Hubungan Kehamilan Gemeli Dan Paritas Ibu Dengan Kejadian Preeklampsia Di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru Tahun 2014 HUBUNGAN KEHAMILAN GEMELI DAN PARITAS IBU DENGAN KEJADIAN PREEKLAMPSIA DI RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU TAHUN 2014
Fitri Apriyanti Dosen KebidananSTIKesTuankuTambusai, Indonesia ABSTRACT One indicator of the health development is to reduce maternal mortality (MMR) is 359 per 100,000 live births. One of the causes of maternal mortality is preeclampsia is 20%. Of the various possible causes of preeclampsia include gemeli pregnancy and parity. The purpose of this study was to determine the relationship of pregnancy and parity gemeli mothers with preeclampsia at Arifin Achmad Pekanbaru 2014. Pre-eclampsia is a disease with signs of hypertension, edema and proteinuria arising from pregnancy. This disease usually occurs in the third trimester of pregnancy, but may occur earlier, for example hydatidiform mole. This study design using the design of case control analytic approach. The population in this study were all women giving birth with a total sample of 34 cases (preeclampsia) and 34 controls (not preeclampsia). Results of univariate analysis obtained 28 (82.3%) of respondents experienced gemeli, and 6 (17.7%) of respondents who did not experience gemeli. Also obtained 25 (73.5%) of respondents who have parity at risk, and 9 (26.5%) of respondents who have parity are not at risk. While the bivariate analysis by chi square statistic test, the obtained value of p = 0.009 (p <0.05) for gemeli and value Odds Ratio (OR) = 4.14, which means the mother with 4.14 times the risk gemeli occur in women with preeclampsia. And obtained p = 0.305 (p <0.05) for parity and value Odds Ratio (OR) = 1.94, which means mothers with parity of 1.94 times at risk would likely develop preeclampsia. It can be concluded that there is a relationship between gemeli with preeclampsia. And there is no parity relationship with preeclampsia. It is expected to further research in order to make this study as a point of comparison to carry out further research. Bibliography: 18 (2005-2014) Keywords
: Preeclampsia, Gemeli, Parity
Jurnal Kebidanan STIKes Tuanku Tambusai Riau
Page 57
Fitri Apriyanti
PENDAHULUAN Angka Kematian Ibu (AKI) merupakan indicator untuk melihat derajat kesehatan perempuan. AKI juga merupakan salah satu tujuan dalam Sustainable Development Goals (SDGs) yaitu tertuang pada tujuan 3.1 pada tahun 2030 mengurangi AKI hingga kurang dari 70 per 100.000 kelahiran hidup (SDGs, 2015). Berdasarkan hasil Survey Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) pada tahun 2012, AKI meningkat dari 228 per 100.000 kelahiran hidup pada tahun 2007 menjadi 359 per 100.000 kelahiran hidup pada tahun 2012 (Depkes RI, 2012). Sesuai hasil Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) 2012 persentasi kematian maternal dipengaruhi oleh beberapa faktor penyebab, diantaranya perdarahan (34%), partus lama (25%), preeklampsia (20%), infeksi (15%), dan lain-lain (6%). AKI di Indonesia mencapai 359 meninggal dunia per 100.000 ibu hamil atau melahirkan. Masih tingginya AKI melahirkan itu sangat memprihatinkan, karena fakta itu tertinggi di kawasan Asia Tenggara (Rudi,2012). Berdasarkan data Dinas Kesehatan Provinsi Riau tercatat AKI pada tahun 2010 sebesar 109,9 per 100.000 kelahiran hidup dan meningkat pada tahun 2011 menjadi 122,1 per 100.000 kelahiran hidup. Dan menurun pada tahun 2012 sebesar 112,7 per 100.000 kelahiran hidup, sedangkan AKB di Provinsi Riau tahun 2010 sebanyak 7,9 per 1000 kelahiran hidup meningkat menjadi 11,4 per 1000 kelahiran hidup di tahun 2011dan menurun di tahun 2012 menjadi 9,4 per 1000
