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Hernia discal-1:Hernia discal-1

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1 Repaso de embriología y de anatomía de la unidad vertebral I. EMBRIOLOGÍA

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l embrión posee un esqueleto axial o notocorda, que es un tubo alargado situado ventralmente con respecto a los esbozos del tubo neural. La notocorda13 está formada por un saco membranoso, que contiene células constituidas por gelatina cordal, el cual será reemplazado por el esqueleto vertebral. El mesénquima pericordal se transforma en esqueleto vertebral gracias a los somitas; aparecerán tantas vértebras como somitas haya. Los somitas formarán los miotomas y los esclerotomas:

del esclerotoma siguiente. En la parte anterior de los somitas persisten zonas que no serán invadidas por los esclerotomas; estas zonas formarán los discos intervertebrales. La notocorda desaparece a nivel de los

— Los miotomas formarán los músculos laterales y posteriores del tronco. — Los esclerotomas formarán las diferentes piezas del esqueleto axial (Fig. 1). Los esclerotomas proliferan situándose entre la notocorda y el tubo neural. A nivel de cada vértebra futura, la notocorda estará rodeada por un tejido óseo; el tubo neural se encontrará encerrado en un anillo que será el futuro canal raquídeo. Cada vértebra estará formada por la unión de la mitad inferior de un esclerotoma y por la mitad superior

Figura 1 Embriología de la metámera

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futuros cuerpos vertebrales, pero persiste en la parte central del disco intervertebral, donde formará el núcleo pulposo. Los esclerotomas se transformarán en cartílago preóseo en el segundo mes fetal y presentarán dos partes: — La parte anterior que corresponde al cuerpo vertebral. — La parte posterior que corresponde al arco posterior.

II. ANATOMÍA DEL RAQUIS LUMBAR A. OSIFICACIÓN DE LA VÉRTEBRA TIPO Al final del tercer mes fetal aparece un punto de osificación a nivel del cuerpo vertebral (Fig. 2). Hasta los seis años25 persisten cartílagos intermedios entre el cuerpo vertebral y el arco posterior. Hay que añadir a estos tres puntos de osificación primitivos varios puntos de osificación secundarios: — Dos puntos secundarios para los

Figura 2 Osificación de la vértebra

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— — — —

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discos epifisarios, que formarán la cara superior e inferior del cuerpo vertebral. Un punto secundario para la apófisis espinosa. Un punto secundario para cada apófisis transversa. Un punto secundario para cada una de las apófisis articulares superiores e inferiores. El conjunto está completamente osificado alrededor de los 18 años.

B. OSTEOLOGÍA DE LAS VÉRTEBRAS LUMBARES9, 12, 13, 19, 21, 25 El raquis posee una doble función: — Una función de movilidad y de cinética. — Una función de protección de los elementos nerviosos (médula espinal). 1. El cuerpo vertebral Es voluminoso, reniforme y presenta un gran eje transversal. Está constituido por una cortical de hueso denso rodeado de tejido esponjoso; las corticales de la cara superior e inferior forman los platillos vertebrales, que están en relación con los discos intervertebrales. La periferia de los platillos forma un reborde llamado rodete marginal; los platillos vertebrales están recubiertos de cartílago articular, lo que explica la frecuencia de osteofitos en la parte anterior del cuerpo vertebral. Las trabéculas de hueso esponjoso están repartidas, siguiendo líneas de fuerzas verticales, horizontales y oblicuas. El sistema de fuerza oblicuo está dispuesto en abanicos, uno superior


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y otro inferior.

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a nivel del cuerpo de L3 (Foto 1).

— El abanico superior sale del platillo superior del cuerpo vertebral y se prolonga a través de los pedículos hacia las apófisis articulares superiores, de una parte y otra de la apófisis espinosa (Fig. 3). — El abanico inferior sale del platillo inferior del cuerpo vertebral y se prolonga a través de los pedículos para ir hacia las apófisis articulares inferiores y hacia la apófisis espinosa. El entrecruzamiento de estos sistemas se completa por un sistema de trabéculas verticales que presenta un punto débil anterior a nivel del cuerpo vertebral. El máximo de fuerzas de presión está

2. Los pedículos Son espesos y aseguran la unión entre cuerpo vertebral y arco neural. Su eje mayor es anteroposterior y va dirigido hacia delante en el plano horizontal. Su diámetro transversal varía entre 0,5 y 1,7 cm, y su diámetro vertical, entre 1,3 y 1,7 cm. 3. Las láminas Son más altas que anchas, permiten la unión entre la apófisis transversa, el pedículo y la apófisis espinosa. Esta unión está materializada en el hueso por la presencia de trazos que constituyen el haz intertransverso (Fotos 2 y 3). 4. Las apófisis transversas o apófisis costiformes Son largas, más o menos de 1,5 cm, y se implantan en la unión pedículo/apófisis articular superior. Presentan la inserción de ciertos músculos

