LAMPIRAN I PERATURAN M E NTER! K E UANGAN REPUBLIK I N D O NESIA NOMOR •
222 I p MK 0 5 I 2014
TENTANG DANA PERHITUNGAN FIHAK KETIGA
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DAFTAR PEMBAYARAN PENGHASILAN TETAP BULANAN. . . . . .
BULAN . . . . .. . . . . . . . .
Satuan Kerja
:
Kementerian/Lembaga
:
.................. (xxxxxx) (xxx) (4)
.
..
..
.
. .
( 1)
(2)
(3)
..................
Nama Lengkap
No.
. .
. . . .
Lembar ke: .... (5)
Jumlah
Jumlah
PPh
luran
Jumlah
Jumlah
Tanda
Penghasilan
Kotor
Pasal
Jaminan
Potongan
Bersih
Tangan
21
Kesehatan
(15)
NIK NPWP 1.
............... (6)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(17)
(18)
(19)
(20)
(21)
(22)
............... (7) ............... (8) 2.
..... . ...... ...... ········· · · · · · · · ··
.... . ............. Jumlah halaman ini: ...... (16)
20 .... {23) Petugas Pengelola Administrasi Belanja Pegawai, ••••••••••••••••••••••••••••••• 1
Bendahara Pengeluaran,
(24) {25) NIP: ................................... (26)
············································
••••••••••••••••••••••••
{27) {28) NIP ...................................... {29)
.............................................
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK.Jf2DONESIA
PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR PEMBAYARAN PENGHASILAN URAIAN ISIAN
NO
penghasilan
tetap
bulanan,
misalnya:
( 1)
Diisi nomenklatur pembayaran honorarium/ uang kehormatan
(2)
Diisi bulan pembayaran
(3)
Diisi nama dan kode satuan kerj a pembayar penghasilan
(4)
Diisi nama dan kode Kementerian Negaraf Lembaga (Bagian Anggaran)
(5)
Diisi nomor urut halaman
(6)
Diisi nama lengkap penerima pembayaran penghasilan
( 7)
Diisi Nomor Induk Kependudukan sesuai KTP/ Kartu Keluarga
(8)
Diisi N omor NPWP
( 9)
Diisi besaran penghasilan sebulan yang dibayarkan
( 1 0)
Diisi jumlah kotor penghasilan
( 1 1)
Diisi potongan PPh Pasal 2 1 (Tarif PPh Pasal 2 1 memperhatikan penerima pembayaran penghasilan apakah memiliki NPWP atau tidal{ memiliki NPWP)
( 1 2)
Diisi besaran iuran jaminan kesehatan sesuai Peraturan Presiden Nomor 1 1 1 Tahun 20 1 3 Tentang Perubahan Atas Peraturan Presiden Nomor 1 2 Tahun 2 0 1 3 Tentang Jaminan Kesehatan
( 1 3)
Diisi jumlah potongan, yaitu penjumlahan antara kolom PPh Pasal 2 1 dan jumlah pada kolom luran Jaminan Kesehatan
( 1 4)
Diisi jumlah bersih penghasilan yaitu jumlah pada kolom penghasilan kotor dikurangi jumlah pada kolom potongan
( 1 5)
Diisi tanda tangan penerima pembayaran penghasilan
( 16)
Diisi jumlah penerima pembayaran pada halaman bersangkutan
( 1 7)
Diisi penj umlahan pada kolom jumlah penghasilan
( 1 8)
Diisi penj umlahan pada kolom jumlah kotor
( 1 9)
Diisi penjumlahan pada kolom PPh Pasal 2 1
(20)
Diisi penjumlahan pada kolom luran Jaminan Kesehatan
(2 1 )
Diisi penjumlahan pada kolom Jumlah Potongan
(22)
Diisi penjumlahan pada kolom Jumlah Bersih
(23)
Diisi lokasi, tanggal, bulan dan tahun
(24)
Diisi tandatangan Bendahara Pengeluaran
(2 5 )
Diisi nama lengkap Bendahara Pengeluaran
(26)
Diisi NIP Bendahara Pengeluaran
(2 7)
Diisi tandatangan Petugas Pengelola Administrasi Belanj a Pegawai
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
(28)
Diisi nama lengkap Petugas Pengelola Administrasi Belanja Pegawai
(29)
Diisi NIP Petugas Pengelola Administrasi Belanja Pegawai
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd. BAMBANG P. S. BRODJONEGORO
NTERIAN
LAMPIRAN I I PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK I N D O N ESIA
222/PMK.OS/2014
NOMOR
TENTANG
DANA PERHITUNGAN FIHAK KETIGA
FORMAT SURAT SETORAN BUKAN PAJAK KEMENTERIAN KEUANGAN Rl
SURAT SETORAN BUKAN PAJAK (SSBP)
DITJEN PERBENDAHARAAN
I I I I
KPPN ..............(1) ..........
