La Riabilitazione dopo la Ricostruzione Artroscopica del Legamento Crociato Anteriore
Manuale “sintetico” per Medici, Fisioterapisti e Pazienti A cura di
D. Comba , L. Molino , R. Peretti
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Dr. Daniele Comba Medico Chirurgo Spec. In Ortopedia e Traumatologia Clinica Fornaca / Ospedale Koelliker / Promea Day Surgery - Torino
Dr. Luigi Molino Medico Chirurgo Spec. in Medicina Fisica e Riabilitazione Centro di Riabilitazione Fisio & Lab - Torino
Roberto Peretti Osteopata D.O., Fisioterapista, Kinesiologo Centro di Riabilitazione Fisio & Lab - Torino
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Introduzione Il trattamento riabilitativo post-chirurgico della ricostruzione del Legamento Crociato Anteriore (LCA) e’ sempre stato argomento di interesse ed attualita’ ma molte sono ancora oggi le domande in questo campo che non trovano risposta certa o di facile lettura. Abbiamo pertanto pensato di redigere un lavoro di sintesi su cio’ che oggi si conosce con certezza e che potesse affrontare questo tema come una “guida di percorso”, nella quale si integrino (e collaborino...) l’ortopedico, il fisiatra ed il fisioterapista. In questo piccolo manuale abbiamo voluto raccogliere le esperienze di oltre 20 anni di riabilitazione, con pazienti operati con numerose e diverse tecniche di ricostruzione. (NB: Ricordiamo che tutti gli esercizi descritti in questo manuale possono essere ovviamente adattati alle disponibilita’ di attrezzature di ogni centro riabilitativo, senza necessariamente perderne l’efficacia!)
A cosa serve il Legamento Crociato Anteriore? disegno di lca Il Legamento Crociato Anteriore è un elemento fondamentale di stabilità del ginocchio. E’ costituito da 2-3 fasci che decorrono tra femore e tibia, all’interno del ginocchio. Ha essenzialmente una funzione di controllo della traslazione anteriore della tibia rispetto al femore e funge da asse meccanico centrale durante le rotazioni del ginocchio.
Cosa significa affrontare un intervento di Ricostruzione del LCA? foto sala operatoria Essere operato di ricostruzione del LCA non vuole dire solo passare da una sala operatoria , trascorrendo qualche giorno in ospedale, ma significa soprattutto dedicare tempo, impegno e motivazione nei mesi successivi, per ottenere una completa riabilitazione.
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Come è articolato il progetto riabilitativo LCA? Schematizzando, si possono individuare queste tappe: a) intervento chirurgico b) controllo ortopedico post-chirurgico (a 7-15 gg dall’intervento) c) visita del medico specialista in riabilitazione (fisiatra) con personalizzazione del programma riabilitativo (a 4-5 gg dall’intervento) d) sedute di riabilitazione (palestra, piscina) e) visite periodiche di controllo (ortopedico / fisiatra, generalmente ogni mese) f) sedute di riabilitazione: palestra e campo pratica (dal 4°-5° mese). g) visita del fisiatra, con dimissione dal centro di riabilitazione e prescrizione della fase di “ri-atletizzazione” h) visita del chirurgo con valutazione finale ed autorizzazione alla ripresa sportiva (5°-6° mese).
Periodo post-chirurgico, cosa aspettarsi? Il risultato clinico di una ricostruzione del Legamento Crociato Anteriore dipende da un insieme di fattori:
biologici (tipo di tendine utilizzato: t. rotuleo, t. ischio-crurali, t. quadricipitale, t. allograft (trapianto da donatore, crio-conservato dalla banca dei tessuti), t. sintetici, meccanici (tecnica chirurgica utilizzata, sollecitazioni durante la fase di attecchimento) individuali (costituzionali, psicologici)
La riabilitazione dopo ricostruzione dovrà quindi tener conto di ognuno di questi fattori, rispettandone i limiti, anche se condotta su percorsi individualizzati. Un esempio: la riabilitazione dopo una ricostruzione nella quale siano stati utilizzati i tendini ischio-crurali (semitendinoso e gracile) seguirà un percorso differente da quella successiva ad una ricostruzione con tendine 4
rotuleo, oppure da quella dopo un allograft , ma tutte dovranno rispettare le stesse fasi e terminare con il raggiungimento degli stessi traguardi.
