Prinsip-Prinsip Bedah Mikro Orthopedi Nucki N. Hidajat Bagian Orthopedi dan Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran / RS Dr. Hasan Sadikin Bandung
1.
Latar Belakang Sejarah Istilah pembedahan mikro pertama kali dipresentasikan dalam tulisan tentang
percobaan penyambungan pembuluh darah / experimental anastomosis berukuran 1 – 2 mm oleh Jacobson dan Suarez pada pertemuan Ahli Bedah Amerika tahun 1960.1 Sementara kasus replantasi lengan pertama dilaporkan oleh Chen dkk. pada tahun 1963 dalam Jurnal Kedokteran China, walaupun jurnal ini sulit ditemukan diluar China.2
Malt dan McKhann melaporkan dua kasus replantasi di JAMA pada tahun
3
1964. Disusul laporan tindakan transfer ibu jari kaki ke jari tangan oleh Cobbett pada tahun 1969. 4 Perkembangan bedah mikro sampai saat ini berkembang pesat, walaupun belum dapat disebut suatu sub spesialisasi tersendiri karena tekniknya melibatkan berbagai bidang bedah mulai dari obstetri sampai otolarynologi. Banyak ahli bedah tangan juga menggunakan teknik-teknik bedah mikro tanpa menyebut dirinya ahli bedah mikro.5 2.
Dasar-Dasar Teknik Bedah Mikro Setiap ahli bedah yang keterampilan teknis yang memadai dapat melakukan
pembedahan mikro dengan persyaratan tersedianya : a. Alat pembesaran optik ( magnification instrument) b. Instrumen dan material jahitan yang ukurannya sesuai. c. Pelatihan berkelanjutan terutama teknik soft tissue
2.1.
Instrumen
2.1.1 Magnification Loupe5 Teleskop bedah atau magnification loupe banyak sekali digunakan untuk mempebesar gambar objek yang dioperasi. Kualitas alat tersebut sudah meningkat dengan pesat , tersedia juga jenis yang bias memberikan gambaran luas / wide field dengan berbagai kombinasi pembesaran, jarak fokus, kedalaman dan luas lapang pandang. Penggunaannya dapat di tempelkan pada kacamata atau dipasang dengan pita yang melingkar kepala / head band. Untuk lapang pandang luas dapat digunakan pembesaran 3,2 X sampai 4,5 X dengan jarak kerja 10 sampai 20 inchi, tergantung pilihan ahli bedah.
Secara umum dan untuk mencegah nyeri leher jarak kerja
biasanya sekitar 16 inchi. Lup dengan daya pembesaran tinggi cenderung lebih berat sehingga lebih nyaman digunakan dengan head band. Pembesaran yang ada sampai 8 X tetapi, magnifikasi pergerakan kepala yang terjadi terlau menyulitkan tindakan operasi.
Gambar 2.1
Penggunaan loup dengan head band
2.1.2 Mikroskop Operasi Mikroskop operasi juga telah mengalami perkembangan yang sangat cepat, mengikuti kemajuan dibidang bedah mikroskopik ini.
Alat yang tersedia semakin
canggih dan mudah digunakan. Beberapa fasilitas yang memudahkan : a. Sistim dengan 2 teropong sehingga operator dan asisten dapat sama-sama melihat lapang operasi. b. Pembesaran dapat dikontrol dengan pedal kaki ataupun dengan komando suara. c. Ujung lensa yang dapat diganti sehingga dapat disesuaikan kebutuhan.
d. Sumber cahaya dengan serat fiber optik. Sistim ini dapat diatur sesuai kebutuhan operasi, serta dilengkapi kamera film dan gambar statis sehingga berguna untuk dokumentasi klinis dan pendidikan.
Gambar 2.2
Unit Mikroskop operasi
2.1.3 Posisi meja, kursi dan lengan Seperti di sebutkan oleh Acland dkk, faktor yang paling berperan untuk menghindari kelelahan, frustasi dan tremor adalah
penempatan posisi dan rasa
nyaman saat mengerjakan operasi.6 Posisi paling nyaman adalah dengan duduk kedua kai rata di lantai, sendi panggul dan lutut ditekuk 90 derajat . Ketinggian kursi disesuaikan dengan postur kebiasaan operator. Jarak kerja yang paling efektif dengan posisi siku 90 derajat dengan lengan bawah dan pergelangan tangan mempunyai support untuk mengurangi tremor. Sehingga ketinggian meja harus lebih rendah, dengan memperhitungkan ketebalan meja, drapping, dan ketebalan ekstremitas yang dioperasi.
Gambar 2.3. Posisi ideal
Gambar 2.4. Posisi tidak tepat
2.1.4 Instrumen Operasi Sangat banyak instrumen operasi yang tersedia saat ini, sehingga memilih instrumen yang tepat dapat membingungkan untuk pemula. Alat yang ideal harus mempunyai kriteria : mempunyai ujung yang halus, terbuat dari bahan yang tidak memantulkan cahaya, dan dengan pegangan yang nyaman dan mudah digerakkan sehingga mencegah kelelahan. Instrumen –instumen modern berbeda dengan yang lama, biasanya lebih panjang ( 16 – 18 cm ) dan dengan pegangan yang berbentuk membulat sehingga lebih nyaman dipegang.7 Perlu adanya tempat penyimpanan khusus untuk instrumen ini karena ukurannya yang kecil sehingga lebih mudah rusak bila diletakkan begitu saja di tempat penyimpanan instrumen yang biasa.