Lembar ke-1 Untuk
WAJIB SETOR/ BENDAHARA PENERIMA
Nomor ................(2) ..........
.
KE REKENING KAS NEGARA NOMOR: ...... . . ... . ................ ......... .. (4) .................................. . .
A.
B.
1.
NPWP Wajib Setor/Bendahara
2.
Nama Wajib Setor/Bendahara
3.
Alamat
1.
Kementerian/Lembaga
2.
Unit Organisasi Eselon I
3.
Satuan Kerja
4.
Fungsi/Subfungsi/Program
5.
Kegiatan/Output
6.
Lokasi
7.
Kode Kewenangan
.
.
.
.
.
.
I I I I I I I I I I I I I I I (5) ......................(6) ..............................................
.
...................... (7) ..............................................
.
I I I I IoIoIoI 14141o !?lsi o I . . . . . [Q_IQJ [Q_IQJ lolololol 1 1o 1 o 1 o 1 1 1 1 1 1 I 11 lsl1 I Jakarta Pusat (13) rn I I I I I I I 9
9
Bendahara Umum Negara (8)
9
...................................................
.. . .. ... . .
o
o
o
.
o
.
o
..
. ..
..
(9) (10l
(11)
(12)
0
C.
Kode Akun dan Uraian Penerimaan
D.
Jumlah Setoran
............... (14)
Rp .......................(15)
(...................................(16)............................................. .. . . . .. . .. .. .. . . . .. .. . .... .. .. . ...) .....
Dengan Huruf
PERHATIAN
..
.
..
..
...
.
..
.
.........
.
.
..
.
.
..
..
...................................(17) ................................................
Untuk Keperluan:
...............
...
...
(18) ........................ . .
Bacalah dahulu petunjuk pengisian formulir SSBP pada halaman belakang lembar ini. Diterima Oleh : .............(19) .........., ..............(20) .............
BANK PERSEPSI/KANTOR POS DAN GIRO Tanggal ............... (2 3) . . .
... .
. .... .
..................(21) .................................
Tanda Tangan ............... (24) .........
NIP ....................(22) .........................
Nama Terang ..............(25) ........... .
.
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PETUNJUK PENGISIAN SURAT SETORAN BUKAN PAJAK (SSBP) Uraian Isian
No Catatan
-
-
Diisi dengan huruf kapital atau diketik Satu formulir SSBP hanya berlaku untuk setoran satu Akun Penerin1aan
1
Diisi dengan Kode KPPN (3) tiga digit dan uraian KPPN Penerima Setoran
2
Diisi dengan 11.011101" SSBP dengan metode penomoran Nomor I Kocle Satker/ Bulan/Tahun (9999/999999/99/9999)
3
Diisi dengan Tanggal SSBP dibuat
4
Diisi Kocle Rekening Kas Negara (KPPN bersangkutan . . . . . . diisi petugas Bank/Pos Persepsi)
5
Diisi NPWP Wajib Setor atau Bendahara Satker
6
Diisi clengan NamafJabatan Wajib Setor/Wajib Bayar
7
8
9
10 11 12
Diisi dengan Alamat Jelas Wajib Setor/Wajib Bayar Kocle Kementerian/Lembaga diisi dengan angka 999 dan uraian Bendahara Umum Negara
Kode Unit Organisasi Eselon I diisi dengan angka 00 clan Uraian . . . . . . . . . . . . . . . .
Kode Satuan Kerja diisi dengan angka 440780 clan Uraian.