Distinguiamo 4 fasi di Rieducazione :
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4
(POST-CHIRURGICA) : dalla settimana 0 alla 4 (RIPRISTINO FUNZIONALE BASALE): dalla settimana 5 alla 15 (RIPRISTINO FUNZIONALE AVANZATO): dalla settimana 16 alla 20 (RITORNO ALLO SPORT): dalla settimana 20 alla 24.
N.B. = Ogni fase deve essere completata, prima di passare alla fase successiva.
Dove e come vengono svolte le 4 fasi? Le sedute di riabilitazione vengono eseguite inizialmente in sala riabilitazione; poi in sala riabilitazione e in piscina, infine in palestra e campo sportivo. Il medico specialista, durante la visita iniziale, imposta il programma riabilitativo del paziente: frequenza delle sedute, durata indicativa del periodo riabilitativo. In Sala Riabilitazione la terapia viene effettuata in un ambiente attrezzato, all’ interno del quale sono collocati box, lettini, apparecchiature per le terapia fisica strumentale, macchine per il recupero della forza, potenza, resistenza ed il lavoro propriocettivo La riabilitazione in piscina, (non indispensabile ma molto utile) inizia non appena le ferite chirurgiche lo consentono. La temperatura della vasca terapeutica deve essere di 32-34°C; i vantaggi dell’ acqua possono essere riassunti nella possibilità di lavorare in assenza di gravità, il che consente un precoce recupero dello schema motorio del passo, dell’articolarità, della flessibilità e l’esecuzione precoce di esercizi funzionali. La riabilitazione sul campo rappresenta invece l’ ultima fase del percorso rieducativo riabilitativo e viene svolta su campi sportivi attrezzati, all’ aperto e al coperto. Consiste nel ri-apprendimento di esercizi progressivi di forza ed equilibrio, fluidità del gesto sportivo specifico e dinamiche di competizione. Riteniamo che questo momento specifico della riabilitazione sia fondamentale per il ripristino della forma fisica e per la prevenzione delle recidive. L’ attività sul campo può essere effettuata da tutte le tipologie di pazienti, indipendentemente dall’ età e dal livello sportivo.
PALESTRA
PISCINA
CAMPO
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Come si misura la forza? Il Test Isocinetico Per tornare al 100% della funzione è fondamentale avere un’ ottima muscolatura dell’ arto al termine della riabilitazione. Per misurare la forza, la potenza e la resistenza della muscolatura possono essere utilizzati dinamometri isocinetici computerizzati, in grado di dare valori precisi e quindi “oggettivare” l’ attività riabilitativa. Un primo test viene solitamente effettuato durante il 4° mese dall’ intervento. La muscolatura deve avere raggiunto valori di forza almeno pari all’80% dell’ arto sano contro-laterale prima di autorizzare la ripresa della corsa sul campo sportivo. Test di controllo devono essere effettuati fino al raggiungimento del 100% della forza muscolare, condizione indispensabile per consentire la ripresa dell’ attività sportiva e, non ultimo, componente determinante nella prevenzione del re-infortunio.