Figura 3 Arquitectura de la vértebra lumbar

3 3

1

4

4 1

2 2

6

5 6

5

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Cuerpo vertebral Pedículo Apófisis articular superior Apófisis transversa Apófisis articular inferior Apófisis espinosa Foto 1 Vértebra lumbar, vista de perfil

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Canal medular Apófisis espinosa Apófisis articular superior Apófisis articular inferior Lámina Cuerpo vertebral Foto 2 Vértebra lumbar, vista posterior

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(transversos espinosos) y de ciertos ligamentos (ligamentos iliolumbares, ligamentos intertransversos). Son oblicuas hacia arriba, hacia atrás y hacia fuera (Figs. 4 y 5).

3 2

1

4

1. 2. 3. 4.

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Cuerpo vertebral Apófisis transversa Apófisis articular superior Apófisis articular inferior Foto 3 Vértebra lumbar, vista anterior

5. Las apófisis espinosas Son láminas verticales, rectangulares, espesas dirigidas hacia atrás, situadas a nivel lumbar. La espinosa se considera como una palanca, cuyo punto de apoyo es la apófisis interapofisaria, sobre la cual se ejerce la fuerza de los músculos y de los ligamentos. Presentan la inserción de los ligamentos interespinosos, supraespinosos y de la aponeurosis lumbosacra. 6. El conducto vertebral

Figura 4 Inserciones sobre la cara anterior de L2

Es triangular y posee tres lados iguales. Asegura la protección de los elementos nerviosos. Presenta una cara anterior disco-corpórea y dos caras posteriores derecha e izquierda, constituidas por los pedículos y sus uniones con la apófisis espinosa (Foto 4, Cuadro 3). 7. Las apófisis articulares posteriores Están situadas entre pedículos y láminas, constituyen los elementos posteriores del trípode articular. Las articulaciones formadas son trocoides en semicilindro:

Figura 5 Inserciones sobre la cara anterior de L2

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— Las articulaciones superiores son cóncavas; miran hacia


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4 3

Figura 6 Orientación de las apófisis posteriores según Castaing13

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1. 2. 3. 4. 5.

Cuerpo vertebral Pedículo Apófisis articular Apófisis transversa Apófisis espinosa Foto 4 Vértebra lumbar, vista superior

atrás y hacia dentro. — Las articulares inferiores son convexas; miran hacia delante y hacia fuera (Fig. 6). — Las carillas articulares están cubiertas de cartílago articular (Cuadro 4).

Cuadro 3 DIÁMETROS SAGITALES DEL CANAL Espacios vertebrales

Diámetro en mm

Anatomía

L1 L2 L3 L4 L5

16-29 16-28 16-27 14-27 15-29

12,3-22,3 12,3-21,5 12,3-20,7 10,7-20,7 11,5-22,3

Espacios vertebrales

Diámetro máx. anteroposterior

Diámetro máx. transversal

L1 L2 L3 L4 L5

17 16 15 15,5 17

21 22 22 23 25

8. Caracteres especiales de algunas vértebras lumbares a) Primera lumbar. Posee las apófisis transversas menos desarrolladas del espacio lumbar. b) Tercera lumbar. Posee las apófisis transversas más largas del raquis lumbar. c) Quinta lumbar. El cuerpo vertebral es más alto hacia delante que hacia atrás; es cuneiforme debido a la necesidad de adaptación en la posición de pie. 5


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por: Cuadro 4 ESPESOR DEL CARTÍLAGO ARTICULAR DE LAS — El platillo superior e inferior de dos vértebras adyacentes. Espacio Lado Lado — Un ligamento interóseo o vertebral derecho (mm) izquierdo (mm) disco intervertebral en L4 inferior 1,66 1,46 forma de lentilla L5 superior 1,90 1,88 biconvexa que los une. L5 inferior SI

1,90 2,56

1,94 2,32

El disco intervertebral está constituido por dos partes: — Una parte central, el núcleo. — Una parte periférica o anillo (Foto 5).

