TCNICAS INYECTIVAS EN EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD Y

TÉCNICAS INYECTIVAS EN EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD Y CELULITIS

MÁSTER EN MEDICINA ESTÉTICA

UNIVERSITAT AUTÒNOMA DE BARCELONA

JUNIO 2009

Dr. Alberto Castaño García Dr. David Moriscot Gazules

A Ana y Roser , los “motores” de nuestra inspiración y tenacidad… gracias por su paciencia y comprensión.

2

ÍNDICE

1. JUSTIFICACIÓN…………………………………………………………………. 5 2. INTRODUCCIÓN …………………………………………………………………6 2.1. OBESIDAD …………………………………………………………………….6 2.1.1. Definición de obesidad 2.1.2. Clasificación de la obesidad 2.1.3. Prevalencia de la obesidad 2.1.4. Alteraciones asociadas a la obesidad 2.1.5. Tratamiento habitual de la obesidad 2.1.5.1.

Dieta

2.1.5.2.

Actividad física

2.1.5.3.

Tratamientos conductuales

2.1.5.4.

Farmacoterapia

2.1.5.5.

Cirugía Bariátrica

2.1.5.6.

Balón Intragástrico

2.2. CELULITIS …………………………………………………………………..11 2.2.1. Definición de celulitis 2.2.2. Clasificación de la celulitis 2.2.3. Diagnóstico diferencial con obesidad 2.2.4. Tratamiento habitual de la celulitis 2.2.4.1.

Control de factores desencadenantes o agravantes.

2.2.4.2.

Tratamientos físicos y mecánicos

2.2.4.3.

Tratamientos tópicos

2.2.4.4.

Drenaje linfático manual

2.2.4.5.

Tratamientos inyectables

2.3. TRATAMIENTOS MEDIANTE TÉCNICAS INYECTIVAS ………………14 2.3.1. Mesoterapia

3

2.3.1.1.

¿Qué es la mesoterapia?

2.3.1.2.

Indicaciones de la mesoterapia.

2.3.1.3.

Efectos adversos de la mesoterapia

2.3.2. Carboxiterapia 2.3.2.1.

¿Qué es la carboxiterapia?

2.3.2.2.

Indicaciones de la carboxiterapia.

2.3.2.3.

Efectos adversos de la carboxiterapia.

2.3.3. Inyección subcutánea de sustancias lipolíticas 2.3.4. Inyección subcutánea de otros productos

2.4. CALIDAD DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS ………………………………..19 2.5. NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIÓN……………20

3. OBJETIVOS………………………………………………………………………. 21

4. MATERIAL Y MÉTODOS ……………………………………………………… 22

5. RESULTADOS …………………………………………………………………….25 5.1 TABLAS DE FRECUENCIAS 5.2 CÁLCULO DEL ÍNDICE KAPPA 5.3 TABLA RESUMEN……………………………………………………....31

6. DISCUSIÓN ………………………………………………………………………..35

7. CONCLUSIONES …………………………………………………………………37

8. ANEXOS …………………………………………………………………………..38

9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS …………………………….…………….45

10. CONTACTO CON AUTORES ………………………………………………...50

4

1. JUSTIFICACIÓN La obesidad y la celulitis se han convertido en dos patologías muy prevalentes en la consulta de medicina estética, y son muchas las opciones terapéuticas que han sido utilizadas para tratarlas, lo que nos ha motivado a revisar en la bibliografía médica cuál es el papel que ocupan los tratamientos inyectados, tan utilizados en nuestra consulta, en el tratamiento de estas dos patologías.

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2. INTRODUCCIÓN

En las páginas que siguen a continuación repasaremos brevemente las principales características de la obesidad y la celulitis. Seguido de una descripción de las principales técnicas inyectivas usadas en medicina estética como son la mesoterapia, carboxiterapia e inyecciones subcutáneas de sustancias lipolíticas y otras sustancias. Finalmente se repasaran las normas para evaluar la calidad de un ensayo clínico.

2.1

OBESIDAD

2.1.1 Definición de obesidad

Enfermedad crónica multifactorial debida a la combinación de factores genéticos, conductuales y ambientales.

2.1.2 Clasificación de la obesidad

Existe una gran dificultad para clasificar-la. Una de la medidas más aceptadas para su clasificación es el Índice de Quetelet o Índice de masa corporal (IMC) que se obtiene de dividir el peso (Kg) por la talla al cuadrado (cm). Hablamos de peso normal si el IMC está comprendido entre 18,5 y 25. Bajo peso si IMC es inferior a 18,5, sobrepeso grado I si el IMC está entre 25 y 26,9, sobrepeso grado II si el IMC se encuentra entre 27 y 29,9. A partir de un IMC de 30 hablamos de obesidad, entre 30 y 34.9 obesidad grado I, entre 35 y 39.9 obesidad grado II, por encima de 40 obesidad mórbida y por encima de 50 obesidad extrema.

6

Según la distribución de la grasa corporal diferenciamos 2 morfotipos de obesidad, que son la obesidad androide o de distribución abdominal, que a su vez se puede subdividir en subcutánea si la grasa se localiza a nivel subcutáneo o visceral si la grasa se localiza alrededor de las vísceras, y la obesidad ginoide o de distribución fémoro-glútea.

Desde el punto de vista etiológico podemos clasificar la obesidad en: obesidad genética, obesidad endocrinológica (sdme de chusing, hipotiroïdismo, ovario poliquístico, insulinoma), obesidad yatrogénica o por fármacos y obesidad por exceso de ingesta. Sin embrago, en la mayoría de casos es difícil establecer una única causa como desencadenante de la obesidad.

2.1.3

(1)

Prevalencia de la obesidad

En los últimos años se ha producido un importante aumento en la prevalencia de la obesidad en la mayoría de países, sobretodo en los países con mayor desarrollo económico como Españai, pero también en los países en vías de desarrollo, que está íntimamente asociado al aumento de prevalencia de enfermedades relacionadas con la obesidad.

(2)

En 2004 el Estudio DORICA (Dislipemia, Obesidad y Riesgo Cardiovascular), analizó los factores de riesgo cardiovascular y hábitos nutricionales de 14.616 personas (adultas y supuestamente sanas) de las diferentes Comunidades Autónomas. Las principales conclusiones fueron que el 13,2% de los hombres y el 17,5% de las mujeres padecen obesidad, es decir, casi 6 millones de personas en España, siendo Galicia, Andalucía y Canarias las regiones con más incidencia. El perfil de la persona obesa refleja una edad entre 45 y 54 años, con un menor nivel educacional y socioeconómico y es mayor la incidencia en parejas que en personas solteras. El 39% de los españoles presentan sobrepeso. Entre obesidad y sobrepeso abarcamos el 53,5% de la población española. El 5% de los hombres y el 2% de las mujeres son diabéticos. El colesterol elevado lo padecen el 57% de los varones y el 53% de las mujeres, debido principalmente, al abandono de los hábitos alimentarios saludables y de la actividad física. El 30% de los hombres y el 21% de las mujeres tienen la tensión alta. El 48% de los hombres y el 30% 7

de las mujeres son fumadores, mientras que un 8% de la población se declara exfumador. En cuanto a la actividad física, el 63% de la población española afirma no realizar nunca deporte.

(3)

La obesidad, además de ser un riesgo cardiovascular en sí mismo, facilita la aparición de comorbilidades, tales como diabetes, hipertensión y niveles altos de colesterol. De hecho, según los datos que se desprenden del estudio, el 26% de los individuos obesos presentan más de dos factores de riesgo cardiovascular. Ésto se traduce en un elevadísimo coste económico 2 debido a la elevada morbilidad y mortalidad derivada de dichas enfermedades que ha provocado que la prevención y el tratamiento de la obesidad se hayan convertido en una prioridad para los organismos de Salud Pública tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo, hablándose incluso de epidemia de la obesidad.

(4-8) (12)

2.1.4 Alteraciones asociadas a la obesidad.

Existen un gran número de alteraciones asociadas a la obesidad entre las que destacamos las alteraciones metabólicas como la hipertensión arterial, Diabetes mellitus tipo II, hiperuricemia o dislipemia; alteraciones cardiovasculares como la cardiopatia isquémica o enfermedad cerebrovascular;

alteraciones músculo-esqueléticas como

artrosis o lesiones ósteo-musculares; alteraciones cardio-respiratorias como el Sdme de Apneas del sueño, insuficiencia ventilatoria o insuficiencia cardíaca congestiva. (1)

2.1.5 Tratamiento habitual de la obesidad.

Dieta, el ejercicio físico, técnicas de modificación de conducta, farmacoterapia, cirugía bariátrica y balón intragástrico. Estos tratamientos intentan influir en los factores conductuales, sociales, culturales, metabólicos y genéticos que intervienen en el desarrollo de la obesidad.

8

(9-10)

2.1.5.1 Dieta.

La dieta constituye el pilar básico en el tratamiento de la obesidad. Se recomienda una dieta hipocalórica con restricción energética de 600-1000 Kcal al dia, no aportando menos de 1000-1200 Kcal en mujeres, ni menos de 1200-1600 Kcal en hombres. El reparto calórico clásico es 45-55% de carbohidratos, 15-25% de proteínas, grasas 25-35% y fibra 20-40g. Otras de dietas han sido utilizadas para el tratamiento de la obesidad como la dieta baja en hidratos de carbono, “dieta de la zona”, dietas muy bajas en calorías (Very low calories diet o VLCD)… En un estudio comparativo de estas dietas (Zona, Atkins, Weight Watchers, Ornish) no se detectaron diferencias en el resultado de pérdida de peso obtenido.

(11)

2.1.5.2 Actividad física.

Junto con la dieta constituye la principal recomendación en un programa de pérdida y mantenimiento de peso. La principal recomendación son 30 minutos de ejercicio moderado al día preferiblemente todos los días de la semana, para conseguir

una

mejora

de

la

salud

y

prevención

de

enfermedades

cardiovasculares.

2.1.5.3 Técnicas de modificación de conducta.

Conjunto de técnicas cognitivo-conductuales que intentan desarrollar nuevas pautas de alimentación, aprender a controlar estímulos ante diferentes situaciones, reducir la ansiedad y el estrés, controlar la sobreingesta, intentar conseguir un mayor autocontrol en obesos. Todos estos factores son muy importantes en las fases de mantenimiento de peso para intentar evitar recaídas.

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2.1.5.4 Farmacoterapia.

