F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
c u -tr a c k
N y bu to lic
k w
KOLANGITIS AKUT DIPANDANG DARI SUDUT PENYAKIT DALAM A. Nurman Rumah Sakit TNI AL Dr. Mintohardjo ABSTRACT Acute cholangitis is more oftenly found in the internal medicine ward along with the progress of the science and technology especially in the field of biliary imaging and therapeutic endoscopy. Every jaundiced patient associated with fever and pain in the right upper quadrant of the abdomen should be suspected to have acute cholangitis. The finding of dilated biliary duct on ultrasonography confirmed the diagnoses of acute cholangitis.The most frequent cause is choledochal stone followed by malignancy.The main treatment is the administration of antibiotics with prompt biliary drainage endoscopically, surgically or percutaneously.(J Kedokter Trisakti 1999;18(3):123-9) Key words : Cholangitis, acue, internal medicine
PENDAHULUAN Kasus-kasus kolangitis akut makin sering didapatkan di bagian Ilmu Penyakit Dalam (IPD) sejalan dengan makin majunya Iptek di bidang ilmu kedokteran. Akhir-akhir ini terdapat kecenderungan pergeseran penanganan pasien kolangitis akut yakni dari Ahli Bedah ke Ahli Penyakit Dalam khususnya Ahli Gastroenterologi. Pada waktu-waktu yang lalu kasus ini tidak jarang terabaikan dan terlambat didiagnosis sehingga mengakibatkan kematian karena septikemi. Dengan adanya sarana ultrasonografi yang memasuki dunia kedokteran di Indonesia pada awal tahun delapan puluhan, penentuan diagnosis kolangitis akut menjadi lebih cepat. Sebelum era ultrasonografi (sebelum tahun 1980) adalah sangat sulit menentukan apakah seseorang yang menderita ikterus itu disebabkan oleh penyakit hati parenkim atau karena penyebab di luar hati. Dengan perkataan lain, adalah tidak mudah pada saat itu untuk menentukan 123 J Kedokter Trisakti, September-Desember 1999-Vol.18, No.3
seseorang dengan ikterus itu apakah kasus bedah atau kasus penyakit dalam. Biopsi hati tidak dapat membedakan ikterus karena gangguan parenkim atau karena sebab ekstrahepatik seperti batu saluran empedu, tumor saluran empedu atau karsinoma caput pankreas. Tidak jarang pasien ikterus setelah didiagnosis sebagai kasus bedah, pada tindakan laparotomi tidak ditemukan penyebab ekstrahepatik dengan akibat fungsi hati pasien tersebut menurun dengan cepat atau meninggal karena gagal hati akibat tindakan narkosa dan bedah tersebut. Dengan berkembangnya teknik-teknik endoskopi secara pesat pada dua dekade ini, diagnosis lebih rinci dengan endoskopi serta sekaligus terapi per endoskopik, terdapat kecenderungan bahwa kasuskasus ikterus obstruktif yang tadinya adalah kasus-kasus bedah bergeser menjadi kasus penyakit dalam khususnya menjadi kasus gastroenterologi, misalnya pengambilan batu saluran empedu melalui endoskopi, pemasangan pipa nasobilier atau stent untuk dreinase
.d o
m
Nurman
o
.c
C
m o
.d o
w
w
w
w
w
C
lic
k
to
bu
y
N
O W !
PD
O W !