C. ARTICULACIONES INTERAPOFISARIAS POSTERIORES Sus carillas son verticales, miran hacia atrás y hacia dentro; su orientación facilita la flexión, pero limita la rotación. El espesor del cartílago articular aumenta de arriba hacia abajo; según Delmas17, el espesor es más importante sobre S1. Entre las estructuras cartilaginosas se interpone una franja sinovial llamada menisco intervertebral. Estas formaciones meniscales o repliegues capsulares participan en ciertos “bloqueos” a nivel de las carillas. Las articulaciones interapofisarias están rodeadas de una cápsula reforzada por ligamentos. El espacio articular varía de 1 a 4 mm; durante los esfuerzos de rotación, las presiones se ejercen en la base de las apófisis articulares superiores; las presiones son importantes en el transcurso de los movimientos de extensión o al llevar cargas pesadas en un solo lado. D. LA ARTICULACIÓN DISCOSOMÁTICA Es una anfiartrosis y está constituida 6

1. Anatomía El disco intervertebral6 es una estructura conjuntiva blanda que une los cuerpos vertebrales y asegura la solidez de la parte anterior del aparato raquídeo. Existen normalmente 23 discos intervertebrales, que representan la cuarta parte de la altura de la columna vertebral. El disco, que ocupa el espacio intervertebral, participa en la estabilidad d e l raquis, pero soporta las deformaciones elásticas bajo la influencia de los

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1. Organización en forma de corte de cebolla del anillo fibroso 2. Núcleo pulposo Foto 5


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movimientos. Amortigua, de Cuadro 5 esta manera, el efecto, a veces VARIACIÓN DE ALTURA DE LOS DISCOS nocivo, de las fuerzas extrínsecas y asegura en parte Altura anterior Altura posterior la flexibilidad raquídea. Disco (mm) (mm) El disco intervertebral23 está compuesto de tres tejidos L3-L4 8,2 6,7 diferentes: el anillo, el núcleo, L4-L5 8,7 6,9 y la placa terminal del platillo L5-SI 11,5 3,8 vertebral. El anillo tiene una estructura multicapa, como un neumático una capa a otra varían y se entrecruzan de automóvil, cada capa está formada de (Fig. 7). La estructura de las fibras está muy fibras de colágeno bien organizadas que corren en direcciones opuestas en todas apretada. El anillo está tapizado en su cara las capas adyacentes, aproximadamente, anterior por el ligamento común vertebral a 30º con el plano horizontal. Esta anterior y en su cara posterior, por el estructura proporciona al anillo un ligamento común vertebral posterior. Su módulo de tensión alto y solidez e, disposición en diábolo con sus inserciones igualmente, le permite una torsión igual discales laterales se opone a la deformación en cualquier dirección. del disco. La cara posterior de los cuerpos El núcleo está encerrado dentro del vertebrales ve aumentar progresivamente anillo y de la placa terminal del platillo su altura. Los discos determinan las vertebral; está compuesto principalmente curvaturas raquídeas y poseen una altura de un polímero muy hidrófilo llamado que disminuye de delante hacia atrás, y de glucosaminoglucano que es capaz de arriba hacia abajo (Cuadro 5). absorber una cantidad grande de agua y que forma una matriz de tipo gel. 13, 24 Las oblicuidades de las libras de 2. Embriología

Figura 7 El disco intervertebral lumbar según Kapandji19

La parte anterior del raquis, es decir, los cuerpos vertebrales y los discos adyacentes, se forman a partir de las células mesenquimatosas que se aglomeran alrededor de una estructura central celular, cilíndrica, gelatinosa, de origen endodérmica, llamada el notocordio. La arterias vertebrales segmentarias penetran en el tejido mesenquimatoso e inducen la osificación de los segmentos adyacentes que van a calcificarse alrededor de la décima semana de la vida fetal. Esta calcificación lleva a la formación de los cuerpos vertebrales. Sin embargo, la parte original del tejido 7


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mesenquimatoso, ubicado a distancia de las arterias segmentarias, escapa a esta osificación y va a transformarse en cartílago hialino, luego fibroso, y así se llega a la formación del disco intervertebral. La porción central del disco conservará hasta la edad adulta las formaciones celulares derivadas del notocordio. Sin embargo, estos vestigios desaparecen rápidamente a nivel de los cuerpos vertebrales osificados. La persistencia de las celdas notocordales en el centro del disco es importante. Esta línea celular determina, en efecto, la formación de la porción central del disco, es decir, del núcleo pulposo y asegura la diferenciación con las estructuras lamelares periféricas cartilaginosas, luego fibrosas, llegando a la formación, en la edad adulta, del anillo fibroso. 3. Anatomía microscópica El disco intervertebral se divide en tres partes bien distintas: las placas cartilaginosas adyacentes a los cuerpos vertebrales, el núcleo central, de consistencia gelatinosa, o núcleo pulposo, rodeado de una estructura lamelar periférica, el anillo fibroso (Figs. 1, 2, 3, 4) (Foto 6).

