I Wayan Sudarsa Sub Bagian Bedah Onkologi , Bagian Bedah FK Unud/ RSUP Sanglah Denpasar
1
Nutrisi yang baik sangat penting untuk pasien kanker. Kebiasaan makan yang baik sangat diperlukan selama pengobatan kanker. Kanker sendiri dapat mengubah kebutuhan akan makanan /nutrisi. Kanker dan pengobatan kanker dapat mempengaruhi nutrisi. Anorexia dan cachexia (CCF) paling sering sebagai penyebab malnutrition pada pasien kanker. Sangat penting mencegah dan mengobati penurunan berat badan akibat kanker dan pengobatannya
Penurunan berat badan dan malnutrisi sering terjadi Sebagai indikator prognosis buruk Insiden : 30 – 80%
15% malnutrisi berat 97.6% membutuhkan intervensi nutrisi.
Kebanyakan Pasien rawat jalan sulit makan dengan jumlah cukup Penurunan berat badan berhubungan dengan stres psikologis dan pe↓ QOL Anorexia, jika tidak diterapi, dapat berkembang menjadi cancer cachexia
Choudry, HA; et al.The Jopurnal of Nutrition.2006.314S-8S Clinical Nutrition 2005; 24(5): 801-14
NS, Tchekmedyian,NS; et al.Oncology. 1002;49(2).3-7
↓ Kualitas hidup ↓ Status fungsional ↓ Respon terapi Perubahan body image ↑ Lama perawatan
Rawat inap yang tidak perlu ↑ Komplikasi / infeksi ↓ Harapan hidup
“15% weight loss leads to impaired physiological function, and death normally occurs when weight loss is about 30%” - Tisdale. MJ.Nature Reviews Cancer.2002;2:862-71
14%
10%
14%
15% 26% 30%
14%
38%
38%
Anorexia at point of cancer diagnosis : up to 55% Sutton, M; et al.Lancet Oncol.2003;4.149-57
7
Proses pengambilan dan penggunaan zat gizi oleh tubuh. Ada tiga tahap: Memasukkan makanan ke dalam tubuh Pemecahan makanan unsur gizi Pendistribusian zat gizi ke seluruh tubuh Terapi Nutrisi merupakan terapi Supportive pada pasien kanker
Oleh karena kanker sendiri Oleh karena pengobatan kanker: Pembedahan Kemoterapi Radioterapi Imunoterapi Transplantasi
Anorexia (loss of appetite) Mouth sores. Dry mouth. Trouble swallowing. Nausea Vomiting Diarrhea Constipation Pain. Depression Anxiety
Anorexia dan cachexia merupakan penyebab tersering malnutrisi pada kanker Anorexia (the loss of appetite or desire to eat) merupakan gejala tersering pada pasien kanker Anorexia dapat terjadi baik pada fase awal maupun lanjut dari pertumbuhan kanker Sebagian besar pasien kanker stadium lanjut mengalami anorexia.
Adalah kondisi yang ditandai dengan: loss of appetite, weight loss, muscle loss, and general weakness. Paling sering didapatkan pada: Kanker paru, Pancreas, gaster, kolon kanan Harus dideteksi dan diatasi sejak awal karena sangat sulit menanganinya Anorexia dan Cachexia bisa terjadi bersamaan Weight loss can be caused by eating fewer calories, using more calories, or both.
PATOPHYSIOLOGY MALNUTRITION INDUCED BY CANCER TUMOR GROWTH Anorexia
Lactate
Glucose, Amino Acid, Triglyserides
BRAIN
FFA
Hypothalamic resistance
LIVER
Amino Acid
HOST CYTOKINE PRODUCTION
MUSCLE
Amino Acid
Glucose Production Protein Synthesis
FFA, Glyserol release Fat Storage
FAT Synthesis , Breakdown FFA
Rombeau, WB saunders, 13 1990
Inflammation cytokines (TNFα, IL-1, IL-6, INFƳ) responsible for cachexia syndrome in Cancers? (20% cancers caused by inflammation) Directly or Indirectly through NFkB? Inflammation NFkB cancers NFkB 2 opposing effects (halts protein
degradation by blocking production of C3 proteosome subunit >< promotes protein degradation by preventing muscle differentiation during muscle repair through supression of “myoD”
PIF (= Proteolysis Inducing Factor) important role in protein degradation (in muscle) induces “ubiquitin proteosome proteolytic pathway”
PIF 15 HETE (formed by 15LOX) increase activity of “ubiquitin-proteasome pathways” inhibited by EPA (Eicosapentanoic acid) EPA does not block protein synthesis EPA attenuate the binding of NFkB to the nucleus EPA in combination with high protein nutrition? help cancer cachexia? EPA in combination with 15LOX inhibitorCV6504 treat cancer cachexia?
Apa Peran Intervensi Nutrisi bagi Pasien Kanker ?
Membantu mempertahankan berat badan dan kondisi fit Mencegah kerusakan jaringan dan membantu pembentukan jaringan Melawan infeksi Mencegah dan memperbaiki defisiensi nutrisi Membantu pasien mentoleransi terapi Meminimalkan efek samping dan komplikasi terkait nutrisi.