PD
c u -tr a c k
.c
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
c u -tr a c k
N y bu to lic
k
saluran empedu. Di lain pihak beberapa sentra bedah di luar negeri juga melakukan atau mengembangkan teknikteknik endoskopi ini sehingga kasuskasus ikterus obstruktif ditangani lagi oleh para ahli bedah dengan cara-cara teknik endoskopi tadi. Bagi kita yang penting adalah mengenali dengan cepat kasus-kasus ikterus obstruktif terutama yang disertai penyulit kolangitis akut sehingga keterlambatan diagnosis serta keterlambatan penanganannya dapat dihindari. Batasan Kolangitis Akut Kolangitis akut adalah infeksi bakterial yang akut dari saluran empedu yang tersumbat (2) baik secara parsiil atau total; sumbatan dapat disebabkan oleh penyebab dari dalam lumen saluran empedu misalnya batu koledokus, askaris yang memasuki duktus koledokus atau dari luar lumen misalnya karsinoma caput pankreas yang menekan duktus koledokus, atau dari dinding saluran empedu misalnya kolangio-karsinoma atau striktur saluran empedu. Etiologi Banyak faktor yang dapat menyebabkan obstruksi dari sistem bilier seperti kelainan anatomi atau benda asing dalam saluran empedu. Dalam keadaan ini terjadi kolonisasi bakteri yang dapat menyebabkan kolangitis akut. Bilamana timbul obstruksi total dapat terjadi supurasi dan penyakit yang lebih serius. Penyebab yang paling sering dari kolangitis akut di USA adalah batu koledokus yang ditemukan pada + 1020% pasien batu kandung empedu. (8) Batu yang terdapat di duktus koledokus adalah batu sekunder yang bermigrasi dari kandung empedu. Sebagai kontras, kolangiohepatitis oriental, yang berada endemis di Asia 124 J Kedokter Trisakti, September-Desember 1999-Vol.18, No.3
w
Tenggara dikhaskan oleh kolangitis piogenik rekurens dan batu empedu intra dan ekstrahepatik pada 70-80% dan kolelitiasis pada 50-70% pasien.(8) Penyebab kedua kolangitis akut (1,8) adalah obstruksi maligna dari saluran empedu oleh karsinoma pankreas, karsinoma papila Vateri, metastasis dari tumor peri pankreas, metastasis porta hepatis. Obstruksi saluran empedu dapat pula disebabkan oleh striktur bilier benigna, pankreatitis kronik atau sebab lain seperti stenosis papiler, hemobili, koledokokel dan ascaris lumbricoides. Pasien dengan striktur bilier pasca bedah memiliki insidens bakteribili yang amat tinggi, terutama bila disertai dengan anastomosis koledokoenterik. Pada obstruksi maligna, lebih jarang terjadi kolangitis akut, tetapi berpotensi lebih serius. Kolangitis rekurens dapat pula terjadi pada kolangitis sklerosing primer, tetapi biasanya tidak mengancam jiwa. Kolangitis akut kriptogenik kadang-kadang ditemukan pada penyakit sistemik seperti pada syok toksik(1) Kolangitis iatrogenik makin bertambah pada tahun-tahun terakhir ini (1) dan kini menunjukkan problem penatalaksanaan yang penting. Pada saat yang lalu keadaan ini terbatas pada striktur pasca bedah atau masalah-masalah manipulasi “T-tube”; kini lebih sering mengikuti kolangiografi perkutan, radiologi intervensi dan prosedur endoskopi. Infeksi iatrogenik timbul melalui 3 cara: benda asing seperti stent yang mengakibatkan obstruksi partial atau total; kedua adalah infeksi nosokomial akibat prosedur-prosedur intervensi yang mengintroduksi kuman-kuman seperti pada ERCP, infeksi yang naik melalui T-tube; yang ketiga adalah mengikuti kolangiografi perkutan, kolangiografi melalui T-tube. Pada seri dari Nurman, dkk.(5), obstruksi saluran empedu sebagian besar yakni +59% disebabkan oleh batu saluran empedu, sebagian lagi (26,8%) karena keganasan. (lihat tabel 1).
.d o
m
Nurman
o
.c
C
m o
.d o
w
w
w
w
w
C
lic
k
to
bu
y
N
O W !
PD
O W !