Foto 6 Disco sano

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a) Placas cartilaginosas Las placas cartilaginosas están constituidas por cartílago hialino. Se aplican sobre los platillos óseos vertebrales, que las separan del tejido discal. Poseen un espesor medio de un milímetro y son más delgadas en el centro, en relación con el núcleo discal. A este nivel, el cartílago hialino del platillo es muy distinto del tejido gelatinoso del núcleo. Sin embargo, en la parte periférica, donde la placa cartilaginosa es más espesa, la distinción con el anillo es menos clara. Las placas cartilaginosas están rodeadas, en su periferia, por un listel óseo marginal. Se trata de una estructura secundaria de osificación de los cuerpos vertebrales, formando un anillo que rodea completamente las placas cartilaginosas. En la enfermedad de Scheuermann se producen las hernias de material nuclear en la unión del listel marginal y de las placas cartilaginosas. El cartílago de los platillos vertebrales no contiene ningún colágeno fibrilar de conexión con el hueso subcondral de la vértebra. Esta falta de interconexión entre platillo y vértebra puede hacer que el disco este biomecánicamente débil contra las fuerzas de cizallamiento horizontales. Los dos tercios exteriores del anillo fibroso están firmemente ancladas en los cuerpos vertebrales. El disco intervertebral en el adulto es avascular. Las células reciben nutrientes por la difusión en el disco por la concavidad central porosa del platillo vertebral. La producción de glucosaminoglicanos en el disco es bastante lenta, requiere unos 500 días.


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b) Núcleo pulposo El núcleo pulposo es una estructura blanda, en forma de esfera de 2 mm de diámetro más o menos, de consistencia semigelatinosa en el niño y en el adolescente. Se encuentra ubicado entre las placas cartilaginosas y el anillo fibroso que lo mantienen bajo presión. Se trata de una masa amorfa, blanca, un poco brillante y que no aparece microscópicamente, completamente distinta del anillo fibroso que la rodea. En la periferia del núcleo se encuentra a menudo una zona de transición que la separa del anillo fibroso, delimitando una cavidad pequeña rellena de una sustancia gelatinosa más viscosa que la del tejido nuclear y, en el seno de la cual, el núcleo parece desplazarse. El núcleo pulposo consiste en una delicada red de fibras colágenas en un gel de mucoproteínas rico en polisacáridos; contiene colágeno de tipo II. El núcleo tiene un contenido importante de agua, que al parecer resulta de la imbibición por el gel. Su función es resistir a las cargas de compresión. El agua disminuye con la edad y se reduce con la presión que recibe el disco; por esto, existe una pérdida de altura en todas las personas en el curso de un día activo. La pérdida gradual de volumen de proteoglicanos explica la pérdida de agua. Después de la tercera década, hay pérdida gradual de fluido y un reemplazo fibroso concomitante del núcleo. Durante la sexta o séptima década, el núcleo se transforma en fibrocartílago. Con la edad, el anillo muestra fisuras en sus lámelas.

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c) Anillo fibroso El anillo fibroso constituye una verdadera cápsula que limita el núcleo. Está formado de láminas concéntricas más numerosas en la parte anterior del espacio intervertebral (una veintena) que en la parte posterior (una decena). La parte anterior del anillo es, por tanto, habitualmente más espesa y, en consecuencia, más sólida. Sin embargo, el anillo fibroso es completamente circular y rodea la totalidad del espacio intervertebral. Las láminas que lo constituyen se insertan sobre el listel marginal en la periferia del espacio y de las placas cartilaginosas de la parte central. La dirección frecuentemente oblicua en un sentido, luego en el otro, de una capa después de otra de estas fibras elásticas permite controlar, principalmente, las fuerzas de rotación y de traslación laterales aplicadas al disco. El anillo fibroso está compuesto de fibrocartílago y de colágeno tipo 1. Las fibras del anillo corren oblicuamente entre las vértebras y se colocan principalmente en capas concéntricas; la dirección de las fibras en capas sucesivas, una capa cruza a la otra con ángulos de 30-60º. En la periferia, algunas fibras anulares se extienden desde el platillo vertebral hasta el borde del cartílago para entrar en el hueso del cuerpo vertebral como fibras de Sharpey; las fibras profundas se insertan en el cartílago en cada extremidad del disco. d) Relaciones anatómicas del disco intervertebral 9