Kode Fungsi/Subfungsi/ Program diisi clengan angka 00.00.0000 Kocle Kegiatan/Output diisi dengan angka 0000.0000
13
Kocle Lokasi diisi dengan angka 0151
14
Diisi Kocle kewenangan (2) digit disertai dengan uraian kode kewenangan
15
Diisi clengan Kode Akun Penerimaan (6) enam digit disertai clengan Uraian Penerimaan
16
Diisi clengan Jumlah Rupiah Setoran Penerimaan
17
18 19
Diisi dengan Jumlah Rupiah yang dibayarkan dengan huruf Diisi keperluan pembayaran
&
Diisi sesuai clengan_ tempat clan tanggal dibuatnya SSBP
&
Diisi sesuai nama Wajib Setor, NIP, dan stempel Satker
20 21 22 23 24 &
25
Diisi clengan tanggal diterimanya setoran tersebut oleh Bank Persepsi atau Kantor Pos dan Giro Diisi dengan Nama dan Tanda Tangan Penerima di Bank Persepsi atau Kantor Pos dan Giro serta Cap
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd. BAMBANG P. S. BRODJONEGORO
LAMPIRAN Ill PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMO R TENTANG DANA PERHITUNGAN FIHAK KETIGA
222/PMK.OS/2014
MENTEHI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
FORMAT KEPUTUSAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN NOMOR KEP- . . . . . . . . . . . . . . . . . . TENTANG PEMBAYARAN DANA PERHITUNGAN FIHAK KETIGA KEPADA PT TASPEN (PERSERO) , PT ASABRI (PERSERO), BPJS KESEHATAN, PELAKSANA SEKRETARIAT TETAP BAPERTARUM-PNS, DAN PERUM BULOG BULAN . . . TAHUN . . . KUASA PENGGUNA ANGGARAN, Menimbang
a. bahwa berdasarkan ketentuan Peraturan M enteri Keuangan Nomor2.22 / PMK. 0 5/ 20 1 4 tentang Dana Perhitungan Fihak Ketiga (PFK) , pembayaran dana Perhitungan Fihak Ketiga (PFK) dilaksanakan setiap bulan berdasarkan Daftar Realisasi Penerimaan Perhitungan Fihak Ketiga sampai dengan tanggal 5 bulan berkenaan dikurangi dengan penyaluran penerimaan dana PFK periode sebelumnya dalam 1 (satu) tahun anggaran ; b. bahwa dalam rangka pembayaran dana PFK sebagaimana climaksud clalam huruf a, perlu cliterbitkan Surat Keputusan Penyaluran Perhitungan Fihak Ketiga oleh Kuasa Pengguna Anggaran; c.
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana climaksucl clalam huruf a clan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran tentang Pembayaran Dana Perhitungan Fihak Ketiga kepada PT Taspen (Persero) , PT Asabri (Persero) , BPJS Kesehatan, Pelaksana Sekretariat Tetap Bapertarum-PNS, dan Perum Bulog Bulan ----- tahun ---- ;
Mengingat
Peraturan Menteri Keuangan Nomor222 j PMK. 0 5 / 2 0 1 4 tentang D ana Perhitungan Fihak Ketiga;
Memperhatikan
Daftar Realisasi Penerimaan PFK Bulan ------ Tahun --- - - ; MEMUTUSKAN:
Menetapkan
KEPUTUSAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN TENTANG PEMBAYARAN DANA PERHITUNGAN FIHAK KETIGA KEPADA PT TASPEN (PERSERO) , (PERSERO) , ASABRI PT PELAKSANA KESEHATAN, BPJS SEKRETARIAT TETAP BAPERTARUM-PNS, DAN PERUM BULOG BULAN ------------ TAHUN -------.
PERTAMA
Realisasi penerimaan dana PFK sampai dengan periocle bulan tahun---- [diisi bulan berlcenaanj adalah sebesar Rp [dalam angka dan hurufl dengan rincian penerimaan bagian pihak ketiga yang berhak sebagai berikut: ----
1. 2.
PFK untuk PT Asabri (Persero)
Rp
3.
PFK untuk BPJS Kesehatan
Rp
4.
PFK untuk Sekretariat Tetap Rp Bapertarum-PNS PFK untuk Perum Bulog Rp
5. KEDUA
PFK untuk PT Taspen (Persero) Rp
(diisi dengan penerimaan dana PFK sampai dengan tanggal 5 bulan berkenaan)
Realisasi pembayaran dana PFK sampai clengan periode bulan [diisi bulan sebelumnyaj adalah sebesar Rp [dalam angka dan hurufl dengan rincian pembayaran bagian pihak ketiga yang berhak sebagai berikut: 1. PFK untuk PT Taspen (Persero) Rp
�
MENTER! �
2. 3. 4. 5. KETIGA
dengan (diisi realisasi pembayaran dana PFK sampai bulan dengan sebelumnya)
Rp
Rp PFK untuk BPJS Kesehatan PFK untuk Sekretariat Tetap Rp Bapertarum-PNS PFK untuk Perum Bulog Rp
Pembayaran dana PFK untuk bulan ---- [diisi bulan berkenaan} adalah sebesar Rp [dalam angka dan huruj] dengan rincian bagian pihak ketiga yang berhak sebagai berikut: -
1.