Memaksimalkan kualitas hidup dan prognosis Being well-nourished has been linked to a better prognosis - National Cancer Institute.2009
Memperbaiki kekurangan nutrisi atau mencegah malnutrisi. Mencegah komplikasi dan efek samping yang berhubungan dengan nutrisi. Mencegah berkurangnya massa otot, tulang, darah, organ dan massa tubuh yang lain. Memberikan kekuatan dan energi bagi tubuh. Mencegah terkena infeksi. Membantu penyembuhan dan meningkatkan kualitas hidup.
First step Nutrition conselling Nutrition Screening tools: Prognostic Nutrional Index (PNI) Nutrional Risk Index (NRI) Patient Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) Pharmacotherapy: MCA, Anabolic hormon, antiinflamasi, cyproheptadine dll
Kebutuhan kalori:
Perkiraan : stres berat; malabsorpsi : 35 kkal/kg
Kebutuhan protein :
Pasien kanker keseimbangan nitrogen negatif Pasien kanker tanpa stres
: 1 – 1.2 g/kg Hiperkatabolik : 1.2 – 1.6 g/kg Stres berat : 1.5 – 2.5 g/kg Transplantasi sel punca hematopoetik : 1.5 – 2 g/kg
Grant, B.Krause’s, Nutrition & Diet Therapy 2007
Kebutuhan lemak : ± 30% dari total energi Sobotka Basic in Clinical Nutrition.2007
• Kebutuhan mikronutrien : Kesulitan makan / anoreksia
Perlu suplementasi vitamin & mineral
Specific Nutrients for Cancer Patients
22
a. Omega 3 FA b. BCAA c. FOS
d. Selenium e. Vit C f. Vit E
23
Branched Chain Amino Acids : (Valin, Isoleucine, Leucine) -
Asam amino esensial, untuk fungsi sel normal Memperbaiki sistem imun, morbiditas dan QOL Memperbaiki keseimbangan nitrogen dan sintesis protein Meningkatkan nafsu makan me↑ kecukupan kalori •
Perbaikan anoreksia : n=25 pasien kanker BCAA vs plasebo : 55% vs 16%; p<0,05
Choudry, HA; et a.The Journal of Nutrition.2006;136.314S-318S Calder, Philip.American Society for Nutrition.2006;136.288S-293S Cangiano, C; et al.Journal of the National Cancer Institute.1996;88(8).550-1
OMEGA 3 : Eicosapentaenoic Acid (EPA) EPA : asam lemak tak jenuh ganda (PUFA) Menghambat penurunan berat badan, membantu me↑ berat badan, dan me↑ harapan respons terapi. EPA secara bermakna mengurangi proses peradangan yang menyebabkan gangguan nutrisi pada pasien kanker. “The available evidences indicate that increasing the amount of omega 3 will be beneficial to cancer survival” – The Journal of Nutrition.2002.3508S-12S National Cancer Institute.Eicosapentaenoic Acid.www.cancer.gov SJ, Wigmore; et al.Clin Sci.1997;92(2).215-21
I, Bayram; et al.Pediatr Blood Cancer.2009; 52(5).571-4 Ryan, Aoife; et al.Annals of Surgery.2009; 249(3).355-63
Beberapa vitamin & mineral terkandung : Nutrisi
Peran
Selenium
-Menghindari kerusakan oksidatif -Berhubungan terbalik dengan mortalitas kanker
Zinc
-Membantu meningkatkan harapan hidup -Komponen > 200 metaloenzim tubuh
Vitamin C, E
-Antioksidan -Membantu mengembalikan berat badan
B Complex
- Diperlukan dalam berbagai proses metabolik
“Protein rich supplements containing n-3 PUFA and high levels of antioxidant vitamins can reverse severe weight loss” --Grimble. RF.Nutritional Therapy for Cancer Cachexia.Gut.2003;52:1391-2 --
Prebiotik , karbohidrat yg tidak dicerna Meningkatkan jumlah ‘bakteri baik’ di saluran cerna
Memperbaiki proses pencernaan dan penyerapan nutrisi; mengurangi gangguan saluran cerna
“Berbagai penelitian menunjukan bahwa flora usus normal merupakan pertahanan yg sangat efektif terhadap patogen dan mikroorganisme ooportunistik” – Journal of Nutrition.2000.396S-402SNaturalTherapy.FOS_Fructooligosaccharides.2009 Wikipedia.Fructooligosaccharide.2009
Anorexia – Cachexia cukup sering didapatkan dan merupakan salah satu faktor prognostik penting pasien kanker. Patofisiologi anoreksia-kaheksia kanker bersifat multifaktorial. Diperlukan formula nutrisi khusus untuk menangani permasalahan nutrisi pasien kanker. Nutrican : satu-satunya formula nutrisi khusus bagi pasien kanker yang diformulasi oleh ahli Indonesia.