PD
c u -tr a c k
.c
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
c u -tr a c k
N y bu to lic
k w
Tabel 1. Etiologi obstruksi bilier penyebab kolangitis akut. Jenis
Jumlah
Batu empedu Keganasan Struktur pasca operasi kandung empedu Askaris Pasca ERCP Jumlah
62 (59,0) 28 (26,8) 4 (3,6) 2 (1,8) 4 (3,6) 105 (100,0)
Sumber: Nurman, Tjokrosetio, Lesmana dkk (5) Patofisiologi Kolangitis Akut
(1,2,4)
Adanya hambatan dari aliran cairan empedu akan menimbulkan stasis cairan empedu, kolonisasi bakteri dan pertumbuhan kuman yang berlebihan. Kuman-kuman ini berasal dari flora duodenum yang masuk melalui sfingter Oddi, dapat juga dari penyebaran limfogen dari kandung empedu yang meradang akut, penyebaran ke hati akibat sepsis atau melalui sirkulasi portal dari bakteri usus. Karena tekanan yang tinggi dari saluran empedu yang tersumbat, kuman akan kembali (refluks) ke dalam saluran limfe dan aliran darah dan mengakibatkan sepsis. Bakteribili (adanya bakteri disaluran empedu) didapatkan pada 20% pasien dengan kandung empedu normal.(4) Walaupun demikian infeksi terjadi pada pasien-pasien dengan striktur pasca bedah atau pada anastomasi koledokoenterik. Lebih dari 80% pasien dengan batu koledokus terinfeksi, sedangkan infeksi lebih jarang pada keganasan(10). Kegagalan aliran yang bebas merupakan hal yang amat penting pada patogenesis kolangitis akut. Mikroorganisme yang menyebabkan infeksi pada kolangitis akut yang sering dijumpai berturut-turut adalah kumankuman aeroba gram (-) enterik E. Coli, Klebsiella, kemudian Streptococcus faecalis dan akhirnya bakteri anaerob 125 J Kedokter Trisakti, September-Desember 1999-Vol.18, No.3
seperti Bacteroides fragilis dan Clostridia. Pula kuman-kuman Proteus, Pseudomonas dan Enterobacter enterococci tidak jarang ditemukan.(4) Bacteribili tidak akan menimbulkan kolangitis kecuali bila terdapat kegagalan aliran bilier yang akan memudahkan terjadinya proliferasi kuman pada saluran empedu yang mengalami stagnasi, dan atau tekanan dalam saluran empedu di dalam hati meningkat sedemikian rupa sehingga menyebabkan refluks kuman ke dalam darah dan saluran getah bening.(1) Kombinasi dari stagnasi dan peningkatan tekanan tersebut akan menimbulkan keadaan yang serius pada kolangitis supuratif. Beberapa dari efek serius kolangitis dapat disebabkan oleh endotoksemia yang dihasilkan oleh produk pemecahan bahteri gram negatif. Endotoksin diserap di usus lebih mudah bila terdapat obstruksi bilier, karena ketiadaan garam empedu yang biasanya mengkhelasi endotoksin sehingga mencegah penyerapannya. Selanjutnya kegagalan garam empedu mencapai intestin dapat menyebabkan perubahan flora usus. Selain itu fungsi sel-sel Kupfer yang jelek dapat menghambat kemampuan hati untuk mengekstraksi endotoksin dari darah portal. Bilamana kolangitis tidak diobati, dapat timbul bakteremia sistemik pada sepertiga
.d o
m
Nurman
o
.c
C
m o
.d o
w
w
w
w
w
C
lic
k
to
bu
y
N
O W !
PD
O W !
