SURAT PERNYATAAN ATAS KEWARGANEGARAAN AMERIKA SERIKAT (“AS”)/ STATUS PAJAK PENDUDUK/SELF CERTIFICATION US CITIZENSHIP/TAX RESIDENCY STATUS (Hanya Untuk Perseorangan / Individuals Only)
Data Pemegang Rekening / Particulars of Account Holder Nama (sesuai ID / Paspor) / Name (as in ID/Passport) : Nomor ID / Nomor Paspor / ID/Passport No : Alamat / Address:
Negara yang mengeluarkan / Country of Issue :
Kode Pos / Postcode : State :
Negara / Country :
Surat Pernyataan – Tandai [√] hanya pada satu kotak / Self Certification- Please tick [√] one of the box only
Untuk keperluan pelaporan pajak pendapatan negara AS, saya menyatakan dan menjamin bahwa / For US federal income tax purpose, I represent and warrant that : Saya bukan warga negara AS / W ajib Pajak / Pemegang Green Card. Jika Anda bukan warga negara AS, harap melampirkan salah satu dokumen pendukung berikut ini 1 I am not a US person / Tax Resident / Green Card Holder. If you are not a US person, please provide one of the following supporting documents : Salinan paspor selain paspor AS atau / copy of non-US passport; or Identitas diri yang dikeluarkan oleh pemerintah non AS dan / non-US government issued identification; and Salinan sertifikat kehilangan kewarganegaraan AS atau penjelasan alasan Anda tidak memiliki sertifikat (jika Anda lahir di AS) / copy of certificate of loss of nationality of the US or reasonable explanation that you do not have such a certificate (if you were born in the US) : ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… 1 Saya warga negara AS / Wajib Pajak / Pemegang Green Card / I am a US person / Tax Resident / Green Card Holder. Harap mencantumkan nomor pajak AS Anda / Please provide your US Taxpayer Identification Number (TIN): …..................................... Dan nomor KITAS (bila ada) / And your KITAS number (if any): ........................................ Saya sudah tidak menjadi warga negara AS. Jika Anda sudah tidak menjadi warga negara AS, harap 1 melampirkan dokumen pendukung berikut / I confirm that I am no longer a US person . If you are no longer a US person, please provide the following supporting documents : Salinan paspor selain paspor AS, dan salah satu dokumen berikut / copy of non-US passport, and one of the following : Salinan sertifikat kehilangan kewarganegaraan AS atau / copy of certificate of loss of nationality of the US or Formulir I-407 atau / I-407 Form or Penjelasan alasan Anda tidak memiliki sertifikat/formulir diatas / provide reason for not having the above certificate/form : ……………………………………………………………………………………………………............... ……………………………………………………………………………………………………............... Page |1 October 2015
www.dbs.com/id
NOTES: 1
Definisi dari “US Person” / Definition of “US person” a. Warga Negara atau penduduk tetap Amerika Serikat (contohnya pemegang Green Card atau seseorang yang memenuhi kriteria penduduk seperti yang dimaksud dalam “substantial presence test” / A citizen or permanent resident of the United States (e.g. US Green Card holder or someone who meets the requirements to be considered a resident under the 'substantial presence test'); b. Perusahaan Amerika Serikat, perkongsian, harta milik dan kredit / US corporations, partnerships, estates and trusts; c. Siapapun yang tidak dikategorikan sebagai pihak asing (seperti yang didefinisikan di dalam US federal tax law) / Any other person that is not a foreign (i.e. non-US) person (as defined under US federal tax law).