kelahiran hidup. Penyebab kematian ibu di Provinsi Riau Tahun 2012 adalah perdarahan (39%), preeklampsia (20%), partus lama (9%), infeksi (3%) dan lain-lain (29%) (Profil Dinkes Riau, 2012). Meskipun sudah mengalami penurunan AKI di Provinsi Riau tetapi kita sebagai tenaga kesehatan harus bisa terus menurunkan AKI dan juga diperlukan perhatian serta penanganan yang serius terhadap ibu hamil dengan penyakit preeklampsia. Peningkatan kunjungan antenatal pada trimester terakhir memungkinkan untuk mendeteksi dini preeklampsia yang bila tidak dikelola dengan baik bisa menjadi eklampsia. Preeklampsia adalah penyakit yang ditandai dengan adanya hipertensi, proteinuria, dan edema yang timbul selama kehamilan atau sampai 48 jam postpartum. Umumnya terjadi pada trimester III kehamila Preeklampsia merupakan penyulit kehamilan yang akut dan dapat terjadi pada ante partum, intra partum dan post partum. Dari gejalagejala klinik preeklampsia dapat dibagi menjadi preeklampsia ringan dan preekampsia berat. Pembagian preeklampsia menjadi berat dan ringan tidak berarti adanya dua penyakit yang berbeda, sebab seringkali ditemukan penderita dengan preeklampsia ringan dapat mendadak mengalami preeklampsia berat (Sarwono, 2010). Penyebab timbulnya preeklampsia pada ibu hamil belum diketahui secara pasti, tetapi pada umumnya disebabkan oleh (vasospasme arteriola). Faktorfaktor lain yang diperkirakan akan mempengaruhi timbulnya pre eklampsia antara lain : primigravida, kehamilan ganda, hidramnion, mola hidatidosa, multigravida, malnutrisi
Hubungan Kehamilan Gemeli Dan Paritas Ibu Dengan Kejadian Preeklampsia Di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru Tahun 2014 berat, usia ibu kurang dari 18 tahun atau lebih dari 35 tahun serta anemia (Maryunani, dkk, 2012). Berdasarkan hasil penelitian paritas primipara memiliki kecenderungan dengan kejadian preeklampsia yang lebih besar dibandingkan dengan paritas multipara dan grande multipara. Hal ini sesuai dengan pendapat Norwits, (2007) bahwa angka kejadian preeclampsia untuk tiap Negara berbeda-beda karena banyak faktor yang mempengaruhi, salah satu factor penyebabnya adalah primigravida (NorwitzdanSchorge, 2007). Penegangan rahim yang berlebihan menyebabkan iskemia yang berlebihan sehingga menyebabkan preeklampsia, seperti pada kehamilan ganda wanita yang dengan gestasi kembar dua bila dibandingkan dengan gestasi tunggal, memperlihatkan insiden hipertensi gestasional (13% banding 6% dan preeklampsia 13% banding 5%) (Cunningham, 2006) Teori yang menyebutkan kehamilan ganda memperlihatkan 13% penyebab kejadian preeklampsia. Selain itu wanita dengan kehamilan ganda dan hipertensi akibat kehamilan memperlihatkan tanda bahaya pada bayi yaitu menyebabkan gangguan pertumbuhan janin di dalam kandungan yang disebabkan oleh berkurangnya pemberian karbohidrat, protein dan faktor pertumbuhan lainnya yang seharusnya diterima oleh janin (Hayati, 2007). Berdasarkan latar belakang diatas, maka penulis tertarik untuk melakukan penelitian dengan judul “Hubungan Kehamilan Gemeli Dan Paritas Ibu Dengan Kejadian
Preeklampsia di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru Tahun 2014”. METODE PENELITIAN Desain penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah Analitik dengan rancangan case control dengan metode retrospektif . Populasi pada penelitian ini adalah seluruh ibu bersalin yang ada di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru tahun 2014 yang berjumlah 1065 orang dengan jumlah sampel sebanyak 34 kasus (preeklampsia) dan 34 kontrol (bukan preeklampsia). Tekhnik pengambilan sampel adalah pada kelompok preeklampsia 34 (kasus) menggunakan total sampling sedangkan teknik pengambilan pada kelompok tidak preeklampsia sebanyak 34 (kontrol) dengan menggunakan teknik sistematik random sampling. Penelitian ini dilaksanakan di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru pada tanggal 06 s/d 16 juli 2015. Alat ukur yang digunakan adalah tabel cheklis. Pengumpulan data menggunakan data sekunder. Analisa yang digunakan adalah analisa univariat dan analisa bivariat. Analisa bivariat menggunakan chi-square.
