TINJAUAN PUSTAKA DIAGNOSIS DAN

Ti n j a u a np u s t a k a

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN PNEUMONITIS HIPERSENSITIVITAS

IW a y a nDa r y a , I d aBa g u sNg u r a hRa i

Ba g i a n/ SM F I l muPe n y a k i t Da l a m FK Un u d / RSUP Sa n g l a hDe n p a s a r e-mail: [email protected]

SUM M ARY Hy p e r s e n s i t i v i t yp n e u mo n i t i s( HP) , o r e x t r i n s i ca l l e r g i ca l v e o l i t i s , i sag r o u po f i mmu n o l o g i c a l l yme d i a t e dl u n gd i s e a s e s i nwh i c ht h er e p e a t e di n h a l a t i o no fc e r t a i nf i n e l yd i s p e r s e da n t i g e n so fawi d ev a r i e t y , ma i n l yi n c l u d i n go r g a n i cp a r t i c l e so rl o w mo l e c u l a rwe i g h t c h e mi c a l s , p r o v o k e sah y p e r s e n s i t i v i t yr e a c t i o nwi t hg r a n u l o ma t o u si n f l a mma t i o ni nt h ed i s t a l b r o n c h i o l e sa n d a l v e o l i o f s u s c e p t i b l es u b j e c t s . HPc a nb ec l a s s i f i e da sa c u t e , s u b a c u t e , a n dc h r o n i cf o r m. Cl i n i c a l l yi t sp r e s e n t e da sf e v e r , f a t i q u e , my a l g i a , c o u g ha n ds h o r t n e s so fb r e a t ha f t e re x p o s u r e da n dp h y s i c a lf i n d i n gwi t hf e v e r , t a k i p n e u , d i f f u s er h a l e sb i b a s a l . Ch e s t r a d i o g r a p hs h o we dd i f f u s emi c r o n o d u l a rp a t t e r n o rg r o u n d g l a s sa p p e a r a n c eo nl o we ra n d mi df i e l dl u n go n l yf o u n do nt e n p e r s e 10 %n o fc a s e s . HRCT c a ns h o w mo r es p e c i f i ca b n o r ma l i t i e so ft h el u n g . Lu n gf u n c t i o nt e s td e s c r i b er e s t r i c t i v et y p e . Hy s t o p a t h o l o g i cf e a t u r e sa r en o n c a s e a t i n gg r a n u l o ma s , g i a n t c e l l swi t hal o t o fn u c l e u s , a n dmo n o n u c l e a rc e l l si n f i l t r a t i o n . Th e mo s t d i a g n o s t i cc r i t e r i au s e di sma d eb yRi c h e r s o ne t a l . t h eh i s t o r ya n dp h y s i c a l f i n d i n g sa n dp u l mo n a r yf u n c t i o nt e s t si n d i c a t e a ni n t e r s t i t i a ll u n gd i s e a s e ,t h eXr a yf i l m i sc o n s i s t e n t ,t h e r ei se x p o s u r et o ar e c o g n i z e dc a u s e ,a n d t h e r ei sa n t i b o d yt ot h a t a n t i g e n .

Be i n ga ni mmu n er e a c t i o ni nt h el u n g ,t h emo s to b v i o u st r e a t me n to fHP i sa v o i d a n c eo fc o n t a c twi t ht h eo f f e n d i n g

a n t i g e n . Sy s t e mi cc o r t i c o s t e r o i d sr e p r e s e n tt h eo n l yr e l i a b l ep h a r ma c o l o g i ct r e a t me n to fHP b u td on o ta l t e rt h el o n g t e r m o u t c o me . Ont h ea c u t eHP , p r e d n i s o n ea d mi n i s t r a t e1 mg / k g BW / d a yo r i t se q u i v a l e n t d o s ef o r 7–14d a y st h a nt a p e r i n go f f f o e2 –6we e k s .

Ke y wo r d s : h y p e r s e n s i t i v i t yp n e u mo n i t i s , c r i t e r i a , c o r t o c o s t e r o i d

PENDAHULUAN Pn e u mo n i t i sh i p e r s e n s i t i v i t a s/h ypers ens i ti v i ty

Pe n y a k i ti n ime r u p a k a na k i b a td a r ii n t e r a k s i a n t a r aa n t i g e ne k s t e r n a ld e n g a ns i s t e m i mu np e j a mu .

pneumoni ti s( HP) ,a t a ua l v e o l i t i sa l e r g i ke k s t r i n s i k

Ha li n ih a r u sd i b e d a k a nd e n g a nr e a k s ii n f l a ma s in o n -

me r u p a k a ns e k e l o mp o kp e n y a k i tp a r uy a n gd i me d i a s i

a l e r g is e p e r t ii nh alati on f ev ers ,a l v e o l i t i st o k s i k ,d a n

o l e hp r o s e si mu n o l o g i a k i b a t d a r i p a p a r a nb e r u l a n gd a r i

s i n d r o mat o k s i kd e b uo r g a n i ky a n gj u g ad i h u b u n g k a n

a n t i g e ny a n gt e r d i s p e r s is a a ti n h a l a s iu t a ma n y ao l e h

d e n g a na k i b a t i n h a l a s i d e b uo r g a n i kt e t a p i t e r j a d i a k i b a t

p a r t i k e lo r g a n i ka t a ub a h a nk i mi ab e r mo l e k u lr e n d a h

r e a k s ip a p a r a nt u n g g a lt e r h a d a pk a d a rd e b uo r g a n i k

y a n gs e l a n j u t n y ame mp r o v o k a s i r e a k s i h i p e r s e n s i t i v i t a s

k a d a rt i n g g i d a nt e r j a d i p a d ame r e k ay a n gs e b e l u mn y a

d e n g a ni n f l a ma s i g r a n u l o ma t u sd i b r o n k i o l u sd i s t a l i sd a n

b e l u m p e r n a ht e r p a p a r . Pa d ar e a k s i t o k s i ki n i , i n d i v i d u

1

a l v e o l ip a d as u b y e ky a n gp e k a .