Come si misura lo stato di forma? Il “Test di soglia” Il ginocchio fa parte di un complesso biomeccanico che necessita di continua energia per lavorare al massimo dell’ efficienza. Polmoni, cuore e sistema circolatorio devono essere in grado di ossigenare i muscoli, per renderli capaci di resistere all’ affaticamento (condizione pericolosa, poiche’ aumenta il rischio di re-infortunio). Il “test di soglia” è un test incrementale che viene effettuato nel corso del quinto mese, sul tapis roulant, e permette di monitorizzare l’ accumulo di acido lattico nel sangue durante lo sforzo, la frequenza cardiaca e la velocità corrispondenti. Le curve dei valori ottenuti consentono di evidenziare la soglia aerobica e anaerobica, permettendo di programmare gli esercizi riabilitativi che prevengono il fenomeno dell’ affaticamento.
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FASE 1 – POST-CHIRURGICA : settimane 0-4 Obiettivi:
tutela dell'impianto (non ancora biologicamente stabilizzato) autonomizzazione funzionale del paziente
COSA FARE: Gestione delle ferite chirurgiche
t. rotuleo
t. ischio-crurali
Il bendaggio può essere temporaneamente rimosso, durante la FKT. Non bagnare le medicazioni.
Controllo del dolore e del gonfiore
FANS ed antalgici. Ghiaccio localmente ( 23 applicazioni PER <20’) Drenaggio manuale del sottocute.
Mobilizzazione precoce e recupero articolare
Salvo specifica indicazione del chirurgo, si possono raggiungere gradualmente i 90° di flessione ATTIVA. Controllare che alla 2-3 settimana l’estensione attiva sia completa. Evitare l’iper-estensione.
Controllo attivo dell’arto e propriocezione
Contrazioni isometriche quadricipite a 60 e 90°. Controllo attivo-assistito ed attivo dell’arto operato negli spostamenti ed in ortostatismo. Mobilizzazione attiva di piede/caviglia.
idem
Idem + compressione elastica (benda) e ghiaccio nella zona di prelievo dei tendini, sulla coscia posteromediale.
Idem, ma flessione attiva solo dopo la 3° settimana, per non sollecitare i muscoli ischio-crurali.
idem
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t. allograft
Idem
Dolore generalmente contenuto, poiché non eseguita la fase di prelievo chirurgico del tendine.
Si possono eseguire esercizi attivi di flessione fino a 90° ed estensione attivo-assistita ed attiva fin dalla prima settimana
Idem
Scollamento della cicatrice chirurgica Mobilizzazione passiva della rotula
Rieducazione al passo e carico progressivo
Mobilizzazione manuale dei tessuti adiacenti alle incisioni chirurgiche, DOPO la rimozione delle suture
idem
Dalla 3° settimana, in senso cranio-caudale e latero-mediale
Idem, ma dalla prima settimana
Salvo specifica indicazione del chirurgo, carico progressivamente completo sul lato operato, controllando l’estensione durante la prima fase di appoggio del piede
idem
Idem
Idem, ma dalla prima settimana
Idem
“Meglio una deambulazione corretta con stampelle, che una cattiva senza!”
COSA NON FARE (durante la Fase 1):
forzare la flessione oltre 90° iper-sollecitare il trapianto (correre, saltare, ruotare) iper-estendere il ginocchio recurvato far estendere attivamente il ginocchio contro resistenza eseguire esercizi per il quadricipite in CCA (catena cinetica aperta) elettrostimolazione isolata del quadricipite
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Problemi più comuni durante la Fase 1: DOLORE COSA FARE: RICE, ossia : Rest (riposo), Ice (ghiaccio), Compression (compressione), Elevation (elevazione), FANS e/o analgesici, terapie fisica strumentale
VERSAMENTO / GONFIORE COSA FARE: RICE, Flesso/Estensione di caviglia attiva , impacchi con argilla, sali, FANS, terapie fisica strumentale, compressione elastica
DEFICIT DI ESTENSIONE COSA FARE: terapia manuale + estensione passiva del ginocchio. Da seduto ricerca attiva dell’estensione, con appoggio popliteo
FASE 2 – RIPRISTINO FUNZIONALE BASALE : settimane 5-15 ATTENZIONE: questa è una fase “critica” della riabilitazione poiché, mentre la forza meccanica del sistema di fissazione utilizzato può diminuire, la “fissazione biologica” è ancora largamente incompleta! Si raccomanda pertanto particolare cautela durante l’intera durata di questa fase, evitando il lavoro monopodale in carico.