Aunque existen numerosos estudios en marcha de fármacos para el tratamiento de la obesidad, actualment solamente el Orlistat y la Sibutramina estan autorizados por la FDA (Foods and Drugs Administration). Orlistat reduce un 30% la absorción de grasa ingerida, mientras que la Sibutramina provoca una disminución del apetito. En 2008 el fármaco Rimonabant fue retirado del mercado de forma cautelar por haberse detectado efectos adversos de tipo psiquiátrico, entre ellos el suicidio.

2.1.5.5 Cirugía bariátrica.

El tratamiento quirúrgico de la obesidad ha aumentado considerablemente en los últimos años gracias, en parte, a la disminución de la mortalidad y demás complicaciones post-quirúrgicas. Existen diversas técnicas quirúrgicas que podemos agrupar en 3 grupos: Técnicas restrictivas , técnicas malabsortivas y técnicas mixtas. Se trata de un eficaz tratamiento de la obesidad mórbida que ha demostrado una disminución de las comorbilidades asociadas a la obesidad.

2.1.5.6 Balón intragástrico

Técnica que consiste en la colocación a nivel gástrico, por vía endoscópica, de un balón que se rellena con suero salino y provoca una disminución de la capacidad de recepción de alimentos por parte del estómago. Habitualmente se deja colocado durante 6 meses, momento en el cuál se retira.

10

2.2

CELULITIS

2.2.1 Definición de celulitis

La celulitis o paniculopatía-edemato-fibroesclerótica es una patología compleja y multifactorial que consiste en alteraciones en el tejido adiposo, la microcirculación sanguínea y linfática con fibroesclerosis del tejido conjuntivo, que da lugar generalmente a un aspecto irregular de la piel, teniendo como princiales manifestaciones la flacidez o apariencia de “piel de naranja”.

Es el resultado de complejos eventos que implican epidermis, dermis y tejido celular subcutáneo. La podemos clasificar en 4 etapas: 1. alteraciones en la arteriola precapilar, que conduce a cambios en la permeabilidad vascular que acaba provocando edema; 2. el edema provoca cambios metabólicos en el tejido reticular que terminan en depósitos alrededor de los adipocitos y un aumeto de la viscosidad intersticial; 3. organización de las fibras de colágeno alrededor de los adipocitos formando micromódulos; 4. unión de micromódulos para formar macronódulos que causaran la esclerosis. Aproximadamente un 85% de mujeres tienen algun grado de celulitis. (13,14,15)

2.2.2 Clasificación de la celulitis

Según su distribución la podemos clasificar en celulitis generalizada o celulitis localizada. Las zonas más comunes de celulitis localizada son: cara , cuello, tronco, abdomen, zona lumbosacra, muslo, rodilla y pantorrilla.

Según su consistencia se clasifica en: dura, blanda, edematosa y mixta. 1. La celulitis dura es típica de gente joven. Al pellizcar la piel aparece la “piel de naranja” que es la manifestación del edema y lipedema.; 2. La celulitis blanda suele aparecer en individuos mayores, sedentarios o que han estado sometidos a tratamientos previos para celulitis.“Piel de naranja” evidente incluso sin pellizcar la piel. 3. La celulitis edematosa afecta con más frecuencia a gente joven que toma anticonceptivos orales. Suele ir acompañada de un importante componente psicoemocional. 4. La celulitis mixta es más frecuente que no una celulitis pura. (13)

11

2.2.3 Diagnóstico diferencial con obesidad

Hacer una clara distinción entre celulitis y obesidad es importante y necesario, ya que con frecuencia son confundidas. Como ya se ha descrito, se trata de 2 procesos distintos, pero que en ocasiones pueden coexistir. La celulitis comporta una alteración y transformación del tejido subcutáneo y no un simple cúmulo de grasa. Esta confusión hace que muchas mujeres, sobretodo jóvenes, ante el primer signo de celulitis, lo traten como si se tratara de obesidad a través de una dieta pobre en nutrientes, lo que provoca una pérdida de la estructura de los tejidos con la consiguiente caída. Al mismo tiempo tiene lugar una pérdida de tono muscular, lo que al final dificulta mucho el tratamiento de la celulitis. (13)

2.2.4 Tratamiento habitual de la celulitis

El tratamiento de la celulitis es complejo y de difícil sistematización ya que depende de múltiples factores como son el tipo de celulitis, la localización, el tiempo de evolución y las co-morbilidades entre otros. Esta heterogeneidad de la celulitis hace que no exista un único tratamiento que sea útil para todos los tipos de celulitis, sino que en la mayoría de casos el tratamiento consiste en la asociación de varios tratamientos. Vamos a hacer una breve descripción de algunos de los tratamientos más utilizados, aunque somos conscientes de que continuamente aparecen nuevos tratamientos más o menos efectivos, en una patología estética, la celulitis, que afecta a millones de mujeres, y que constituye uno de la principales motivos de consulta a los especialistas en Medicina Estética.

(16,18)

2.2.4.1 Control de factores desencadenantes o agravantes.

El sedentarismo, el aumento de peso, el estrés o el tratamiento con anticonceptivos orales son algunas de los motivos que pueden hacer empeorar la celulitis. Por lo tanto, todos aquellas actuaciones encaminadas a mejorar estos factores, tendrán una repercusión positiva en la evolución del proceso celulítico. Dieta, ejercicio físico,

12

técnicas de control del estrés como el yoga o taichí y limitación de la duración de los tratamientos con anticonceptivos orales serán de enorme utilidad.

2.2.4.2 Tratamientos físicos y mecánicos.

Dentro de este grupo de tratamientos encontramos la Endermología que es una técnica desarrollada en Francia en 1970 que se basa en la combinación de masaje-succión a través

de un cabezal con diversos rodillos, que movilizan el tejido subcutáneo y

mejoran el drenaje linfático de la zona tratada. Habitualmente se realizan varias sesiones con una frecuencia de 2 a la semana durante un mínimo de 5 semanas. La Liposucción es una técnica quirúrgica que consiste en la aspiración de grasa a través de una cánula conectada a una aspirador. Últimamente de está empleando la técnica de liposucción por ultrasonidos con buenos resultados, aunque no se dispone de muchos estudios al respecto. La Subcisión consiste en la rotura de los septos grasos en celulitis graves a través de la introducción de agujas de 16-18G en el tejido subcutáneo y la realización de movimientos paralelos a la epidermis. El tratamiento de la celulitis mediante aparatos que combinan varias tecnologías con el láser es uno de las últimas incorporaciones al arsenal terapéutico.

2.2.4.3 Tratamientos tópicos.

Dentro de este grupo podemos incluir un gran número de productos que podemos clasificar en función de su mecanismo de acción en 4 grupos: 1. agentes que aumentan el flujo microvascular como el G.biloba, rutina, silicio… Son los agentes considerados más potentes.

2. reducen la lipogénesis y aumentan la lipólisis como la cafeína,

yohimbina, aminofilina… 3. restauradores de la estructura dérmica y subdérmica como el retinol o el ácido ascórbico. 4. previenen la formación o destruyen radicales libres como la Vit E. Para aumentar la penetración de estos productos se pueden usar varios tipos de vehículos como pueden ser cremas, geles, soluciones…y otro tipo de moléculas como surfactantes o liposomas para mejorar la solubilidad lipídica. (17)

13

2.2.4.4 Drenaje linfático manual.

El drenaje linfático manual consiste en la realización de un suave masaje estimulando determinados puntos linfáticos para conseguir una mejora de la circulación linfática y activa la micocirculació. Se ha convertido en un tratamiento complementario muy utilizado en el tratamiento de la celulitis. (19)

2.2.4.5 Técnicas inyectables

En el tratamiento de la celulitis se usan varias técnicas inyectables, entre las que destacan la mesoterapia y la carboxiterapia que serán descritas en el punto 2.3.

2.3 TRATAMIENTOS MEDIANTE TÉCNICAS INYECTIVAS

Consideraremos tratamientos inyectivos todos aquellos que para su realización sea necesario el uso de aguja. Entre los tratamientos que usan técnicas inyectivas utilizados en el tratamiento de la obesidad y/o celulitis encontramos: 1. mesoterapia , 2. carboxiterapia , 3. inyecciones subcutáneas de sustancias lipolíticas, 4. inyecciones subcutáneas de diversas sustancias para el tratamiento de la obesidad.

2.3.1 MESOTERAPIA

2.3.1.1 ¿Qué es la mesoterapia?

La mesoterapia es una técnica que consiste en la inyección de medicación y otras sustancias de tipo iónico y no iónico a nivel del mesodermo. Fue introducida por primera vez por el médico francés Dr. Michel Pistor en 1952, que empleó múltiples 14

inyecciones superficiales de procaïna alrededor de la oreja para el tratamiento de la sordera y tinnitus. En 1964 fundó la Sociedad Francesa de Mesoterapia. En 1987 la mesoterapia fue reconocida por la Academia francesa de Medicina como una especialidad. Actualmente se trata de una técnica muy popular en Francia y está incluida como formación en los currículums médicos. (21)

La técnica consiste en la inyección de múltiples productos a nivel intradérmico o zona que deriva del mesodermo embrionario, por lo que algunos autores como D. Corbel en su obra “Mesoterapia y celulitis” se refieren a la mesoterapia como intradermo-terapia. Ordiz en su “Tratado de Mesoterapia” utiliza el aforismo de “poco, pocas veces, en el lugar adecuado”, haciendo referencia a que se debe inyectar poco volumen de producto, en pocas sesiones y en el lugar donde esperamos que se produzca el efecto. Habitualmente se usan agujas de 4 mm, aunque pueden llegar a ser de 12mm, de entre 27 y 32G mediante inyecciones perpendiculares si se quiere conseguir una mayor profundidad, y en un ángulo de entre 30º y 60º si el objetivo es más superficial.

No se dispone de una pauta de tratamiento ni una mezcla de productos, ni una frecuencia entre sesiones estandarizada, sino que dependerá en cada caso del criterio médico. Esto hace que sea de vital importancia un diagnóstico previo correcto del problema a tratar por parte del médico y la correcta decisión de los productos que serán utilizados para el tratamiento. (20)

2.3.1.2 Indicaciones de la mesoterapia.

Existen múltiples aplicaciones de la mesoterapia descritas como son el tratamiento de alteraciones músculo-esqueléticas (neurálgias, tendinitis, artritis), del sistema vascular (linfedema, edema venoso), rejuvenecimiento facial. Pero sin duda, el campo en el que su aplicación está más extendida es en el tratamiento de grasa localizada, celulitis, lipomas y pérdida de peso. Según la American Society of Plastic Surgeous (ASPS) y la American Society for Dermatologic Surgeous (ASDS) “la mesoterapia no ha demostrado ser una alternativa segura a la liposucción”.