Pe n y a k i ti n ip e r t a ma

k a l i d i s a mp a i k a nd i I c e l a n dp a d at a h u n18 7 4d a nd i b e r i n a mah eyk atarr.

222

2

y a n gp e k ay a n gme n d a p a t k a np a p a r a ny a n gs a maa k a n me mb e r i k a ng a mb a r a nk l i n i ky a n gs a ma . Be r b e d a h a l n y ad e n g a nHP ,h a n y as e b a g i a nk e c i lme r e k ay a n g

J

Peny Dalam, Volume 9 Nomor 3 September 2008

terpapar oleh antigen tersebut bermanifestasi sebagai penyakit.

1

antigen yang paling banyak.

1

Di J epang, summer type

HP merupakan bentuk HP yang paling banyak dan ini disebabkan oleh kontaminasi rumah oleh T cutaneum. EPIDEMIOLOGI

4

Paparan antigen di tempat rekreasi terjadi pada mereka yang ikut serta lomba burung, air terkontaminasi oleh

Seperti kebanyakan penyakit paru interstitial, HP merupakan kasus yang jarang. Pada studi berbasis

jamur pullularia, kontaminasi Cand id a albicans pada peniup saksopon.

populasi didapatkan insiden per tahun penyakit paru interstitial sebesar 30 per 100.000 penduduk, dan 2% dari penyakit paru interstitial adalah HP.

3

dipengaruhi oleh cuaca, musim, kondisi geografi, kebiasaan merokok, proses kerja yang berbeda. Surveiuntuk

mendapatkan

data

HP

semuanya

menggunakan quisioner sehingga ketepatan diagnosis diragukan serta menimbulkan diagnosis yang berlebihan. Studi besar yang dilakukan pada para petani di enam kabupaten di Finlandia mendapatkan insidensi HP yang masuk rumah sakit sebesar 5per 10.000 petani per tahun, sedangkan di Swedia didapatkan insiden 2 – 3 per 10.000 petani per tahun.

1

Suatu studi epidemiologi di Spanyol

menunjukkan rasio laki : wanita adalah 1,2 : 1, dengan usia rata-rata penderita HP 61 tahun

Lebih dari 300 penyebab HP dilaporkan. Pada tabel 1 disajikan beberapa penyebab HP yang banyak dijumpai. Walaupun terdapat berbagai jenis antigen yang

Prevalensi HP berbeda-beda diantara negara dan

survei

1

± 0,7 tahun.

2

memprovokasi HP, tetapi terdapat karakteristik tertentu dari antigen tersebut yang berbeda dengan antigen yang memprovokasi asma bronkhiale. Karakteristik antigen yang dapat memprovokasi HP:

diameter < 3

µm yang

dapat diinhalasi mencapai percabangan bronkiolus terminalis dan alveoli selanjutnya akan dibersihkan oleh drainase limfatik lokal ke kelenjar getah bening hilus yang sangat penting untuk menginduksi respon antibodi imunoglobulin-G (IgG). Sedangkan antigen yang memprovokasi asma memiliki karakteristik diameter ~ 30

µm dan cenderung terdeposit di jalan nafas proksimal,

selanjutnya akan memprovokasi respon antibodi IgE pada subyek atopi. Tetapi antigen tunggal kadangkadang dapat memproduksi kedua tipe respon tersebut

ANTIGEN HP

dan biasanya partikel yang lebih besar dapat mencapai alveoli setelah mengalami degradasi atau dilarutkan

HP dapat diprovokasi oleh berbagai jenis antigen, termasuk bakteri (seperti Thermophilic actinomycetes), jamur (seperti Trichosporon cutaneum), protein binatang (seperti burung) dan kemikal (seperti d iisocyanates). Karena beragamnya antigen penyebab, banyak individu yang terpapar oleh penyebab sindroma ini merupakan bagian dari

lingkungan pekerjaannya,

rumah, atau tempat rekreasi. Pekerjaan yang kontak dengan vegetasi jamur menimbulkan sindroma spesifik seperti pada petani, pekerja mushroom, pekerja gula tebu.

dalam sekresi paru. Antigen HP juga memiliki kekuatan sebagai adjuvan untuk mengativasi komplemen melalui jalur alternatif, menstimulasi makrofag alveolar dan meningkatkan respon imun seluler tipe lambat. Sebagai contoh, dinding sel jamur dan ragi mengandung b-(1– 3)-D-glucan, yang dapat mengaktifkan makrofag alveolar setelah berinteraksi dengan reseptor spesifik menyebabkan pelepasan interleukin (IL)-1 dan tumour necrosis factor (TNF)-

α. Banyak antigen yang resisten

1

terhadap degradasi.