PD
c u -tr a c k
.c
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
c u -tr a c k
N y bu to lic
k w
kasus dan pada kasus-kasus yang lanjut, dapat timbul abses hati.(4) Gejala klinik
(1)
Gejala klinik bervariasi dari yang ringan yang memberikan respons dengan penatalaksanaan konservatif sehingga memungkinkan intervensi aktif sampai bentuk berat yang refrakter terhadap terapi medik dan bisa berakibat fatal.(2, 11) Hampir selalu pada pasien kolangitis akut didapatkan ikterus dan disertai demam, kadang-kadang menggigil. Pada sebagian kecil kasus ini batu koledokus tidak didapatkan ikterus, hal ini dapat diterangkan karena batu di dalam duktus koledokus tersebut masih mudah bergerak sehingga kadang-kadang aliran cairan empedu lancar, sehingga bilirubin normal atau sedikit saja meningkat. Kadang-kadang tidak jelas adanya demam, tetapi ditemukan lekositosis. Fungsi hati menunjukkan tanda-tanda obstruksi yakni peningkatan yang menyolok dari GGT atau fosfatase alkali. SGOT/SGPT dapat meningkat, pada beberapa pasien bahkan dapat meningkat secara menyolok menyerupai hepatitis virus akut. Seringkali didapatkan nyeri hebat di epigastrium atau perut kanan atas karena adanya batu koledokus. Nyeri ini bersifat kolik, menjalar ke belakang atau ke skapula kanan, kadang-kadang nyeri bersifat konstan. Trias dari Charcot (demam, nyeri perut bagian atas atau kanan atas serta ikterus) didapatkan pada 54%. Diagnosis kolangitis akut (10) Simptom yang paling sering ditemukan pada kolangitis akut adalah nyeri perut, demam dan ikterus. Trias yang klasik dari Charcot yakni demam, nyeri abdomen kuadran atas dan ikterus yang dilukiskan oleh Charcot pada tahun 126 J Kedokter Trisakti, September-Desember 1999-Vol.18, No.3
1877 hanya ditemukan pada 50-60% pasien. Kombinasi lekositosis, hiperbilirubinemia dan peningkatan ALT dan AST dan fosfastase alkali /GGTP serum ditemukan pada kebanyakan pasien kolangitis akut. Ultrasonografi abdomen menunjukkan pelebaran saluran empedu. Ultrasonografi dapat membedakan kolestasis ekstrahepatik dan intrahepatik dengan ketepatan 96% pada kasus-kasus dengan saluran empedu yang melebar (10). Namun angka deteksi untuk batu koledokus sangat rendah. CT Scan dapat mendeteksi batu di saluran empedu sedikit lebih banyak dibandingkan dengan ultrasonografi dan dapat juga menentukan setinggi apa dan pula penyebab obstruksi. Peranan “nuclear scintigraphy” seperti TCHILA belum jelas pada pasie-pasien kolangitis akut. Pada umumnya diperlukan kolangiografi pada kebanyakan kasus untuk suatu diagnosis yang akurat dan perencanaan pengobatan. Visualisasi langsung dari saluran empedu dilakukan dengan cara PTC (Percutaneous Transhepatic Cholangiography) atau ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography). Pemilihan PTC atau ERCP tergantung pada adanya fasilitas tersebut dan kemampuan melaksanakannya. Pada umumnya mula-mula dilakukan kolangiografi melalui ERCP dan apabila gagal dilakukan PTC. Penatalaksanaan(5) Setiap pasien dengan ikterus apapun penyebabnya yang disertai dengan demam haruslah diwaspadai akan keberadaan kolangitis akut. i. Pada pasien ini segera dilakukan pemeriksaan USG abdomen. Adanya pelebaran saluran empedu baik ekstra atau intrahepatik mengkonfirmasikan adanya suatu kolangitis akut.
.d o
m
Nurman
o
.c
C
m o
.d o
w
w
w
w
w
C
lic
k
to
bu
y
N
O W !
PD
O W !
PD
c u -tr a c k
.c
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
c u -tr a c k
N y bu to lic
k
ii.
iii.
iv.
v.