15

(22)

2.3.1.2 Efectos adversos de la mesoterapia.

La aparición de efectos adversos debido a la mesoterapia ha sido descrita en los últimos años. Los efectos locales más frecuentes después de una sesión de mesoterapia son edema, eritema, equimosis o nódulos subcutáneos. Inicialmente los efectos adversos más graves observados eran debidos principalmente a la toxicidad de los productos inyectados, con la aparición de anticuerpos o reacciones alérgicas, entre otras. Actualmente en nuestro país, los productos más utilizados son de origen homeopático, por lo que el número de reacciones debidas al producto es pequeño. Otros efectos descritos son las infecciones cutáneas por micobacterias atípicas. Las cepas principalmente responsables son el M. chelonae y M. fortuitum. El seguimiento de unas estrictas normas asépticas es importante para evitar estas complicaciones. Existen un conjunto de recomendaciones para evitar complicaciones después de una sesión de mesoterapia como son: evitar el baño caliente, no masajear la zona, no aplicar tratamientos tópicos, no exponerse al sol ni realizar actividades físicas intensas durante la siguientes horas. (20)

2.3.2

CARBOXITERAPIA

2.3.2.1 ¿Qué es la carboxiterapia?

La carboxiterapia es una técnica que se basa en la utilización del gas CO2 o anhídrico carbónico con fines terapéuticos a través de inyecciones percutáneas o subcutáneas. Esta técnica se desarrolló en Argentina y en la decada de los años 30 del siglo pasado en el Balneario de Royat en Francia dónde un grupo de cardiólogos la estuvo utilizando en el tratamiento de arteriopatías periféricas. Algunos de los primeros autores que hablaron de carboxiterapia fueron el Dr. Mariano Castex y Alfredo V. Di Cio en 1934 en Argentina. En el año 1953 el Dr. J.B. Romuef publicó un artículo explicando 20 años de experiencia con carboxiterapia. (23-26) Los efectos que provoca la carboxiterapia son una vasodilatación venosa y arterial, efecto lipolítico, acción simpaticolítica y aumento de efecto Bohr. (26,28,29,30) 16

Habitualmente se usan agujas de 30G conectadas a diversos dispositivos que consiguen realizar la inyección del gas a una presión constante.

2.3.2.2

Indicaciones de la carboxiterapia.

Las principales aplicaciones de la carboxiterapia estan descritas en los campos de la medicina estética, dermatología y angiologia.

En medicina estética se usa

principalmente para el tratamiento de la paniculopatía-edemato-fibroesclerótica o celulitis y los depósitos de grasa localizada. También se ha descrito su uso en estrías cutáneas. En Cirugía Plástica pre-post liposucción.

(24)

En dermatología para úlceras

varicosas. En angiología se utiliza en arteriopatías periféricas o microangiopatías. Urología y reumatología son otras de las especialidades médicas que han usado la técnica. (13)

Merece un comentario más extenso el tratamiento de la celulitis con carboxiterapia, ya que probablemente se trate de la indicación más frecuente de esta técnica. Se trata de una técnica segura, con pocos efectos adversos (ver punto 2.3.2.3), que puede ser realizada en qualquier zona del cuerpo. La mejora de la celulitis observada se debe principalmente a la mejoría provocada en la microcirculación, la disminución de grasa, la disminución de la acumulación de líquidos y la disminución de la fibrosis típicas del proceso celulítico. En general, en las consultas de medicina estética se acostumbran a realizar unas 2 o 3 sesiones semanales hasta un total de 15 o 20 sesiones, aunque no existe un protocolo estándar.

2.3.2.3

(13,22)

Efectos adversos de la carboxiterapia.

La mayoría de efectos adversos son leves y de rápida evolución. Los más frecuentes son: Equimosis, eritema, calor en la zona de inyección, quemazón o dolor de muy corta duración que depende de la presión de infusión del gas y de la susceptibilidad del paciente, crepitación subcutánea que puede prolongarse durante unos minutos, aunque no acostumbra a superar los 30 minutos, sensación de pesadez en la zona tratada. 17

2.3.3 INYECCIÓN DE SUSTANCIAS LIPOLÍTICAS

La búsqueda durante años de un tratamiento para eliminar grasa localizada y que pudiera utilizar-se como tratamiento alternativo a la liposucción, condujo al uso de diversas sustancias con funciones lipolíticas mediante inyecciones a nivel subcutáneo.

Debido a que el objetivo de nuestra revisión no es describir cada uno de los productos utilizados en el tratamiento de grasa localizada sinó las diferentes opciones terapéuticas inyectadas, que en este caso harían referencia al uso de la vía subcutánea, únicamente nombraremos a 2 de los productos más utilizados por esta vía que son la fosfatidilcolina y el deoxicolato de sodio. Algunos estudios apuntan que la acción lipolítica de el deoxicolato de sodio sería similar o incluso mayor que el de la fosfatidilcolina. (31) Las zonas más comunmente tratadas mediante esta técnica son las zonas trocantéreas, abdomen, párpados y mentón.

Aunque en muchas ocasiones se habla de las inyecciones subcutáneas con productos lipolíticos como sinónimo de mesoterapia, algunos autores consideran que se trata de 2 tratamientos distintos. (32)

2.3.4 INYECCIONES DE OTRAS SUSTANCIAS

Como se ha descrito anteriormente en el apartado 2.1.5, el tratamiento habitual de la obesidad incluye diversas técnicas que se han mostrado más o menos efectivas. Con el afán de encontrar nuevas opciones terapéuticas que pudieran sumar-se a las ya existentes se vienen realizando múltiples estudios mediante la inyección subcutánea de diversas sustáncias como la pramlintida, exenatida, oxintomodulina… (33-39) Algunos de estos trabajos ya han sido publicados y muchos de ellos se encuentran en fase de realización, con el objetivo de conseguir en un futuro más o menos lejano una alterantiva real de tratamiento de un problema con una elevada prevalencia como es la obesidad.

18

2.4

CALIDAD DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS.

(41-47)

Un ensayo clínico aleatorizado (ECA) bien diseñado y realizado constituye en general la mejor herramienta para realizar inferencias causales con respecto a la eficacia y seguridad de las intervenciones sanitarias (farmacológicas o de otro tipo). Por lo contrario, un ensayo clínico con deficiencias metodológicas puede dar lugar a sesgos que tiendan a distorsionar los resultados obtenidos. En este último caso, se puede conducir al error en la toma de decisiones basadas en estos resultados, bien cuando se aplican a nivel individual o para adoptar determinadas políticas sanitarias.

La evaluación crítica de la calidad del diseño de los ensayos clínicos es sólo posible si se ofrece una información adecuada sobre su diseño, realización y análisis en su publicación. Sin embargo, lejos de ser transparentes, diversos estudios han mostrado que la información sobre los ensayos clínicos es deficiente en las publicaciones e, incluso, en ocasiones se han detectado algunos errores metodológicos.

Con el fin de mejorar la calidad de los ensayos clínicos publicados en 1996 se publicaron por primera vez las normas CONSORT (Consolidated Standards for Reporting Trials) en la revista “Journal of the American Medical Association”. Estas normas se han publicado en diversos idiomas (traducidas como Normas Consolidadas para las publicaciones de Ensayos Clínicos) y desde su publicación han sido incorporadas de manera progresiva por un elevado número de revistas médicas. Las normas CONSORT incluían una lista-guía, para la publicación de los ensayos clínicos, junto con un “diagrama de flujo” para representar el número de sujetos participantes en el estudio. La lista-guía consta de 21 ítems, que fueron incluidos por la evidencia empírica de sesgos en la estimación del efecto cuando no se incluían en la publicación. Además, incluyeron otros ítems, de los cuales no había evidencias empíricas, pero que se consideró, por sentido común, que se debían incluir. El significado y la explicación de cada una de las normas CONSORT se publicó en un extenso documento. (ver ANEXO 1)

En este sentido, se puede decir que hay un antes y un después tras la publicación de las normas CONSORT. Debido a que, hasta la fecha, existen muy pocos datos de cómo han 19

repercutido y se han seguido estas normas, los autores intentan determinar, cómo el uso de las normas CONSORT está asociado con el incremento de la calidad de las publicaciones de los ensayos clínicos controlados aleatorizados.

En el presente trabajo hemos tomado como ejemplo de lista-guía la que aparece en artículo con referencia bibliográfica (40)

2.5

NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIÓN.

Las escalas de clasificación de la evidencia científica nos permiten clasificar de forma jerárquica los estudios en función del rigor científico del diseño del estudio. Una vez analizada la evidencia científica se pueden formular recomendaciones en cuanto a la adopción o no de la técnica en cuestión.

Existen diferentes escalas de clasificación de la evidencia científica muy parecidas entre si, a partir de las cuáles se podrá formular el grado de recomendación. (ANEXOS 5-9)

Los aspectos del diseño que están asociados a un mayor rigor científico son: la asignación aleatoria a los grupos experimental y control de la intervención sanitaria a evaluar, la existencia de un grupo control concurrente en el tiempo, el sentido prospectivo del estudio, el enmascaramiento de los pacientes e investigadores participantes respecto a la tecnología objeto de estudio y la inclusión en el estudio de un número de pacientes suficiente como para detectar diferencias estadísticamente significativas en la determinación del efecto verdadero de la tecnología o procedimiento que se evalúa. (68)

20

3. OBJETIVOS En la literatura médica anglo-sajona existen numerosos artículos referidos a los diversos tratamientos para la obesidad y celulitis que usan una técnica de inyección. Las principales técnicas de inyección utilizadas son la mesoterapia, carboxiterapia, inyección de productos lipolíticos e inyección de otras sustancias.

El objetivo de este estudio es evaluar de manera sistemática, mediante una lista guía, lo publicado hasta marzo del 2009 en las principales bases de datos médicas de Internet (Pubmed, Medline, Clinicaltrials.gov, The Cochrane Library) y Google Scholar como buscador general, sobre las diferentes técnicas inyectivas utilizadas en el tratamiento de la obesidad y celulitis en sujetos humanos.

Este objetivo principal lo podemos subdividir en dos:

1. Realización de la Tabla Resumen: para ello tras la búsqueda en Internet con unos determinados criterios (explicados en material y métodos), se seleccionaron los artículos más relevantes y se revisaron de manera sistemática en una tabla resumen (ver en RESULTADOS), siguiendo los consejos publicados en referencia bibliográfica (40)

2. Lista-guía de revisión de artículos (ver ANEXO 2): cada artículo que sea ensayo clínico o caso clínico será revisado de manera independiente por cada uno de los dos autores de esta revisión, pero con unas instrucciones en común de cada uno de los ítems ( ver ANEXOS 3 y 4) y puestos los resultados en unas tablas en el apartado de resultados. Esta lista-guía está basada en la publicada en referencia bibliográfica (40) (ver ANEXO 1)

Para conocer la concordancia interobservador se realizará el cálculo del índice kappa, que se mostrará en el apartado de resultados.

