Poliglobulia: Revision actualizada
La poliglobulia se asocia a: • • • • • •
RN Post término PEG-RCIU GEG Gemelar con Transfusión feto-fetal. HMD Anomalías cromosómicas: T21
Riesgo de complicaciones • Es muy posible que la poliglobulia leve no cause problemas. • Sin embargo, una poliglobulia severa altera la circulación de órganos blanco generando riesgo de complicaciones en ellos.
Tratamiento Poliglobulia. • El tratamiento aceptado de la poliglobulia es la exanguinotransfusión parcial (ETP). • La ETP consiste en extraer lentamente parte del volumen sanguíneo del paciente y reemplazar la sangre extraída por fluidos diluyentes de la concentración de eritrocitos.
Definición • Tradicionalmente, la policitemia se ha definido como un hematocrito venoso igual o mayor de el 65%. • Este punto de corte se eligió al observar que la viscosidad sanguínea aumentó exponencialmente por encima de un hematocrito de 65% (Nelson 1976).
Critica a la definición • No está claro si este punto de corte es un umbral clínico adecuado. • Drew (1997)informó que sólo el 47% de neonatos con Hto ≥ 65% tienen hiperviscosidad y el 23% con hiperviscosidad tienen Hto ≥ 65%.
Incidencia amplia • La incidencia informada de poliglobulia en RNT varía de 0,4% a 12% (Wiswell 1986; Reisner 1983; Shohat 1984). • Esta amplia variación puede deberse a : – diferentes técnicas de detección, – Distintos sitios de muestreo (capilar versus venoso periférico o central), – diferentes poblaciones de pacientes, – según modalidad de parto, – distinto método de medición (contador Coulter o sangre capilar centrifugada) – Distinto tiempo de muestreo. (El tiempo de muestreo es la fuente más importante de esta variación).
% de PGB vs. Edad (hrs)Shohat 1983 % Hto≥65
20
18-20 16-18 14-16 12-14
12
10-12 8-10 6-8 4-6 2-4
2
2
12
18
0-2 Tiempo
(hrs)
2
6
• El % de PG aumenta normalmente después del nacimiento, alcanza su punto máximo dos horas después del parto y luego disminuye lentamente durante las siguientes 12 horas
Variables • La viscosidad sanguínea se ve afectada principalmente por tres factores: – número de eritrocitos, – proteínas plasmáticas y – deformidad de eritrocitos
• Asimismo, el flujo sanguíneo también se ve afectado por: – – – –
el radio de los vasos, las características endoteliales, la presión arterial y la presión capilar distal. (Muller 1981; Gross 1973).
Las causas de hiperviscosidad/poliglobulia en los neonatos son variadas. Poliglobulia según etiología: • 1. aumento de la masa de eritrocitos y el volumen plasmáticos – transfusión de sangre” (pinzamiento retardado del cordón, transfusión gemelo gemelo o madre feto) – diabetes materna; • 2. aumento de la masa de eritrocitos y el volumen plasmático normal – Trisomy 13, 18, 21); • 3. aumento de la masa de eritrocitos con volumen plasmático disminuido o normal – retraso del crecimiento intrauterino, insuficiencia placentaria, hipertensión materna o hábito de fumar (al-Alawi 2000).
Descripción de la intervención • La exanguinotransfusión parcial (ETP) se usa tradicionalmente como un método para reducir el Hto y la hiperviscosidad. • La ETP se realiza con soluciones cristaloides (solución fisiológica normal) o coloides (albúmina al 5%).
Descripción de la intervención • EL volumen recambiado se calcula según fórmula de Oski. • Los primeros ensayos (1980-1988) informan ETP vía venosa umbilical , posteriormente vía periférica.
De qué manera podría funcionar la intervención • Se ha demostrado que la ETP: – reduce la resistencia vascular pulmonar (Murphy 1985), – aumenta la velocidad del flujo sanguíneo cerebral (Rosenkrantz 1982; Maertzdorf 1989). – normaliza la hemodinámica cerebral y mejora el estado clínico de los neonatos con poliglobulia (Bada 1992)
• La ETP es un procedimiento relativamente sencillo, pero con probabilidad de complicaciones potenciales. • Problema: no hay datos con respecto a la incidencia de complicaciones en ETP.
