ANALISIS
JNC 8: Evidence-based Guideline Penanganan Pasien Hipertensi Dewasa Muhadi Divisi Kardiologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RS Cipto Mangunkusumo Jakarta, Indonesia
ABSTRAK ipertensi merupakan salah satu pen akit an palin umum ditemukan dalam kedokteran primer. Komplikasi hipertensi dapat men enai berba ai or an tar et seperti antun otak in al mata dan arteri peri er. Kerusakan or an-or an tersebut ber antun pada seberapa tin i tekanan darah dan seberapa lama tekanan darah tin i tersebut tidak terkontrol dan tidak diobati. Studi menun ukkan bahwa penurunan rerata tekanan darah sistolik dapat menurunkan risiko mortalitas akibat pen akit antun iskemik atau stroke. Salah satu guideline terbaru an dapat di adikan acuan di Indonesia adalah guideline Joint National Committee JNC tahun 2014. ekomendasi JNC dibuat berdasarkan bukti-bukti dari berba ai studi acak terkontrol. Dua poin baru an pentin dalam guideline JNC ini adalah perubahan tar et tekanan darah sistolik pada pasien berusia 60 tahun ke atas men adi 150 mm dan tar et tekanan darah pada pasien dewasa den an diabetes atau pen akit in al kronik berubah men adi 140/90 mm . odi kasi a a hidup meskipun tidak di elaskan secara detail u a tetap masuk dalam al oritma JNC ini. Kata kunci: Guideline Joint National Committee, hipertensi tekanan darah
ABSTRACT pertension is one o the most common diseases ound in primar medical service. Complications o h pertension ma mani est in various tar et or ans such as heart brain kidne s e es and also ma include peripheral arteries. Dama e to these or ans depends on the severit and duration o uncontrolled and untreated h pertension. Studies show that avera e s stolic blood pressure reduction can reduce the risk o mortalit caused b ischemic heart disease or stroke. ne o the latest uidelines which can be used as a re erence in the treatment o h pertension in Indonesia is he Joint National Committee JNC uideline published in 2014. JNC used evidence available rom randomi ed controlled studies. wo new important points in this new uideline are the modi cation o s stolic blood pressure tar et in patient who is 60 ears o a e revised to 150 mm and blood pressure tar et in patient with diabetes or chronic kidne disease revised to 140/90 mm . ven thou h it is not explained in detail li est le modi ication is still a part o JNC al orithm. Muhadi. JNC 8: Evidence-based Guideline for Management of Adult Hypertension. Keywords: lood pressure uideline Joint National Committee h pertension
Epidemiologi Hipertensi ipertensi merupakan salah satu pen akit an palin umum ditemukan dalam praktik kedokteran primer. enurut N I (National Heart, Lung, and Blood Institute) 1 dari 3 pasien menderita hipertensi. ipertensi u a merupakan aktor risiko in ark miokard stroke a al in al akut dan u a kematian.1 iset Kesehatan Dasar/ ISK SD S tahun 2013 menun ukkan bahwa prevalensi hipertensi di Indonesia adalah sebesar 26 5 .2 Alamat korespondensi
54
ada ra k 1 terlihat prevalensi hipertensi berdasarkan pen ukuran men unakan kriteria hipertensi JNC II cenderun turun dari 31 persen pada tahun 200 men adi 25 persen tahun 2013. Dalam laporan ISK SD S 2013 diasumsikan bahwa penurunan diperkirakan ter adi karena i perbedaan alat ukur - an di unakan tahun 200 tidak diproduksi la i pada tahun 2013 ii kesadaran mas arakat akan kesehatan an makin membaik pada tahun 2013. sumsi ii terlihat pada ra k 2 bahwa prevalensi hipertensi berdasarkan dia nosis atau e ala menin kat. al ini menun ukkan
bertambahn a mas arakat an sudah memeriksakan diri ke tena a kesehatan. revalensi hipertensi lebih tin i di kelompok lan ut usia.3 Komplikasi hipertensi dapat men enai berba ai or an tar et seperti antun pen akit antun iskemik hipertro i ventrikel kiri a al antun otak stroke in al a al in al mata retinopati u a arteri peri er klaudikasio intermiten . Kerusakan or an-or an tersebut berantun pada tin in a tekanan darah pasien dan berapa lama tekanan darah
email:
[email protected]
CDK-236/ vol. 43 no. 1, th. 2016
ANALISIS tin i tersebut tidak terkontrol dan tidak diobati.