21

4. MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó una búsqueda en Internet en las bases de datos médicas Pubmed, Medline, The Cochrane Library, ClínicalTrials.gov y Google Scholar como buscador general.

Se revisaron inicialmente todos los artículos publicados en PubMed hasta marzo del 2009 que hacían referencia a tratamiento de la obesidad y celulitis mediante técnicas de inyección obtenidos a partir de la búsqueda con las palabras clave: “obesity/therapy”, “cosmetic techniques”, “fat dissolving”, “Clinical Trial”, “subcutaneous injection” en las combinaciones posibles (“and”) entre cada uno de los términos.

Como criterio de inclusión, en la revisión se revisará todo estudio experimental de evaluación de intervenciones médicas que hacían referencia al tratamiento de la obesidad y/o celulitis mediante técnicas inyectivas que fueron artículos publicados en estas bases de datos, ya sea en su título como en el interior del artículo, hasta marzo de 2009 y que que se hubiese llevado a cabo sobre sujetos humanos, ya sean pacientes o voluntarios sanos. Un experimento se caracteriza porque aquellos que están expuestos al agente o causa putativa lo están debido a que el investigador les ha asignado a dicha exposición. Para que un estudio experimental se considerase incluible debería ser controlado, de tal forma que hubiese al menos dos grupos, uno asignado al tratamiento a experimentar y otro que sería el grupo control. Sólo se incluyeron aquellos estudios no controlados cuyo diseño estuviese claramente justificado por el tipo de problema a investigar, debido a razones metodológicas de factibilidad o a motivos éticos.

Los criterios específicos para la exclusión en la revisión fueron: estudios sobre el uso de técnicas quirúrgicas u otras técnicas para el tratamiento de la obesidad y/o celulitis no especificadas dentro de los criterios de inclusión, los estudios en animales y los realizados en células humanas, estudios no experimentales, ensayos clínicos con diseño experimental, pero cuya finalidad era sólo la evaluación de pruebas diagnósticas (estimación de su especificidad y/o sensibilidad o estudio del mecanismo de acción); informes de ensayos clínicos publicados en una nota breve como carta al editor; ensayos piloto con muy pocos pacientes, publicados a modo de resumen; ensayos publicados en forma de artículo breve (“short report”) y que sólo eran una continuación de un ensayo

22

publicado previamente con el mismo número de individuos; ensayos que se publicaban por segunda vez indicando algunos análisis secundarios.

Algunos artículos fueron obtenidos en búsquedas diferentes, en cuyo caso sólo se contabilizaron como aceptados en la primera búsqueda en la cual fueron encontrados.

De cada artículo seleccionado se revisaron todos los artículos relacionados (“related articles”). Asimismo se revisaron también los artículos relacionados con el tema publicados por el primer autor que firmaba cada artículo seleccionado.

En The Cochrane Library se encontró un artículo que habla sobre el tema de esta revisión : “Effectiveness of mesotherapy on body contouring”. (63)

En ClinicalTrials.gov se realizó una búsqueda con las palabras clave: “obesity/therapy” ”and” “injection techniques” encontrandose 14 estudios no publicados en relación a tratamientos inyectables para la obesidad, de los cuáles 4 están completados y el resto (10) se encuentran en distintas fases de realización. (48-61)

También se mandaron correos a los autores principales de los artículos más destacados.

Se realizó una revisión de las publicaciones presentadas en los principales congresos anglo-sajones del 2004-2009 (marzo) sobre el tema descrito, de las cuales se refleja lo principal en la Tabla Resumen.

Del total de artículos revisados y aceptados inicialmente que hacían referencia al tratamiento de la obesidad y celulitis mediante mesoterapia, carboxiterapia, inyecciones subcutáneas de diversas sustancias o inyección de productos lipolíticos, se analizaron mediante una lista-guía, basada en las Normas Consort, aquéllos que cumplían el criterio de estudio clínico. Se elaboró una Lista guía de 23 ítems a través de la cual se analizaron cada uno de los estudios revisados tipo ensayo clínico o “case report” (caso clínico).

23

Los datos conseguidos fueron analizados con el paquete estadístico SPSS obteniéndose unos resultados reflejados en las tablas del apartado resultados.

Después de cada revisión independiente de cada uno de los autores, se realizó para comprobar la concordancia interobservador el índice Kappa, cuyos resultados están reflejados en las tablas que se mostrarán en el apartado resultados.

24

5. RESULTADOS: 5.1 TABLAS DE FRECUENCIAS: En las siguientes tablas se comparan los resultados obtenidos en la revisión de los 22 artículos revisados por los dos autores de esta revisión.

Tabla 1. Distribución de los ensayos clínicos según revistas. Autor 1 y Autor 2 Aesth Plast Surg 3 (13,6) Dermatol Surg 5 (22,7) JAMA 2 (9,1) J Clin Endocrinol Metab 3 (13,6) J Cosmet Dermatol 1 (4,5) Journal of Drugs in 1 (4,5) Dermatology Aesthet Surg J 1 (4,5) Otras 6 (27,3) Total 22 (100,0)

Tabla 2. Distribución de los ensayos clínicos según año de publicación. Autor 1 y Autor 2 1999 1 (4,5) 2000 1 (4,5) 2001 2 (9,1) 2002 1 (4,5) 2003 3 (13,6) 2004 3 (13,6) 2005 2 (9,1) 2006 2 (9,1) 2007 3 (13,6) 2008 4 (18,2) Total 22 (100,0) Tabla 3. Distribución de los ensayos clínicos según país de autores. Autor 1 y Autor 2 0 (0,0) España EE.UU. 9 (40,9) Reino Unido 3 (13,6) Escandinavia 0 (0,0) Otros europeos 6 (27,3) Otros 4 (18,2) Grupo multicéntrico 1 (36,0) internacional

25

Tabla 4. Distribución de los ensayos clínicos según país de estudio. Autor 1 y Autor 2 8 (36,4) Norteamérica Centro-Suramérica 5 (22,7) África 0 (0,0) Asia 1 (4,5) Australia 0 (0,0) Europa 8 (36,4) Internacional 5 (22,7)

Tabla 5. Distribución de los ensayos clínicos según si aparece como “ensayo clínico” en el título. Autor 1 y Autor 2 Sí 4 (18,2) No 14 (63,6) No aplicable 4 (18,2)

Tabla 6. Distribución de los ensayos clínicos según si se detalla la hipótesis “a priori”. Autor 1 y Autor 2 Sí 19 (86,4) No 2 (9,1) No aplicable 1 (4,5)

Tabla 7. Distribución de los ensayos clínicos según tipo de financiación del estudio. Autor 1 Autor 2 Financiación pública 1 (4,5) 1 (36,4) Financiación privada 5 (22,7) 2 (22,7) Industria farmacéutica 7 (31,8) 7 (31,8) Otras 0 (0,0) 0 (0,0) No se indica 4 (18,2) 7 (31,8) No aplicable 5 (22,7) 5 (22,7)

Tabla 8. Distribución de los ensayos clínicos según si se hizo una aleatorización enmascarada. Autor 1 Autor 2 Sí 10 (45,5) 10 (45,5) No 8 (36,4) 7 (31,8) No aplicable 4 (18,2) 5 (22,7)

26

Tabla 9. Distribución de los ensayos clínicos según el tipo de control utilizado. Autor 1 Autor 2 Placebo 10 (45,5) 8 (36,4) Tratamiento activo 2 (9,1) 2 (9,1) No tratamiento 4 (18,2) 1 (4,5) No se indica 0 (0,0) 2 (9,1) No aplicable 6 (27,3) 9 (40,9)

Tabla 10. Distribución de los ensayos clínicos según el grado de enmascaramiento. Autor 1 Autor 2 Abierto o “no ciego” 9 (40,9) 8 (36,4) “Simple ciego” 1 (4,5) 1 (4,5) “Doble ciego” 9 (40,9) 9 (40,9) No se indica 0 (0,0) 4 (18,2) No aplicable 3 (13,6) 0 (0,0)

Tabla 11. Distribución de los ensayos clínicos según si se indica el tiempo de duración del estudio. Autor 1 y Autor 2 Sí 18 (81,8) No 1 (4,5) No aplicable 3 (13,6)

Tabla 12. Distribución de los ensayos clínicos según la duración del ensayo en “días”. Autor 1 y Autor 2 0 (Caso Clínico o Revisión) 4 (18,2) 28 2 (9,1) 56 1 (4,5) 84 2 (9,1) 88 1 (4,5) 90 2 (9,1) 112 1 (4,5) 168 1 (4,5) 180 2 (9,1) 300 1 (4,5) 365 1 (4,5) 540 1 (4,5) 720 1 (4,5) 1020 1 (4,5) 1440 1 (4,5)

27

Tabla 13. Distribución de los ensayos clínicos según el número de sujetos evaluados para ser elegidos. Autor 1 y Autor 2 1 3 (13,6) 6 1 (4,5) 13 1 (4,5) 30 3 (13,6) 33 1 (4,5) 37 1 (4,5) 39 1 (4,5) 42 1 (4,5) 48 1 (4,5) 50 1 (4,5) 100 1 (4,5) 127 1 (4,5) 179 2 (9,1) 204 1 (4,5) 213 1 (4,5) 411 1 (4,5) 17376 1 (4,5)

Tabla 14. Distribución de los ensayos clínicos según número de abandonos “lost to follow up”. 0 3 5 6 10 54

Autor 1 y Autor 2 17 (77,3) 1 (4,5) 1 (4,5) 1 (4,5) 1 (4,5) 1 (4,5)

Tabla 15. Distribución de ensayos clínicos según reproducibilidad del estudio (“validez externa”) Autor 1 Autor 2 Sí 18 (81,8) 16 (36,4) No 1 (4,5) 2 (9,1) No aplicable 3 (13,6) 4 (18,2)

Tabla 16. Distribución de los ensayos clínicos según el resultado. Autor 1 Tratamiento es 13 (59,1) significativamente mejor No existe diferencia 2 (9,1) Dudoso 1 (4,5) Diferencias según el autor pero no estadistica. significativ Otro No aplicable