Jurnal Kebidanan STIKes Tuanku Tambusai Riau
Page 59
Fitri Apriyanti
HASIL PENELITIAN Tabel 4.1 : Distribusi Frekuensi Gemeli di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru Tahun 2014
No 1. 2.
Gemeli Ya Tidak Jumlah
KelompokSampel Kasus Kontrol N 28 6 34
% 82,3% 17,7% 100%
N 18 16 34
Jumlah % 52,9% 47,1% 100%
N 46 22 68
% 67,6% 32,4% 100%
Sumber: Rekam Medik RSUD Arifin Achmad Pekanbaru Tahun 2014
Berdasarkan tabel 4.1 dapat dilihat dari 68 persalinan di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru dapat
diketahui mayoritas ibu mengalami kejadian Gemeli pada kelompok kasus yaitu 28 orang (82,3%).
Tabel 4.2 : Distribusi frekuensi Paritas ibu bersalin di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru Tahun 2014 No
Paritas ibu bersalin
KelompokSampel Kasus Kontrol
Jumlah
1.
Beresiko
N 25
% 73,5%
N 20
% 58,9%
N 45
% 66,2%
2.
Tidak Beresiko
9
26,5%
14
41,1%
23
33,8%
Jumlah
34
100%
34
100%
68
100%
Sumber : Rekam Medik RSUD Arifin Achmad Pekanbaru Tahun 2014
Berdasarkan Tabel 4.2 dapat dilihat dari 68 persalinan di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru mayoritas berada pada kelompok paritas ibu bersalin yang beresiko
terdapat pada kelompok kasus yaitu sebanyak 25 orang (73,5%).
Tabel 4.3 : Distribusi Frekuensi Preeklampsia di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru Tahun 2014
No 1. 2.
Preeklampsia Ya Tidak Jumlah
KelompokSampel Kasus Kontrol N 34 34
% 100% 100%
N
%
34 34
100% 100%
Jumlah N 34 34 68
% 50% 50% 100%
Sumber : Rekam Medik RSUD Arifin Achmad Pekanbaru Tahun 2014
Berdasarkan Tabel 4.3 dapat dilihat bahwa jumlah kejadian Preeklampsia di RSUD Arifin
Achmad Pekanbaru kasus.
sebanyak 68
Hubungan Kehamilan Gemeli Dan Paritas Ibu Dengan Kejadian Preeklampsia Di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru Tahun 2014
Tabel 4.4 : Distribusi frekuensi Hubungan Gemeli dengan kejadian Preeklampsia di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru Tahun 2014 Kejadian Preeklampsia Total N Gemel Pvalu OR Kasus Kontrol o i e 1.
Ya
N 28
% 82,3%
N 18
% 52,9%
N 46
% 67,6%
2.
Tidak
6
17,7%
16
47,1%
22
32,4%
Total
34
100%
34
100%
68
100%
0,00 9
4,14
Keterangan : hasil penelitian diuji dengan uji statistik chi square
Berdasarkan tabel 4.4 dapat diketahui dari 68 persalinan di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru Tahun 2014 jumlah kejadian preeklampsia (kasus) dengan Gemeli adalah 28 (82,3%). Berdasarkan uji statistik dengan chi-square, maka diperoleh nilai P=0,009 (P<0,05) dengan derajat kemaknaan (α=0,05). Ini berarti hipotesis nol ditolak dan ada hubungan antara gemeli dengan preeklampsia di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru Tahun 2014.