Pekerja kantor juga bisa terpapar oleh Thermophilic actinomycetes

melalui

pendingin

ruangan

yang

terkontaminasi. Lingkungan rumah merupakan sumber

Diagnosis dan Penatalaksanaan Pneumonitis Hipersensitivitas IWayan Darya, I d a Bag us Ng urah Rai

223

Tabel 1. Agen penyebab HP

2

Penyakit

Sumber paparan

Antigen utama

Farmer’ s lung

Jerami berjamur

Saccharopolyspora rectivirgula (M icropolyspora faeni)

Bagasosis

Serat-serat gula tebu jamuran

Thermoactinomyces sacchari

Grain handler’ s lung

Gabah jamuran

S. rectivirgula, Thermoactinomyces vulgaris

Sistem pengatur udara

S. rectivirgula, T. vulgaris

Humidifier/air-conditioner lung

yang terkontaminasi

Bird breeder’ s lung

Burung dara, unggas, binatang

Protein burung atau binatang

pengerat

Cheese worker’ s lung

Keju jamuran

Penicillium casei

M alt worker’ s lung

Gandum jamuran

Aspergillus clavatus

Paprika splitter’ s lung

Debu paprika

M ucor stolonifer

M ollusk shell hypersensitivity

Debu kerang

Kerang laut

Chemical worker’ s lung

Bahan-bahan dari plastik, busa poliuretan, karet

Trimellitic anhydride, diisocyanate, methyl ene diisocyanate

KEPEKAAN GENETIK DAN FAKTOR PEJAMU

tinggi menderita farmer’ s lung dan pigeon fancier’ s lung. Polimorfism dari fragment crystaliz ible (Fc)-receptor

Hanya 5-15% dari individu yang terpapar antigen menderita HP. Banyak subyek yang terpapar antigen menimbulkan sensitisasi dalam bentuk respon imun humoral atau seluler, tetapi tidak mengalami progresi menjadi penyakit. Faktor genetik mempengaruhi berbagai komponen respon imun pada penyakit yang berbeda. Sebagai contoh, atopi dihubungkan dengan lokus pada kromosom 11 yang mengkode gen untuk afinitas tinggi pada reseptor IgE, dan sitokin gen polimorfism dihubungkan dengan rejeksi transplantasi organ. Pada HP beberapa gen polimorfism memiliki peran penting, responder tinggi terhadap TNF-

α berisiko

224

juga berperan penting dalam menentukan respon antibodi spesifik terhadap sebuah antigen.

1

Pada beberapa penyakit paru dimediasi imun menunjukkan bukti adanya peran predisposisi genetik, dengan adanya faktor lingkungan tertentu menimbulkan ekspresi penyakit.

Beryllium lung disease merupakan

contoh klasik fenomena ini. Subyek dengan human leukocyte antigen (HLA) type, HLA-DPB1 Glu-69 peka menderita penyakit ini karena peran tipe HLA ini dalam mengikat berilium dan mempresentasikannya pada reseptor sel T. Beberapa studi menunjukkan peningkatan kejadian fancier’ s lung disease pada HLA DR 7 pada

J


populasi Meksiko, HLA B8 pada fancier’ s lung

dan

oleh adanya tambahan inflamasi paru non-spesifik, ini

farmer’s lung disease pada populasi Kaukasia, dan HLA-

jelas terlihat pada subyek yang telah terpapar lama dan

DQw3 pada Japanese summer-type HP.

1,5

sering sudah bertahun-tahun dimana subyek dalam keadaan keseimbangan dengan antigen dengan tanpa

FAKTOR LINGKUNGAN DAN KOFAKTOR

gejala. Sebagai contoh, McGavin melaporkan dua petani yang terpapar jerami dalam waktu lama tetapi yang

HP merupakan penyakit alergi sehingga peran

mengalami farmer’s lung hanya petani yang sesudah

faktor paparan merupakan hal yang paling penting.

mengalami infeksi Mycoplasma pneumoniae. Demikian

Faktor risiko lingkungan, termasuk konsentrasi antigen,

juga Dakhama et al.

lamanya paparan, ukuran partikel, frekuensi (atau

enza A dengan cara PCR

kekerapan) paparan, kelarutan partikel, pemakaian

penderita HP akut.

perlindungan

pernafasan

akan

9

melaporkan terdeteksi virus influpada saluran nafas bawah

mempengaruhi PATOGENESIS

prevalensi, beratnya, kelatenan dan perjalanan penyakit. Secara umum dipercaya bahwa HP akut biasanya akibat dari paparan yang sangat intensif, paparan intermiten

Adanya presipitasi antibodi yang melawan

antigen dihirup, sedangkan HP subakut akibat dari

ekstrak jamur jerami yang ditemukan pada sebagian

paparan yang kurang intensif tetapi terus menerus,

besar penderita farmer’s lung menimbulkan kesimpulan

walaupun hubungan ini tidak sepenuhnya diakui. HP

bahwa HP merupakan penyakit akibat mediasi reaksi

kronik mungkin akibat perjalanan dari HP akut atau

kompleks imun.

subakut, tetapi juga bisa timbul dari paparan jangka lama

model manusia dan binatang menunjukkan bukti

dengan kadar antigen yang rendah.

6

1,10

Tetapi penelitian-penelitian HP pada

pentingnya peranan cell-mediated hypersensitivity.