Sólo se pueden extrapolar los datos sobre las exanguinotransfusiones totales (ET) realizadas para la hiperbilirrubinemia neonatal. Las complicaciones informadas (Merchant 1986) en la ET incluyen : • infecciones, • arritmia cardíaca, • trombosis, • émbolos, • perforación del vaso, • ECN • hemorragia accidental, • émbolo de aire, • hipotermia, • disminución de la presión arterial y • fluctuación del flujo sanguíneo cerebral e incluso la muerte
Incertidumbre • La ET total debería tener una incidencia teórica mayor de complicaciones que la ETP, ya que la cantidad de sangre recambiada es casi nueve veces mayor y se utiliza sangre de donante y no SF o albúmina 5%. • La mayoría de estas complicaciones pueden evitarse al realizar un procedimiento cuidadoso monitorizando signos vitales y ajustado a un protocolo estándar. • La extrapolación de estos datos es incierta.
Recomendaciones empíricas
• “El tratamiento aceptado de la poliglobulia es la exanguinotransfusión parcial” (ETP). Recomendación de AAP(1993). Esto no ha cambiado.
• Sin embargo: – no existen evidencias sólidas respecto a que ETP afecte o no resultados a largo plazo. – El método de detección universal para la poliglobulia no logra unificar: • metodología • criterios de tratamiento • criterio de evolución natural
Conducta actual ambivalente. • A pesar de la ambivalencia expuesta, la práctica generalizada en la mayoría de las unidades neonatales es realizar ETP en neonatos sintomáticos con un hematocrito venoso entre 65 - 69 % o en todos con Hto ≥ 70% (Roithmaier 1995; Acunas 2000).
Poliglobulia: actualizaciones. • Enfocaremos actualizacion en 2 revisiones sistemáticas (metanálisis) recientes (2011) – Exanguineotransfusión Parcial para prevenir la discapacidad a causa del desarrollo nervioso en lactantes con policitemia. Eren Özek y cols.Cochrane Library. 2011.
– Policitemia neonatal: Una revisión crítica y una declaración de consenso de la Asociación de Neonatología de Israel. Francis B Mimouni y cols. Acta Pædiatrica 2011 //100 pp. 1290–1296
Revisión 1
“Exanguineotransfusión Parcial para prevenir la discapacidad a causa del desarrollo nervioso en lactantes con poliglobulia”. Eren Özek y cols.Cochrane Library. 2011.
Exanguineotransfusión Parcial para prevenir la discapacidad a causa del desarrollo nervioso en lactantes con poliglobulia. Eren Özek y cols.Cochrane Library. 2011.
OBJETIVO principal. Evaluar el efecto terapéutico de ETP en: • Mortalidad NN • Neurodesarrollo NN – – – – – –
retrasos motores anomalías del habla anomalías motoras finas, resultados neurológicos anormales, MDI CI en nivel escolar
• CI: coeficiente intelectual • MDI: Índice de Desarrollo Mental de Bayley
OBJETIVOS secundarios
• Evaluar efecto de ETP en síntomas asociados: – hipoglucemia, – trombocitopenia, – hiperbilirrubinemia, – dificultad respiratoria, – intolerancia alimentaria, – enterocolitis necrotizante [ECN], – depresión del SNC, – actividad convulsiva, – complicaciones trombóticas – rehospitalización (intolerancia alimentaria, hiperbilirrubinemia, infección)
Método.
• Grupos Alto Riego:
– RCIU (PEG) – HMD – RN Post Término, – sintomáticos – hiperviscosidad documentada
• método de ETP (soluciones cristaloides o coloides) • Ensayos clínicos controlados aleatorios que compararon efecto ETP con grupos control.
Caracteristicas de selección:
• Neonatos 36 ≥ 42semanas de gestación.
• Neonatos > 42 semanas de gestación,
Búsqueda electrónica. • Bases de datos electrónicas: – Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) – Cochrane Library, – MEDLINE (1966 hasta octubre 2009), – EMBASE (1980 hasta octubre 2009) y – CINAHL (1982 hasta octubre 2009). No se limitó la búsqueda a ningún idioma.
