Ti n j a u a np u s t a k a
NUTRISI PADA PENDERITA SAKIT KRITIS
Ma d eW i r y a n a Ba g i a n / SM F I lmuAn e s t e s i d a nRe a n i ma s i , FK Un u d / RSUPSa n g la hDe n p a s a r
SUM M ARY NUTRI TI ON SUPPORT I N CRI TI CALL YI LL
Ma ln u t r i t i o ni sa lwa y sb e e nb e i n ga s s o c i a t e d wi t ht h ei n c r e a s eo fmo r b i d i t ya n d mo r t a li t yr a t ed u et o la c ko fi mmu n e s y s t e m, d e p e n d i n go nv e n t i la t o r , h i g hr a t eo fi n f e c t i o n , a n dd e la y e dh e a li n gp r o c e s s , s oi t wi ll i n c r e a s et h ec o s t a n dle n g t ho fs t a y o ft h ep a t i e n t s .Cli n i c i a nn e e dt oh a v er i g h ti n f o r ma t i o na b o u th o w t o ma n a g en u t r i t i o nf o rc r i t i c a l i ll p a t i e n tb e c a u s ei twi ll i n f lu e n c et h eo u t c o meo fI CU p a t i e n t . Ob j e c t i v e me a s u r e me n t n u t r i t i o n a l s t a t u so ft h ep a t i e n ti sd i f f i c u ltb e c a u s ep r o c e s so fi lln e s s e si t s e lfwi ll d i s t u r bt h e me t h o dt h a twi ll b eu s e di nt h ep o p u la t i o n .Nu t r i t i o n a l s t a t u si smu lt i d i me n s i o np h e n o me n o nt h a tn e e ds e v e r a l me t h o d sf o r me a s u r e me n t , i n c lu d i n ga s s o c i a t e df a c t o r so fn u t r i t i o n , n u t r i t i o ni n t a k e , a n de n e r g ye x p e n d i t u r e . Ni t r o g e nb a la n c ec a nb eu s e dt od e t e r mi n ee f f e c t i v e n e s so fn u t r i t i o n a l t h e r a p y . Ni t r o g e nb a la n c ec a nb ec o u n t e db yf o r mu lat h a t c o u n t n i t r o g e ni n2 4h o u r sf r o m p a t c hu r i n e , e s p e c i a llyu r i n eu r e an i t r o g e n( UUN) , mi n u sn i t r o g e ni n t a k ef r o m t h ef o o d . Re s t i n gEn e r g yEx p e n d i t u r e( REE) mu s t b ed e t e r mi n e df o r n u t r i t i o n a lt h e r a p yi nc r i t i c a li ll p a t i e n t s . Ac u r a c ye s t i ma t i o nREE wi ll h e lpt or e d u c ec o mp li c a t i o n sd u et oo v e r f e e d i n g , s u c ha si n f i lt r a t i o nf a t t oli v e r a n dp u lmo n y a r yc o mp r o mi s e . Se v e r a l me t h o d sa r e a v a i la b let op r e d i c t REE s u c ha sCa lo r i me t r y , a n d Ha r r i s Be n e d i c t e q u a t i o n . Th eg o a l i nn u t r i t i o n a l t h e r a p yi nc r i t i c a l i ll p a t i e n t i st os u p p o r t me t a b o li c , n o t t oc o mp le t et h e i r n e e di nt h a t t i me . Be c a u s e i nc r i t i c a li ll p a t i e n t t h e r ei sn ome t a b o li cc o n d i t i o ni sa b let ome t a b o li z et o t a la mo u n t o f c a lo r i e st of u lf i ll la c ko f e n e r g ye x p e n s e s . I d e a lly t h er o u t eo fn u t r i t i o n a l t h e r a p yi sa b let os u p p ly n u t r i t i o n wi t h mi n i ma l mo r b i d i t y .Ea c hr o u t e s( p a r e n t e r a l a n d e n t e r a l)h a v ea d v a n t a g e sa n dd i s a d v a n t a g e s ,a n dt h ec h o i c ei sd e p e n do np a t i e n tc o n d i t i o n .I nc r i t i c a l i ll p a t i e n tc a r e ,e n t e r a l n u t r i t i o ni sa lwa y sb e i n gt h ef i r s t c h o i c ea n dp a r e n t e r a l n u t r i t i o nb e c o met h en e x t a lt e r n a t i v e . Ke y wo r d s : n u t r i t i o nt h e r a p y , c r i t i c a llyi ll p a t i e n t s , i n t e n s i v ec a r eu n i t .
PENDAHULUAN
Un t u k n u t r i s is e la ma me r e k ad i r a wa td ir u ma hs a k i t . p a s i e nk r i t i sy a n gd i r a wa t d i I nt ens iv e Care Unit ( I CU)
Ma ln u t r i s i a d a la hma s a la hu mu m y a n gd i j u mp a i
s e r i n gk a lime n e r i man u t r i s iy a n gt i d a ka d e k u a ta k i b a t
p a d ak e b a n y a k a np a s i e ny a n g ma s u kk er u ma hs a k i t .
d o k t e rs a la h me mp e r k i r a k a nk e b u t u h a nn u t r i s id a r i
Ma ln u t r i s ime n c a k u pk e la i n a ny a n gd i s e b a b k a no le h
pa s i e n da n j uga a ki ba tke t e r la m ba t a n me m ul a i
de f i s i e ns ia s upa n nut r i e n,ga nggua n me t a boli s me
s i e n p a s i e ny a n gma s u kk eI CU p e mb e r i a nn u t r i s i . Pa
n u t r i e n ,a t a uk e le b i h a nn u t r i s i .Se b a n y a k4 0 % p a s i e n
u mu mn y ab e r v a r i a s i , y a i t up a s i e ne le k t i fp a s c ao p e r a s i
d e wa s a me n d e r i t a ma ln u t r i s iy a n gc u k u ps e r i u sy a n g
ma y o r ,p a s i e ne me r g e n s ia k i b a tt r a u ma ma y o r ,s e p s i s
d i j u mp a ip a d as a a tme r e k at i b ad ir u ma hs a k i td a nd u a
a t a ug a g a l n a p a s . Ke b a n y a k a nd a r ip a s i e n p a s i e n
p e r t i g ad a r i s e mu ap a s i e nme n g a la mi p e r b u r u k a ns t a t u s
t e r s e b u td i t e mu k a nma ln u t r i s is e b e lu m d i ma s u k k a nk e
176
1
J
Peny Dalam, Volume 8
Nomor 2 Mei 2007
ICU.