Faktor-faktor paparan tersebut sangat jelas

Reaksi yang paling dini (akut) ditandai dengan

digambatkan pada farmer’s lung. Terjadinya farmer’s

peningkatan lekosit polimorfonuklear (PMN) di dalam

lung sangat erat dengan konsentrasi mikroorganisme di

alveoli dan saluran nafas kecil. Lesi dini ini diikuti oleh

udara, umumnya terjadi pada akhir musim dingin karena

masuknya sel-sel mononuklear ke dalam paru dan

pemberian makan ternak menggunakan jerami yang

membentuk granuloma-granulama yang merupakan

telah tersimpan, atau pada daerah dengan curah hujan

hasil dari reaksi hipersensitivitas tipe lambat yang klasik

tinggi biasanya memberikan makanan yang lembab pada

(T cell mediated) terhadap inhalasi berulang antigen dan

ternak

materi adj uvant-active. Studi terakhir pada binatang

sehingga

memungkinkan

proliferasi

7

menunjukkan bahwa penyakit

mikroorganisme. Berbagai

faktor

mempengaruhi

interaksi

mendasar antara stimulus antigen dan respon imun pejamu.

HP lebih banyak ditemukan pada bukan

perokok daripada perokok.

16

Beberapa penjelasan

ini dimediasi sebagai

classic TH1 cell-mediated immune response terhadap antigen.

10

Bronchoalveolar lavage (BAL) pada pasien HP secara

konsisten

mendemonstrasikan

adanya

diduga: merokok akan menurunkan respon IgG terhadap

peningkatan jumlah limfosit T pada cairan bilasan

antigen terinhalasi, mempengaruhi produksi sitokin dan

(penemuan ini juga ditemukan pada penyakit paru granu-

menurunkan fungsi makrofag sehingga menurunkan

loma lainnya). Pasien yang terakhir atau terpapar anti-

8

Subyek yang sudah tersensitisasi

gen terus menerus memiliki peningkatan lekosit PMN

antigen, manifestasi klinik timbul setelah terpresipitasi

pada cairan bilasannya. Juga dilaporkan adanya

risiko terjadinya HP.

Diagnosis dan Penatalaksanaan Pneumonitis Hipersensitivitas I Wayan Darya, Ida Bagus Ngurah Rai

225

peningkatan jumlah sel mast. Kebanyakan pasien pada

memberikan hasil perbaikan klinis yang sedikit. Pada

fase penyembuhan dari fase akut, limfosit T pada cairan

pemeriksaan fisik jelas penderita kurus, takipneu, distres

bilasan predominan oleh subset sel T CD8+. Pada pasien

respirasi, ronkhi inspirasi pada bagian paru bawah, 50%

yang baru-baru saja terpapar oleh antigen, jumlah sub-

penderita disertai dengan jari tabuh.

set

sel T CD4+ meningkat

pada

cairan

2,3

bilasan

bronkoalveolar. Hal yang sama juga didapatkan pada

PEMERIKSAAN PENUNJANG

mereka yang terpapar antigen yang sama tetapi asimtomatik. Observasi ini dan yang lainnya pada model binatang

menunjukkan

pembentukan

adanya

granuloma

pada

modulasi paru

oleh

aktif sel

T

imunoregulator dan dihubungkan dengan sitokin pada kelainan ini.

10

Pemeriksaan laboratorium darah memiliki peran sedikit, sering ditemukan adanya leukositosis dan neutofilia,

peningkatan

laju

endap

darah,

dan

peningkatan quantitatif imunoglobulin dan C-reactive protein. Adanya presipitasi IgG antibodi yang melawan antigen potensial mengindikasikan paparan dan

KLASIFIKASI HP

sensitisasi sebelumnya. Banyak pasien dengan klinis penyakit tidak terdeteksi antibodi karena uji dengan

Presentasi klinik HP secara klasik diklasifikasi

2

antibodi yang tidak sesuai atau berkurangnya paparan.

kedalam 3 bentuk yaitu akut, subakut, dan kronik. Pada

Pemeriksaan rontgen dada ditemukan pada HP

bentuk akut, penderita mengeluh seperti serangan flu

akut tampak gambaran pola mikronodular difus (densitas

berupa panas, menggigil, nyeri otot, lesu, sakit kepala

ground-glass pada zona paru tengah dan bawah),

dan mual-mual yang timbul dalam 2 – 9 jam paska

ditemukan gambaran normal pada 10% pasien. Pada HP

paparan, umumnnya berlangsung selama 6 – 24 jam dan

subakut tampak opasitas retikular atau mikronodular

berakhir dalam hitungan berjam-jam sampai dengan

yang prominen pada zona paru tengan-atas. Pada HP

beberapa hari setelah paparan dihentikan. Keluhan

kronik tampak perubahan fibrosis progresif dengan

batuk-batuk dan sesak nafas umumnya ada. Pada

hilangnya volume paru khususnya lobus atas, gambaran

pemeriksaan fisik didapatkan penderita demam,

opasitas ground-glass atau nodular tidak ada lagi. Juga

takipneu, ronkhi halus difus di kedua basal paru. Pada

kadang ditemukan gambaran emfisema.

2

bentuk subakut/intermiten, penderita secara bertahap

Gambaran foto polos dada mungkin normal

mengalami batuk, dispneu, anoreksi, dan penurunan

walaupun sudah terjadi penurunan fungsi paru dan pada

berat badan yang berlangsung beberapa hari sampai

kondisi ini pemeriksaan high-resolution CT scan

berminggu-minggu, serta adanya riwayat serangan yang

(HRCT) lebih sensitif. Dua peran HRCT pada penyakit

berulang

fisik

paru interstisial adalah mendeteksi dan mengetahui

didapatkan sama seperti pada bentuk akut tetapi kurang

sebelumnya.