KEEMPAT
PFK untuk PT Asabri {Persero)
PFK untuk PT Taspen {Persero) Rp
2.
PFK untuk PT Asabri {Persero)
Rp
3.
PFK untuk BPJS Kesehatan
Rp
4.
PFK untuk Sekretariat Tetap Bapertarum-PNS
Rp
5.
PFK untuk Perum Bulog
Rp
dengan (diisi pembayaran dana PFK bulan berkenaan)
Rincian atas realisasi penerimaan dana PFK sampai dengan periode bulan ------- sebagaimana dimaksud dalam Diktum PERTAMA, rincian atas pembayaran dana PFK sampai dengan periode bulan sebagaimana dimaksud dalam Diktum KEDUA dan rincian pembayaran periode bulan ----- sebagaimana dimaksud dalam Diktum KETIGA sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran ini. --
KELIMA
KEENAM
Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran ini selanjutnya menj adi dasar bagi: 1.
Pihak ketiga dalam mengajukan pembayaran dana PFK;
tagihan
dan
permintaan
2.
PPK dalam menerbitkan SPP-PFK;
3.
PPSPM dalam menerbitkan SPM-PFK; dan
4.
Kepala KPPN dalam menerbitkan SP2D atas SPM-PFK tersebut pad a angka 3.
Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan . Salinan Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran kepada: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
ini
disampaikan
Direksi PT Taspen (Persero) ; Direksi PT Asabri {Persero) ; Direksi BPJS Kesehatan; Kepala Pelal<:sana Sekretariat Tetap BAPERTARUM-PNS ; Direksi Perum Bulog; PPK penyaluran dana PFK; PPSPM penyaluran dana PFK; Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara Jal<:arta II. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal KUASA PENGGUNA ANGGARAN ,
MENTERIKEUANGAN I�EPUBLIK..I�NESIA LAMPIRAN KEPUTUSAN
PEN G G U NA
KUASA
ANGGARAN
NOMOR KEP- ................. . TENTANG PEM BAYARAN
DANA
PERHITUNGAN
I"IHAK
KETIGA
KEPADA PT TASPEN (PERSERO), PT ASABRI (PERSERO), BPJS KESEHATAN, BAPERTARUM-PNS,
PELAKSANA SEKR ETARIAT TETAP DAN PERUM BULOG BULAN ...
TAHUN ...
RINCIAN REALISASI PENERIMAAN DAN KEPUTUSAN PEMBAYARAN DANA PFK BULAN . . . . . . . . . . TAHUN . . . . . . Uraian
No
Pembayaran
Penerimaan
Pembayaran
Dana PFK
Dana PFK s.d
Dana PFK
sampai
Bulan (lalu)
Bulan (ini)
4
5
dengan Bulan (ini)
1.
3
2
1
PT Taspen (Persero) Dana Pensiun PNS Pusat
a.
Dana Pensiun PNS Daerah Pengeluaran PFK 4,75% Gaji untuk luran
Dana
Pensiun PT Taspen (Persero) Akun 821113 b.
Dana THT PNS Pusat Dana TI-lT PNS Daerah Pengeluaran
PFK
3,25%
untuk
Gaji
Tabungan
Hari Tua PT Taspen (Persero) Akun 821132
Total 2.
PT
Taspen (Persero)
PT Asabri (Persero) a. Dana Pensiun TNI dan PNS Kemhan b. Dana Pensiun Polri dan PNS Polri Pengeluaran PFK 4,75% Gaji untuk luran Dana Pensiun PT Asabri (Persero) Akun 821135 c.
Dana THT TNI dan PNS Kemhan
d. Dana THT Polri dan PNS Polri Pengeluaran
PFK
3,25%
Gaji untuk Tunjangan
Hari Tua PT Asabri (Persero) Akun 821134
Total 3.
PT
Asabri (Persero)
BPJS Kesehatan a. Penerimaan
Setoran I Potongan PFK 2%
luran
Jaminan Kesehatan BPJS Kesehatan b. Penerimaan
PFK 2%
luran
Jaminan
Kesehatan
Pegawai Pemerintah Non PNS yang berasal dari APBN c.
Penerimaan
PFK 2% luran Jaminan Kesehatan Pegawai Pemerintah Non PNS-APBD
d. Penerimaan
Setoran
PFK
3
%
luran
Jaminan
Kesehatan dari Pemberi Kerja PPNPN-APBD e. Penerimaan
Setoran I Potongan
PFK
2
%
luran
Jaminan Kesehatan Pejabat Negara
f. Penerimaan
luran
Jaminan
g. Penerimaan
luran
Jaminan
Setoran PFK 3% Kesehatan Pemerintah Propinsi
Setoran PFK 3% Kesehatan Pemerintah KabiKota
Pengeluaran PFK untuk Penyaluran kepada BPJS Kesehatan Akun 821131
Total 4.