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En la región lumbar, los discos son más espesos anteriormente que posteriormente; el máximo está a nivel del disco L5, lo que contribuye a la formación del ángulo lumbosacro. El disco L4-L5 es el disco más grande y, por consiguiente, el disco intervertebral más avascular. La curva normal de la columna lumbar se debe, en parte, al espesor desigual de los discos y, en parte, a las formas de los cuerpos vertebrales. A nivel lumbar, los elementos que presentan interés para la patología del deterioro del disco intervertebral son los que están contenidos en el canal raquídeo, es decir, ubicados por detrás del disco. Se trata, esencialmente, del saco dural y de las raíces nerviosas lumbares y sacras, que forman en este lugar la “cola de caballo”. El saco dural, constituido por la duramadre, forma un estuche para las raíces nerviosas y termina en fondo de saco detrás de la segunda pieza sacra. Es resistente e inextensible y se encuentra fijado por los tractos fibrosos en la cara posterior del ligamento vertebral posterior. Debe recordarse esta fijación del saco dural para entender bien la producción del sufrimiento radicular en el curso de las hernias discales. Las raíces de la cola de caballo descienden en el saco dural y lo abandonan una después de la otra, para ganar los espacios epidurales y los agujeros de conjugación, que van a permitirles salir del raquis. Para pasar del espacio subaracnoideo al espacio epidural, las raíces deben atravesar la duramadre por un orificio que ha sido llamado “collet radicular”. A este nivel, la raíz está fijada al saco dural por pequeños tractos conjuntivos: no posee, por tanto, en este lugar, ninguna movilidad en relación con el saco dural. 10

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El collet radicular representa para la raíz nerviosa un punto fijo que le impide cualquier huida ante un traumatismo: — En algunos individuos está justo detrás del disco: una hernia aunque sea mínima, basta entonces para comprimir la raíz, fijada por su collet. En otros casos, el collet se encuentra un poco por debajo del espacio intervertebral y únicamente una gran hernia discal puede comprimir la raíz subyacente. — Hay un lugar donde la raíz nerviosa es particularmente vulnerable: se trata del desfiladero lateral. La raíz está ubicada entre el disco, hacia delante, y el macizo articular posterior, por detrás y lateralmente. Esta disposición anatómica es típica del raquis lumbar inferior. La raíz, separada por detrás por el macizo articular, no puede huir ante una hernia discal posterior muy lateralizada. Esto es todavía más cierto porque el macizo articular puede estar hipertrofiado por un proceso artrósico, reduciendo, así, el desfiladero disco-articular. La raíz L5 es la más expuesta en esta región, porque los macizos articulares inferiores de L4 y superiores de L5 se sitúan justo a la altura del disco (Fig. 5). Así, en dos lugares de su recorrido, una raíz nerviosa lumbar está expuesta a la protuberancia patológica de un disco, pero sobre todo a nivel del collet radicular es donde es más frágil. 4. Histología a) Núcleo pulposo


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Está formado por fibras y por células sumergidas en una sustancia fundamental. Las células son de dos tipos: los fibroblastos, que tienen a menudo un aspecto análogo al de los condrocitos. Se observan sobre todo en la periferia del núcleo. Las celdas fisalíforas son los restos de las células notocordales. Las fibras son de naturaleza colágena; son finas (500 A de media) y aparecen en microscopia electrónica, dirigidas en todas las direcciones; forman una red muy fina, de 20 A, en promedio. La sustancia fundamental está constituida por un complejo proteínapolisacárido, agua y sales minerales. b) Anillo fibroso Está constituido por láminas de fibrocartílago y células embebidas en una sustancia fundamental. Las láminas fibrocartilaginosas nacen de las placas cartilaginosas. En la unión placa/anillo fibroso se observa una transición gradual entre el cartílago hialino que compone las placas y de fibrocartílago del anillo. 5. Nutrición del disco14 El disco intervertebral tiene su propia vascularización, que desaparece hacia la edad de 20-25 años. A continuación de esta desaparición, la absorción de nutrientes se hace por ósmosis e imbibición a través de los platillos cartilaginosos y de las fibras del anillo periférico. Esta deficiencia vascular produce igualmente una disminución del volumen acuoso del disco, así como de la masa de los mucopolisacáridos. El efecto directo es una

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capacidad de retención de agua menor y una resistencia más débil a las fuerzas y compresiones extrínsecas. 6. Inervación de los discos intervertebrales15 Según Bodguk, Tynan y Wilson (1981)8, el tercio exterior del anillo fibroso recibe una inervación sensitiva y vasomotora. Las fibras sensitivas, probablemente, son nociceptivas (sensibles al dolor) y propioceptivas; las fibras vasomotoras se distribuyen por los vasos pequeños localizados a lo largo del anillo fibroso. La parte posterior del disco recibe su inervación del nervio meníngeo sinus vertebral. La parte posterolateral del anillo recibe ramas de la división primaria anterior y, también, ramas de la rama comunicante gris de la cadena simpática. Las partes laterales y anteriores del disco reciben su inervación principalmente de las ramas comunicantes gris y también ramas de la cadena simpática (Fig. 8).

