The First Golden Minutes To Save Baby R. Adhi Teguh P.I Divisi Neonatologi Departemen IKA RSCM-FKUI
The First Golden Hour
Perawatan neonatus dalam 1 jam pertama dampak bermakna bagi luaran bayi terutama pada bayi prematur
Perawatan neonatus dalam 1 jam pertama harus memfokuskan untuk menurunkan komplikasi : hipotermi, IVH, CLD dan ROP
Kerja tim, perawatan konsisten dan aplikasi sesuai praktek berbasis bukti akan meningkatkan kualitas pelayanan neonatus
Tin W, Milligan DW, Pennefather P, Hey E. Pulse oximeter, severe retinopathy, and outcome at one year in babies of less than 28 weeks gestation. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2001;84:F106-10
Lahir
Perjalanan Bayi ke Dunia
Adaptasi
Berhasil
IMD
Gagal
Resusitasi
STABLE
Rawat Gabung
Transport
NICU/SCN
Fase Transisi : Sistem Pernapasan
Cairan di alveoli diserap jaringan paru diganti udara O2 udara berdifusi ke pembuluh darah sekeliling alveoli
Sirkulasi Pulmonal Bayi Baru Lahir
Before Delivery
After Delivery
FASE TRANSISI SISTEM SIRKULASI
Bagaimana bila bayi baru lahir mengalami gangguan dalam kandungan / masa perinatal ? Pernapasan adalah tanda vital pertama yg berhenti bila bayi kurang O2 Setelah periode awal pernapasan cepat apnu primer rangsangan mengeringkan / menepuk kaki menimbulkan pernapasan bila kekurangan O2 terus berlangsung usaha napas megap-megap apnu sekunder stimulasi tidak membantu bantuan pernapasan harus diberikan.
Gambar 1. Apnu primer dan apnu sekunder
Jika bayi tidak bernapas setelah dirangsang kemungkinan apnu sekunder memerlukan ventilasi tekanan positif melanjutkan rangsangan tidak menolong. Frekuensi jantung menurun pada apnu primer, tekanan darah tetap bertahan sampai apnu sekunder mulai.
Gambar 2. Perubahan frekuensi jantung dan tekanan darah selama apneu
SAAT KELAHIRAN 100% bayi lahir perlu didampingi oleh seseorang/tim ahli resusitasi 10% bayi baru lahir butuh intervensi setingkat Bag & Mask ventilation untuk dapat bernapas saat lahir
1% bayi lahir butuh intubasi sampai bantuan obat-obatan
Barkemeyer BM. Critical Concepts NICU. [diakses pada: 24 Januari 2012]. Diunduh dari : URL: www.medschool.lsuhsc.edu.
RESUSITASI
Persiapan Kelahiran… • Ruangan yang optimal untuk bayi dilahirkan – AC jangan di atas tempat tidur bayi – Suhu jangan terlalu panas – Ruangan sejuk – Angin tidak kencang – Meja resusitasi + pemanas + handuk hangat – Alat-alat resusitasi yang memadai – Inkubator hangat 11
Persiapan Kelahiran… • Persiapan Alat Resusitasi –
Kain ke-1: untuk mengeringkan bayi
–
Kain ke-2: untuk menyelimuti bayi
–
Kain ke-3: untuk ganjal bahu bayi
–
Alat pengisap lendir DeLee atau bola karet
Bola Karet Penghisap lendir DeLee 12
Persiapan Kelahiran… • Persiapan Alat Resusitasi –
Balon & Sungkup untuk ventilasi, atau Tabung & Sungkup
–
Kotak Alat Resusitasi
–
Sarung Tangan
–
Jam atau pencatat waktu
13
Persiapan Sebelum Bayi Lahir Persiapan Tim & Alat Resusitasi Airway
Breathing
Circulation
Semua kelahiran
Airway Box Stetoskop Penghisap dan selang penghisap
Pompa dan sungkup T –peace resusitator Pulse Oksimeter
Kotak emergensi Radiant warmer -UVC kit 75% -- epinefrin -- NaCl
Tambahan untuk <27 minggu
Ett 2,5 + mandrin Surfaktan <27 Laringoskop + 0 minggu blade CO2 detektor Trim Stabilizer
Pasokan PIV D.10W
Thermoreg
Suhu ruangan 26 C Plastik Penutup kepala Matras pemanas Inkubator transport 370 C
2. Team Members 2= Circulatio n
Resuscitation Team Building
First person = captain / resuscitation team leader . •Position : in front of of baby's head • Had the best competence of neonatal resuscitation •The main task: ventilation (airway and breathing).