Dari tabel 4.4 dapat dilihat bahwa niai Odds Ratio (OR) dalam penelitian ini = 4,14, yang artinya ibu dengan gemeli beresiko 4,14 kali terjadi pada ibu dengan preeklampsia.
Tabel 4.5 : Distribusi Frekuensi Hubungan Paritas ibu dengan Kejadian Preeklampsia di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru Tahun 2014
N o
Paritas Ibu
1. 2.
Kejadian Preeklampsia
Total
Kasus Kontrol N %
N
%
N
%
Beresiko
25
73,5%
20
58,9%
45
66,2%
Tidak beresiko Total
9
26,5%
14
41,1%
23
33,8%
34
100%
34
100%
68
100%
Pvalue
OR
0,305
1,94
Keterangan : hasil penelitian diuji dengan uji statistik chi square
Berdasarkan tabel 4.5 dapat dilihat dari 68 persalinan di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru Tahun 2014 jumlah kejadian preeklampsia (kasus) dengan paritas ibu bersalin beresiko adalah 25 orang (73,5%).
Berdasarkan uji statistik dengan chisquare, maka diperoleh nilai P=0,305 (P<0,05) dengan derajat kemaknaan (α=0,05). Ini berarti hipotesis nol diterima dan tidak ada hubungan antara paritas ibu dengan
Jurnal Kebidanan STIKes Tuanku Tambusai Riau
Page 61
Fitri Apriyanti
preeklampsia di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru Tahun 2014. Dari tabel 4.5 dapat dilihat bahwa nilai Odds Ratio (OR) dalam penelitian ini = 1,94, yang artinya ibu dengan paritas beresiko akan berpeluang 1,94 kali mengalami preeklampsia. PEMBAHASAN Penelitian ini dilakukan di Ruangan Camar 1 RSUD Arifin Achmad Pekanbaru tanggal 06 s/d 15 Juli 2015 dengan jumlah sampel sebanyak 34 (kasus) dan 34 (kontrol). Ulasan dari hasil penelitian dapat dilihat pada pembahasan berikut ini : 1. Hubungan Gemeli dengan Kejadian Preeklampsia di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru Tahun 2014 Berdasarkan hasil penelitian diketahui bahwa sebanyak 68 persalinan ibu yang mengalami preeklampsia adalah 34 orang ibu bersalin, yang mengalami gemeli yaitu 28 (82,3%). Jadi dapat disimpulkan bahwa dari 34 ibu bersalin yang mengalami preeklampsia lebih banyak yang gemeli yaitu sebanyak 28 ibu bersalin. Berdasarkan uji chi square yang telah dilakukan oleh peneliti, di dapat hasil p = 0,009 (p < 0,05). Ini berarti ada hubungan antara gemeli dengan kejadian preeklampsia di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru Tahun 2014. Dengan nilai Odds Ratio (OR) = 4,14 yang artinya preeklampsia beresiko 4,14 kali lebih besar terjadi pada ibu bersalin dengan gemeli dibandingkan dengan ibu bersalin tidak dengan gemeli.