28

Autor 2 6 (27,3) 1 (4,5) 1 (4,5)

2 (9,1)

6 (27,3)

0 (0,0) 4 (18,2)

4 (18,2) 4 (18,2)

Tabla 17. Distribución de los ensayos clínicos según si se indica la variable de respuesta principal (“end point”) Autor 1 Autor 2 Sí 18 (81,8) 19 (86,4) No 2 (9,1) 1 (4,5) Dudoso 1 (4,5) 1 (4,5) No aplicable 1 (4,5) 1 (4,5)

Tabla 18. Distribución de los ensayos clínicos según si fueron aprobados por un CEI (Comité Ético de Investigación) Autor 1 Autor 2 Sí 10 (45,5) 9 (40,9) No 8 (36,4) 11 (50,0) Dudoso 1 (4,5) 1 (4,5) No aplicable 3 (13,6) 1 (4,5)

Tabla 19. Distribución de los ensayos clínicos según si siguieron la Declaración de Helsinki. Autor 1 y Autor 2 Sí 9 (40,9) No 10 (45,5) No aplicable 3 (13,6)

Tabla 20. Distribución de los ensayos clínicos según si se menciona que se obtuvo el Consentimiento Informado. Autor 1 Autor 2 Sí 9 (40,9) 11 (50,0) No 10 (45,5) 10 (45,5) No aplicable 3 (13,6) 1 (4,5)

Tabla 21. Distribución de los ensayos clínicos según el tipo de “conflicto de intereses”. Autor 1 Autor 2 No hay conflicto de intereses 6 (27,3) 12 (54,5) Se recibió remuneración o 2 (9,1) 0 (0,0) beca de una compañía Alguno de los autores trabaja para la compañía Otra No se sabe

29

5 (22,7) 1 (4,5) 8 (36,4)

7 (31,8) 3 (13,6) 0 (0,0)

5.2 CÁLCULO DEL ÍNDICE KAPPA:

Para comprobar la concordancia interobservador de las variables cualitativas se calculó el índice kappa. En las siguiente tablas aparecen los valores kappa de algunas de las variables o de las categorías de las variables, tal y como fueron codificadas. El número que aparece entre paréntesis se corresponde con el ítem respectivo de la lista de revisión. Las variables se han agrupado según el valor kappa obtenido: óptimo (≥0,7), bueno (0,4-0,7) y regular (≤0,4).

Tabla 22. Variables con índice kappa óptimo (≥0,7) Variable (nº de ítem en la lista-guía) Revistas donde se publican los artículos (3) Año de publicación (4) País de autores (5) País de estudio (6) Se identifica como “ensayo clínico” en el título (7) Se detalla la hipótesis “a priori” (8) El ensayo tiene financiación pública no remunerada (9:1) El ensayo está financiado por la industria farmacéutica (9:3) Se hizo una aleatorización enmascarada (10:1) Tratamiento activo como tipo de control utilizado (11:2) Enmascaramiento con “doble ciego” (12:3) Se indica el tiempo de duración del estudio (13) Número de abandonos “lost to follow up” (16) Siguieron la Declaración de Helsinki (21) No se obtuvo el Consentimiento Informado (22:2) No aleatorización enmascarada (10:2) Placebo como control (11:1) Financiación privada no lucrativa (9:2)

Kappa 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0,929 0,814 0,781

Tabla 23. Variables con índice kappa bueno (0,4-0,7) Variable (nº de ítem en la lista-guía) Se menciona la obtención del Consentimiento Informado (22) Se indica la variable de respuesta principal (19) Se indica la aprobación por un CEI (20)

Kappa 0,532 0,522 0,490

Tabla 24. Variables con índice kappa regular (≤0,4) Variable (nº de ítem en la lista-guía) No tratamiento como control (11:3)

30

Kappa 0,078

(artículos 1-18)

5. 3. TABLA RESUMEN

Año publicación

Fecha inicio y final estudio

Duración estudio

Ética: CI y/o seguimiento Declaración Helsinky

Nombre artículo

Autores

Revista publicación

A complication of mesotherapy: noninfectious granulomatous panniculitis.

Davis MD et al

Arch Dermatol

USA

2008

no se sabe

no se sabe

no aplicable

A new method to quantify the effect after subcutaneous injection of lipolytic substances.

Klein, S M

Aesthetic Plast Surg

Alema nia

2008

no se sabe

no se sabe

no aplicable

Abdominal haematoma: a msotherapy complication

Catarina Brandao

Acta Derm Venereol

Portu gal

2005

no se sabe

no se sabe

no aplicable

Action of Sodium Deoxycholate on subcutaneous human tissue: local and systemic effects.

Marina Emiko Yagima Odo et al

Dermatol Surg

Brazil

2007

no se sabe

6 meses

si

An evaluation of mesotherapy solutions for inducing lipolysis and treating cellulite.

Mary K. Caruso, et al

J Plast Reconstr Aesthet Surg

USA

2007

no se sabe

no se sabe

no aplicable

An evidence-based assessment of treatments for cellulite.

Wanner M, Avram M.

Journal of Drugs in Dermatology

USA

2008

no se sabe

no se sabe

no aplicable

Carbon Dioxide Therapy: Effects on Skin Irregularity and Its Use as a Complement to Liposuction

C.Brandi , C. d'Aniello et al

Aesth. Plast. Surg.

Italia

2004

no se sabe

3 meses

no se sabe

Carbon Dioxide Therapy in the Treatment of Localized Adiposities: Clinical Study and Histopathological Correlations

C.Brandi et al

Aesth. Plast. Surg.

Italia

2001

Nov. 1998 a Mayo 1999

3 semanas

no se sabe

Cellulite: a review of its physiology and treatment.

Mathew M Avram

J Cosmet Laser Ther

USA

2005

no se sabe

no se sabe

no aplicable

Cellulite: Is there a role for injectables?

Adam. M. Rotunda

J Cosmet Laser Ther

USA

2005

no se sabe

no se sabe

no aplicable

Clinical experience and safety using phosphatidylcholine injections for the localized reduction of subcutaneous fat: a multicentre, retrospective UK study.

Palmer M, Curran J, Bowler P

J Cosmet Dermatol.

Reino Unido

2006

no se sabe

34 meses

no se sabe

Cosmetic Mesotherapy: Between Scientific Evidence, Science Fiction, and Lucrative Business

Bishara S. Atiyeh et al

Aesth. Plast. Surg.

Líban o

2008

no se sabe

no se sabe

no aplicable

Detergent effects of sodium deoxycholate are a major feature of an injectable phosphatidylcholine formulation used for localized fat dissolution.

Rotunda AM, Suzuki H, et al

Dermatol Surg

USA

2004

no se sabe

no se sabe

no aplicable

Fat reduction using phosphatidylcholine/sodium deoxycholate injections: standard of practice.

Duncan DI, Palmer M.

Aesth. Plast. Surg.

USA

2007

no se sabe

no se sabe

no aplicable

Granuloma Annulare as a complication of Mesotherapy: A case report

jamison E. Strahan et al

Dermatol Surg

USA

2008

no se sabe

no se sabe

no se sabe

Mesoplasty: a new aproach to nonsurgical liposcupture

Asaadi et al.

USA

9-14 Octubre 2004

Septiembre 2003 a marzo 2004

6 meses

no se sabe

Mesotherapy: emerging technology report

Matarasso Seth et alt

USA

2005

no aplicable

no aplicable

no aplicable

Mesotherapy and phosphatidylcholine injections: historical clarification and review.

Adam. M. Rotunda, Michael S. Kolodney

USA

2006

no se sabe

no se sabe

no aplicable

País

1

2 3

4

5 6

7

8 9 10

11

12

13

14

15 16

17

18

31

Conferencia American Society of Plastic Surgery American Society Dermatologic Surgery

Dermatol Surg

Individuos incluidos (N) 1

Características individuos (edad, sexo, IMC ) mujer 37 años

Grado de

Diseño estudio

recomendación

Caso clínico

C

Calidad de la evidencia**

Exposición o tratamiento estudiado

Resultados

IX

efecto adverso mesoterapia

paniculitis granulomatosa no infecciosa como complicación de la mesoterapia efectividad de esta técnica para cuantificar el grado de lipólisis en modelo animal.

1 no aplicable

Conejos Nueva Zelanda

ensayo clínico abierto

B

IV

técnica de ultrasonidos tri-dimensiolnal para cuantificar el grado de lipólisis después de inyección de sust. Lipolíticas

1

mujer, 50 años

Caso clínico

C

IX

efecto adverso mesoterapia

aparicion de hematoma dde gran tamaño en la pared abdominal despúés de 11 sessiones de mesoterapia

30

mujeres, 22-65 años, IMC 27.8+/-5.2

ensayo clínico aleatorio

B

III

ver efectos locales y sistémicos del Desoxicolato sódico

reacción inflamatoria en grasa y lisis adipocito dosisdependiente. No efectos sistémicos

no aplicable

laboratorio

ensayo clínico no aleatorio

B

IV

efecto lipolítico de diversos productos usados en mesoterapia

grado de lipólisis conseguido

no aplicable

no aplicable

Revisión narrativa o de autor

C

VIII

tratamientos para la celulits

faltan estudios con más individuos

42

24 mujeres, 41 años 18 m ujeres, 40 años

ensayo clínico abierto

C

IV

efecto CO2 postliposucción

control perímetro circumferencia y elasticidad en la zona tratada con CO2

48

mujer, 24-51 años

ensayo clínico abierto

C

IV

efecto CO2 en adipocidades localizadas

disminución perímetro circumferencia en todas las zonas tratadas

no aplicable

no aplicable

Revisión narrativa o de autor

C

VIII

revisión sobre celulitis y su tto

la mayoría de ttos no tiene evidencia científica suficiente. Faltan estudios.

no aplicable

no aplicable

Revisión narrativa o de autor

C

VIII

productos utilizados en mesoterapia para celulitis

algunos productos potencial teórico de lipólisis no demostrado clínicamente. Exponen paciente a riesgos desconocidos

39

médicos

estudio retrospectivo

C

VIII

resultado y efectos adversos del tto con fosfatidilcolina

parece tener pocos efectos adversos en manos profesionales

no aplicable

no aplicable

Revisión narrativa o de autor

C

VIII

valorar eficacia y seguridad del tratamiento con mesoterapia

faltan estudios clínicos rigurosos para determinar el mecanismo biológico del efecto y la seguridad

no aplicable

piel cerdo + cultivo células humanas

ensayo clínico controlado

B

IV

estudiar componente activo de inyectable de fosfatidilcolina

parece ser que el deoxicolato de sodio es el componente activo

no aplicable

no aplicable

Revisión narrativa o de autor

C

VIII

establecer las bases para la práctica de tto para reducir grasa con fosfatidilcolina/deoxicolato

más estudios on necesarios para definir a eficacia y seguridad de este tto

1

mujer, 34 años

Caso clínico

C

IX

efecto adverso mesoterapia

granulona anular persistente desués de una sesión de mesoterapia

100

no se sabe

ensayo clínico aleatorio doble-ciego

B

III

no aplicable

no aplicable

Opinión de expertos

C

VIII

no aplicable

no aplicable

Revisión narrativa o de autor

C

VIII

2

3

4 5 6

7

8

9

10

11

12

13

14

15 16

efecto de diversos productos utilizados en mesoterapia para lipodistrofia descripción de msoterapia: indicaciones, ingredientes, omplicaciones.