Pada

pemeriksaan

karakteristik penyakit paru pada subyek yang foto polos

berat dan berlangsung lebih lama. Pada HP kronik,

dadanya normal. Linch et al.

penderita biasanya jarang menyampaikan adanya

karyawan kolam renang yang terpapar bioaerosol

serangan episode akut, penderita mengalami perjalanan

mendapatkan hanya satu dari 11 pasien HP yang

11

melakukan studi terhadap

penyakit yang insidius berupa batuk, dispneu progresif,

mengalmi kelainan foto polos dan lima mengalami

fatique, dan penurunan berat badan. Biasanya fatique

kelainan pada pemeriksaan HRCT. Sensitivitas HRCT

dan penurunan berat badan merupakan hal yang

untuk mendeteksi HP pada studi ini adalah 45%. HRCT

prominen pada bentuk kronik. Penghentian dari paparan

dapat menunjukkan dengan jelas tipe dan distribusi

226

J


abnormalitas parenkim pada pasien HP, walaupun bukan

HP akut dan subakut. Pada HP kronik umumnya

patognomonik,

nodul

didapatkan pola restriktif yang berat atau campuran

sentrolobular, peribronkial sangat menyokong HP

obstruktif dan restriktif. Kapasitas difusi paru terhadap

12

kronik.

temuan

HRCT

berupa

Pada HP akut tampak adanya bayangan opak

karbon monoksida menurun pada semua bentuk HP. Te s

ground-glass atau peningkatan radiodensitas difus, pada

provokasi

inhalasi

10

kadang-kadang

subakut tampak mikronodul difus, bayangan ground-

direkomendasikan dengan pemberian paparan ulang

glass yang melemah, udara terperangkap lokal, dan

terhadap lingkungan sebagai penyebab yang diduga.

perubahan fibrotik ringan, sedangkan pada fase kronik

Pada penderita ini akan timbul demam, malaise, sakit

tampak nodul multipel sentrolobuler dengan beberapa

kepala, ronkhi pada kedua lapang paru dan penurunan

bayangan ground-glass yang melemah, radiolusen/udara

kapasitas vital paksa dalam 8-12 jam setelah paparan.

terperangkap, fibrosis luas dan bayangan sarang

Studi ini telah digambarkan berguna untuk membedakan

2

antara Hp dan penyakit interstitial paru lainnya, test ini

2,12

tawon.

Tes fungsi paru menunjukkan pola ventilasi restriktif dengan penurunan kapasitas vital paksa, kapasitas total, dan aliran udara yang masih baik pada

sebaiknya dilakukan pada sentra-sentra tertentu dimana perlu

pertimbangan

kepentingan

keamanan

dan

10

akurasinya.

Gambar 1. Gambaran foto polos dada dan HRCT scan dada pada penderita HP. (A) menunjukkan pola densitas

ground-glass

pada kedua lapang paru. (B) menunjukkan hasil HRCT scan pada lobus kanan atas paru tampak sejumlah nodul sentrolobular kecil-kecil dan pola densitas ground-glass difus

12

Pemeriksaan bronchoalveolar lavage (BAL) dapat menyokong diagnosis HP. Adanya limfosistosis (>20%) tidak spesifik tetapi sangat membantu penegakkan diagnosis. Peningkatan jumlah sel T CD8 dan rasio CD4 : CD8 kurang dari 1 merupakan diagnostik. Adanya abnormalitas cairan BAL (baik perubahan seluler maupun antibodi 2

spesifik) juga ditemukan pada individu asimtomatik yang terpapar antigen.

Orang-orang ini bukanlah mengalami

kondisi subklinik HP karena setelah diikuti 20 tahun mereka bukan mengalami subklinik HP. Juga penyakit-penyakit


227

lainnya seperti sarkoidosis, penyakit paru interstitial

divalidasi, sehingga akurasi diagnostik juga tidak

yang dihubungkan dengan penyakit kolagen vaskular,

diketahui.

silikosis, bronchiolitis obliterans with organizing

mendiagnosis HP pada pasien-pasien risiko tinggi tetapi

pneumonia, pneumonitis terinduksi obat juga mengalami

spesifisitasnya terbatas pada lingkungan kerja yang

l i m f o s i t o s i s a l v e o l a r. A d a n y a p e m e r i k s a a n B A L

prevalensi penyakit paru lainnya tinggi.

Semua kriteria-kriteria ini sensitif untuk

3

limfositosis pada pasien dengan penyakit paru interstitial y a n g t i d a k d i k e t a h u i p e n y e b a b n y a h a r u sl a h k i t a 3

memikirkan kemungkinan HP. Biopsi

paru

bisa

Tabel 2. Kriteria diagnostik HP untuk penggunaan kli3

nik

didapatkan

dari

biopsi

transbronkial ataupun pembedahan pada kasus yang

Pengarang

Kriteria mayor

Terho

1.

Kriteria minor

lanjut. Didapatkan granuloma non-kaseosa, kecil-kecil di dekat bronkiolus respirasi atau terminalis;banyak

(limfosit

dan

sel

plasma)

logical atau

antigen terhadap

KRITERIA DIAGNOSIS 2.

Sangat sulit membedakan HP dari penyakit paru

paparan antigen; infiltrat paru sesuai dengan

laboratorium tunggal sebagai diagnostik penyakit HP,

5.

gambaran histologi

6.

tes provokasi posi-

sesuai dengan HP

tif

baik

melalui

paparan kerja atau inhalation

chal-

lenge

kondisi HP

diagnosis dibuat berdasarkan kombinasi gambaran

pada foto polos

klinik, abnormalitas radiografi, tes fungsi paru, dan test

dada Richerson et al.