BPJS
Kesehatan
Sekretariat Tetap Bapertarum-PNS a. Taperum PNS Pusat
b. Taperum PNS Daerah
()11
r�
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
Uraian
No
Pencrimaan
Pembayaran
Dana PFK
Dana PFK s.cl
Dana PFK
sampai
Bulan (lalu)
Bulan (ini)
Pembayaran
clengan Bulan (ini)
Total Sekretariat Tetap Bapertarum-PNS 5.
Perum Bulog a. Beras Bulog PNS Pusat b.Bcras Bulog Anggota POLRI clan PNS POLRI c.
Bcras Bulog Anggota TN! clan PNS Kemhan
Total Perum Bulog Jumlah
KUASA PENGGUNA ANGGARAN,
MENTER! KEU.ANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd. BAMBANG P. S. BRODJONEGORO
LAMPIRAN IV PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK I N D O NESIA NOMOR
222/PMK . OS/2 0 1 4
TENTANG DANA PERI-IITUNGAN FII-IAK KETIGA
M E N T E R I K E U A N GA N R E P U B L I K I N D O N ESIA
B ERlTA ACARA REK O N S I LIASI PENERIMAAN PFK BULAN . . . . S.D . . . . . . . TAHUN . . . . . . ANTARA KPPN . . . . . . , BPJS KESEHATAN CABANG . . . . , PT TASPEN (PERSERO) CABANG . . . . , DAN PEMERINTAH DAERAH . . . . . . . Pad a hari ini . . . . tanggal . . . . . . bulan . . . . . tahun . . . . . bertempat eli . . . . . . telah clilakukan Rekonsiliasi D ata Penerimaan Perhitungan Fihak Ketiga (PFK) untuk periocle . . . . . . scl . . . . . . . Tahun . . . . , antara KPPN . . . . . , BPJS Kesehatan Cabang . . . . . . . , PT Taspen (Persero) Cabang . . . . . . . . , clan Pemerintah Daerah . . . . . , clengan uraian sebagai berikut: 1 . D as ar Rekonsiliasi Peraturan M e nteri Keu angan Nomor 2 2 2/ PM K . 0 5 / 2 0 1 4 tentang D an a Perhitungan Fihak Ketiga. 2 . Tuj u an clan S a s aran Rekonsiliasi Tuj u an uj i petik ini untuk mencocokkan clan menclapatkan data realis asi penerimaan dana Perhitungan Fihak Ketiga (PFK) bulan . . . . . s . cl . . . . . . . tahun . . . . . . . . yang akurat clengan sasaran untuk perhitungan penerimaan dana PFK tahun yaitu penerimaan yang bersumber dari luran Waj ib Pegawai, luran Pemcla clan luran J aminan Kesehatan PPNPN . 3. H asil Rekonsiliasi 1 . D ata sebelum rekonsiliasi sesuai claftar terlampir 2. Setelah clilakukan rekonsiliasi, hasil rekonsiliasi data realisasi penerimaan dana PFK bulan . . . s . cl . . . tahun . . . . . , sebagai berikut : a) data hasil rekonsiliasi sesuai claftar terlampir, b) terclapat selisih clengan penj elasan : 1 ) terclapat S SBP yang belum dilaporkan oleh PT Tasp en (Persero) / BPJS Kesehatan tetapi suclah clibukukan oleh KPPN sejumlah Rp . . . . . . . . . . . (rincian terlampir) , 2) terclapat SSBP yang suclah clilaporkan oleh BPJS Kesehatan tetapi belum clibukukan oleh KPPN sebesar Rp . . . . (rincian terlampir) . 4 . Tinclak Lanjut Berclasarkan basil rekonsiliasi tersebut akan clilakukan tinclak lanj u t sebagai berikut: a) Untuk S SBP yang belum dibukukan KPPN akan clitinclaklanjuti cleng an penelitian lebih lanjut clan clilakukan perbaikan apabila clitemukan kesalahan A kun b) Kesalahan pembebanan Akun yang dilakukan KPPN akan cliperb aiki . c) Untuk SSBP yang belum clilaporkan oleh BPJS Kesehatanj PT Taspen (Persero) tetapi suclah clibukukan oleh KPPN : 1 ) KPPN akan meneliti kembali kebenaran pembebanan Akun tersebut. 2) B PJS Kesehatan/ PT Taspen (Persero) cliharapkan meminta SSBP terkait p acla pemcla setempat. Demikian berita acara rekonsiliasi ini clibuat bersama antara KPPN . . . . . . . . . . . , B PJ S Kesehatan Cabang . . . . . . . . . . . . . , PT Taspen (Persero) Cabang . . . . . . . . . . . clan Pemerintah Daerah
..................,
· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·
20. . .