Obiettivi:
Mantenimento del ROM da 0° a 100° Potenziamento muscolare progressivo Inizio propriocettività Ripresa delle normali attività fisiche (NON sportive) 9
COSA FARE: Esercizi in CCC/CCA (Catena Cinetica Chiusa / Aperta)
t. rotuleo
t. ischio-crurali
Esercizi per il quadricipite solo in CCC fino alla 10 settimana, quindi anche CCA tra 45 e 90 °. Per gli ischio crurali In CCA/CCC da subito.
Resistenze crescenti
Incremento progressivo dei carichi, ma con rispetto del dolore
Rieducazione Propriocettiva
in scarico , poi in carico progressivo bipodale, con difficoltà crescenti, statica e dinamica
“Core Stability”
Pressa, Cyclette
COSA
Esercizi in statica, Palla Bobat, Piani inclinati, Gravity Training System Pressa: dalla 5° sett Cyclette(senza resistenza): dalla 5 ° sett
allograft
Idem, ma CCA e CCC per gli ischiocrurali solo dopo la settimana 10
Es. per il quadricipite solo in CCC fino alla settimana 10., dal 2° mese anche CCA tra 45 e 90 °. CCA/CCC per i flessori.
Idem , ma dal 2° mese per proteggere i flessori.
Idem (come per il t. rotuleo)
idem
idem
SI
Pressa: dalla 6°/7° sett Cyclette(senza resistenza):dalla 7° sett
SI
Pressa: dalla 5° sett Cyclette(senza resistenza): dalla 5° sett
NON FARE (durante la Fase 2):
Iper-sollecitare il trapianto (sottovalutando i tempi di attecchimento) Iper-sollecitare il ginocchio o la sede di prelievo Potenziare la muscolatura senza aver raggiunto il ROM 0-100°
Problemi più comuni durante la Fase 2: IPOMOBILITA’ ROTULEA COSA FARE: Terapia manuale, mobilizzazione in tutte le direzioni, scollamento tissutale locale e distale fasciale, lavoro specifico (T.rotuleo + T. quadricipite, zampa d’oca) e generale (T.F. lato/ quadricipite flessori, legamenti alati rotulei)
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(segue: problemi più comuni durante la fase 2)
DEFICIT ARTICOLARE COSA FARE: Idem + tecniche di PNF(facilitazione propriocettiva neuromuscolare)
SINDROME DA CONTRATTURA DEI FLESSORI COSA FARE: Terapia manuale e strumentale antalgica, chinesio taping, stretching assistito PNF
INSTABILITA’ (soggettiva e/o obiettiva) COSA FARE:
- visita di controllo ortopedico (se lassita’ obiettiva). - lavoro di ripristino stabilità attiva muscolare (se instabilita’ soggettiva).
SINDROME ALGO-NEURO-DISTROFICA COSA FARE: Terapia farmacologica, terapia fisica (magnetoterapia, crioterapia), progressione corretta dei carichi, idrochinesiterapia
FASE 3 – RIPRISTINO FUNZIONALE AVANZATO : settimane 16-20 Obiettivi:
Completamento ripristino muscolare Completamento recupero articolare Completamento propriocettivita’ Ricondizionamento organico
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COSA FARE:
t. rotuleo
t. ischio-crurali
Progressione verso il ROM 0-120, da raggiungersi alla settimana 20-21.
Recupero articolare
idem
allograft idem
Monopodale, difficoltà crescenti , piani instabili, tavolette, bosu, tappeto elastico. Esercizi in statica e dinamica.
A partire dalla settimana 17-18
Come x t. rotuleo
Corsa
A velocità crescente, in piano, rettilinea.