1.

adanya riwayat

diagnosis HP telah direkomendasikan seperti pada tabel

dan pemeriksaan

2. Kriteria diagnostik yang paling banyak digunakan

fisik serta tes

adalah kriteria diagnostik yang dibuat oleh Richerson

fungsi paru yang

et al.. Tidak satu pun kriteria-kriteria tersebut yang telah

mengindikasikan

228

restriktif

spirometri

gejala sesuai

jam setelah

diagnostiknya. Tidak ada gambaran klinik dan tes

defek

ventilasi pada pe-

buruk beberapa

Sejumlah kriteria diagnostik untuk menegakkan

run saat aktivitas 4.

m e r i k s a a n

oleh iritan inhalan nonspesifik dan dari sindroma yang

3.

tetapi menu-

spesifik);

dimediasi non-imunologi seperti sindroma toksik debu

dinamik HP membuat kesulitan dalam membuat kriteria

pada saat isti-

rahat

HP dan mem-

organik dan demam inhalsi. Beragam dan perjalanan

oksigen

antibody IgG

dengan kondisi

lainnya seperti asma atau PPOK yang juga diprovokasi

saturasi

mal

atau pengukuran

17

penurunan kapa-

menurun atau nor-

lingkungan,

granuloma-granuloma non-nekrosis kecil. Triad ini

1

3.

mikrobiologi

alveolar, fibrosis interstitial/inflamasi fibrosis, dan

paru

sitasdifusi paru

pemeriksaan

Fase subakut/kronik ditandai dengan triad bronkiolitis

imunologi.

2.

aerobio-

besar dengan sitoplasma berbusa di daerah interstisium.

rhonki kasar di basal

(riwayat

yang

berkelompok pada dinding alveolar, adanya histiosit

ditemukan pada 80% kasus.

1.

antigen

ditemukan sel raksasa berinti banyak, infiltrasi sel mononuklear

terpapar oleh

J


pemeriksaan foto

penyakit paru interstisial 2.

konsisten dengan

istirahat

polos dada

maupun

atau HRCT

sedang beraktivitas

hasil pemeriksaan foto polos dada 3.

adanya paparan

cairan BAL limfositosis gambaran histologi paru sesuai dengan HP

yang diduga sebagai

6.

penyebab 4.

4. 5.

positif terhadap uji provokasi paparan

adanya antibodi

(natural challenge)

terhadap antigen paparan Cormier et al. 1.

1.

paparan yang sesuai

2.

rhonki inspirasi

3.

alveolitis limfositik

2.

3.

jakan)

5.

penurunan tes kapasitas difusi

(jika BAL diker-

4

episode febris rekuren

adanya antibodi terhadap

dispneu

antigen HP

infiltrat pada foto polos dada atau HRCT

4.

Walaupun karakterisitik abnormalitas pada fungsi paru, histologi, radiologi dan tes imunologi jelas pada HP, tetapi sangat jarang pasien HP menunjukkan semua gambaran tersebut dalam waktu yang bersamaan, sehingga pendekatan diagnosis harus diadaptasikan pada keadaan problem klinik, tergantung apakah pasien dalam

granuloma

bentuk akut atau kronik atau mengalami penyakit paru

pada biopsi

interstisial yang penyebabnya belum jelas.

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh

paru

5.

1

18

dengan menggunakan 6 prediktor

(biasanya tidak

Lacasse et al.

diperlukan)

bermakna pada HP maka probabilitas mengalami HP

terjadi

dapat dilihat pada tabel 3.

perbaikan setelah peng

18

Tabel 3. Probabilitas (%) menderita HP

hentian kon tak atau terapi yang sesuai

Schuyler et al. 1. gejala-gejala sesuai

1. rhonki

dengan HP 2.

bibasal

bukti adanya paparan antigen yang

tes fungsi

sesuai berdasarkan

kapasitas difusi

antibodi pada serum atau pemeriksaan BAL gambaran sesuai dengan HP pada

3.

hipoksemia

gejala

Penurunan

gejala

muncul

berat

rekuren

4–8 jam

badan

yang jelas

Rhonki

+

-

setelah paparan

Presipitin

Presipitin

serum +

-

serum +

-

+

+

+

+

98%

92% 93%

72%

+

+

+

-

97%

85% 87%

56%

+

+

-

+

90%

62% 66%

27%

+

+

-

-

81%

45% 49%

15%

+

-

+

+

95%

78%

81%

44%

arteri baik saat


antigen

Episode

2. penurunan

riwayat atau deteksi

3.

Paparan terhadap

229

+

-

+

-

90%

64%

68%

28%

Pasien sering segan berkonsultasi dengan dok-

+

-

-

+

73%

33%

37%

10%

ter walaupun dia menyadari dalam risiko untuk

+

-

-

-

57%

20%

22%

5%

menderita HP. Untuk menambah keyakinan pasien, pen-

-

+

+

+

62%

23%

26%

6%

ting sekali seorang dokter menginformasikan dengan

-

+

+

-

45%

13%

15%

3%

baik keluaran yang berbeda dari berbagai bentuk HP dan

-

+

-

+

18%

4%

5%

1%

memiliki sikap yang simpatik pada pasien yang tidak

-

+

-

-

10%

2%

2%

0%

-

-

+

+

33%

8%

10%

2%

-

-

+

-

20%

4%

5%

1%

-

-

-

+

6%

1%

1%

0%

-

-

-

-

3%

1%

1%

0%

gejala HP, oleh karena memang gejalanya tidak spesifik, diingat

diagnosis

banding

sebagai

10,20

berikut: 1.

