LAMPIRAN LAMPIRAN 1. KUESIONER PENELITIAN KUESIONER DATA

LAMPIRAN

Lampiran 1. Kuesioner Penelitian KUESIONER DATA UMUM RESPONDEN 1. 2.

NOMOR PIN:

Jenis Kelamin : Usia :

Hamilton Rating Scale for Anxiety (HRS-A) Silakan anda memberi tanda √ di kolom isi sesuai dengan yang anda rasakan saat ini dengan skala penilaian : Nilai 0 : tidak ada gejala (keluhan) Nilai 1: gejala ringan Nilai 2 : gejala sedang Nilai 3 : gejala berat Nilai 4 : gejala berat sekali

1

2

3

Gejala kecemasan perasaan cemas (ansietas) cemas firasat buruk takut akan pikiran sendiri mudah tersinggung ketegangan merasa tegang lesu tidak bisa istirahat tenang mudah terkejut mudah menangis gemetar gelisah ketakutan pada gelap pada orang asing ditinggal sendiri pada binatang besar

nilai angka (score) 0 1 2 3 4

74

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

75

4

5

6

7

8

9

10

11

pada keramaian atau lalulintas pada kerumunan orang banyak gangguan tidur sukar masuk tidur terbangun malam hari tidur tidak nyenyak bangun dengan lesu banyak mimpi mimpi buruk mimpi menakutkan gangguan kecerdasan sukar konsentrasi daya ingat menurun daya ingat buruk perasaan depresi (murung) hilangnya minat berkurang kesenangan pada hobi sedih bangun dini hari perasaan berubahubah sepanjang hari gejala somatik / fisik (otot) sakit dan nyeri di otot-otot kaku kedutan otot gigi gemeletuk suara tidak stabil gejala somatik / fisik (sensorik) tinitus (telinga berdenging) penglihatan kabur muka merah atau pucat merasa lemas perasaan ditusuk-tusuk gejala kardiovaskuler takikardia berdebar-debar nyeri di dada denyut nadi mengeras rasa lesu/lemas seperti mau pingsan detak jantung menghilang (berheti sekejap) gejala respiratori (pernapasan) rasa tertekan atau sempit di dada rasa tercekik sering menarik nafas nafas pendek / sesak gejala gastrointestinal (pencernaan)

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

76

12

13

14

sulit menelan perut melilit gangguan pencernaan nyeri sebelum dan sesudah makan perasaan terbakar di perut rasa penuh atau kembung mual muntah buang air besar lembek sukar buang air besaar (konstipasi) kehilangan berat badan gejala urogenital (perkemihan dan kelamin) sering buang air kecil tidak dapat menahan air seni tidak datang bulan darah haid berlebihan darah haid amat sedikit masa haid berkepanjangan masa haid amat pendek haid beberapa kali dalam sebulan menjadi dingain (frigid) ejakulasi dini ereksi melemah ereksi hilang gejala autonom mulut kering muka merah mudah berkeringat kepala pusing kepala terasa berat kepala terasa sakit bulu-bulu berdiri tingkah laku (sikap) pada wawancara gelisah tidak tenang jari gemetar kerut kening muka tegang otot tegang / mengereas nafas pendek dan cepat muka merah

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

77

SKALA HOLMES DAN RAHE Silakan anda memberi tanda √ di kolom isi sesuai dengan yang anda rasakan saat ini. NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

ITEM Kematian Anggota keluarga kematian teman dekat perceraian orang tua hukuman penjara menderita sakit berat atau luka berat pernikahan dipecat / dikeluarkan dari pekerjaan gagal dalam ujian salah satu anggota keluarga sakit kehamilan problem / masalah seksual selisih dengan teman dekat perubahan status keuangan perubahan mata pelajaran / kuliah bermasalah dengan orang tua memiliki kekasih baru tugas yang menumpuk penghargaan pada diri sendiri yang memuaskan menghadapi semester awal di universitas perubahan kondisi kehidupan perbedaan argumen dengan dosen mendapat nilai lebih rendah dari yang diharapkan perubahan siklus tidur perubahan aktivitas / kegiatan sosial perubahan siklus makan kecelakaan berkendaraan perubahan jumlah keluarga (karena menikah/kematian) banyak ketinggalan kelas/kuliah perubahan tempat belajar (di kampus lalu di rumah sakit) dikeluarkan dari kelas pelanggaran kecil di jalan raya