Grafik 1. revalensi hipertensi berdasarkan pen ukuran.
Dalam sebuah studi metaanalisis an mencakup 61 studi obervasional prospekti pada 1 uta pasien an setara den an 12 uta person-years ditemukan bahwa penurunan rerata tekanan darah sistolik sebesar 2 mm dapat menurunkan risiko mortalitas akibat pen akit antun iskemik sebesar dan menurunkan risiko mortalitas akibat stroke sebesar 10 . ercapain a tar et penurunan tekanan darah san at pentin untuk menurunkan ke adian kardiovaskuler pada pasien hipertensi.4
pada umur 1 tahun menurut provinsi pada tahun 200 dan 2013
Guideline JNC 85 Dalam penan anan hipertensi para ahli umumn a men acu kepada guidelineguideline an ada. Salah satu guideline terbaru an dapat di adikan acuan dalam penan anan hipertensi di Indonesia adalah guideline Joint National Committee JNC an dipublikasikan pada tahun 2014.
Grafik 2. Kecenderun an prevalensi hipertensi berdasarkan wawancara. pada umur 1 tahun menurut provinsi pada tahun 200 dan 2013
Guideline JNC ini disusun berdasarkan kumpulan studi-studi an sudah dipublikasikan mulai dari Januari 1966 sampai den an ustus 2013. Kriteria studi periode Januari 1996 sampai Desember 1999 an dimasukkan ke dalam bahan pembuatan guideline ini adalah: • Desain studi acak terkontrol • asien hipertensi berusia 1 tahun • Jumlah sampel 100 • elaporkan hasil penelitian den an outcome seba ai berikut: mortalitas in ark miokard a al antun ke adian serebrovaskuler (stroke) dan pen akit in al stadium akhir. Sedan kan untuk studi-studi periode Desember 2009 ustus 2013 men unakan kriteria an berbeda: • Studi hipertensi besar contoh: studi CC D• 2000 partisipan • ultisenter • emenuhi semua kriteria inklusi/ eksklusi lain
Grafik 3. revalensi hipertensi berdasarkan usia3
CDK-236/ vol. 43 no. 1, th. 2016
Guideline hipertensi evidence-based ini ber okus pada 3 pertan aan ranking palin tin i dari panel an diidenti kasi melalui teknik modi kasi Delphi aitu:
55
ANALISIS Tabel 1. bat antihipertensi an direkomendasikan dalam JNC
darah dimulai ika tekanan darah sistolik 140 mm den an tar et tekanan darah sistolik 140 mm Expert Opinion Grade .
5
4. ada populasi berusia 1 tahun den an pen akit in al kronik terapi armakolo is untuk menurunkan tekanan darah dimulai ika tekanan darah sistolik 140 mm atau tekanan darah diastolik 90 mm den an tar et tekanan darah sistolik 140 mm dan tar et tekanan darah diastolik 90 mm Expert Opinion Grade . 5. ada populasi berusia 1 tahun den an diabetes terapi armakolo is untuk menurunkan tekanan darah dimulai ika tekanan darah sistolik 140 mm atau tekanan darah diastolik 90 mm den an tar et tekanan darah sistolik 140 mm dan tar et tekanan darah diastolik 90 mm Expert Opinion Grade . 6. ada populasi non-kulit hitam umum termasuk mereka den an diabetes terapi antihipertensi awal sebaikn a mencakup diuretik tipe thiazide calcium channel blocker CC angiotensin-converting enzyme inhibitor C I atau angiotensin receptor blocker . Moderate Recommendation Grade .
1. ada pasien hipertensi dewasa apakah memulai terapi armakolo is antihipertensi pada batas tekanan darah spesi k memperbaiki outcome kesehatan 2. ada pasien hipertensi dewasa apakah terapi armakolo is antihipertensi den an tar et tekanan darah spesi k memperbaiki outcome 3. ada pasien hipertensi dewasa apakah pemberian obat hipertensi dari kelas dan enis berbeda mempun ai outcome manaat dan risiko an berbeda Guideline JNC mencantumkan 9 rekomendasi penan anan hipertensi berdasarkan re leksi ti a pertan aan di atas : 1. ada populasi umum berusia 60 tahun terapi armakolo is untuk menurunkan tekanan darah dimulai ika tekanan darah sistolik 150 mm atau tekanan darah diastolik 90 mm den an tar et sistolik
56
150 mm dan tar et diastolik 90 mm Strong Recommendation Grade .