Pada HP bentuk akut, harus dipertimbangkan kemungkinan penyakit lain: pneumonia atipikal atau viral, penyakit kolagen vaskular, sindroma toksik debu organik, dan beberapa trauma paru akibat inhalasi akut.

2.

Bila berhadapan kasus HP dengan wheezing, maka pikirkanlah adanya: asma bronkial, allergic

b ro n c h o p u l m o n a r y

a s p e rg i l o s i s

dan

byasssinosis. 3.

kontak terhadap paparan, sedangkan mereka yang mengalami bentuk akut intermiten non-progresif

menghindari paparan antigen untuk mengontrol

Apabila kita menghadapi pasien dengan keluhan dan

harus

Pasien yang menderita HP bentuk akut progresif biasanya secara langsung menghentikan aktivitasnya

biasanya mereka membuat strategi tersendiri untuk

DIAGNOSIS BANDING

maka

dapat menghilangkan paparan antigen secara lengkap.

Pada HP kronis, harus dipikirkan penyakit kronis lain: tuberkulosis milier, sarkoidosis, infeksi jamur, granuloma eosinofilik, dan fibrosis paru idiopatik.

gejalanya. Untuk mengurangi paparan pada pigien fancier dapat dilakukan beberapa hal yaitu mengurangi waktu kontak di kandang, memakai jaket dan topi di kandang dan melepaskannya saat keluar kandang sehingga

menghindari

kontak

terus-menerus,

memperbaiki ventilasi di kandang akan mengurangi jumlah paparan antigen.

1,2,3,10

Pada kasus farmer ’s lung, untuk mengurangi paparan antigen dapat dilakukan beberapa hal: merubah pola penyimpanan makanan ternak, mengadopsi pola pertanian modern dangan sistem pengeringan dan pemanasan yang dapat mengurangi kontak dengan jerami yang lembab, menyemprotkan jerami dengan asam propionat untuk menekan pertumbuhan Thermophilic actinomycetes. Proteksi dengan masker dapat memperbaiki gejala, mencegah reaksi

provokasi antigen, dan

menurunkan kadar antibodi yang bersirkulasi. Proteksi dengan masker tidaklah komplit karena kebanyakan masker masih memungkinkan

TERAPI

penetrasi partikel < 1

µm,

dan

kebocoran lewat defek pada kesesuaian masker dengan 1

Kunci utama adalah menghindari paparan antigen.

Pada

kondisi

tertentu,

kita

perlu

merubah

lingkungan pekerjaannya sehinggan risiko terhadap pekerja dapat dieliminasi. Edukasi pada populasi yang berisiko dapat membantu pengenalan dini simptom dan dapat dilakukan usaha-usaha preventif.

230

wajah sehingga partikel terhirup tanpa melalui filter.

Walupun jelas tampak manfaatnya dengan pemberian

kortikosteroid

pada

H P,

tetapi

sulit

membedakan antara efek terapi, perjalanan alami penyakit, dan efek menghindari antigen. Studi terkontrolplasebo, buta ganda, teracak terhadap pemberian

J


kortikosteroid

pada

pasien

akut

menunjukkan

bahwa

pola mikronodular difus (densitas ground-glass pada

prednisolon

zona paru tengah dan bawah), ditemukan gambaran nor-

memberikan perbaikan klinik yang lebih cepat dalam

mal pada 10% pasien. Pemeriksaan HRCT lebih sensitif.

hal fungsi paru, tetapi tidak ada perbedaan bermakna

HRCT dapat menunjukkan dengan jelas tipe dan

keluar jangka panjang pada kedua kelompok. Prednison

distribusi abnormalitas parenkim pada pasien HP. Tes

diberikan dengan dosis 1 mg/kgBB/hari atau dosis

fungsi paru menunjukkan pola ventilasi restriktif.

equivalennya selama 7-14 hari kemudian diturunkan

Pemeriksaan bronchoalveolar lavage didapatkan

perlahan selama 2-6 minggu. Rekurensi farmer’s lung

limfosistosis (> 20%). Biopsi paru didapatkan granuloma

lebih umum pada kelompok kortikosteroid dibandingkan

non-kaseosa, banyak ditemukan sel raksasa berinti ban-

kelompok kontrol bila tetap berlanjut mendapatkan

yak dan infiltrasi sel mononuklear.

f a r m e r ’s

pemberian

lung

paparan, menimbulkan dugaan kortikosteroid juga 3,10,14,15,19

menekan aspek counter regulation respon imun.

Kriteria

diagnostik

yang

paling

banyak

digunakan adalah kriteria diagnostik yang dibuat oleh Richerson et al. yaitu adanya riwayat dan pemeriksaan

PROGNOSIS

fisik serta tes fungsi paru yang mengindikasikan penyakit paru interstisial, konsisten dengan hasil pemeriksaan foto

Prognosis penyakit ini bervariasi tergantung

polos dada, adanya paparan yang diduga sebagai

pada bentuk penyakit (akut atau kronis) dan lokasi

penyebab, dan adanya antibodi terhadap antigen papa-

kejadian paparan antigen. Contoh, farmer’s lung desease

ran.

prognosisnya baik di Quebec (Kanada), tetapi kasus yang

Kunci

utama

penanganan

HP

adalah

sama di Finlandia prognosisnya kurang baik, sering

menghindari paparan antigen. Pemberian kortikosteroid

timbul gangguan fungsi paru dan kematian. Penyebab

pada HP akut memberikan perbaikan klinik yang lebih

dari keadaan tersebut belum jelas, mungkin adanya

cepat dalam hal fungsi paru, tetapi tidak ada perbedaan

perbedaan struktur antigen dan cara paparannya.