17

18

revisión sobre mesoterapia e inyecciones de fosfatidilcolina

** Basado en el esquema propuesto por la AATM (ANEXO 8)

32

mejores resultados en combinación de productos que el producto solo no fórmulas estándar en mesoterapia, faltan estudios mesoterapia está en aumento. Faltan estudios en literatura anglo-sajona

(artículos 19-35) Nombre artículo

Autores

Revista publicación

País

Fecha publicación

Fecha inicio y final estudio

Duración del estudio

Ética: CI y/o seguimiento Declaración Helsinky

Mesotherapy for body contouring

Alan Matarasso

Plastic Reconstr Surg

USA

2005

no se sabe

no se sabe

no aplicable

Mesotherapy: What is it? Does it work?

Rohrich RJ.

Plastic Reconstr Surg

USA

2005

no aplicable

no aplicable

no aplicable

Phosphatidylcholine in th treatment of localized fat.

Doris Hexsel et al

Journal of Drugs in Dermatology

Brasil

2003

Julio 2001 a Diciembre 2002

18 meses

no se sabe

Phosphatidylcoline lipolysislipodissolve: mith or reality?

B.Môle

Annales de chirurgie plastique ésthétique

Francia

2006

no se sabe

no se sabe

no aplicable

The use of Phosphatidylcholine for correction of localized fat deposits

Patricia G. Rittes

Aesth. Plast. Surg.

Brasil

2003

no se sabe

no se sabe

Si

The use of phosphatidylcholine for the correction of lower lid bulging due to prominent fat pads.

Patricia G. Rittes

Dermatol Surg

Brasil

2001

Presentado en 54th Brazilian Dermatology Congress (1999)

no se sabe

Si

Treatment of lower eyelid fat pads using phosphatidylcholine: clinical trial and review.

Ablon G, Rotunda AM.

Dermatol Surg

USA

2004

Enero 2002 a noviembre 2002

no se sabe

Si

Smith SR, Blundell JE et al

Am J Physiol Endocrinol Metab.

USA

2007

no se sabe

6 semanas

Si

Aronne L. et al

J Clin Endocrinol Metab

USA

2007

no se sabe

21 semanas

Si

Wynne K, Park AJ, et al

Diabetes

Reino Unido

2005

enero 2004 a agosto 2004

4 semanas

Si

19

20

21

22

23

24

25

28

Pramlintide treatment reduces 24-h caloric intake and meal sizes and improves control of eating in obese subjects: a 6-wk translational research study. Progressive reduction in body weight after treatment with the amylin analog pramlintide in obese subjects: a phase 2, randomized, placebo-controlled, dose-escalation study. Subcutaneous oxyntomodulin reduces body weight in overweight and obese subjects: a double-blind, randomized, controlled trial.

Ettinger MP, Littlejohn TW et al

JAMA

USA

2003

marzo 2000 a agosto 2001

12 semanas

si

29

Recombinant variant of ciliary neurotrophic factor for weight loss in obese adults: a randomized, doseranging study. Short-term treatment with low doses of recombinant human GH stimulates lipolysis in visceral obese men.

Lucidi P, Parlanti N

J Clin Endocrinol Metab

Italia

2002

no se sabe

4 semanas

Ethical Comittee of Umbria Region

Weekly subcutaneous pegylated recombinant native human leptin (PEGOB) administration in obese men.

Hukshorn CJ, Saris WH et al

J Clin Endocrinol Metab

Holanda

2000

no se sabe

12 semanas

Good Clinical Trial

Recombinant leptin for weight loss in obese and lean adults: a randomized, controlled, dose-escalation trial.

Heymsfield SB, Greenberg AS, et al

JAMA

USA

1999

abril 1997 a octubre de 1998

24 semanas

no se sabe

Smith SR, Aronne LJ et al

Diabetes Care.

USA

2008

no se sabe

12 meses (4+8)

no se sabe

33

Sustained weight loss following 12month pramlintide treatment as an adjunct to lifestyle intervention in obesity.

Salti G. et al

Dermatol Surg

USA

2008

no se sabe

no se sabe

no se sabe

34

Phosphatidylcholine and sodium deoxycholate in the treatment of localized fat: a double-blind, randomized study. Clinical safety data and standards of practice for injection lipolysis: A retrospective study.

Duncan DI, Chubaty R.

Aesthet Surg J.

USA

2006

no se sabe

no se sabe

no se sabe

26

27

30

31

32

35

33

Individuos incluidos (N)

Características individuos (edad, sexo, IMC )

Diseño estudio

Grado de recomendación

Calidad de la evidencia**

Exposición o tratamiento estudiado

Resultados

no aplicable

no aplicable

Revisión narrativa o de autor

C

VIII

mesoterapia para el remodelado corporal

faltan estudios para determinar la seguridad y eficacia de la mesoterapia en remodelado corporal

no aplicable

no aplicable

Editorial

C

IX

qué es la mesoterapia y cómo funciona

efecto poco claro de la mesoterapia

213

205 pacientes sanos y 8 VIH/SIDA

ensayo clínico abierto

B

IV

ver el efecto sobre grasa localizada de inyecciones de fosfatidilcollina

disminución de volumen en las zonas de inyección

no aplicable

no aplicable

Revisión narrativa o de autor

C

VIII

efectos de la fosfatidilcolina en el tejido adiposo

utilidad de la fosftidilcolina en tto de grasa localizada

50

10 hombres y 40 mujeres, entre 25 y 60 años

ensayo clínico abierto

B

IV

30

22 mujeres y 8 hombres de entre 30 y 70 años

ensayo clínico abierto

B

IV

13

10 mujeres y 3 hombres de entre 42 y 71 años

ensayo clínico abierto

B

IV

88

179 hombres obesos y mujeres postmenopáusicas

ensayo clínico aleatorio multicéntrico doble-ciego

B

III

204

hombres y mujeres de entre 30 y 70 años, con o sin DM-II, IMC >30 y< 50

ensayo clínico aleatorio multicéntrico doble-ciego

A

II

efecto sobre la disminución de peso del tto con pramlibtida

necesidad de continuar estudiando el posible efecto del tto con pramlintide para la obesidad

31

hombres y mujeres de entre 18 y 55 años, con IMC >25 y<40

ensayo clínico aleatorio doble-ciego

B

III

valorar si existe pérdida de peso con inyecciones s.c. de oxintomodulina en sobrepeso u obesidad

perdida de peso, disminución de la ingesta y alteración hormonas del tejido adiposo

196

hombres y mujeres obesos de 18 a 70 años

ensayo clínico aleatorio ocntrolado multicéntrico doble-ciego

A

II

identificar la dosis de VRFNC que causa pérdida de peso en obesos

tto con VRFNC porduce mayor pérdida de peso que placebo

6

5 obesos, 1 sobrepeso

ensayo clínico aleatorio controlado doble-ciego

B

III

valorar efecto Ghrecombinante humana en metabolismo de lípidos, glucosa o proteínas

aumento lipólisis, diferente variación de proteínas, lípidos y glúcidos

30

obesos

B

III

valorar efecto de la leptina en obesos

Cambios en diversos parámetros

127

73 obesos y 54 delgados

A

II

valorar pérdida de peso en obesos y delgados con tto con leptina

leptina parece inducir pérdida de peso en obesos con niveles endógenos de leptina elevados

408 146

hombres y mujeres, obesos

37

mujeres, grasa distribución ginoide

75 médicos y 17376 pacientes

médicos y pacientes

19

20

21

22 23 24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34 35

ensayo clínico aleatorio controlado doble-ciego ensayo clínico aleatorio ocntrolado multicéntrico doble-ciego ensayo clínico aleatorio doble-ciego y extensión simple ciego

A

II

ensayo clínico aleatorio doble-ciego

B

III

estudio retrospectivo multicéntrico

C

VIII

ver el efecto sobre grasa localizada de inyecciones de fosfatidilcollina valorar tratamiento no quirúrgico de grasa palpebral valorar eficacia y seguridad del tratamiento con fosfatidilcolina valorar disminución de ingesta, calorías, tamaño de porciones en obesos con tto con Pramlintida

ver si después de 12 meses de tto con pramlintide + cambio estilo vida, se mantiene el peso efecto de fosfatidilcolina con deoxicolato o deoxicolato solo en el tto de grasa localizada valorar indicaciones, efectos, complicacaiones... del tto con fosfatidilcolina

** Basado en el esquema propuesto por la AATM (ANEXO 8)

34

disminución grasa en las zonas de inyección

mejoría cosmética

buena opción terapéutica. Se necesitan más estudios pérdida de peso en obesos en tto con Pramlintide junto a menor ingesta, porciones de comida, "picar"…

seguridad del tto + mantenimento de peso

efectos parecidos

descripción de los resultados

6. DISCUSIÓN

La financiación privada no lucrativa y sobre todo la financiación por la industria farmacéutica, son las que hacen que se mueva el tema de la investigación en este campo, pero por desgracia implican que casi siempre haya un sesgo de selección y del observador.

En cuanto al enmascaramiento sólo la mitad tienen un grado importante (“simple” o “doble ciego”) con lo que el sesgo de selección es importante y como el tamaño muestral en la mayoría de los estudios es insuficiente, hace que la mayoría de los estudios analizados tengan muy poca “validez interna”. Afortunadamente la aparición casi continua de la variable de respuesta principal o “end point” hace que sea más fácil saber que los resultados sea difícil que se deban al azar con lo que mejora el aspecto de la falta de “validez interna”.