ISI

78

Lampiran 2. Tabel data hasil penelitian NO PIN 250801 250802 250803 250804 250805 250806 250807 250808 250809 250810 250811 250812 250813 250814 250815 250816 250817 250818 250819 250820 250821 250822 250823 250824 250825 250826 250827 250828 250829 250830 250831 250832 250833 250834 250835 250836 250837 250838 250839 250840 250841

HRS-A KECEMASAN BERAT KECEMASAN BERAT KECEMASAN SANGAT BERAT KECEMASAN BERAT TIDAK ADA KECEMASAN TIDAK ADA KECEMASAN KECEMASAN BERAT KECEMAASAN SEDANG KECEMASAN RINGAN KECEMASAN SEDANG KECEMASAN BERAT KECEMASAN BERAT KECEMASAN BERAT KECEMASAN RINGAN KECEMASAN BERAT KECEMASAN SEDANG KECEMASAN SEDANG KECEMASAN SEDANG KECEMASAN RINGAN KECEMASAN RINGAN KECEMASAN SEDANG KECEMASAN BERAT KECEMASAN SANGAT BERAT TIDAK ADA KECEMASAN KECEMASAN BERAT TIDAK ADA KECEMASAN KECEMASAN BERAT KECEMAASAN RINGAN KECEMASAN SEDANG KECEMASAN SEDANG KECEMASAN BERAT KECEMASAN BERAT KECEMASAN BERAT KECEMASAN SEDANG KECEMASAN SEDANG KECEMASAN SEDANG KECEMASAN RINGAN KECEMASAN RINGAN KECEMASAN SEDANG KECEMASAN SEDANG KECEMASAN SEDANG

HOLMES DAN RAHE STRES STRES SEDANG STRES SEDANG STRES SEDANG STRES SEDANG STRES SEDANG TIDAK STRES STRES STRES SEDANG TIDAK STRES STRES SEDANG TIDAK STRES STRES SEDANG STRES SEDANG TIDAK STRES TIDAK STRES TIDAK STRES TIDAK STRES TIDAK STRES TIDAK STRES TIDAK STRES TIDAK STRES TIDAK STRES TIDAK STRES STRES TIDAK STRES TIDAK STRES STRES SEDANG STRES SEDANG TIDAK STRES STRES SEDANG STRES SEDANG STRES STRES SEDANG STRES SEDANG TIDAK STRES STRES SEDANG STRES SEDANG TIDAK STRES STRES SEDANG TIDAK STRES

79

250842 250843 250844 250845 250846 250847 250848 250849 250850 250851 250852 250853 250854 250855 250856 250857 250858 250859 250860 250861 250862 250863 250864 250865 250866 250867 250868 250869 250870 250871 250872 250873 250874 250875 250876 250877 250878 250879 250880 250881 250882 250883 250884 250885 250886

KECEMASAN BERAT KECEMASAN BERAT KECEMASAN BERAT KECEMASAN SEDANG KECEMASAN SEDANG KECEMASAN BERAT KECEMASAN SEDANG KECEMASAN SEDANG KECEMASAN SEDANG KECEMASAN RINGAN KECEMASAN RINGAN KECEMASAN SEDANG KECEMASAN BERAT TIDAK ADA KECEMASAN TIDAK ADA KECEMASAN KECEMASAN BERAT KECEMAASAN RINGAN KECEMASAN BERAT TIDAK ADA KECEMASAN TIDAK ADA KECEMASAN KECEMASAN BERAT KECEMAASAN RINGAN KECEMASAN RINGAN KECEMASAN RINGAN KECEMASAN SEDANG KECEMASAN BERAT TIDAK ADA KECEMASAN TIDAK ADA KECEMASAN KECEMASAN BERAT KECEMAASAN RINGAN KECEMASAN BERAT TIDAK ADA KECEMASAN KECEMASAN BERAT TIDAK ADA KECEMASAN TIDAK ADA KECEMASAN KECEMASAN BERAT KECEMAASAN RINGAN KECEMASAN RINGAN KECEMASAN RINGAN KECEMASAN SEDANG KECEMASAN SEDANG KECEMASAN SEDANG KECEMASAN BERAT KECEMASAN BERAT KECEMASAN BERAT