Dari pemeriksaan USG selain adanya pelebaran saluran empedu mungkin dapat pula diketahui adanya penyebab dari obstruksi tersebut misalnya batu saluran empedu, karsinoma caput pankreas, adanya askaris dalam duktus koledokus yang tampak sebagai bayangan 2 buah garis yang pararel, dan sebagainya. Pemeriksaan kolangiografi secara langsung baik dengan ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography) atau PTC (Percutaneous Transhepatic Cholangiography) dapat secara lebih rinci mengetahui penyebab obstruksi dan setinggi apa obstruksi tersebut pada saluran empedu misalnya tumor papil, kolangio karsinoma, batu koledokus, dan sebagainya. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan lekositosis, peningkatan yang menyolok dari fosfatase alkali atau GGT, bilirubin biasanya meningkat, sebagian kecil normal atau sedikit meningkat, SGOT/ SGPT dapat meningkat sekali pada obstruksi yang akut. Tindakan utama adalah melancarkan aliran bilier untuk mengatasi infeksi serta untuk memperbaiki fungsi hati, dan pemberian antibiotika yang adekuat. Melancarkan aliran bilier bisa dilakukan secara operatif atau non operatif yakni per endoskopi atau perkutan bilamana memiliki fasilitas tersebut. Ekstraksi batu dengan endoskopi sesudah dilakukan sfingterotomi dilakukan langsung sesudah dilakukan kolangiografi. Bilamana usaha pengeluaran batu empedu gagal, mutlak pula dipasang pipa nasobilier untuk sementara sambil menunggu tindakan yang definitif. Pemilihan antibiotika(1) Mikroorganisme yang paling sering sebagai penyebab adalah E. Coli dan
127 J Kedokter Trisakti, September-Desember 1999-Vol.18, No.3
w
Klebsiella, diikuti oleh Streptococcus faecalis.(1) Pseudomonas aeroginosa lebih jarang ditemukan kecuali pada infeksi iatrogenik, walaupun demikian antibiotika yang dipilih perlu yang dapat mencakup kuman ini. Walaupun kuman anaerob lebih jarang, kemungkinan bahwa kuman ini bertindak sinergis dengan kuman aerob menyebabkan bahwa pada pasien yang sakitnya sangat berat, perlu diikutsertakan antibiotika yang efektif terhadapnya. Tidak ada antibiotika tunggal yang mampu mencakup semua mikroorganisme, walaupun beberapa antibiotika yang baru seperti sefalosporin dan kuinolon memiliki spektrum yang mengesankan. Kombinasi aminoglikosida dan ampisilin pada waktu yang lalu telah direkomendasikan karena dapat mencakup kuman tersebut di atas selain harganya tidak mahal. Kerugian kombinasi adalah bahwa aminoglikosida bersifat nefrotoksik. Generasi ketiga sefalosporin telah dipakai dengan berhasil pada kolangitis akut karena dieksresikan melalui empedu. Terapi tunggal dengan cefoperazon telah terbukti lebih baik daripada kombinasi ampisilin dan tobramisin, juga septasidin. Golongan karbapenem yang baru yakni imipenem yang memiliki spektrum luas juga berpotensi baik. Obat ini diberikan bersama dengan silastatin. Siprofloksasin dari golongan kuinolon telah digunakan pada sepsis bilier dan memiliki spektrum yang luas; obat ini diekskresi melalui ginjal dan juga penetrasi ke empedu. Bilamana dikombinasi dengan metronidasol untuk mencakup flora anaerob, akan sangat efektif. Untuk pencegahan secara oral terhadap kolangitis rekuren dapat dipilih terapi tunggal dengan ampisilin, trimetoprin atau sefalosporin oral seperti sefaleksin.
.d o
m
Nurman
o
.c
C
m o
.d o
w
w
w
w
w
C
lic
k
to
bu
y
N
O W !
PD
O W !
PD
c u -tr a c k
.c
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
c u -tr a c k
N y bu to lic
k w
Diagnosis Banding (5)
KESIMPULAN
Pada setiap pasien dengan demam, yang disertai dengan ikterus harus selalu dipikirkan kemungkinan adanya kolangitis akut, walaupun tidak semua pasien kolangitis akut disertai dengan ikterus pada saat pemeriksaan. Pasien kolangitis akut juga sebagian besar disertai dengan nyeri pada perut kuadran kanan atas. Terdapat beberapa penyakit lain yang perlu disingkirkan karena kemiripan gejala kliniknya, antara lain : a) Abses hati, di mana juga didapatkan demam, nyeri perut kanan atas dan mungkin ikterus. Pemeriksaan laboratorium akan menemukan lekositosis dan tes faal hati bisa terganggu. Pemeriksaan USG/CT Scan akan dengan mudah menemukan abses tersebut. b) Kolesistitis akut, di mana juga terdapat demam, dan nyeri perut kanan atas, lekositosis, tes fungsi hati masih dalam batas normal selama tidak terdapat batu di duktus koledokus. Pada pemeriksaan USG abdomen tidak didapatkan pelebaran saluran empedu dan gambaran USG kandung empedu adalah khas yakni dinding yang udematus dan biasanya terdapat batu di dalamnya. c) Pankreatitis akut, di sini terdapat juga nyeri perut bagian atas, bisa disertai demam dan ikterus, tetapi amilase/lipase serum meningkat dengan nyata yang tidak akan didapatkan pada kolangitis akut. d) Karsinoma hepatoseluler di mana bisa didapatkan nyeri perut kanan atas, ikterus dan bisa disertai dengan demam. Pada pemeriksaan USG abdomen akan didapatkan gambaran tumor di dalam hati.