Debido a que se tratan de tratamientos estéticos en la mayoría de los estudios con muy poca repercusión a nivel de la salud de los pacientes, el número de abandonos voluntarios o “lost to follow up” es muy pequeño. Además al ser la mayoría fáciles de reproducir por las señas mostradas por los autores de los estudios, les confiere una importante “validez externa”. Ya que en la mayoría de las ocasiones descritas el resultado del tratamiento nuevo es mejor que comparándolo con el placebo o el no tratamiento, hace que los profesionales de este campo nos planteemos muy seriamente aprender estas técnicas, para poder desarrollarlas con nuestros pacientes y así mostrarles las benevolencias que deparan éstas. En un ensayo clínico realizado en 1999, Steven B. Heymsfiels y col.(36) estudiaron el efecto del tratamiento con leptina exógena en administración s.c. en la pérdida de peso en individuos delgados y obesos, observando un efecto de pérdida de peso en obesos, lo que nos hace pensar que desde hace ya unos años se han ido realizando trabajos para determinar la efectividad y seguridad del tratamiento de la obesidad con diversas sustancias inyectadas. En la actualidad existen múltiples estudios en marcha en realación a este tema i falta ver si en un futuro más o menos lejano alguno de estos tratamientos puede ser incorporado como tratamiento habitual de la obesidad.

35

Merecen un comentario aparte 2 ensayos clínicos, que al no estar realizados en humanos no cumplirían los criterios de inclusión del presente trabajo, que podrían ser un importante punto de partida para la futura realización de estudios similares en humanos. En 2005 Klein, SM

(65)

publicó un trabajo

que hace referencia a una técnica

tridimensional de ultrasonidos en conejos para cuantificar el grado de lipólisis conseguido después de la inyección de una sustancia lipolítica. Adam M. Rotunda publicó en 2004

(31)

un estudio realizado en laboratorio a partir de cultivos de

queratinocitos humanos y tejido graso fresco de cerdos sacrificados previamente donde se observaba el efecto de la fosfatidilcolina y deoxicolato de sodio, detectándose un efecto de lipólisis importante también en el deoxicolato usado individulamente.

36

7. CONCLUSIONES

La mayoría de las publicaciones revisadas están incluidas en revistas de ámbito estético o dermatológico. Con lo que se observa que los años de publicación son muy recientes (ya que el tema así lo es) y la mayoría son de ámbito anglosajón (EE.UU. y Reino Unido). Existe una notoriedad a señalar en cuanto a que se realizan bastantes estudios en Centro-Suramérica.

El índice Kappa es muy potente en la mayoría de las variables estudiadas, como se refleja en las diferentes tablas mostradas antes en el apartado resultados, con lo que se es más fácil hacer una comparación interobservador debido a que ha aumentado la calidad (enmascaramiento de la aleatorización) de las publicaciones en estos últimos años, derivado en parte a la aparición de las normas CONSORT (comentadas antes) Del mismo modo, también la información sobre los aspectos éticos: consentimiento informado y aprobación por un comité ético de investigación es más frecuente, como ha sido reflejado en las anteriores tablas dentro del apartado de resultados.

Son precisos ensayos clínicos con más calidad, mayor tamaño muestral, con menos sesgos y con una validez interna y externa más potentes para el futuro, y así poder evaluar mejor este campo tan interesante que se nos presenta del tratamiento de la obesidad y/o celulitis, mediante unas técnicas inyectivas más seguras y menos molestas para los pacientes que deseen perder el peso (buscando la salud) o mejorar la estética corporal o facial.

37

8. ANEXOS

ANEXO 1

38

ANEXO 2

Lista-Guía

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Intervención Desenlace Revista Año País de autores País donde se realiza el estudio

7. ¿Se identifica el estudio como ensayo clínico en el título? 8. ¿Se detalla explícitamente la hipótesis “a priori”? 9. Tipo de financiación: 10. ¿Se indica si se siguió un método de aleatorización enmascarada? 11. Tipo de control: 12. ¿Se indica el grado de enmascaramiento de valoración? 13. ¿Se indica la duración del ensayo clínico? 14. Si la respuesta es sí, indicarla en días (máximo seguimiento alcanzado sobre un paciente): 15. Sujetos evaluados para ser elegidos: 16. “Lost to follow up”: 17. ¿Es reproducible (dosis, intervalo, duración, ...)? 18. Resultado del ensayo: 19. ¿Se indica de forma explícita cuál es la variable de respuesta principal? 20. ¿Se menciona si fueron aprobados por un CEI? 21. ¿Se indica si se siguieron las normas de la Declaración de Helsinki? 22. ¿Se menciona si se obtuvo el consentimiento informado? 23. Tipo de información proporcionada en relación a los conflictos de intereses:

39

ANEXO 3 Posibles respuestas Lista-Guía 1. 2. 3. 4. 5.

Escrito Escrito Escrito Escrito 1. España. 2. EEUU. 3. Reino Unido. 4. Escandinavia. 5. Otros europeos. 6. Otros. 7. Dudoso. 8. No se indica. 9. Grupo multicéntrico internacional. 6. 1. Norteamérica. 2. Latinoamérica. 3. África. 4. Asia. 5. Australia. 6. Europa. 7. Internacional. 8. No se indica. 7. 1=sí, 2= no, 3= dudoso 8. 1=sí, 2= no, 3= dudoso 9. 1. Fines no lucrativos: pública. 2. Fines no lucrativos: privada. 3. Fines lucrativos: industria farmacéutica. 4. Fines lucrativos: otras. 8. No se indica. 10. 1=sí, 2=no, 3=dudoso, 9=no aplicable 11. 1. Placebo. 2. Tratamiento activo. 3. No tratamiento. 8. No se indica. 9. No aplicable. 10. Otro. 12. 1. Abierto o no ciego. 2. Simple ciego. 3. Doble ciego. 4. Evaluación ciega por terceros. 8. No se indica. 13. 1=sí, 2=no, 3=dudoso 14. Días 15. Número 16. Número 17. 1=sí, 2=no, 3=dudoso, 9=no aplicable 18. 1. El tratamiento es significativamente mejor. 2. No existe diferencia. 3. Dudoso. 4. Existe una tendencia hacia el control. 5. El control es significativamente mejor. 6. Existe diferencia según la opinión del autor pero no existen diferencias estadísticamente significativas. 7. Otro. 8. Existe una tendencia hacia el tratamiento 19. 1=sí, 2=no, 3=dudoso, 9=no aplicable 20. 1=sí, 2=no, 3=dudoso 21. 1=sí, 2=no 22. 1=sí, 2=no, 3=dudoso, 4=no se obtuvo 23. 1. No hay conflicto de intereses. 2. Se recibió remuneración o beca de una compañía. 3. Alguno de los autores posee acciones de la industria. 4. Alguno de los autores trabaja para la compañía. 5. Otra. 9. No aplicable.

40

ANEXO 4

Instrucciones Lista-Guía

1. Intervención: se refiere a la variable independiente principal que se pretende estudiar. Se puede observar en el título casi iempre. 2. Desenlace: con este término se describe la variable dependiente principal (“end point”) o de respuesta, del estudio. Normalmente corresponde con el “primary outcome” o “main outcome” (medida principal). 3. Revista en la cual está incluida el artículo que se está revisando. 4. Se refiere al año de publicación de la revista en la cual está el artículo que se está revisando. 5. País de autores: se refiere al lugar donde trabajan. Cuando se trata de un “Grupo multicéntrico internacional” (=9) se indicará, en la casilla inferior, como país principal el del autor con el que hay que mantener la correspondencia, a no ser que se indique de forma más explícita cual es el país principal. Cuando la respuesta es “7. Dudoso”, es que no se sabe con exactitud el país de trabajo de los autores. Los países de Dinamarca, Finlandia, Islandia, Noruega y Suecia se engloban como Escandinavia. 6. País donde se realiza el estudio: “Latinoamérica” se refiere a Centro y Sur América. Indicar los países en los que se realizó el ensayo ya que muchas veces los autores son de distintos países pero el ensayo se realizó sólo en uno. Cuando la respuesta es “7. Internacional”, poner al lado el país principal donde se realiza el estudio. 7. La respuesta es 1=sí, si aparece escrito en el título. Hay revistas en las que por norma lo ponen y otras en las que no. 8. La hipótesis a priori debe ser una anticipación del resultado esperado. Esto se observa de forma clara si se incluye un cálculo del tamaño muestral. En general, se considerará positivo ya que en la introducción se intentan aportar evidencias que van dirigidas a demostrar la eficacia del tratamiento en estudio. A veces es muy difícil diferenciarla de los objetivos del ensayo clínico. 9. Si la respuesta es 4. Fines lucrativos: otras, se refiere a que es una asociación que tiene una financiación totalmente o en parte privada. 10. Se considera un sistema de aleatorización enmascarada si se incluye uno de los siguientes métodos: aleatorización centralizada (por ejemplo, por teléfono a una oficina central), realizada por la farmacia, con recipientes numerados o codificados, secuencialmente numerados, o con sobres sellados y opacos. O bien, que se indique claramente que la aleatorización se realizó de forma enmascarada. 11. Si el control es que no se da ningún tratamiento, la respuesta será 3. No tratamiento. Se incluirá 9. No aplicable cuando no hay grupo control. 12.Grado de enmascaramiento: 1. Ensayo abierto o no ciego es aquel que tanto el paciente como el investigador conocen la identidad de los fármacos empleados. 2. Simple ciego se refiere generalmente a que el sujeto desconoce el grupo de tratamiento al que pertenece, aunque a veces el investigador es quien desconoce la asignación de tratamientos. 3. Doble ciego se refiere cuando el sujeto y el médico desconocen la asignación a los grupos de tratamiento. 4. La evaluación ciega por terceros (“observerblind”) se da cuando se recurre a un tercero que desconoce el tratamiento que está recibiendo cada paciente, para la valoración de la respuesta. Se utiliza cuando no es posible un diseño a doble ciego. Cuando en el ensayo no se especifique nada se entenderá que es abierto. 13. Se considerará la duración total del ensayo clínico. Si se realiza en distintos sitios la duración total será el periodo que va desde el primero que comenzó hasta el último que finalizó. Cuando no sea posible extraer el máximo tiempo de seguimiento, se incluirá como 3=dudoso la media o mediana del tiempo de seguimiento. Es distinto del periodo en el que se podían incluir nuevos pacientes (normalmente inferior). 14.Se debe indicar en días, tras pasar las unidades de medida diferentes con que esté expresada la duración. 15. Aquí se incluyen sólo aquellos sujetos elegibles para iniciar el ensayo. Se incluyen los grupos como grupos. 16. Se refiere al número de abandonos sin que intervenga el/los investigador/es. El abandono se da cuando un paciente incluido en un ensayo clínico, no quiere o no puede continuar en el estudio y se interrumpe su seguimiento. También cuando se desconocen las causas de su pérdida. 17. 9. No aplicable: es que no es un ensayo clínico. 18. Resultado del ensayo: 1. Aunque se comparen con las características basales. 6. Cuando la “p” > 0,05. 7. Otro se trata de un ensayo no controlado ya que no se compara con otro grupo (puede ser que se compare con los participantes del ensayo fase I). 19. 9. No aplicable: es que no es un ensayo clínico. 20. 1. tanto si ha sido revisado por un comité ético independiente o del hospital o por un grupo ético. 21. 1. Lo pone explícitamente. 22. 1. Lo pone explícitamente. 23. 9. No aplicable: es que no es un ensayo clínico ni un "case report".

