sutomo. Simposium Sosialisasi dan Aplikasi 13 macam Diet-Diabetes. Surabaya, 6 April 31. Tjokroprawiro A (2003). Garis Besar Kuliah Diabetes Mellitus untuk Mahasiswa Semester-7 FK Unair. Surabaya, 30 Oktober 32. Tjokroprawiro A (2004). Diabetes and Pregnancy (Focus on Clinical Aspects in Diabetology). Surabaya, 8 March 33. Tjokroprawiro A (2004). Current Treatment of Pts with T2DM in Indonesia. Severe Practical Formulas Based on clinical Exp. in Surabaya. Kobe16 December 34. Tjokroprawiro A (2005). MNT: Principles of Parenteral Nutrition. Clinical experience Based Lecture. MKDU Surabaya,1 Februari 35. Tjokroprawiro A (2006). The Metabolic Syndrome as Observed in Surabaya (Stage 0-4 Lifestyle, GULOH-CISAR, Drug Interventions). SUMETSU-2. Surabaya,18-19 February 36. Tjokroprawiro A (2006). PPN: Peripheral Parenteral Nutrition (Basic Principles and Clinical Experiences in Diabetic Patients). SDW-6. Surabaya, 17 June 37. Tjokroprawiro A (2007). Par Enteral Nutrition In Daily Practice Oral - Enteral – Parenteral Clinical Formulas Based on Clinical Experiences (Examples of Formulas : x12 , -1 , x2 , 2.5-1 , 5-1 , Etc.). SUDEMA 23-25 March 38. Tjokroprawiro A (2007). Diabetes Mellitus Garis Besar Kuliah untuk Mahasiswa Semester-7 Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya Surabaya14 September 39. Tjokroprawiro A (2008). Basic Principles of PEN and Maintenance Fluid Therapy (Focus on Hyperglycemic Emergencies and Formulas -1 , x12 , x2 , and K-1234 ). SDW – 9. Surabaya, 26 Januari 40. Tjokroprawiro A (2009). Recent Advances in the Management of Diabetes Mellitus2009 (Consensus Statement of ADA-EASD 2009, Clinical Experiences, Etc) WDF. Surabaya, 20-22 February 41. Tjokroprawiro A (2009). Diabetes Mellitus : Capita Selecta for Internits and Nurses (From Basic Knowledge to ADA/ EASD Recommendations - 2009). Surabaya,15-19 June
22 42. Tjokroprawiro A (2010). Medical Nutrition Therapy (MNT) In Clinical Practice Oral - Enteral – Parenteral The Empirical Formulas in P.E.N. : -1 , x12 , 3 , x2 , 2.5-1 , 51 , Etc. (Based on Clinical Experiences : 1978-2010). MKDU Surabaya, 8 February 43. Tjokroprawiro A (2010). Cinula®: the FDC of Cinnulin PF-250mg, ALA-300mg, and VIT. B12-100mcg (It has Multiple Properties for Pts with Obesity, Pre DM, the MetS and T2DM). Padang, 19-20 February 44. Turtle JR, Kaneko T, Osato S (1999). Diabetes in the New Millennium First Published 1999. The Endocrinology and Diabetes Research Foundation of the University of Sydney 45. Wibisono S (2003). Perawatan kaki penderita Diabetes Mellitus. Modul Pelatihan edukator Diabetes Mellitus bagi Dokter Puskesmas, Perawat dan Ahli Gizi 13 Desember 2003 -oOo-