Kolangitis akut adalah keadaan yang serius. Kolangitis non supuratif dapat berkembang menjadi kolangitis supuratif dengan mortalitas yang tinggi bilamana tidak segera diikuti dengan dekompresi sistem bilier. Kasus kolangitis akut perlu diwaspadai pada pasien dengan ikterus yang disertai demam. Adanya pelebaran saluran empedu pada pemeriksaan ultrasonografi mengkonfirmasikan adanya kolangitis akut. Penyebab tersering adalah batu koledokus. Tindakan pertama-tama untuk mengatasi kolangitis akut yakni pemberian antibiotika yang adekuat disertai pengaliran bilier yang dapat dilakukan per endoskopi atau secara bedah atau perkutan bilamana tidak tersedia sarana - kemampuan endoskopi yang memadai.
128 J Kedokter Trisakti, September-Desember 1999-Vol.18, No.3
DAFTAR PUSTAKA 1. Axon A.T.R., and Lobo A.J. 1990 Diagnosis and therapy of Acute Cholangitis, dari Current Topics in Gastroenterology and Hepatology, Editor G.N.J., Tytgat, M. van Blankenstein, hal. 88-95, George Thieme Verlag, Stuttgart 2. Connors, P.J., and Carr-Locke, D.L. 1991 Endoscopic Retrograde Cholangiography Findings and Endoscopic Sphincterotomy for Cholangitis and Pancreatitis, dari Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America, 1-1: 27-50, W.B. Saunders, Philadelphia 3. Dye M.A., Mac Donald, G. Smith. 1978 The Bacterial Flora of the Biliary Tract and Liver in Man. Br. J. Surg. 65: 285-287 4. Malet P.F. 1996 Acute Bacterial Cholangitis, dari Liver and Biliary Diseases, Edisi kedua, editor Neil Kaplowitz, hal. 685-687, Williams and Wilkins, Baltimore 5. Nurman A., Tjokrosetio N., Lesmana L.A., dkk. 1991 Gambaran klinik dan penatalaksanaan kolangitis akut. Konas V PGI/PEGI, Pertemuan Ilmiah VI PPHI, Medan
.d o
m
Nurman
o
.c
C
m o
.d o
w
w
w
w
w
C
lic
k
to
bu
y
N
O W !
PD
O W !
PD
c u -tr a c k
.c
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
c u -tr a c k
N y bu to lic
k
6. O’Connor M.,J., M.L. Schwartz, D.G, McQuarry, H.W. Sumner. 1982 Acute bacterial cholangitis. Archieves of Surgery 117: 437-441 7. Scott A.J., GA Khan. 1967 Origin of bacteria in Bile Duct Bile., Lancet II : 790793 8. Shailesh LTC., Kadakia M.C. 1993 Biliary Tract Emergencies, dari The Medical Clinics of North America. 77: 1015-1036 W.B. Saunders Company, Philadelphia 9. Sherlock S., Dooley J. 1997 Gallstones and inflammatory Gallbladder diseases,
129 J Kedokter Trisakti, September-Desember 1999-Vol.18, No.3
w
dari : Diseases of the liver and biliary system, 10th Edition, halaman 593-623, Blackwell Science, London 10. Taylor J.W., Rosenfield A.T., Spiro H.M. 1979 Diagnostic Accuracy of Grey Scale Ultrasonography for the Jaundiced Patients. Arch. Intern. Med 939: 60-63 11.Venu R.P., Geenen J.E. 1991 Overview of Endoscopic Sphingterotomy for common bile duct stone, dari Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America, 1-1: 326, W.B. Saunders, Philadelphia
.d o
m
Nurman
o
.c
C
m o
.d o
w
w
w
w
w
C
lic
k
to
bu
y
N
O W !
PD
O W !
PD
c u -tr a c k
.c