STRES SEDANG STRES SEDANG TIDAK STRES TIDAK STRES TIDAK STRES TIDAK STRES TIDAK STRES TIDAK STRES TIDAK STRES TIDAK STRES TIDAK STRES TIDAK STRES STRES TIDAK STRES TIDAK STRES STRES SEDANG STRES SEDANG TIDAK STRES STRES SEDANG TIDAK STRES TIDAK STRES TIDAK STRES TIDAK STRES TIDAK STRES TIDAK STRES TIDAK STRES TIDAK STRES TIDAK STRES TIDAK STRES TIDAK STRES TIDAK STRES TIDAK STRES STRES TIDAK STRES STRES SEDANG STRES SEDANG TIDAK STRES STRES SEDANG TIDAK STRES TIDAK STRES TIDAK STRES TIDAK STRES TIDAK STRES TIDAK STRES TIDAK STRES

80

250887 250888 250889 250890 250891 250892 250893 250894 250895 250896 250897 250898 250899 250900 250901 250902 250903 250904 250905 250906 250907 250908 250909 250910 250911 250912 250913 250914 250915 250916 250917 250918 250919 250920 250921 250922 250923 250924 250925 250926 250927 250928 250929 250930 250931

KECEMASAN RINGAN KECEMASAN BERAT KECEMASAN SEDANG KECEMASAN SEDANG KECEMASAN SEDANG KECEMASAN RINGAN KECEMASAN RINGAN KECEMASAN BERAT TIDAK ADA KECEMASAN KECEMASAN BERAT KECEMASAN BERAT KECEMAASAN RINGAN KECEMASAN SEDANG KECEMASAN SEDANG KECEMASAN BERAT TIDAK ADA KECEMASAN TIDAK ADA KECEMASAN KECEMASAN BERAT KECEMAASAN RINGAN KECEMASAN RINGAN KECEMASAN RINGAN KECEMASAN SEDANG KECEMASAN SEDANG KECEMAASAN RINGAN KECEMASAN SEDANG KECEMASAN SEDANG KECEMASAN BERAT TIDAK ADA KECEMASAN TIDAK ADA KECEMASAN KECEMASAN BERAT KECEMAASAN RINGAN KECEMASAN RINGAN KECEMASAN SEDANG KECEMASAN SEDANG KECEMASAN SEDANG KECEMASAN BERAT KECEMASAN BERAT KECEMASAN RINGAN KECEMASAN BERAT TIDAK ADA KECEMASAN TIDAK ADA KECEMASAN KECEMASAN BERAT KECEMASAN SEDANG KECEMASAN BERAT KECEMASAN BERAT

STRES TIDAK STRES TIDAK STRES TIDAK STRES TIDAK STRES TIDAK STRES TIDAK STRES TIDAK STRES TIDAK STRES STRES TIDAK STRES STRES SEDANG STRES SEDANG TIDAK STRES STRES SEDANG TIDAK STRES TIDAK STRES TIDAK STRES TIDAK STRES TIDAK STRES TIDAK STRES TIDAK STRES TIDAK STRES TIDAK STRES TIDAK STRES TIDAK STRES TIDAK STRES TIDAK STRES STRES SEDANG STRES SEDANG TIDAK STRES STRES SEDANG TIDAK STRES TIDAK STRES TIDAK STRES STRES SEDANG TIDAK STRES STRES SEDANG STRES SEDANG TIDAK STRES TIDAK STRES TIDAK STRES TIDAK STRES TIDAK STRES TIDAK STRES

81

250932 250933 250934 250935 250936

KECEMASAN RINGAN KECEMASAN BERAT TIDAK ADA KECEMASAN TIDAK ADA KECEMASAN KECEMASAN SEDANG

TIDAK STRES STRES SEDANG STRES SEDANG TIDAK STRES STRES

82

Lampiran 3. Surat keputusan Komisi Etik Penelitian