Nutrition For Cancer Patient
Merk dagang Kemasan
: NutriCan : Box @ 1 Sachet @ 245 gram untuk 3x pemberian : Serbuk : Jeruk & Strawberry : 3x perhari
Bentuk Rasa Anjuran Pemberian 81 gram (5 sdk takar) dilarutkan dalam 200mL air hangat.
Indikasi : “Membantu mencegah penurunan berat badan yang drastis (kaheksia) akibat penyakit kronis, salah satunya pada kanker” BPOM RI MD 813409131006
Petunjuk Pemberian :
Kalori : 330 kkal/saji Rekomendasi : 3 x saji/hari (atau sesuai keperluan) Diberikan sebagai makanan pelengkap Dapat diberikan per oral atau sonde Simpan dalam tempat kering & bersih pada suhu ruangan Setelah dibuka, harus dikonsumsi dalam maks 1 bulan Jangan dikonsumsi jika ada perubahan bau, warna, atau rasa
Perhatian khusus: Gangguan fungsi ginjal (Gangguan fungsi hati berat)
Jumlah
ZAT GIZI
% AKG*
Per saji
Per hari
Per saji
Per hari**
Protein Isoleusin Leusin Valin Total BCAA BCAA/protein (%) Phenylalanine Triptofan Histidin Tyrosin
19 g 1,47 g 2,60 g 1,30 g 4,01 g
31,7 %
95,0 %
0,58 0,20 0,35 1,70
g g g g
57,00 g 4,41 g 7,80 g 3,90 g 12,03 g 21,10 % 1,74 g 0,60 g 1,05 g 1,71 g
Lemak total DHA EPA Lemak jenuh Lemak tidak jenuh tunggal Lemak tidak jenuh ganda Kolesterol Omega 3 Omega 6 Rasio ω 3 : ω6
7,00 0,49 0,29 1,30 3,00
g g g g g
21,00 g 1,47 g 0,87 g 3,90 g 9,00 g
11,3 %
33,9 %
7%
21 %
2,20 g 0g 0,95 g 1,27 g
6,60 g 2,85 g 3,81g 1 : 1,27
51 g
153 g
17 %
51 %
3g 10 g 3g 2,43 g
9g
12 %
36 %
Karbohidrat total
(tanpa
Energy Dense : 1.36 kkal/mL
FOS)
Serat pangan Total Gula Sukrosa Laktosa
*
9,00 g 7,29 g
3 kali saji per hari Persen AKG berdasarkan kebutuhan energi 2.000 kkal. Kebutuhan energi dapat berbeda tiap orang **
Kalori / Saji : 330 kkal
% AKG*
Jumlah
ZAT GIZI
Per saji
Per hari
Per saji
Per hari**
Vitamin A
485,19 IU
1.455,6 IU
25 %
75 %
Vitamin C
100,85 mg
302,55 mg
110 %
330 %
Vitamin D3
232,47 IU
697,41 IU
60 %
180 %
Vitamin E
15,80 mg
47,40 mg
105 %
315 %
Vitamin B1
1,32 mg
3,96 mg
130 %
390 %
Vitamin B2
1,28 mg
3,84 mg
105 %
315 %
14,44 mg
43,32 mg
95 %
285 %
Vitamin B6
1,34 mg
4,02 mg
105 %
315 %
Vitamin B12
1,45 μg
Asam folat
166,31 μg
VITAMIN :
Niasin
A
s
B
i
K
o
a
m
o
t
l
p
i
i
a
n
t
o
t
e
n
a
t
2
n
,
1
n
0
7
6
1
,
8
m
9
,
g
μ
3
0
4
4
,
9
8
6
g
m
4
,
5
g
2
3
,
0
9
0
3
μ
5
4
m
7
,
μ
3
3
,
g
g
μ
9
1
g
2
6
0
%
1
8
0
%
4
0
%
1
2
0
%
3
0
%
9
0
%
g
m
g
MINERAL : Kalsium
197,62 mg
592,86 mg
25 %
75 %
5,75 mg
17,25 mg
20 %
60 %
Fosfor
183,06 mg
549,18 mg
30 %
90 %
Magnesium
204,09 mg
612,27 mg
75 %
225 %
Seng / Zinc
6,88 mg
20,64 mg
60 %
180 %
Iodium
42,25 μg
Selenium
30,78 μg
Besi
N
a
K
a
K
l
K
r
*
t
l
o
r
i
i
u
r
o
u
5
m
i
m
m
3
1
d
a
i
u
7
7
m
,
8
3
3
9
,
,
6
4
3
0
,
m
1
9
5
g
m
g
m
3
g
μ
g
1
2
9
6
2
,
,
7
3
μ
5
μ
4
g
3
g
1
0
0
%
5
%
1
6
1
,
8
2
m
g
2
%
5
3
4
,
9
3
m
g
4
%
2
1
9
,
2
7
m
g
1
0
9
,
5
9
μ
9
3
0
1
5
6
1
%
%
%
2
%
g
3 kali saji per hari Persen AKG berdasarkan kebutuhan energi 2.000 kkal. Kebutuhan energi dapat berbeda tiap orang **