20

bermakna keluar jangka panjang. Prednison diberikan dengan dosis 1 mg/kgBB/hari atau dosis equivalennya

RINGKASAN

selama 7-14 hari kemudian diturunkan perlahan selama 2 – 6 minggu. Edukasi pada populasi yang berisiko dapat

Pneumonitis hipersensitivitas merupakan sekelompok penyakit

paru yang dimediasi oleh proses

membantu pengenalan dini simptom dan dapat dilakukan usaha-usaha preventif.

imunologi akibat dari paparan berulang dari antigen saat inhalasi utamanya oleh partikel organik atau bahan kimia bermolekul rendah dengan diameter < 3

DAFTAR RUJUKAN

µm. Hanya 5 –

15% dari individu yang terpapar antigen menderita HP.

1.

Bourke SJ, Dalphin JC, Boyd G, McSharry C,

Presentasi klinik HP secara klasik diklasifikasi kedalam

Baldwinz CI, et al. Hypersensitivity pneumoni-

3 bentuk yaitu akut, subakut, dan kronik. Manifestasi

tis:

klinik berupa panas, nyeri otot, lesu, batuk-batuk dan

2001;18(32):81s–92s.

sesak

nafas

setelah

paparan,

pemeriksaan

fisik

didapatkan penderita demam, takipneu, ronkhi halus difus di kedua basal paru.

2.

current

concepts.

Eur

Respir

J

Sharma S. Hypersensitivity pneumonitis.. Available from: URL: http// www.emedicine.com/med/ topic1103.htm. Acessed on

14 October 2006.

Pemeriksaan rontgen dada tampak gambaran


231

3.

Lacasse Y, Cormier Y. Hypersensitivity pneumoni-

13.

tis. Orphanet Journal of Rare Diseases 2006;1:25 4.

sitivity Pneumonitis. Am J Respir Crit Care Med

Kawai T, Tamura M, Murao M. Summer-type hy-

2003;168:952-8.

persensitivity pneumonitis. A unique disease in Japan. Chest 1984;85:311-7. 5.

14.

monary function in farmer’s lung. Am Rev Respir Dis 1992;145(1):3-5.

ease. Am Rev Respir Dis 1980;122:437-3. Rose C, King TE. Controversies in hypersensitivity

pneumonitis.

Am

Rev

Respir

15.

Clin Lab Sci 2002;39(6):581-629.

Malmberg P, Rask-Andersen A, Rosenhall L. Ex-

16.

with respect to age, sex, atopy, and smoking. Eur

gic alveolitis and febrile reactions to mold dust in

J Respir Dis Suppl 1987;152:19-28.

farmers. Chest 1993;103:1202-9. Blanchet MR, Assayag EI, Cormier Y. Inhibitory

17.

/patoclin /artigos/hp/ hp.htm” www.medstudents.com.br/

ity pneumonitis in vivo and in vitro. Am J Respir

patoclin /artigos/hp/ hp.htm. Accessed on 19 Oc-

Crit Care Med 2004;169:903-9.

tober 2006.

Dakhama A, Hegele RG, Laflamme G, Assayag EI, Cormier Y. Common respiratory viruses in

18.

cal diagnosis of hypersensitivity pneumonitis. Am

tivity pneumonitis. Am J Respir Crit Care Med

J Respir Crit Care Med 2003;168:952-958.

1999;159:1316-22. Kline JN, Hunninghake GW. Hypersensitivity

19.

1983;64(4):283-93.

nophilia. In: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Printh

ciples of internal medicine. 15

ed. New York:

The McGraw-Hill Companies; 2001.p.1463-6. Lynch DA, Rose CS, Way D, King TE. Hypersensitivity pneumonitis: sensitivity of high-resolution CT in a population-based study.

AJR

Monkare S. Influence of corticosteroid treatment on the course of farmer’s lung. Eur J Respir Dis

pneumonitis and pulmonary infiltrates with eosi-

11.

Lacasse Y, Selman M, Costabel U, Dalphin JC, Ando M, Morell F, et al. HP Study Group: clini-

lower airways of patients with acute hypersensi-

10.

Oliveira AM. Hypersensitivity pneumonitis (extrinsic allergic alveolitis). Available from: URL:

effect of nicotine on experimental hypersensitiv-

9.

Terho EO, Husman K, Vohlonen I. Prevalence and incidence of chronic bronchitis and farmer’s lung

posure to microorganisms associated with aller-

8.

\ o “ Click to search for citations by this author.” Yi ES. Hypersensitivity pneumonitis. Crit Rev

Dis

1992;145:1-2. 7.

Kokkarinen JI, Tukiainen HO, Terho EO. Effect of corticosteroid treatment on the recovery of pul-

Rodey G, Braun S, Marx J. Serologically detectable HLA-A, B and C Loci in farmer’s lung dis-

6.

Lacasse Y, Selman, Costabel U, Dalphin JC, Masayuki, et al. Clinical Diagnosis of Hypersen-

20.

Rahmatullah P. Pneumonitis dan penyakit paru lingkungan. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI; 2006.p.1038-40.

1992;159:469-72. 12.

Buschman DL, Gamsu G, Waldron JA, Klein JS, King TE. Chronic hypersensitivity pneumonitis: use of CT in diagnosis. AJR 1992;159: 957-60.

232

J


TINJAUAN PUSTAKA DIAGNOSIS DAN

Recommend Documents