.
ada populasi umum berusia 60 tahun ika terapi armakolo is hipertensi men hasilkan tekanan darah sistolik lebih rendah misaln a 140 mm dan ditoleransi baik tanpa e ek sampin kesehatan dan kualitas hidup dosis tidak perlu disesuaikan. Expert Opinion Grade . 2. ada populasi umum 60 tahun terapi armakolo is untuk menurunkan tekanan darah dimulai ika tekanan darah diastolik 90 mm den an tar et tekanan darah diastolik 90 mm untuk usia 30-59 tahun Strong Recommendation Grade untuk usia 1 -29 tahun Expert Opinion Grade . 3. ada populasi umum 60 tahun terapi armakolo is untuk menurunkan tekanan
. ada populasi kulit hitam umum termasuk mereka den an diabetes terapi antihipertensi awal sebaikn a mencakup diuretik tipe thiazide atau CC . ntuk populasi kulit hitam: Moderate Recommendation Grade untuk kulit hitam den an diabetes: Weak Recommendation Grade C . . ada populasi berusia 1 tahun den an pen akit in al kronik terapi antihipertensi awal atau tambahan sebaikn a mencakup C I atau untuk menin katkan outcome in al. al ini berlaku untuk semua pasien pen akit in al kronik den an hipertensi terlepas dari ras atau status diabetes. Moderate Recommendation Grade . 9. u uan utama terapi hipertensi adalah mencapai dan mempertahankan tar et tekanan darah. Jika tar et tekanan darah tidak tercapai dalam 1 bulan perawatan tin katkan dosis obat awal atau tambah-
CDK-236/ vol. 43 no. 1, th. 2016
ANALISIS kan obat kedua dari salah satu kelas an direkomendasikan dalam rekomendasi 6 thiazide-type diuretic CC C I atau . Dokter harus terus menilai tekanan darah dan men esuaikan re imen perawatan sampai tar et tekanan darah dicapai. Jika tar et tekanan darah tidak dapat dicapai den an 2 obat tambahkan dan titrasi obat keti a dari da tar an tersedia. Jan an unakan C I dan bersama-sama pada satu pasien. Jika tar et tekanan darah tidak dapat dicapai men unakan obat di dalam rekomendasi 6 karena kontraindikasi atau perlu men unakan lebih dari 3 obat obat antihipertensi kelas lain dapat di unakan. u ukan ke spesialis hipertensi mun kin diindikasikan ika tar et tekanan darah tidak dapat tercapai den an strate i di atas atau untuk penan anan pasien komplikasi an membutuhkan konsultasi klinis tambahan. Expert Opinion Grade . Kesembilan rekomendasi ini dirin kas men adi 1 al oritma penan anan hipertensi.