Preeklampsia dan eklampsia 3-4 kali lebih sering terjadi pada kehamilan ganda. Dari 105 kasus kembar dua didapat 28,6% preeklampsia dan satu kematian ibu preeklampsia. Dari hasil pada kehamilan tunggal, dan sebagai faktor penyebabnya ialah distensia uterus (Rozikhan, 2007). Penelitian ini sesuai dengan teori yang menyebutkan kehamilan ganda memperihatkan 13% penyebab kejadian preeklampsia. Selain itu wanita dengan kehamilan ganda dan hipertensi akibat kehamilan memperlihatkan tanda bahaya pada bayi yaitu menyebabkan gangguan pertumbuhan janin didalam kandungan yang disebabkan oleh berkurangnya pemberian karbohidrat, protein, dan faktor pertumbuhan lainnya yang seharusnya diterima oleh janin (Hayati, 2007) Hal ini juga sesuai dengan teori Rozikhan (2007) bahwa frekuensi preeklampsia dan eklampsia dilaporkan lebih sering pada kehamilan kembar. Hal ini diterangkan dengan penjelasan bahwa keregangan uterus yang berlebihan menyebabkan iskemia plasenta. Berdasarkan teori iskemia implantasi plasenta, bahan trofoblas akan diserap kedalam sirkulasi, yang dapat meningkatkan sensitivitas terhadap angiotensin II, renin, dan aldesteron, spasme pembuluh darah arteriol dan tertahannya garam dan air (Prawirohardjo, 2007) Mengacu pada hasil penelitian yang telah dilakukan sama dengan teori yang ada dimana wanita dengan kehamilan kembar beresiko tinggi mengalami
Hubungan Kehamilan Gemeli Dan Paritas Ibu Dengan Kejadian Preeklampsia Di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru Tahun 2014 preeklampsia, hal ini biasanya disebabkan oleh peningkatan massa plasenta dan produksi hormon (Varney, 2007) Dari penelitian Agung Supriandono dan Sulchan Sofoewan menyebutkan bahwa 8 kasus yaitu (4%) kasus preeklampsia berat mempunyai jumlah janin lebih dari satu, sedangkan pada kelompok kontrol, 2 (1,2%) kasus mempunyai jumlah janin lebih dari satu. Penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan Mahamuda (2011) yang berjudul Hubungan kehamilan ganda dengan preeklampsia pada ibu bersalin di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru didapatkan hasil bahwa terdapat hubungan antara kehamilan ganda dengan preeklampsia dengan p value = 0,000 < α = 0,05 Menurut asumsi peneliti, adanya hubungan yang sangat signifikan antara kehamilan ganda dengan kejadian preeklampsia disebabkan oleh beban yang diterima rahim menjadi 2 kali lipat dari kehamilan normal. 2. Hubungan Paritas Ibu Bersalin dengan Kejadian Preeklampsia di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru Tahun 2014 Berdasarkan hasil penelitian diketahui bahwa sebanyak 68 persalinan, paritas yang beresiko yaitu 25 (73,5%). Jadi dapat disimpulkan bahwa dari 34 ibu bersalin yang mengalami preeklampsia lebih banyak paritas yang beresiko yaitu sebanyak 25 (73,5%) dibandingkan dengan paritas yang tidak beresiko.
Berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan oleh peneliti, didapat hasil p = 0,305 (p < 0,05). Ini berarti hipotesis nol diterima dan tidak ada hubungan antara paritas dengan kejadian preeklampsia di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru Tahun 2014. Dengan nilai Odds Ratio (OR) = 1,94 yang artinya ibu dengan paritas beresiko akan berpeluang 1,94 kali mengalami preeklampsia. Paritas adalah keadaan wanita berkaitan dengan jumlah anak yang dilahirkan dan bisa juga dikatakan dengan banyak nya anak lahir hidup oleh seorang wanita (Depkes RI, 1996). Paritas merupakan faktor resiko yang berkaitan dengan timbulnya preeklampsia. Faktor paritas memiliki pengaruh terhadap persalinan dikarenakan ibu hamil memiliki resiko lebih tinggi untuk mengalami gangguan selama masa kehamilannya terlebih pada ibu yang pertama kali mengalami masa kehamilan. Hasil penelitian ini tidak sesuai dengan teori Corwin Elizabeth (2010) bahwa faktor yang mempengaruhi preeklampsia dan eklampsia lebih tinggi frekuensinya pada primipara dibandingkan dengan multipara, terutama primipara dengan usia muda. Pada primipara sering mengalami stress dalam menghadapi persalinan. Stress emosi yang terjadi pada primipara menyebabkan peningkatan pelepasan corticotropic-releasing hormone (CRH) oleh hipothalamus, yang kemudian menyebabkan peningkatan kortisol.