Figura 8 Inervación del disco intervertebral lumbar según Bogguk, Tynan, Wilson8, 15

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b) Ligamento común vertebral posterior

Figura 9 Terminación de los ligamentos comunes vertebrales anterior (LCVA) y posterior (LCVP)

E. EL SISTEMA LIGAMENTARIO INTERVERTEBRAL12, 13, 16, 19, 18, 24 1. Medios de unión del pilar anterior

Está situado sobre la cara p o s t e rior de los cuerpos vertebrales y de los d i s c o s intervertebrales. Sus bordes laterales están festoneados y dibujan arcadas hacia afuera. Se extiende desde el occipucio hasta el cóccix (Fig. 10 y Fo-to 7).

Foto 7 Los ligamentos comunes vertebrales

2. Medios de unión del arco posterior a) Ligamentos amarillos Son rectangulares, gruesos y resistentes; se extienden desde el borde

a) Ligamento común vertebral anterior Está situado en la cara anterior del raquis; se extiende desde la apófisis basilar del occipucio hasta la cara anterior del sacro, a la altura de la segunda vértebra sacra (S2) (Fig. 9). Se adhiere a la cara anterior de los cuerpos vertebrales y de los discos intervertebrales. A nivel lumbar desciende entre los dos psoas. 12

Figura 10 Los ligamentos comunes vertebrales


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superior de la lámina de la vértebra subyacente hasta al borde inferior de la lámina de la vértebra suprayacente (Fig. 11). b) Ligamentos interespinosos Ocupan el espacio comprendido entre dos apófisis espinosas vecinas. Su parte anterior se conecta con los músculos espinosos y con los ligamentos intertransversos y su parte posterior se confunde con los ligamentos supra-

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espinosos. Son ricos en nociceptores (Fig. 12).

muy

c) Ligamentos supraespinosos Se trata de un cordón fibroso situado detrás de las apófisis espinosas; a nivel lumbar se imbrica con el rafe producido por el entrecruzamiento de las fibras tendinosas de los músculos espinosos. d) Ligamentos intertransversos Unen las apófisis transversas entre ellas, conectando cada una con la superior e inferior. e) Ligamentos interapofisarios Se trata de poderosos ligamentos anteriores y posteriores que refuerzan la cápsula articular; estos ligamentos están ricamente inervados. f) Ligamentos iliolumbares

Figura 11 Ligamentos amarillos e intertransversos

1. Haz superior. Va desde la apófisis transversa de la cuarta lumbar hasta la cresta ilíaca (Fig. 13). 2. Haz inferior. Comprende, de hecho, dos haces, el superior y el inferior, que van desde la apófisis transversa de la quinta lumbar hasta la cresta ilíaca y al alerón sacro. El haz inferior se llama ligamento lumbosacro de Bichat. g) Inserciones durales dentro del canal vertebral15, 16

Figura 12 Los medios de unión de la unidad vertebral

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Figura 13 Los ligamentos iliolumbares

Foto 8 Ligamento de Hoffman

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La duramadre de la columna lumbar tiene una serie de inserciones sobre las vértebras vecinas y ligamentos. Estas inserciones se encuentran a cada nivel segmentario y, normalmente en la región del disco intervertebral. Se llaman complejo de inserción dural o ligamentos de Hoffman (Foto 8). Un grupo central de envolturas de tejido conectivo o ligamentos de Hoffman une la cara anterior de la duramadre con la cara posterior de los cuerpos vertebrales lumbares y con el ligamento común vertebral posterior (Fig. 14). Los ligamentos de Hoffman laterales se insertan sobre las caras anteriores y laterales de la duramadre hasta la parte lateral del ligamento longitudinal posterior, que se inserta sobre el disco intervertebral. Un tercer tejido conectivo o ligamento lateral de la raíz nerviosa une la duramadre de la raíz

Figura 14 Ligamento de Hoffman

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nerviosa al pedículo inferior del agujero de conjunción. El estímulo de la parte anterior de la duramadre espinal lumbar produce un dolor medial, que irradia a la zona lumbar y parte superior de la nalga. Este trayecto de dolor referido se produce igualmente en el ligamento común vertebral posterior.