The second person = assistant circulation •Position: Right side baby 1= •Responsibilities: infant circulation Airway3= •Include: listening to baby's heart rate, regulate Breathin Drugs PIP and g Equipm FiO2 requirements, provide cardiac compression, ent third person = assistant The equipment and drugs umbilical catheter to put fluid resuscitation) •Position: Left side baby •Responsibilities: stand by for timer, saturation monitors , thermometer, suction equipment, resuscitation medicines and other.
Resusitasi
Upayakan Bayi
Airway
Warm Breathing
Circulation
Drugs
Sweet
Pink
Algoritma Resusitasi Neonatus IDAI 2013
Algoritma Resusitasi Neonatus AAP 2010
Langkah Awal Resusitasi IDAI 2013 Menangis atau Bernapas?
Ya : tidak perlu resusitasi Tidak : resusitasi
Tonus otot baik? Perlman JM, Wyllie J, Kattwinkel J, Atkins DL, Chameides L, Goldsmith JP, et al. Part 11: neonatal rescucitation: 2010 international consesnsus on cardiopulmonary rescucitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Circulation. 2010;122:S516-38
Langkah Awal : Penilaian
suhu Kadar glukosa darah Regulasi pernapasan Regulasi denyut nadi Breastfeeding Kolonisasi flora Kebiasaan
Menang is Cortisol
Langkah Awal : YA
Endorphins Oxytocin Prolactin Ikatan Breastfeedin g
Kehilang an darah Nyeri Cemas
Kegiatan-kegiatang yang Menunjang Pemberian ASI Pada Bayi Normal 1. Inisiasi Menyusu Dini (IMD) 2. Rawat Gabung 3. 24 jam pertama menyusu 8-12 kali, selanjutnya ASI ad lib
Langkah Awal : Penilaian
Video aspirasi Mekonium
Segera setelah lahir : • Bayi diletakkan di bawah radiant warmer dan dikeringkan dengan handuk hangat • Kepala ditutup dengan topi, badan dibungkus dengan kain hangat
REKOMENDASI AHA Berat lahir < 1500 gr dibungkus plastik
Perlman JM, Wyllie J, Kattwinkel J, Atkins DL, Chameides L, Goldsmith JP, et al. Part 11: neonatal rescucitation: 2010 international consesnsus on cardiopulmonary rescucitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Circulation. 2010;122:S516-38
Penggunaan Plastik untuk bayi < 1500 gram
BANTUAN PERNAPASAN SAAT LAHIR KONDISI
I
II
Merintih
Apnea/gasping
TAKIPNEA
+
-
RETRAKSI
+
-
CPAP
VTP
PEEP 7 max.8 FiO2 disesuaikan
Dada mengembang
USAHA NAPAS
BANTUAN NAPAS
MERINTIH
32
TAHAP PEMASANGAN ETT UNTUK CPAP
Potong ETT setinggi 5 cm dari ujung
Sambungkan ETT yang telah dipotong dengan connector
Masukkan ETT sampai batas garis hitam
TAHAP PEMASANGAN ETT UNTUK CPAP
CPAP dengan single nasal prong
Pemberian CPAP dengan Infant T-piece system (Jackson-Rees)
dengan sungkup
dengan ETT single nasal prong
EFEK CPAP PADA PARU
37
BANTUAN PERNAPASAN SAAT LAHIR KONDISI
I
II
Merintih
Apnea/gasping
TAKIPNEA
+
-
RETRAKSI
+
-
CPAP
VTP
PEEP 7 max.8 FiO2 disesuaikan
Dada mengembang
USAHA NAPAS
BANTUAN NAPAS
Bagaimana Cara Memberikan Ventilasi Tekanan Positif PEEP
Dengan Apa Kita Memberikan VTP Balon Mengembang Sendiri (BMS)
Balon Tidak Mengembang Sendiri (BTMS)
T-piece resuscitator
Bila Dada Tidak Mengembang Saat Ventilasi Tekanan Positif.... • • • •
Perlekatan Sungkup Tidak TepatBocor Sumbatan jalan nafas lendir/Darah Posisi leher terlalu menunduk / menengadah Tekanan Kurang
Bila dada tidak mengembang adekuat
Tindakan
Kondisi Lekatan tidak adekuat
•
Pasang kembali sungkup ke wajah
Jalan napas tersumbat
• • •
Reposisi kepala Periksa sekresi, hisap bila ada Lakukan ventilasi dengan mulut sedikit terbuka
Tidak cukup tekanan
•
Naikkan tekanan sampai tampak gerakan naik turun dada yang mudah Apakah udara dalam lambung mengganggu pengembangan dada Pertimbangkan intubasi endotrakeal
• •
BANTUAN PERNAPASAN SAAT LAHIR KONDISI
I
II
Merintih
Apnea/gasping
TAKIPNEA
+
-
RETRAKSI
+
-
CPAP
VTP
PEEP 7 max.8 FiO2 disesuaikan
Dada mengembang
USAHA NAPAS
BANTUAN NAPAS
SIANOSIS
Oksigen ? Perlukah? Berapa Banyak?
