Jangka Waktu Pelayanan 1. Jangka Waktu Pelayanan untuk

15. Surat Pernyataan Pemilik/pemohon Sarana Apotik tidak terlibat pelanggaran perundang-undangan dibidang obat. Kepustakaan Wajib Apotik. 1. Daftar al...
35 downloads 473 Views 19KB Size
Download PDF
Love PNG Images
Jangka Waktu Pelayanan 1. Jangka Waktu Pelayanan untuk penerbitan Izin Apotik adalah 6 (enam) hari kerja, mulai saat berkas permohonan dengan persyaratan yang lengkap ; 2. Apabila masih ada kekurangan / tidak lengkap berkas dikembalikan kepada pemohon ; 3. Petugas memeriksa kelengkapan persyaratan berkas permohonan Persyaratan Pelayanan NO

1

URAIAN

Permohonan Baru

Permohonan Perubahan Surat Izin Apotik Pemohonan perubahan Surat Izin Apotek karena pergantian nama Apotek 2

Permohonan perubahan Surat Izin Apotek karena pergantian APA (Apoteker Pengelola Apotek)

PERSYARATAN 1. Mengisi Blanko Permohonan ; 2. Fotokopi KTP yang masih berlaku ; 3. Surat rekomendasi Apoteker Pengelola Apotek (APA) ; 4. Fotokopi Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA) atau Surat Tanda Register Apoteker (STRA) ; 5. Fotokopi ijazah / sertifikat kompetensi apoteker ; 6. Daftar Isian Asisten Apoteker (nama, alamat, SIK dll) ; 7. Fotokopi / Surat Izin Kerja Asisten Apoteker ; 8. Daftar Perlengkapan Apotek (terinci) ; 9. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (ISFI) ; 10. Surat Pernyataan bahwa Apoteker tidak bekerja di perusahaan farmasi atau apotek lain ; 11. Surat IZIN Atasan ( bagi PNS, TNI & Instansi Pemerintah ) ; 12. Akte Perjanjian Kerjasama antara Apoteker dengan Pengelola Apotek dengan Pemilik/pemohon Sarana Apotek (PSA) ; 13. Gambar/denah bangunan apotek ; 14. Fotokopi Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) atau Surat Pernyataan Status Bangunan Kontrak / Sewa ; 15. Surat Pernyataan Pemilik/pemohon Sarana Apotik tidak terlibat pelanggaran perundang-undangan dibidang obat. Kepustakaan Wajib Apotik 1. Daftar alat perlengkapan Apotek (terperinci); 2. Surat keterangan dari APA (Apoteker Pengelola Apotek) bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi APA di Apotek lain; 3. Surat izin atasan (bagi pemohon PNS, Anggota ABRI dan Karyawan instansi pemerintah lainya); 4. Surat pernyataan PSA (Pemilik/pemohon Sarana Apotek) tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang - undangan dibidang obat; 5. Surat keterangan kesehatan fisik dan mental dari RS Pemerintah untuk melaksanakan tugas Apoteker; 6. Lolos butuh dari dinas kesehatan Propinsi (Bagi pemohon yang pindah dari Propinsi lain). 1. Surat Permohonan perubahan ; 2. Asli dan Fotokopi surat pernyataan tidak keberatan dari PSA lama tentang pergantian PSA (dalam bentuk Akte); 3. Asli dan Fotokopi surat izin apotek; 4. Surat pernyataan PSA tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang – undangan di bidang obat. 1. Surat permohonan perubahan ; 2. Fotokopi Surat Izin Kerja Apotek; 3. Asli Surat Izin Apotek yang lama. 1. Surat permohonan Perubahan; 2. Fotokopi Surat Izin Kerja Apoteker; 3. Fotokopi KTP dan Surat Pernyataan Tempat Tinggal; 4. Surat Keterangan dari APA bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan Farmasi lain dan tidak menjadi APA di Apotek lain; 5. Surat pernyataan tidak keberatan dari APA lama tentang pergantian APA (bermatrai); 6. Surat keterangan kesehatan fisik dan mental dari RS Pemerintah untuk melaksanakan tugas Apoteker; 7. Lolos butuh dari dinas kesehatan Propinsi (Bagi pemohon yang pindah dari Propinsi lain); 8. Asli dan Fotokopi Surat Izin Apotek lama.

LAMA PROSES

6 Hari Kerja

6 Hari Kerja

6 Hari Kerja

6 Hari Kerja

Permohonan Perubahan Surat Izin Apotek karena pergantian alamat Apotek tanpa pemindahan lokasi Permohonan Perubahan Surat Izin Apotek karena permindahan lokasi Apotek

3

Permohonan Pencabutan Surat Izin Apotik

1. Surat permohonan perubahan; 2. Fotokopi Surat Izin Kerja Apoteker; 3. Asli dan Fotokopi Surat Izin Apotek lama; 4. Asli dan Fotokopi Surat keterangan dari Instansi yang berwenang tentang ganti alamat; 1. Surat permohonan Perubahan; 2. Fotokopi SIK/SIP Apoteker sesuai dengan peraturan yang berlaku; 3. Fotokopi KTP dan surat pernyataan tempat tinggal; 4. Denah bangunan Apotek dan denah situasi Apotek dengan Apotek lain; 5. Daftar alat – alat perlengkapan Apotek terperinci; 6. Surat Keterangan dari APA bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan 7. Farmasi lain dan tidak menjadi APA di Apotek lain; 8. Asli dan Fotokopi SIA (Surat Izin Apotek) lama. 1. Mengisi blanko permohonan Pemilik/pemohon Sarana Apotek (PSA) ; 2. Mengisi blanko permohonan Pengelola Apotek (APA) ; 3. Fotokopi KTP PSA dan APA ; 4. Surat keterangan dari desa ; 5. Surat Pernyataan Persetujuan Pencabutan Apotek dari Apoteker pengelola Apotek / Pemilik/pemohon Sarana Apotek ; 6. Berita Acara Pemusnahan Surat Pesanan; 7. Berita Acara Serahterima Perlengkapan Apotek ; 8. Berita Acara Pemindahtanganan Perbekalan Farmasi ; 9. Daftar lampiran perbekalan farmasi; 10. Surat Izin Apotek lama.

Biaya / Retribusi Tidak dipungut Retribusi (GRATIS)

6 Hari Kerja

6 Hari Kerja

6 Hari Kerja