Kepala KPPN . . . . . . . . . . .
Kepala BPJS Kesehatan cabang . . . . .
Kepala PT Taspen cabang . . . . . . .
Pemerintah D aerah ...,
(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
.
.
.
.
.
. .
.
.
. .
.
.
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA LA M P I RA N B E RlTA ACARA REKO N S I LIASI PFK B U LAN . . . . . . . . . . . . S . D . . . . TA H U N . . . . . A N TA R A K P P N . . . . , B PJ S K E S E HATAN CA B A N G . . . . , PT TAS P E N ( P E R S E R O ) C A B A N G . . . . DAN PEMERI NTAH DAERAH . . . . . . Alnm Pene rimaan :
81......
D ata sebelum rekon siliasi
Bulan
Menurut
Menurut B PJ S
KPPN
Ke sehatan
Menurut
Menurut B PJ S
KPPN
Ke sehatan
Menurut PT
M e n urut Pe m d a
(Taspen)
Janu ari Pebruari Maret dst . . Jumlah D at a s e te l a h r e k o n s i l i a s i B ulan
Menurut
PT
M e n uru t Pemda
(Taspen)
J anuari Pe bruari Maret dst . . J umlah Penj elasan S e l i sih
lVIENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd. BAMBANG P . S. BRODJONEGORO
..
LAM P I RAN V PERATURAN M ENTER ! K E UANGAN R EP U B L I K I N D O N ES I A
��:f ��
222/PMK.OS/2014
G T DANA PERH ITUNGAN F'IHAK KET!GA
M E N T E Fl l I< E U /\ N G A N n E P LJ B L I I< I N D O N E S I A
BERITA ACARA NOM OR BA- . . . . . . / PB . . . . / . . . . . . . . NOMOR BA- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TENTANG PERHITUNGAN SELISIH LEBIH / KURANG PEMBAYARAN DANA PERHITUNGAN FIHAK KETIGA (PFK) RAMPUNG TAHUN -----------Pada hari ini . . . . . . . . . tanggal . . . . . bulan . . . . . . tahun . . . . . . . bertempat di . . . . . . telah dilaksanakan perhitungan bersama Selisih Pembayaran Penyaluran D ana Perhitungan Fihak Ketiga (PFK) Rampung Tahun Anggaran . . . . . antara Direktur . . . . . -Direktorat Jenderal Perbendaharaan, Direktur PT Taspen, Direktur B PJS Kesehatan, Direktur PT Asabri, Kepala/ Ketua Sekretariat Tetap Bapertarum PNS , dan Direktur Perum Bulog yang berhasil menyepakati selisih pembayaran penyaluran dana perhitungan PFK Rampung Tahun Anggaran . . . . . . . . sebesar Rp . . . . . . . . . . ( dalam angka dan hurufJ dan merupakan selisih lebihj kurang . . . . . . . . clengan ketentuan sebagai berikut:
1. Berdasarkan
Laporan Realisasi Penerimaan Negara pacla Direktorat Jencleral Perbendaharaan untuk Tahun Anggaran . . . . . clan clengan memperhatikan data realisasi penerimaan setoran PFK, clisepakati bahwa realisasi penerimaan setoran PFK untuk Tahun Anggaran . . . . . . aclalah sebesar Rp . . . . . ( dalam angka dan hurujJ , clengan rincian sebagai berikut: a. Uraian akun . . . . . . . . . (akun . . . . . . . ) sebesar Rp . . . . . . . . . . . . . ; b . Uraian akun . . . . . . . . . (akun . . . . . . . ) sebesar Rp . . . . . . . . . . . . . ; clan c . Uraian akun . . . . . . . . . (akun . . . . . . . ) sebesar Rp . . . . . . . . . . . . . .
2.
Berdasarkan data penyaluran dana PFK pacla Direktorat Jencleral Perbenclaharaan yang telah dikonfirmasi clengan data yang disampaikan, clisepakati bahwa realisasi pembayaran pengembalian penerimaan . PFK untuk Tahun Anggaran . . . . . aclalah sebesar Rp . . . . . . . ( dalam angka dan hurufJ clengan rincian sebagai berikut: .