Surat Pernyataan / Self-Certification 1. Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar, lengkap dan akurat. Jika ada perubahan terhadap pernyataan saya, saya akan segera menginformasikan kepada PT Bank DBS Indonesia (“Bank”) mengenai perubahan tersebut dalam kurun waktu 30 hari kalender dari berlakunya perubahan tersebut. Saya bersedia untuk menyerahkan informasi terkait kepada Bank, dokumen atau bukti yang Bank butuhkan terkait dengan perubahan tersebut. I certify that the information provided herein is true, complete and accurate. If any information herein changes or becomes inaccurate in any way, I shall immediately inform PT Bank DBS Indonesia (“Bank”) of such change or inaccuracy within 30 calendar days from the date I had knowledge of such change or inaccuracy. I undertake to promptly provide to Bank such other information, documents or evidence which Bank may require in connection with such change. 2. Saya setuju jika data pribadi saya digunakan oleh Bank untuk keperluan sertifikasi ini. I consent to the collection, use, disclosure and processing of my personal data by Bank for the purposes of this certification. 3. Saya setuju jika Bank memberitahukan data keuangan dan informasi saya (termasuk dengan memberikan sertifikasi ini) kepada pihak ketiga termasuk otoritas pajak Amerika Serikat, melalui Otoritas Jasa Keuangan (“OJK”) dan otoritas pajak di Indonesia dan/atau otoritas lainnya, sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku jika diperlukan oleh hukum dan otoritas. I consent to Bank disclosing financial data and any information herein (including providing this certification) to any third party including US tax authority, through Financial Service Authority (“OJK”) and Indonesia tax authority and/or any other authority in accordance with prevailing law and regulations. 4. Untuk orang tua/wali/wakil yang mewakili Nasabah di bawah usia 18 tahun Saya/kami menjamin bahwa saya/kami telah mendapatkan hak hukum (baik berdasarkan undangundang, perintah pengadilan, instrumen atau lainnya) untuk menandatangani Surat Pernyataan ini dan telah mendapatkan persetujuan terlebih dahulu dari orang tersebut untuk pengumpulan, penggunaan, pengungkapan dan pemrosesan data pribadinya oleh Bank untuk tujuan sertifikasi ini. Saya/kami menyetujui, atas nama orang yang diwakilkan oleh saya/kami terhadap pengungkapan data pribadinya sesuai dengan ketentuan butir 3. For parent/guardian/trustee signing on behalf of a person under the age of 18 I/We warrant that I/We have the legal right (whether under statute, court order, instrument or otherwise) to sign this Self Certification, and have obtained that individual’s prior consent to such collection, use, disclosure and processing of his/her personal data by Bank for the purposes of this certification. I/We consent on behalf of that individual to Bank’ disclosure of his/her personal data in accordance with clause 3. 5. Untuk orang (atau orang-orang) yang mewakili Nasabah yang memiliki keterbatasan mental Saya/Kami menjamin bahwa saya/kami telah mendapatkan hak hukum (baik berdasarkan undang-undang, perintah pengadilan, instrumen hukum atau lainnya) untuk menandatangani Surat Pernyataan ini, termasuk menyatakan persetujuan atas nama orang ini (i) untuk pengumpulan, penggunaan, pengungkapan dan pengolahan data pribadinya oleh Bank untuk tujuan Surat Pernyataan ini; dan (ii) terhadap pengungkapan data pribadinya oleh Bank sesuai dengan ketentuan klausul 3. For person(s) signing on behalf of a mentally incapacitated person – I/We warrant that I/we have the legal right (whether under statute, court order, instrument or otherwise) to sign this Self-Certification, including consenting on behalf of that individual (i) to such collection, use, disclosure and processing of his/her personal data by Bank for the purposes of this Self Certification; and (ii) to Bank’ disclosure of his/her personal data in accordance with clause 3.
Page |2 October 2015
www.dbs.com/id
Tanda Tangan / Signature
1) 2) 3)
Tanggal / Date
Mohon menandatangani sesuai dengan catatan Bank / Please sign as per Bank’s records. Jika Anda menandatangani Surat Pernyataan ini atas nama individu dibawah usia 18 tahun, mohon cantumkan nama dan nomor ID/Passport disebelah tandatangan Anda / If you are signing this Self-Certification on behalf of a person under the age of 18, please provide your name and ID/Passport No. next to your signature Jika Anda menandatangani Surat Pernyataan ini atas nama seseorang sesuai klausul 4 atau 5 di atas, harap cantumkan nama dan nomor KTP/Paspor Anda di sebelah tanda tangan Anda / If you are signing this Self-Certification on behalf of a person per clause 4 or 5 above, please provide your name and NRIC/Passport number next to your signature
Branch Name
FOR BANK USE ONLY Attended by: (Name, Signature & Date)
SV CS IDS………………………………………………………………
Page |3 October 2015
www.dbs.com/id