Pembersihan instrumen pasca operasi
sebaiknya menggunakan larutan enzym hemolitik ( hemosol) dengan cara direndam selama 30 menit. Pengerjaannya memerlukan petugas yang terlatih khusus untuk tindakan tersebut. Beberapa jenis instrumen yang sering digunakan antara lain forceps, gunting lurus maupun bengkok, dilator, klem, set irigasi kecil dan lain-lain.
Untuk
memudahkan pandangan operator dapat digunakan latar belakang dari bahan plastik.
Gambar 2.5. Contoh instrument mikro 2.2
Suture Material5 Yang paling sering digunakan adalah nylon monofilamen ukuran 9-0 dengan
jarum 100 m lengkung maupun lurus.
Pada operasi pembuluh darah jari diperlukan
benang yang lebih halus berukuran 10 -0 dengan jarum 75 m lengkung atau lurus. Ukuran benang dan jarum yang lebih kecil juga tersedia, akan tetapi kondisinya membuat benang dan jarum tersebut sangat rapuh, dan hanya bisa dipakai oleh dokter yang sangat berpengalaman. 3.
Latihan Teknik pembedahan mikro tidak dapat dikuasai tanpa latihan yang baik.
Untuk itu diperlukan latihan termasuk dengan hewan percobaan . Bila diinstitusi fasilitas tersebut sulit didapatkan, cara lain adalah dengan mengikuti program pelatihan bedah mikro . Pada pelatihan tersebut terdapat banyak keuntungan, dimana peserta dapat mempelajari perisiapan mulai dari awal, kelengkapan instrumen akan disediakan oleh penyelenggara. Langakah pertama adalah dengan mengenal mikroskop, menyetel kedudukan meja, kursi sehingga didapatkan suasana operasi yang nyaman. Pada tahap awal
dilakukan latihan dengan model bukan hewan, selanjutnya dengan model hewan setelah peserta lebih terbiasa dengan teknik tersebut. Teknik Dasar 5
4.
Untuk mendapatkan anastomosis pembuluh darah dengan patensi yang baik, ada beberapa persyaratan yang harus dilakukan : a.
Diseksi dan penanganan pembuluh darah secara hati-hati dengan pengikatan atau koagulasi cabang-cabang pembuluh darah bila diperlukan.
b.
Pembuluh darah dan permukaan tunika intima harus dalam keadaan baik pada lokasi anastomosis, bila perlu direseksi sampai daerah yang sehat.
c.
Harus terdapat aliran darah yang adekuat dari pembuluh darah proksimal.
d.
Anastomosis terpasang tanpa tegangan .
e.
Harus memperhatikan detail.
Gambar 4.1.
5.
Teknik end to side anastomosis
Gbr 4.2. End to end
Kegagalan Anastomosis5 Dapat disebabkan beberapa hal : a.
Kesalahan teknik operasi
b.
Lemahnya aliran darah dari proksimal karena :
c.
-
kerusakan yang tidak terdeteksi
-
vasospasme
Terjadinya sumbatan atau thrombus.
Cara untuk mempertahankan aliran yang baik : a. Kontrol perdarahan yang baik b. Fasiotomi bila perlu c. Bagian yang mengalami amputasi atau flap dihangatkan. d. Pembuluh darah tidak membengkok atau tertekan. e. Bantalan lembut / padding. f. Jangan ganti balutan selama 5 – 7 hari. g. Elevasi. Tindakan-tindakan pasca operatif : a. Bed rest atau membatasi aktivitas 3 – 5 hari. b. Ruang / kamar yang hangat. c. Analgesia yang memadai. d. Jangan gunakan obat vasokonstriktor e. Obat yang dapat digunakan : aspirin, dextran, lidocain.
Daftar Pustaka 1. Jacobson JH, Suarez EI: Microsurgery in anastomosis of small vessels. Surg Forum 11:243,1960. 2. Chen C-W, Chien Y-C, Pao Y-S: Salvage of the forearm following complete traumatic amputation: Report of a case. Chin Med J 82:632,1963. 3. Malt RA, McKhann CF: Replantation of severed arms. JAMA 189:716,1964. 4. Cobbett JR : Free digital transfer. Report of a case of transfer of a great toe to replace an amputated thumb. J Bone Joint Surg 51:677,1969. 5. Pederson WC, Sanders WE: Principles of microvascular surgery. Green’s operative hand surgery,4th ed , Churchill Livingstone, London,2001. 6. Acland RD: Microsurgery practice manual. CV Mosby , St. Louis ,1980. 7. Nunley JA: Microscopes and microinstruments. Hand Clin1:197,1985.