Bagan. l oritma penan anan hipertensi JNC
CDK-236/ vol. 43 no. 1, th. 2016
5
Modifikasi Gaya Hidup Dalam guideline JNC modi kasi a a hidup tidak dibahas secara detail mun kin tetap men acu pada modi kasi a a hidup dalam JNC dan beberapa panduan lain:6• enurunan berat badan dapat men uran i tekanan darah sistolik 5-20 mm /penurunan 10 k . ekomendasi ukuran pin an 94 cm untuk pria dan 0 cm untuk wanita indeks massa tubuh 25 k /m2. ekomendasi penurunan berat badan meliputi nasihat men uran i asupan kalori dan u a menin katkan aktivitas sik. • dopsi pola makan D S Dietary Approaches to Stop Hypertension dapat menurunkan tekanan darah sistolik -14 mm . ebih ban ak makan buah sa ursa uran dan produk susu rendah lemak den an kandun an lemak enuh dan total lebih sedikit ka a potassium dan calcium. • estriksi aram harian dapat menurunkan tekanan darah sistolik 2- mm . Konsumsi sodium chloride 6 /hari 100 mmol sodium/hari . ekomendasikan makanan rendah aram seba ai ba ian pola makan sehat. • ktivitas sik dapat menurunkan tekanan darah sistolik 4-9 mm . akukan aktivitas isik intensitas sedan pada keban akan atau setiap hari pada 1 min u total harian
57
ANALISIS Tabel 2. erbandin an guideline JNC den an guideline lainn a.5
Keterbatasan JNC 85 Evidence-based guideline untuk penan anan hipertensi pada pasien dewasa ini tidak komprehensi dan terbatas karena review bukti di okuskan untuk men awab 3 pertan aan kunci di atas. Dokter serin memberikan la anan untuk berba ai komorbiditas atau den an isu pentin lainn a terkait hipertensi tetapi keputusan untuk ber okus pada 3 pertan aan dian ap relevan untuk keban akan dokter dan pasien. Kepatuhan terhadap perawatan dan bia a perawatan tidak dibahas tetapi panel JNC men akui pentin n a kedua hal ini. roses review bukti tidak mencakup studi observasional tin auan sistematik atau metaanalisis dan panel tidak melakukan metaanalisis berdasarkan kriteria inklusi prespesi kasi. In ormasi studi-studi tersebut tidak diperhitun kan dalam pern ataan atau rekomendasi. Sekalipun dapat dian ap terbatas an ota panel memilih ber okus han a pada studi acak terkontrol karena mewakili bukti ilmiah terbaik dan se umlah besar studi memenuhi kriteria inklusi panel. Manfaat Guideline JNC 8 untuk Penanganan Hipertensi di Indonesia Dalam penan anan hipertensi pada populasi pasien berumur 60 tahun ke atas sulit untuk mencapai tar et tekanan darah sistolik 140 mm seperti direkomendasikan dalam guideline JNC sebelumn a an ban ak diikuti di Indonesia . Kesulitan ini tampakn a bukan han a ban ak dialami dokter-dokter di Indonesia tetapi u a di ne ara-ne ara lain.
dapat diakumulasikan misaln a 3 sesi 10 menit . • embatasan konsumsi alkohol dapat menurunkan tekanan darah sistolik 2-4 mm . aksimum 2 minuman standar/ hari: 1 o atau 30 m ethanol misaln a bir 24 o wine 10 o atau 3 o 0-proof whiske untuk pria dan 1 minuman standar/hari untuk wanita. • erhenti merokok untuk men uran i risiko kardiovaskuler secara keseluruhan. Perbandingan JNC 8 dengan Guideline Lain5,6 ekomendasi dalam guideline JNC ini didasarkan atas bukti-bukti studi acak terkontrol berbeda den an rekomendasi dalam guideline lain an didukun oleh
58
konsensus para ahli dan bukti-bukti studi observasional. JNC dan guideline lain merekomendasikan terapi penurunan tekanan darah pada pasien diabetes dan pen akit in al kronik berdasarkan studi observasional.6 eberapa guideline seperti dari American Diabetes Association telah menaikkan taret tekanan darah sistolik ke nilai serupa guideline JNC .9-14 Guideline lain seperti dari European Society of Hypertension/ European Society of Cardiology9 u a merekomendasikan tar et tekanan darah sistolik lebih rendah dari 150 mm tetapi tidak elas patokan umur pada populasi umum. asih kuran bukti studi dalam ban ak situasi klinis.
Salah satu poin baru an san at pentin dalam guideline JNC ini adalah adan a perubahan tar et tekanan darah sistolik pada pasien berusia 60 tahun ke atas tar et sistolik 150 mm dan tar et diastolik 90 mm dibandin kan den an tar et sistolik 140 mm dan tar et diastolik 90 mm pada guideline sebelumn a. Selain itu tar et tekanan darah pada pasien dewasa den an diabetes atau pen akit in al kronik u a berubah dari guideline sebelumn a 130/ 0 mm men adi 140/90 mm pada guideline JNC . ar et tekanan darah sistolik 50 mm pada pasien berusia 60 tahun ke atas dan tar et tekanan darah 140/90 mm pada
CDK-236/ vol. 43 no. 1, th. 2016
ANALISIS Simpulan • ekomendasi JNC dibuat berdasarkan bukti-bukti berba ai studi acak terkontrol lebih sederhana dan akan berman aat membantu klinisi dalam menan ani pasien hipertensi di Indonesia. • erdapat perubahan tar et tekanan darah sistolik pada pasien berusia 60 tahun ke atas men adi 150 mm dan tar et
pasien dewasa den an pen akit pen erta diabetes atau pen akit in al kronik an direkomendasikan guideline JNC ini merupakan tar et an lebih achievable dibandin kan guideline sebelumn a den an demikian penilaian keberhasilan terapi anti-hipertensi akan men adi lebih baik sehin a menin katkan moral dokter ataupun pasien hipertensi.