Mutlak harus disediakan
Pemberian O2 di ruang bersalin • Janin dalam kandungan terbiasa dgn tingkat saturasi O2 ~ 60% • Bayi baru lahir memerlukan waktu mencapai tingkat saturasi O2 90% • Kamlin et al 2006 mengamati tingkat SpO2 saat 5 menit pertama pada bayi baru lahir Menit Ke-
Jumlah Bayi
SpO2 rata - rata ( % )
1
92
65
2
164
72
3
172
80
4
174
85
5
175
> 90
Kamlin COF , et al. J Pediatr 2006 ;148:585-9
BPD
Toksisitas Oksigen
NEC
Retinopati 50
…balon resusitasi Tanpa reservoar O2 Udara kamar
O2 21% O2 100%
Pengaturan oksigen dan tekanan dalam balon mengembang sendiri
O2 40% ke pasien
Dengan reservoar O2
O2 100%
Reservoar O2
O2 90% - 100% ke pasien
Alat yang diperlukan untuk terapi oksigen secara optimal T piece resuscitator, blender oksigen
…Cara Memberikan Oksigen
Sumber gas : Oksigen harus dicampur dgn udara. Pemberian oksigen HB > dari 4 liter setara dengan 100% O2 • 1 liter oksigen – 9 liter udara = 30 % • 2 liter oksigen – 8 liter udara = 40 % • 4 liter oksigen – 6 liter udara = 50 % • 5 liter oksigen – 5 liter udara = 60 % • 6 liter oksigen – 4 liter udara = 70 % • 7½ liter oksigen – 2½ liter udara = 80 % • 9 liter oksigen – 1 liter udara = 90 % • 10 liter oksigen – 0 liter udara = 100 % RWH Procedure Manual 2005
Free Flow Oxygen Bayi yang dapat bernapas tetapi mengalami sianosis sentral free flow oxygen
)
Resusitasi mengunakan Neopuff (1 cm di atas wajah) ≥ 96% (termasuk PEEP) ≥ 93% (tidak termasuk PEEP)
Selang oksigen di antara telapak tangan seperti bentuk sungkup (1 cm di atas wajah) ≥ 90%
Balon Mengembang Sendiri Laerdal (dekat, tidak rapat) Tidak diremas dengan oksigen 100% dan kecepatan aliran 5 L/min (1 cm di atas wajah ) 39-56%
54
INTUBASI ENDOTRAKEA Kenali dan tentukan lokasi glotis, letak pipa endotrakea yang benar : antara pita
suara dan karina masukkan pipa sampai garis pedoman pita suara berada sebatas pita suara Menekan krikoid ke bawah dengan jari kelingking, dapat membantu visualisasi glotis Setiap tindakan pemasangan ETT dibatasi hanya dalam 20 detik Glotis
Epiglotis
Esofagus Pita suara
Garis batas pita suara
UKURAN DAUN LARINGOSKOP Ukuran
Usia Gestasi
1
CUKUP BULAN
0
KURANG BULAN
00
BAYI BERAT LAHIR RENDAH
No. 1 No. 0 No. 00
UKURAN PIPA ENDOTRAKEA Berat Badan (g)
Usia Gestasi (mgg)
Ukuran ETT (mm)
< 1000
< 28
2.5
1000 – 2000
28 - 34
3.0
2000 - 3000
34 - 38
3.5
3000 - 4000
> 38
3.5 – 4.0
…intubasi • Kedalaman pipa endotrakea (intubasi dari mulut)
Jarak ujung bawah pipa endotrakea ke bibir = berat lahir (kg) + 6
Berat Badan (g)
Kedalaman ETT (cm)
< 1000
6.5 – 7
1000 – 2000
7–8
2000 - 3000
8–9
3000 - 4000
>9
…intubasi Cara Pengenceran Nama Obat
Morfin
Sulfas Atropin Midazolam (Dormicum) Suxamethonium
Konsentrasi sediaan
Dosis Konsentrasi
Volume obat
Volume pengencer (NaCl 0,9%)
10 mg/mL
0,1 mL
0,9 mL
1 mg/mL
0,1-0,2 mg/kg
0,1-0,2 mL/kg
250 mcg/mL
0,40 mL
0,60 mL
100 mcg/mL
20 mcg/kg
0,2 mL/kg
1 mg/mL
-
-
1 mg/mL
0,15-0,3 mg/kg
0,15-0,3 mg/kg
50 mg/mL
0,2 mL
0,8 mL
10 mg/mL
3 mg/kg
0,3 mL/kg
Berikan morfin lebih dahulu,tunggu 3-5 menit, lalu berikan sulfas atropin. 1 menit kemudian berikan midazolam/suxamethonium.