.
a. Uraian akun . . . . . . . . . (akun . . . . . . . ) sebesar Rp . . . . . . . . . . . . . ; b . Uraian alnm . . . . . . . . . (akun . . . . . . . ) sebesar Rp . . . . . . . . . . . . . ; clan c . Uraian akun . . . . . . . . . (al<:un . . . . . . . ) sebesar Rp . . . . . . . . . . . . . . . 3.
Berdasarkan perhitungan sebagaimana climal<:sucl pacla angka 1 dan angka 2 , disepakati bahwa selisih pembayaran dana perhitungan PFK Rampung Tahun Anggaran . . . . . . . . . . adalah sebesar Rp . . . . . . . . . . . . . . . ( dalam angka dan hurujJ clan merupakan selisih lebih/kurang dengan rincian sebagai berikut: a. Selisih lebih j kurang pembayaran dana PFK Uraian akun . . . . (al<:un . . . . ) sebesar Rp . . . . . . . . . . . . . ; b . Selisih lebihj kurang pembayaran dana PFK Uraian akun . . . . (akun . . . . ) sebesar Rp . . . . . . . . . . . . . ; c.
Selisih lebihj kurang pembayaran dana PFK Uraian akun . . . . (akun . . . . ) sebesar Rp . . . . . . . . . . . . . ;
Uraian lebih rinci atas jumlah selisih lebih/kurang pembayaran dana PFK Rampung Tahun Anggaran . . . . . sebesar Rp . . . . . . ( dalam angka dan huru.!J tersebut di atas dilampirkan dalam Berita Acara ini clan merupakan bagian tak terpisahkan clari Berita Acara ini.
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
D emikian Berita Acara ini dibu at secm·a bersama dalam keadam� sehat dan tm�pa tekanan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Asli Berita
Acara ini berikut kelen gkap annya dibuat seb anyak . . .
( dalam anglca dan huruf) ,
masing
masing menj adi milik pihak-pihak ym�g menandatangm�i Berita Acara ini, dat� satu u ntuk ditemp atkm�
s e b agai
dokumen
resmi
Direktorat
Jenderal
Perb endaharaan
pengelola penerimaan dan penyalu ran Dana PFK .
·
sebagai
Dibuat di Jakarta pada tanggal . . . . . . . . . . . . D irektu r B PJS Kesehatan
D irektur . . . . . . - D irektorat J enderal Perbendah araan,
. . . . . . . . < N ama Lengkap> . . . . . . . . . .
. . . . . . . . < Nama Lengkap> . . . . . . . . . .
D irektur PT Taspen
Direktur PT A s abri
. . . . . . . . < N ama Lengkap> . . . . . . . . . .
. . . . . . . . < Nama Lengkap> . . . . . . . . . .
Kepala Sekretariat Tetap B apertarum PNS
Direktur Perum Bulog
. . . . . . . . < N ama Lengkap> . . . . . . . . . .
. . . . . . . . < N ama Lengkap> . . . . . . . . . .
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd. BAMBANG P. S. B RODJONEGORO
S alinan sesuai dengan aslinya KE PALA BI�O::
TJN q� -
�b '\'�.----..:__ t�·; , ,_ .
,..-
-...
_
-=-/. '
-· ---' � �t ------ 1
KEPA LA
r
�
�
GIA RT NIP 1 9 5
':\
:AG AN T . U . KEM H'NTERIAN 6mo
42
S�;
u�lJM
·
: !'
/1
9 8 4 0 2 1 00 f/ •
.
"'-' :. �-·-
/
t
..
LAM PIRAN VI PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK I N D O N ESIA NOMOR
222/ P MK . 05/2014
TENTANG
DANA PERH ITUNGAN F'I HAK KETIGA
MENTE R ! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
KEPUTUSAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN NOMOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TENTANG PERHITUNGAN SELISIH LEBIH/ KURANG PEMBAYARAN DANA PERHITUNGAN FIHAK KETIGA RAMPUNG TAHUN ANGGARAN . . . . . . . . . . KUASA PENGGUNA ANGGARAN, Menimbang
a.
bahwa setelah berakhirnya Tahun Anggaran ..., telah dilaksanakan perhitungan selisih kurangf lebih pembayaran Dana PFK selama 1 (satu) tahun anggaran sebagaimana tercantum dalam Berita Acara Perhitungan Selisih Lebih/ Kurang Pembayaran Penyaluran Perhitungan Fihak Ketiga (PFK) Rampung Tahun Anggaran . . . . . . . Nomor BA . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . ;
b.
bahwa berdasarkan Berita Acara Perhitungan Selisih Lebih/ Kurang Pembayaran Penyaluran Perhitungan Fihak Ketiga (PFK) Rampung Tahun Anggaran . . . . . . . Nomor BA . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . sebagaimana dimaksud dalam huruf a, sesuai ketentuan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 2 .2 2/ PM K . OS / 20 1 4 tentang Dana Perhitungan Fihak Ketiga, perlu menetapkan Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran;
c.