tekanan darah pada pasien dewasa den an diabetes atau pen akit in al kronik men adi 140/90 mm dalam guideline JNC . • ntuk semua pasien hipertensi diet sehat kontrol berat badan dan olahra a teratur berpotensi memperbaiki kontrol tekanan darah dan bahkan men uran i kebutuhan akan obat.
DAFTAR PUSTAKA 1.
ranklin SS.
2.
adan enelitian dan en emban an Kesehatan Kementrian Kesehatan I ahun 2013. iset kesehatan dasar ISK SD S 2013 Internet . 2013 Cited 2015 Jul 13 . vailable rom: http://
ein and h pertension: he assessment o blood pressure indices in predictin coronar heart disease. J
www.litban .depkes. o.id/sites/download/rkd2013/ aporan 3.
Standin
Deakin
Norman
Standin
.
pertens. 1999 1 5 : 29-36.
iskesdas2013. D
pertension
its detection prevalence control and treatment in a ualit driven ritish eneral practice. r J Cardiol. 2005 12:
4 1-6. 4.
ewin ton S Clarke
i ilbash N eto
Collins
rospective Studies Collaboration.
e-speci c relevance o usual blood pressure to vascular mortalit :
meta-anal sis o individual
data or one million adults in 61 prospective studies. ancet. 2002 360 9349 : 1903-13. 5.
James
paril S Carter
Cushman
C Dennison- immel arb C
andler J et al. vidence-based uideline or the mana ement o hi h blood pressure in adults: eport rom the
panel members appointed to the ei hth Joint National Committee JNC . J 6.
Chobanian
akris
pressure: he JNC . .
lack eport. J
Cushman
C
reen
. 2014 311 5 : 50 -20. doi:10.1001/ ama.2013.2 442 .
et al. he seventh report o the Joint National Committee on prevention detection evaluation and treatment o hi h blood
.2003 2 9 19 : 2560- 1. doi:10.1001/ ama.2 9.19.2560.
ppel J. i est le modi cation as a means to prevent and treat hi h blood pressure. J m Soc Nephrol. 2003 14 Suppl 2 : 99-102. ritin
roup o the
I
collaborative research roup.
ects o comprehensive li est le modi cation on blood pressure control: ain results o the
I
clinical trial. J
. 2003
2 9 16 : 20 3-93. doi:10.1001/ ama.2 9.16.20 3. 9.
ancia
a ard
Narkiewic K
edon J anchetti
o arterial h pertension o the uropean Societ o 10.
ohm
et al. 2013 S / SC uidelines or the mana ement o arterial h pertension: he task orce or the mana ement
pertension S
pertension without compellin indications: 2013 C
and o the uropean Societ o Cardiolo
recommendations.
SC . ur eart J. 2013 34 2 : 2159-219.
pertension Internet . Cited 2013 ct 30 . vailable rom: http://www.h pertension.ca/h pertension-
without-compellin -indications. 11.
merican Diabetes ssociation. Standards o medical care in diabetes
12. Kidne Disease Improvin
lobal utcomes KDI
2013. Diabetes Care. 2013 36 suppl 1 : 11-66.
lood ressure ork roup. KDI
clinical practice uideline or the mana ement o blood pressure in chronic kidne disease. Kidne
Int Suppl. 2012 2 5 : 33 -414. 13. National Institute or ealth and Clinical xcellence. 14.
lack J
Sica D
akris
International Societ on
rown l erdinand KC
pertension C 12 rimm
pertension in lacks consensus statement.
CDK-236/ vol. 43 no. 1, th. 2016
Internet . 2011 u . Cited 2013 ct 30 . vailable rom: http://www.nice.or .uk/ uidance/c 12 .
Jr et al. International Societ on pertension. 2010 56 5 :
pertension in lacks.
ana ement o hi h blood pressure in lacks: n update o the
0- 00. doi: 10.1161/h pertensionaha.110.152 92.
59