… intubasi endotrakeal Valekula
Trakea Bronkus utama
Posisi setengah tengadah
Epiglotis
Esofagus
Potongan saluran napas saat intubasi
… intubasi endotrakeal Gambaran glotis dan pita suara Epiglotis
Glotis Pita suara
Esofagus
KESALAHAN SAAT INTUBASI ENDOTRAKEA Masalah
Laringoskop kurang dalam
Petunjuk
Tindakan koreksi
Lidah di sekitar daun
Masukkan daun laringoskop lebih dalam
KESALAHAN SAAT INTUBASI ENDOTRAKEA… Masalah
Laringoskop terlalu dalam
Petunjuk
Dinding esofagus di sekitar daun
Tindakan koreksi
Tarik daun laringoskop perlahan sampai terlihat epiglotis dan glotis
KESALAHAN SAAT INTUBASI ENDOTRAKEA… Masalah
Laringoskop miring ke satu sisi
Petunjuk
Bagian glotis terletak miring di satu sisi daun
Tindakan koreksi
Geser daun laringoskop ke tengah dengan perlahan. Kemudian masukkan atau cabut, tergantung pada petunjuk yang terlihat
FIKSASI PIPA ENDOTRAKEA…
Rekatkan plester dimulai dari sudut bibir sebelah endotrakea
kanan, dengan
melingkari ujung
berada di sudut bibir sebelah kiri
pipa satunya
VTP dengan T Peace resusitator
.... pipa endotrakea Tekan pipa endotrakea ke arah langit-langit untuk mencegah terekstubasi, cek berapa cm kedalaman pipa di bibir Cek suara napas di kedua lapang paru dan perhatikan
kembang dada Potong pipa endotrakea 4 cm di atas bibir kemudian
dihubungkan ke connector Pasang pipa orogastrik untuk dekompresi lambung
Bila tidak kompeten intubasi Pasang Laringeal Mask Airway
69
PEMASANGAN KATETER VENA UMBILIKAL
Bersihkan tali pusat dengan cairan antiseptik dan pasangkan penjepit steril Dengan teknik steril ikat tali pusat melingkar sebanyak dua kali di bagian bawah tali pusat
PEMASANGAN KATETER VENA UMBILIKAL…
11
Potong tali pusat menggunakan pisau bedah no. 11 Saat tali pusat dipotong, berikan tekanan ringan pada puntung umbilikal untuk mengontrol perdarahan
PEMASANGAN KATETER VENA UMBILIKAL…
Identifikasi arteri dan vena umbilikal
PEMASANGAN KATETER VENA UMBILIKAL…
Secara perlahan bersihkan bekuan darah dari dalam vena
PEMASANGAN KATETER VENA UMBILIKAL…
Masukkan kateter kedalam vena Lakukan penjahitan melingkar dengan silk no. 3-0 Lepaskan ikatan umbilikal segera setelah prosedur selesai observasi perdarahan
Kotak D (drug) Berikan epineprin sambil terus melanjutkan kompresi dada dan ventilasi.
A. Epinefrin : kontraksi jantung Fase konstriksi perifer aliran darah ke arteri koronaria dan ke otak. Jalur : melalui endotrakeal atau IV Dosis : 0,1 – 0,3 mL/kg larutan 1:10.000 (0,01 – 0,03 mg/kg) Kecepatan : secepat-cepatnya
….kotak D B. NaCl 0.9% Solusio plasenta Plasenta previa Kehilangan darah tali pusat
Syok hipovolemik pucat, nadi lemah beri garam fisiologis 10 mL/kg IV selama 15 (cukup bulan) sd 30 menit (prematur)
93