Búsqueda anexas: • Society for Pediatric Research: búsquedas manuales en Pediatric Research, resúmenes de 1985 al 1999. • sitio web PAS: búsqueda electrónica (abstractsonline) resúmenes de 2000 a 2009. • registros de ensayos clínicos en desarrollo: – www.clinicaltrials.gov ; – www.controlled-trials.com ; – www.who.int/ictrp
Ajustes metodológicos
Se ajustaron las siguientes variables de datos: • Obtención • Análisis • Selección • Extracción • Manejo • Sesgo • efectos de tratamiento • datos faltantes • Heterogenicidad • Sensibilidad Los ajustes se resolvieron según el método Standart de la colaboración Cochrane (Manual Cochrane del Revisor)
Resultados: estudios incluidos (6/11) La revisión incluye los siguientes seis estudios: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Van der Elst 1980; Goldberg 1982; Black 1985; Bada 1992; Ratrisawadi 1994; Kumar 2004.
Resultados: excluidos (5/11) Estudios excluidos : 5 1.Supapannachart 1999; 2.Wong 1997; 3.Krishnan 1997; 4.Deorari 1995; 5.Roithmaier 1995. Fundamento: comparan diferentes tipos de exanguineotransfusión parcial entre sí.
Resultados: Mortalidad 1/6 (Kumar 2004) mostro resultados sin ningún efecto de mortalidad.
Resultados: Neurodesarrollo (ND) • Neurodesarrollo a 18 meses y más: 4/6 no observaron diferencias en el retraso del desarrollo (el seguimiento difirió ampliamente).
• Neurodesarrollo a los 8 meses: 2/6 no observaron diferencias en 8 meses de seguimiento. • Ensayos controlados aleatorios de alta calidad en el análisis , aún no observan ningún efecto demostrable de la ETP en el resultado del Neurodesarrollo (RR típico 1,35; IC del 95%: 0,68 a 2,69).
Outcome 2 Developmental delay at 18 months or older
Análisis de sensibilidad (AS)
ETP beneficia ND
ETP deteriora ND
El AS revela un efecto incierto de ETP para Neurodearrollo (ND)
Resultados: ECN • Dos estudios informaron aumento en riesgo de ECN: • Van der Elst (1980): 1/24 neonatos tratados con ETP hizo ECN vs. ninguno del grupo control (0/24) (no aumenta riesgo). • Black (1985): 8/43 tratados con ETP presentaron ECN vs. 0/50 del grupo control (aumento de riesgo).
Outcome 3 Necrotizing enterocolitis.
Reslultados: sintomas digestivos • Black (1985): informó aumento de riesgo de síntomas digestivos post ETP umbilical: – 18/43 (42%) del grupo tratado – 2/50 (2%) del grupo control.
Resultados: trombocitopenia
• 1/6 estudios (Goldberg 1982) informó trombocitopenia sin diferencias entre grupo tratado y control.
Resultados: ictericia
• 1/6 estudios (Kumar 2004) informó ictericia sin diferencias entre grupo tratado y control. (No especificó criterios de hiperbili utilizados).
Resultados: hipoglicemia • Dos estudios (Black 1985; Kumar 2004) informaron acerca de la hipoglucemia. No se observa ninguna diferencia clínicamente importante entre los grupos tratados y controles (RR típico 1,02; IC del 95%: 0,55 a 1,91).
Outcome 4 Hypoglycemia.
Resultados imprecisos • La estimación de estos efectos es sumamente imprecisa debido a que en gran número de sobrevivientes no se evaluó neurodesarrollo.
Comentarios Cochrane. • La poliglobulia en los recién nacidos provoca hiperviscosidad y deterioro de la perfusión del órgano blanco, lo que puede causar complicaciones graves. • La inquietud principal es que la poligloblia puede asociarse con secuelas neurológicas adversas a largo plazo. • La exanguinotransfusión parcial (ETP) se ha usado rutinariamente, sin embargo, no está claro si previene consecuencias neurológicas a largo plazo.
Comentarios Cochrane • Los estudios discreparon en registrar sintomáticos o asintomáticos al reclutar inscripciones. • No hubo ensayos aleatorios que incluyeran sólo los pacientes sintomáticos, por lo tanto, es imposible determinar el efecto de la ETP en este grupo de estudio.
Conclusiones: implicancias prácticas • No se comprobó beneficios clínicos significativos de ETP a corto o a largo plazo en poligobulicos asintomáticos o sintomáticos leves. • La ETP puede provocar un aumento del riesgo de ECN. • Los datos de seguimiento de neurodesarrollo son muy imprecisos y los beneficios de ETP son inciertos. • Se necesitan estudios prospectivos con diseños óptimos.