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimal{sud dalam huruf a dan huruf b, pe'rlu menetapkan Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran tentang Perhitungan S elisih Lebih/ Kurang Pembayaran Penyaluran Dana Perhitungan Fihak Ketiga Rampung Tahun Anggaran . . . . . . . . . ;
M engingat
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 2.2 q' PMK.0 5 / 2 0 1 4 tentang D ana Perhitungan Fihak Ketiga;
M emperhatikan
1.
Laporan Arus Kas pada Laporan Keuangan Pemerintah Pusat (LKPP) Audited Tahun . . . . ;
2.
Berita Acara Perhitungan Selisih Lebih/ Kurang Pembayaran Penyaluran Dana Perhitungan Fihak Ketiga (PFK) Rampung . . . . . . Tahun Anggaran . . . . . . Nomor BA- . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . ; MEMUTUSKAN:
M enetapkan
KEPUTUSAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN TENTANG PERHITUNGAN SELISIH LEBIH/ KURANG PEMBAYARAN DANA PERHITUNGAN FIHAK KETIGA RAMPUNG TAHUN ANGGARAN . . . . .
PERTAMA
Realisasi penerimaan dana PFK Tahun Anggaran . . . . sebesar Rp [diisi dengan angka dan hurufl.
KEDUA
Realisasi pembayaran dana PFK Tahun Anggaran . . . . sebesar Rp [diisi dengan angka dan hurufl.
KETIGA
Kekurangan pembayaran dana PFK Tahun Anggaran . . . . sebesar Rp [diisi dengan angka dan hurufl dengan rincian sebagai berikut: 1 . Pembayaran dana PFK ------ sebesar Rp [diisi dengan angka dan hurufl; 2 . Pembayaran dana PFK ------- sebesar Rp [diisi dengan angka dan hurufl; 3.
D st.
,.. "'
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
Kelebihan pembayaran dana PFK Tahun Anggaran - - - - - - sebe sar Rp [diisi dengan anglca dan huruj] dengan rincian. sebagai berikut: 1. Kelebihan pembayaran dana PFK ------ sebesar Rp [diisi dengan anglca dan huruj]; 2. Kelebihan pembayaran dana PFK ------- sebesar Rp {diisi dengan anglca dan huruj]; 3. Dst. Kelebihan. pembayaran dana PFK ----- cliperhitungkan clengan kekurangan pembayaran dana PFK -------- sebesar Rp [diisi dengan anglca dan huruj]. KEEMPAT
Jumlah yang masih harus dibayarkan sebesar Rp [diisi dengan anglca dan huruj] akan dibayarkan kepacla - - - - - - - - - - - - - - - - setelah memperhitungkan kelebihan pembayaran dana PFK sebagaimana dimaksud dalam Diktum KETIGA.
KELIMA
Memerintahkan kepada Pajabat Pembuat Komitmen u ntuk melakukan pembayaran kepada: 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sebesar Rp [diisi dengan anglca dan huruj] dengan ru1c1an : a. Kekurangan pembayaran sebesar Rp [diisi dengan anglca dan hwuj] b. Dst. 2. Dst.
KEENAM
Keputusan Kuasa Penggguna Anggaran ini mulai berlaku pacla tanggal ditetapkan . Salinan Keputu san Kuasa Penggguna Anggaran ini disampaikan kepada: 1. Menteri Keuangan ; 2. Sekretaris Jencleral Kementerian Keuangan ; 3. Direktur Jenderal Perbendaharaan ; 4. Direktur BPJS Kesehatan 5. Direktur PT - - - - - - el i --- - - - ; 6 . Kepala/Ketua ---- el i - - - - - ; 7 . Direksi ---- eli - - - - - ; 8. 9.
Direktur . . . . . . . . . . . . . . . . . , Direktorat Kementerian Keuangan ; Kepala KPPN Jakarta II.
Jenderal
Perbendal1araan
Ditetapkan eli Jakarta pada tanggal . . . . . KUASA PENGGUNA ANGGARAN,
M ENT ERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd . BA MBANG P . S . B RODJON EGORO