III. RELACIONES NERVIOSAS DEL RAQUIS LUMBOSACRO A. CONTENIDO NERVIOSO10, 17, 20 En el origen del plexo lumbosacro se encuentra el engrosamiento lumbar que se prolonga por el cono terminal a la altura de L5. El filum terminal en continuidad con la médula espinal se inserta sobre el cóccix. Nota: Importancia de las repercusiones de las lesiones del cóccix a nivel de la duramadre y sistema nervioso. Lateralmente emergen las raíces anterior y posterior que se dirigen verticalmente hacia abajo y hacia fuera, en dirección al agujero de conjunción. Del engrosamiento lumbar emergen cinco nervios raquídeos lumbares, cinco nervios sacros y un nervio coccígeo; su disposición alrededor del filium terminal constituye la cola de caballo. Las raíces perforan la duramadre y después del ganglio raquídeo se anastomosan para dar el

Foto 9 Relaciones de las raíces L4, L5 y S1 en el saco dural

Figura 15 Relaciones de las lumbares según Bourret y Louis10

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nervio raquídeo (Foto 9, Fig. 15). Nota: Repercusiones de las lesiones de la duramadre sobre las raíces nerviosas. A su salida del agujero de conjunción, el nervio raquídeo se divide en: — Una rama anterior que inerva los músculos parietales y los músculos de los miembros inferiores para las raíces lumbares. — Una rama posterior que inerva los músculos raquídeos. El paso de la duramadre por las raíces varía a nivel del fondo del saco dural: — En el 48% de los casos, el saco dural termina en S1 y, de L2 a L5, el paso se aleja cada vez más del disco subyacente. Para S1, el paso se efectúa por encima del disco L5-S1: — En el 39% de los casos, el saco dural termina en S2 y las raíces, son menos oblicuas de L2 a L3, entonces, el paso tiene lugar en el centro del cuerpo vertebral suprayacente.

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lesiones L5-SI (ver el capítulo sobre la neuralgia ciática). Las ramas anteriores de L4 y de L5 se anastomosan para formar el tronco lumbosacro, que, a su vez, se anastomosa con S1. Del plexo sacro nacen cinco raíces colaterales posteriores: — Nervio glúteo superior que inerva los músculos tensor de la fascia lata, glúteo medio y glúteo menor. — Nervio del piramidal. — Nervio del gémino superior. — Nervio del gémino inferior y del cuadrado crural. — Nervio glúteo inferior (ramas cutáneas, glúteas, perineales y femorales). El plexo pudendo nace de las dos ramas anteriores de S2-S3 y de S4. El plexo sacrocoxígeo nace de un asa de S4 y de S5. B. RELACIONES CON LAS MENINGES

Para L4, se hace a nivel del tercio superior del cuerpo vertebral; para L5, a nivel del tercio superior de L5; para SI, a nivel del borde inferior del disco L5-S1. Conclusión: Son importantes estas variaciones de cara a las manipulaciones del raquis lumbar alto, en caso de patología discal o de la duramadre. Las raíces L2-L3-L4 se dividen a continuación en dos ramas: — Una, para el nervio crural. — Otra, para el nervio obturador. Nota: Son importantes las repercusiones de las lesiones L2-L3-L4. Las raíces L5-S1-S2-S3 del plexo sacro van a formar el nervio ciático. Nota: Repercusiones nerviosas de las 16

Foto 10 Disección de la región lumbar posterior. Relación de la duramadre espinal y las raíces nerviosas a nivel dorsolumbar


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Disco intervertebral Agujero de conjunción Pedículo Cuerpo vertebral

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Disco intervertebral Apófisis articular posterior Pedículo Cuerpo vertebral

Foto 11 Los agujeros de conjunción a nivel lumbar

Foto 12 Los agujeros de conjunción a nivel lumbar

El espacio epidural limitado por las paredes osteo-disco-ligamentarias y por

la duramadre mide: — De 1 a 2 mm a nivel L2-L3. — De 6 a 12 mm a nivel L5-S 1.

Cuadro 6 LOS AGUJEROS DE CONJUNCIÓN A NIVEL LUMBAR Agujero de conjunción L3-L4 L4-L5 L5-S1 orificio interno L5-S1 orificio externo

Diámetro vertical (mm)

Diámetro transversal (mm)

13,8 14,2 13,2

9,7 10,6 8,9

11,6

12,2

En este espacio constituido por tejido graso laxo pasan los plexos venosos intrarraquídeos (Foto 10). C. RELACIONES A NIVEL DE LOS AGUJEROS DE CONJUNCIÓN Cada agujero está limitado hacia arriba y hacia abajo por los pedículos de las dos 17


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vena hemiazigos inferiorTronco basi-vertebralvena longitudinal anteriorplexo venoso del agujero de conjunciónplexo extrarraquídeo anteriorvenas diplopeicasvena azigos mayorvena longitudinal posteriorplexo transverso posteriorplexo extrarraquídeo posterior

vértebras; hacia delante, por 1a parte posterior-externa del cuerpo vertebral y por el disco; hacia atrás, por la articulación interapofisaria (Fotos 11 y 12).