Jurnal Kebidanan STIKes Tuanku Tambusai Riau
Page 63
Fitri Apriyanti
Menurut Wiknjosastro (2008), paritas 2-3 merupakan paritas yang aman ditinjau dari sudut kematian maternal, paritas 1 dan paritas lebih dari 3 mempunyai angka kematian maternal yang tinggi. Namun hasil penelitian ini melaporkan bahwa tidak ada hubungan yang bermakna antara paritas dengan kejadian preeklampsia dengan p value 0,305. Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian Idil Fitriani (2009), “Hubungan umur dan paritas dengan kejadian preeklampsia di Rumah Sakit Dr. Mohammad Hoesin Palembang” menunjukkan bahwa seorang ibu yang mengalami hamil pertama mempunyai kecenderungan untuk mengalami preeklampsia berat. Hasil uji chi square diperoleh bahwa tidak ada hubungan yang signifikan antara paritas dengan terjadinya preeklampsia berat dengan (P=1,0). Kenyataan pada penelitian ini tidak ada hubungan yang bermakna antara paritas dengan kejadian preeklampsia, ini berarti paritas tidak mempengaruhi kejadian preeklampsia. Hal ini sama dengan penelitian yang dilakukan oleh Mayang Sari (2013) mengenai faktor-faktor yang berhubungan dengan preeklampsia pada ibu hamil di poli kebidanan RS KESDAM dimana tidak ada hubungan antara paritas dengan kejadian preeklampsia (p=0,858) (OR=0,563).
sebelumnya, maka dapat ditarik kesimpulan pada penelitian yang berjudul “Hubungan Kehamilan Gemeli Dan Paritas Ibu Dengan Kejadian Preeklampsia di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru Tahun 2014” sebagai berikut: 1. Terdapat hubungan kehamilan gemeli dengan kejadian preeklampsia di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru Tahun 2014 2. Tidak terdapat hubungan paritas dengan kejadian preeklampsia di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru Tahun 2014 DAFTAR PUSTAKA Bobak,
dkk.(2004). Keperawatan Jakarta : ECG
Buku Ajar Maternitas.
Budiarto, E. (2004). Biostatistik Untuk Kedokteran Dan Kesehatan Masyarakat. Jakarta: EGC Cunningham, F. G. (2006). Obstetri Williams. Jakarta: EGC Depkes, RI (2012). SDKI Dinkes Riau (2012). Profil kesehatan provinsi riau. Di akses tanggal 05 Maret2015, dari http://www.profilkesehatan riau.go.id Fadlun, 2012. Asuhan Kebidanan Patologis. Jakarta : Salemba Medika
KESIMPULAN
Hanifa 2009. Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal : Jakarta Yayasan BinaPustakawan Sarwono
Dari hasil penelitian dan pembahasan pada bab-bab
Hidayat, A. A . (2011). Metode Penelitian Kebidanan Teknik
Hubungan Kehamilan Gemeli Dan Paritas Ibu Dengan Kejadian Preeklampsia Di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru Tahun 2014 Analisis Data. Salemba Medika
Jakarta
:
Manuaba, Ida Bagus Gde (2007). Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta :ECG (2008). Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta : EGC (2010). Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan Dan Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta : ECG Notoadmodjo, soekidjo. (2010). Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta : Rineka Cipta Prawirohardjo. Sarwono. 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo .2010. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo (2007). Ilmu Kandungan. Jakarta : ECG
Rukiyah, dkk 2010. Asuhan Kebidanan Patologi IV. Jakarta Trans Info Media Rozikan 2007. Faktor-Faktor Resiko Terjadinya Preeklamsia Berat Di Rumah Sakit Dr. H. Soewondo Kendal Semarang Saifudin, Abdul Bahri. (2006). Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. Jakarta : ECG Sibagariang, Eva Ellya. (2010). Kesehatan Reproduksi Wanita. Jakarta : Trans Info Media Stikes Tuanku Tambusai. (2014). Panduan Penulisan Laporan Tugas Akhir.Bangkinang. Varney, dkk. (2006). Buku Ajar Asuhan Kebidanan (Varney Midwifery). Jakarta : ECG (2007). Buku Ajar Asuhan Kebidanan. Jakarta : ECG Winkjosastro, Hanifa. (2007). Ilmu Kebidanan. Jakarta : YBP-SP
Jurnal Kebidanan STIKes Tuanku Tambusai Riau
Page 65
