PSP NILAM 04 FOLIO CALON TOKOH NILAM NEGERI

TOKOH NILAM NEGERI BTP/PSP – NILAM 04 ... 8. No. Tel. Rumah : ………………………… E-mel murid ... * salinan sijil perlu mendapat pengesahan Pengetua...

70 downloads 695 Views 138KB Size
BTP/PSP – NILAM 04

FOLIO CALON

No. Keluaran : 01

TOKOH NILAM NEGERI BTPN

Sekolah ……………………………………..

A.

BUTIRAN PERIBADI CALON 1. Nama: …………………………………………………………….. 2. Tahun / Tingkatan : ……………………………………………… 3. Nombor Sijil Kelahiran / Kad Pengenalan : .............................

Gambar ukuran pasport

4. Jantina : * Lelaki / Perempuan (*potong mana yang tidak berkenaan) 5. Nama dan Alamat Sekolah : ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 6. No. Tel. Sekolah : ……………………………………. Fax : ………………………… 7. Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………..................... 8. No. Tel. Rumah : ………………………… E-mel murid: …………………… 9. Kategori sekolah: Tandakan ( )pada ruang yang berkenaan

Sekolah

Bahasa Melayu

Bahasa Inggeris

Sekolah Rendah Sekolah Menengah

Muka surat : 1 / 2

B.

MAKLUMAT KESIHATAN Tandakan ( ) pada ruang yang berkaitan Menghidap sebarang penyakit khusus:

Tiada

Ada

Jika ada, nyatakan jenis penyakit : ……………………………………………………… Jenis darah : .............. Butiran maklumat keluarga yang perlu dihubungi jika berlaku kecemasan : Nama : .............................................................................................................

C.

No. Telefon :

.......................................................

Hubungan:

........................................................

MAKLUMAT TENTANG NILAM CALON 1. Jumlah bacaan Tahap Jauhari

: ………… buku

2. Jumlah Markah Tahap Rakan Pembaca : ………….markah 3. Pertandingan Anugerah NILAM yang pernah disertai : peringkat sekolah

peringkat negeri

4. Nyatakan pencapaian akademik (Kedudukan dalam kelas/ tingkatan tahun lalu) ………………………………………………………………(salinan rekod kemajuan) 5. Nyatakan pencapaian pertandingan ko-kurikulum yang pernah dimenangi ……………………………………………………………….(salinan sijil ko-kurikulum)

* salinan sijil perlu mendapat pengesahan Pengetua/ Guru Besar / Penolong Kanan sekolah

Muka surat : 2 / 2