Idem, ma a partire dalla settimana 18
come x t. rotuleo
Ricondizionamento Organico Cardio-vascolare
Lavoro aerobicoanaerobico (corsa, cyclette, velocità e tempi variabili
idem
idem
Propriocettivita’
Ripristino psicologico
COSA
Consapevolezza dell’infortunio, cure, prevenzione e paure. Mental training, controllo della paura di reinfortunio; Goal setting (definizione degli obiettivi, recupero della fiducia).
idem
Idem
NON FARE (durante la Fase 3):
o Trascurare il completamento della rieducazione propriocettiva
ed il riequilibrio muscolare o Trascurare postura e “core stability” o Consentire un’attivita’ sportiva non idonea
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Problemi più comuni durante la Fase 3: TENDINOPATIA E CONDROPATIA ROTULEA COSA FARE: Terapia manuale, strumentale e in palestra
DEFICIT ARTICOLARI RESIDUI (FLEX/EXT) COSA FARE: Terapia manuale (risoluzione della contrattura muscolo-fasciale), strumentale (antalgica/antiflogistica), terapia infiltrativa con acido ialuronico.
FASE 4 – RITORNO ALLO SPORT : settimane 20-24
Obiettivi: Completo ricondizionamento atletico generale (test di valutazione funzionale specifica) Controllo propriocettivo del gesto sportivo specifico Riatletizzazione “sport specifica” Ripristino delle condizioni psico-fisiche pre-infortunio Ritorno all’agonismo
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COSA FARE:
t. rotuleo
t. ischio-crurali
Completamento della preparazione muscolare, terapie fisiche antalgiche, riallenamento alla resistenza.
idem
Esercizi “sul campo”
Cambi di direzione, ritmo, intensità, corsa, balzi, h2o, sabbia
idem
Test specifici del recupero atletico
Isocinetica, “one leg hop” , lattato.
Trattamento delle problematiche “residue” (stabilita’, dolore, fatica)
Esercizi funzionali mirati Verso Recupero con attrezzo sportspecifico
Lavoro sul campo, Completamento alla attitudine sportiva specifica, Completamento padronanza dell’attrezzo
idem
idem
Allograft
Idem
Idem
Idem
idem
COSA NON FARE (durante la Fase 4): Ripresa degli allenamenti senza una rieducazione specifica Ritorno all’agonismo senza aver effettuato test valutativi Utilizzare l’attrezzo sportivo senza aver effettuato specifica preparazione
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Problemi più comuni durante la Fase 4: MANCATO RAGGIUNGIMENTO DEI PARAMETRI SPECIFICI COSA FARE: Rivalutazione medica, correzione specifica dei deficit rilevati
DIFFICOLTA’ ALLA RIPRESA “SPORT SITUAZIONALE” COSA FARE: Allenamento sport specifico, rieducazione alle condizioni di gara, preparazione psicologica
Le domande più frequenti del paziente: QUANDO SI PUO’ RIPRENDERE A CAMMINARE? SUBITO, se non controindicazioni specifiche poste dal chirurgo. QUANDO SI PUO’ RIPRENDERE A NUOTARE? DOPO IL 3° MESE (solo stile libero e dorso) QUANDO SI PUO’ RIPRENDERE A CORRERE? DOPO IL 4° MESE, SE.... Nessun dolore nel camminare Forza muscolare pari all’ 80% dell’ arto sano Estensione completa Non versamento QUANDO SI PUO’ RICOMINCIARE A PRATICARE LO SPORT AGONISTICO? DOPO IL 5° - 6° MESE , SE.... Valutazione clinica positiva del chirurgo Test isocinetico: forza 100% rispetto all’ arto sano Valutazione metabolica: valori di soglia aerobica ed anaerobica nel range di riferimento Completamento con successo di tutte le fasi della riabilitazione sul campo sportivo
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