Revision 2 • “Poliglobulia neonatal: Una revisión crítica y una declaración de consenso de la Asociación de Neonatología de Israel”. Francis B Mimouni y cols. Acta Pædiatrica 2011 100, pp. 1290– 1296
Objetivo • El objetivo de este trabajo fue revisar críticamente la literatura referida a poliglobulia neonatal (PNN), en términos de definición, diagnóstico y manejo. • Método: Se revisaron todos los artículos de Poliglobulia en Medline hasta diciembre 2009.
Consideraciones de los autores. 1. La definición de Poliglobulia [Hto venoso ≥ 65%] que se señala en los libros es empírica y no sobre la base de una definición estadística sintomática o de complicaciones explícitas. 2. La medición de la viscosidad no es mejor que la del HCT para predecir las complicaciones. 3. Los efectos de la Poliglobulia neonatal normovolémica debida a aumento de eritropoyesis puede ser diferente de la hipervolémica por transfusión fetal excesiva. 4. La coexistencia de hipoglucemia puede empeorar la evolución a largo plazo.
% de PGB vs. Edad (hrs)Shohat 1983 % PGB
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18-20 16-18 14-16 12-14
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10-12 8-10 6-8 4-6 2-4
2
2
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0-2 Tiempo
(hrs)
2
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• El % de PG aumenta normalmente después del nacimiento, alcanza su punto máximo dos horas después del parto y luego disminuye lentamente durante las siguientes 12 horas
Abstract. 1. Cuatro ensayos clínicos (EC) estudiaron la ETP en sus resultados. 2. En todos los ensayos, la ETP se llevó a cabo después de las 6 h de vida. 3. No hubo evidencia de que la ETP mejore los resultados de desarrollo neurológico en poliglobulia asintomática, e incluso puede aumentar el riesgo de ECN. 4. Estos ensayos clinicos tienen fallas inherentes de diseño: – a. el "daño" del SNC puede ocurrir antes de ETP. – b. Las variables de confusión que pueden afectar los resultados no han sido estudiados.
Abstract 4. Cuando la ETP se lleva a cabo, se considera que la solución salina normal (Suero Fisiológico) es la mejor alternativa.
5. El efecto a largo plazo de la ETP en neonatos sintomáticos no fue estudiado.
RECOMENDACIONES • 1. No se recomienda exámenes de rutina para poliglobulia. 2. No se recomienda la indicación rutinaria de ETP en niños asintomáticos. 3. La detección de los síntomas debe ser realizada con cuidado y documentada en todos los neonatos con poliglobulia. 4. La glucemia debe estar documentada en todos los neonatos poliglobúlicos.
Recomendaciones… 5. Ante la presencia de síntomas o de hipoglucemia la poliglobulia debe tratarse (si o si). 6. Desde un punto de práctico parece poco conveniente llevar a cabo la ETP antes de las 6 h de vida. 7. Si la ETP se lleva a cabo, en la mayoría de los casos, debe ser efectuadas después del pick de Hto y/o viscosidad , confirmando el diagnostico por medición de la muestra venosa, (en nuestra opinión tomar muestra más de 4-6 horas de vida), con claro reconocimiento de síntomas, glicemia y consentimiento informado a los padres.
Recomendaciones… 6. LA ETP debe realizarse tan pronto como sea posible, siempre que los síntomas están presentes, teniendo en cuenta el potencial de síntomas más severos y las complicaciones para el desarrollo. 7. Antes de proceder, insistir en una necesidad de fondo: la evaluación oportuna, clínica y física del recién nacido. 7. Si se realiza la ETP se debe hacer con solución salina normal (SF).
Comentario final: definir y trabajar • Es necesario buscar correlación de una mejor definicion de poliglobulia vs. Complicaciones: – Mejor valor critico de Hto – Mejor valor crítico de viscosidad
• Resuelto esto se pueden diseñar trabajos prospectivos
POLIGLOBULIA SINTOMATICA.
RNTAEG 38sem APGAR 9-9 PN 2880 2 hrs: Hto1 76% - Hto2 67% Dx1 52 DX2 70 asintomático 14 hrs: cianosis peribucal, hiporreféxico, hipoactivo y crisis de apnea con desaturación. Hto 70% Dx 68 => 15.11.11 ingreso a UCI por apnea para eritroféresis y monitoreo.