Figura 16 Vascularización arterial medular

El diámetro vertical es más grande que el diámetro transversal (Cuadro 6). A nivel del estrechamiento lateral del canal lumbar es donde la raíz raquídea, antes de su penetración en el agujero de conjunción, tiene riesgo de ser comprimida. Esta porción del espacio epidural se llama “desfiladero inter-disco-ligamentario”. En el agujero de conjunción, la raíz ocupa sólo un 35 a 50% del espacio total; el resto del espacio está ocupado por tejido graso, venas radiculares, arterias espinales y el nervio sinus vertebral. A la salida del agujero de conjunción se extienden ligamentos que van a disminuir el calibre del canal. Un aumento de la curvatura provoca una disminución de la parte inferior del agujero de conjunción, y un aumento de su parte superior; en caso de lateroflexión, el diámetro disminuye del lado cóncavo. El contingente radicular nervioso está rodeado de un verdadero manguito vascular (Figs. 16 y 17). Nota: La compresión de estos elementos será responsable de estasis y mala

Figura 17 Sistema venoso perivertebral

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vascularización de las raíces raquídeas, pudiendo favorecer los estímulos nerviosos motores (espasmos) y sensitivos (dolores). El foramen intervertebral15, 16 es un área de gran importancia funcional, biomecánica y clínica. Su importancia se debe al hecho que el foramen intervertebral proporciona un límite osteoligamentario entre sistema nervioso central y sistema nervioso periférico. Por este foramen pasan el nervio espinal y vasos entre dos huesos movibles (vértebras); hay dos articulaciones, vertebro-corpórea y carilla; debido a esto, los forámenes intervertebrales cambian de tamaño durante el movimiento. Son más grandes en la flexión y más pequeños en la extensión. La compresión de los nervios espinales cuando pasan por el foramen puede ser una causa importante de dolor e irradiación en las extremidades porque el tejido óseo puede estrechar el tejido neurovascular en el foramen intervertebral. Seis estructuras forman los límites del foramen intervertebral. Empezando por arriba y continuando anteriormente, los límites incluyen los elementos siguientes: — El pedículo de la vértebra superior. — El cuerpo vertebral de la vértebra superior. — El disco intervertebral (la parte posterolateral del anillo fibroso). — El cuerpo vertebral de la vértebra inferior. — El pedículo de la vértebra inferior. — La carilla forma la “pared” posterior con el proceso articular inferior de la vértebra, sobre el proceso articular superior de la vértebra inferior y la cápsula articular anterior, que está compuesta del ligamento flavum.

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Muchas estructuras cruzan el foramen intervertebral: — El nervio espinal mixto (la unión de raíces dorsales y ventrales). — La duramadre de las raíces. — Linfáticos. — La rama espinal de la arteria segmentaria. Esta arteria se divide en tres ramas: una para la cara posterior del cuerpo vertebral, una para el arco posterior, y otra para al nervio espinal mixto (la rama neural). — Venas comunicantes intervertebrales, las venas entre los plexos venosos vertebrales internos y externos. — Dos a cuatro ramas meníngeas recurrentes (el nervio sinus vertebral), el tejido adiposo rodea todas las estructuras. Las raíces dorsales y ventrales se unen para formar el nervio raquídeo mixto en la región del foramen intervertebral; el nervio espinal mixto está rodeando a la duramadre. Esta duramadre se inserta sobre el foramen intervertebral por una serie de fibras. La duramadre se prolonga por el epineuro del nervio raquídeo mixto en la frontera lateral del foramen intervertebral. La aracnoides se mezcla con la parte proximal del perineuro al ganglio de la raíz dorsal y a la región equivalente de la raíz ventral. De vez en cuando, la aracnoides se extiende más distalmente y, en este caso, el espacio subaracnoideo se extiende al tercio lateral del foramen intervertebral. Cada nervio sinus vertebral de Luschka se origina de la parte más próxima de la rama ventral. Recibe una rama de la rama comunicante gris de la cadena simpática antes de cruzar el foramen intervertebral. Este nervio proporciona la inervación sensitiva a la 19

Hernia discal-1_Hernia discal-1

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