41

ANEXO 5 Niveles de calidad de la evidencia científica I

Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo aleatorizado y controlado diseñado de forma apropiada

II-1

Evidencia obtenida a partir de ensayos controlados no aleatorizados y bien diseñados

II-2

Evidencia obtenida a partir de estudios de cohorte o caso control bien diseñados, realizados preferentemente en más de un centro o por un grupo de investigación.

II-3

Evidencia obtenida a partir de múltiples series comparadas en el tiempo con o sin intervención

III

Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informes de comités de expertos

*De mayor (I) a menor (III) calidad de diseño y rigor científico. Tomado de U.S. Preventive Task Force

ANEXO 6 Clasificación de la evidencia científica según el rigor científico. 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

Ensayo controlado y aleatorizado con una muestra grande Ensayo controlado y aleatorizado con una muestra pequeña Ensayo no aleatorizado con controles coincidentes en el tiempo Ensayo no aleatorizado con controles históricos Estudio de cohorte Estudio de casos y controles Estudios transversales Vigilancia epidemiológica (bases de datos o registros) Serie consecutiva de casos Notificación de un caso aislado (anécdota)

*Tomado de Goodman C. De rigor máximo (1) a rigor mínimo (10).

ANEXO 7 Relación entre los niveles de calidad de la evidencia científica y el grado de recomendaciones

*El esquema de recomendaciones se define en el Anexo 9. b Tomada de Sackett DL

42

ANEXO 8 Niveles de calidad de la evidencia científica. Esquema propuesto por la Agència d’Avaluació de Tecnologia Mèdica (AATM)

*Complementado por las características descritas en la tabla de evidencia. De mayor (I) a menor (III) rigor científico.

43

ANEXO 9 Idoneidad de las recomendaciones según la calidad de la evidencia científica Grado de las recomendaciones

A: existe ADECUADA evidencia científica para recomendar la adopción de la tecnología. B: existe CIERTA evidencia científica para recomendar la adopción de la tecnología. C: existe una INSUFICIENTE evidencia científica, por lo que la decisión de adoptar la tecnología debe basarse en otros criterios. D: existe una CIERTA evidencia científica para recomendar la no adopción de la tecnología. E: existe una ADECUADA evidencia científica para recomendar la no adopción de la tecnología. *Adaptado de U.S. Preventive Task Force

44

Niveles de calidad

I II-1 II-1 II-2 II-3 III II-1 II-2 I II-1

9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Rubio, M.A; Salas-Salvadó, J.; Barbany, M.; Moreno, B.; Aranceta, J.; Bellido, B.; Blay, V.; Carraro, R.; Formiguera, X.; Foz, M.; de Pablos, P.; García-Luna, P.P.; Griera, J.L.; López de la Torre, M.; Alfredo Martínez, J.; Remesar, X.; Tebar, J; y Vidal, J. ‘Consenso SEEDO 2007 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica’, Revista Española de Obesidad (2007), pp. 7-48. 2. Aranceta-Bartrina J, Serra-Majem L, Foz-Sala M, Moreno-Esteban B. Prevalencia de la obesidad en España. Med Clin (Barc). 2005;125(12):460-6. 3.. Aranceta J, Pérez Rodrigo C, Serra Majem LI, Vioque J, Tur Marí JA, Mataix Verdú J, et al. Estudio DORICA: Dislipemia, obesidad y riesgo cardiovascular. 4. World Health Organization. The World Health Report 2002. Reducing risks, promoting healthy life. Geneva: WHO; 2002. 5. Rodríguez A, Lopez-Valcarcel BG. El trasfondo económico de las intervenciones sanitarias en la prevención de la obesidad. Rev Esp Salud Pública 2009; 83(1): 25-42. 6. James WPT et al. Overweight and obesity (high body mass index). En: Ezzati M et al. Comparative quantification of health risks: global and regional burden of disease attribution to selected major risk factors. Vol 1. Geneva: WHO; 2004: pp. 497–596. 7. Gutiérrez-Fisac JL, Royo-Bordonada MA, Rodríguez-Artalejo F. Riesgos asociados a la dieta occidental y al sedentarismo: la epidemia de obesidad. Gac. Sanit. 2006 8. World Health Organization. Food and health in Europe: a new basis for action. WHO Regional Publications European Series, No. 96. Copenhague: World Health Organization; 2004. 9. BALLESTEROS ARRIBAS, Juan Manuel, DAL-RE SAAVEDRA, Marián, PEREZFARINOS, Napoleón et al. La estrategia para la nutrición, actividad física y prevención de la obesidad: estrategia NAOS. Rev. Esp. Salud Publica. [online]. 2007, vol. 81, no. 5, pp. 443-449. 10. Aranceta J, Barbany M, Bellido D, et al, en representación del grupo de expertos. Consenso ’2000 para la evolución del sobrepeso y la obesidad y establecimiento de criterios de intervención terapéutica. Med Clin (Barc) 2000;3(6):285-99. 11. Danzinger, ML et al. Comparison of the Atkins, Ornish, WeightWatchers, and Zone diets for weight loss and heart disease risk reduction. JAMA 2005;293:43-53 12. B. Moreno, S. Monereo, J. Álvarez. La obesidad en el tercer milenio. Ed. Médica Panamericana 2004 13. Mitchel P. Goldman et al. Cellulite Pathophysiology and Treatment. Francis Group 2006 45

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25. Brandi G, Lgrimaldi, Bbossi, CD’Aniello, et al. Role of carboxytherapy in plastic surgery— strategies for prevention: the role of medical sciences and nutrition. European Congress. The Ageing Society, Salsomaggiore Terme October 27–29, 2000, Italy. 26. Ito T, Moore JL. Topical application of CO2 increase skin blood flow. J Invest Dermatol 1989; 93:259. 27. Leibaschoff G. Cellulite. Treatment and clinic therapeutic approach. Am J Cosmet Surg 1997. 28. ALBERGATI.F, CURRI S.B, PARASSONI.L. Effetti sulla microcircolazione della inoculazione sottocuatnea di CO2, XVII Congresso nazionale societa italiana per lo studio della microcircolazione, v congresso nazionale del grupo italiano sul laer doppler, firenze, ottobre 1995 29. ALBERGATI.F, PARASSONI.L., LATTARULO.P, CURRI.S.B. Carbossiterapia e vasomotion:comparazione tra immagini video capillaroscopiche e referti laser doppler 46

flow dopo somministrazione di anhidride carbonica. soc.it. di med. estetic, scuola int.di med.est, Roma, XVIII congr.naz.di med estetica, Roma, 21-23 marzo 1997. 30. LEIBASCHOFF G., COLL L Estudio comparativo de la accion microcirculatario entre la aplicación subcutánea de CO2 y terapia subdermales en pacientes portadores del síndrome de la celulitis.. Control clinico, iconografico y videocapilaroscopico con procesamiento digital de imágenes. SIMPOSIO LATINOAMERICANO DE CELULITIS, BUENOS AIRES, SETIEMBRE 2000 31. Rotunda AM, Suzuki H, Moy RL, Kolodney MS. Detergent effects of sodium deoxycholate are a major feature of an injectable phosphatidylcholine formulation used for localized fat dissolution. Dermatol Surg. 2004 Jul;30(7):1001-8. 32. Rotunda AM, Kolodney MS. Mesotherapy and phosphatidylcholine injections: historical clarification and review. Dermatol Surg. 2006 Apr;32(4):465-80 33. Wynne K, Park AJ, Small CJ, Meeran K, Ghatei MA, Frost GS, Bloom SR. Oxyntomodulin increases energy expenditure in addition to decreasing energy intake in overweight and obese humans: a randomised controlled trial. Int J Obes (Lond). 2006 Dec;30(12):1729-36. 34. Wynne K, Park AJ, Small CJ, Patterson M, Ellis SM, Murphy KG, Wren AM, Frost GS, Meeran K, Ghatei MA, Bloom SR. Subcutaneous oxyntomodulin reduces body weight in overweight and obese subjects: a double-blind, randomized, controlled trial. Diabetes. 2005 Aug;54(8):2390-5. 35. Zelissen PM, Stenlof K, Lean ME, Fogteloo J, Keulen ET, Wilding J, Finer N, Rössner S, Lawrence E, Fletcher C, McCamish M; Author Group. Effect of three treatment schedules of recombinant methionyl human leptin on body weight in obese adults: a randomized, placebo-controlled trial. Diabetes Obes Metab. 2005 Nov;7(6):755-61. 36. Heymsfield SB, Greenberg AS, Fujioka K, Dixon RM, Kushner R, Hunt T, Lubina JA, Patane J, Self B, Hunt P, McCamish M. Recombinant leptin for weight loss in obese and lean adults: a randomized, controlled, dose-escalation trial. JAMA. 1999 Oct 27;282(16):1568-75 37. Smith SR, Aronne LJ, Burns CM, Kesty NC, Halseth AE, Weyer C. Sustained weight loss following 12-month pramlintide treatment as an adjunct to lifestyle intervention in obesity. Diabetes Care. 2008 Sep;31(9):1816-23. 38. Smith SR, Blundell JE, Burns C, Ellero C, Schroeder BE, Kesty NC, Chen KS, Halseth AE, Lush CW, Weyer C. Pramlintide treatment reduces 24-h caloric intake and meal sizes and improves control of eating in obese subjects: a 6-wk translational research study. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2007 Aug;293(2):E620-7. 39. Aronne L, Fujioka K, Aroda V, Chen K, Halseth A, Kesty NC, Burns C, Lush CW, Weyer C. Progressive reduction in body weight after treatment with the amylin analog pramlintide in obese subjects: a phase 2, randomized, placebo-controlled, doseescalation study. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Aug;92(8):2977-83.

47

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10. CONTACTO CON AUTORES

Dr. Alberto Castaño García. [email protected]

Dr. David Moriscot Gazules. [email protected]

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