2
Keparahan
penyakit
dan
terapinya
dapat
rum albumin, prealbumin, hemoglobin, magnesium dan 5-8
mengganggu asupan makanan normal dalam jangka
fosfor.
waktu yang lama. Selanjutnya, lamanya tinggal di ICU
lapisan kulit (sk in f old ) permukaan daerah trisep (tricep s
dan kondisi kelainan sebelumnya, seperti alkoholisme
sk in f old , TS F) dan pengukuran lingkar otot lengan atas
dan kanker dapat memperburuk status nutrisi. Respon
(mid arm muscle circumf erence, MAMC), tidak berguna
hipermetabolik
banyak pada pasien sakit kritis karena ukuran berat badan
komplek
terhadap
trauma
akan
mengubah metabolisme tubuh, hormonal, imunologis dan homeostasis nutrisi. Efek cedera atau penyakit berat
Pengukuran antropometrik termasuk ketebalan
cenderung untuk berubah.
3,6
J enis protein yang paling sering diukur adalah
terhadap metabolisme energi, protein, karbohidrat dan
albumin
lemak akan mempengaruhi kebutuhan nutrisi pada
merefleksikan status nutrisi penderita yang dihubungkan
3
serum.
Level
albumin
yang
rendah
dengan proses penyakit dan atau proses pemulihan. Pada
pasien sakit kritis.
Malnutrisi sering dikaitkan dengan peningkatan
pasien kritis terjadi penurunan sí ntesa albumin, perges-
morbiditas, mortalitas akibat perburukan pertahanan
eran distribusi dari ruangan intravaskular ke interstitial,
tubuh, ketergantungan dengan ventilator, tingginya
dan pelepasan hormon yang meningkatkan dekstruksi
angka infeksi dan penyembuhan luka yang lama,
metabolisme albumin.
sehingga menyebabkan lama rawat pasien memanjang
dapat menjadi petunjuk yang lebih cepat adanya suatu
dan peningkatan biaya perawatan. Malnutrisi juga
stres fisiologik dan sebagai indikator status nutrisi.
dikaitkan dengan meningkatnya jumlah pasien yang
Level serum hemoglobin dan trace elements seperti
1,3,4
9 ,10
Level serum pre-albumin juga
10
Pentingnya nutrisi terutama pada
magnesium dan fosfor merupakan tiga indikator
perawatan pasien-pasien kritis mengharuskan para klinisi
biokimia tambahan. Hemoglobin digunakan sebagai in-
mengetahui informasi yang benar tentang faktor-faktor
dikator kapasitas angkut oksigen,
yang mempengaruhi manajemen pemberian nutrisi dan
sium atau fosfor sebagai indikator gangguan pada jan-
pengaruh pemberian nutrisi yang adekuat terhadap
tung, saraf dan neuromuskular.
dirawat kembali.
outcome penderita kritis yang dirawat di ICU.
5
11,12
sedangkan magne-
Selain itu Delayed
h yp ersensitivity dan T otal L ymp h ocyte Count (TLC) adalah dua pengukuran yang dapat digunakan untuk
MENILAI STATUS NUTRISI PADA PASIEN SAKIT KRITIS
mengukur fungsi imun sekaligus berfungsi sebagai screening . Penilaian global subyektif (S ub j ective g lob al
Pada
penderita
sakit
kritis
ditemukan
assessment/ S GA) juga merupakan alat penilai status
peningkatan pelepasan mediator-mediator inflamasi atau
nutrisi, karena mempertimbangkan kebiasaan makan,
sitokin (misalnya IL-1, IL-6, dan TNF) dan peningkatan
kehilangan berat badan yang baru ataupun kronis,
produksi “ counter reg ulatory hormone” (misalnya
gangguan
katekolamin, kortisol, glukagon, hormon pertumbuhan),
fungsional dan diagnosis yang dihubungkan dengan
sehingga menimbulkan efek pada status metabolik dan
asupan yang buruk. Penilaian jaringan lemak subkutan
nutrisi
fenomena
dan penyimpanannya dalam otot skelet juga merupakan
multidimensional yang memerlukan beberapa metode
bagian dari S GA, dan bersama dengan evaluasi edema
dalam penilaian, termasuk indikator-indikator yang
dan ascites, membantu untuk menegakkan kemungkinan
berhubungan dengan nutrisi, asupan nutrisi dan
malnutrisi sebelumnya. Level stres pada pasien sakit
pemakaian energi, seperti Bod y Mass Ind ex(BMI), se-
kritis juga harus dinilai karena bisa memperburuk sta-
pasien.
Status
Nutrisi pada Penderita Ssakit Kritis Mad e Wiryana
nutrisi
adalah
gastrointestinal,
penurunan
kapasitas
177
13
tus nutrisi penderita secara keseluruhan.
kebutuhan kalori, yaitu 25-30 kkal/kgbb/hari. Selain itu penetapan Resting Energy Expenditue (REE) harus
KEBUTUHAN ENERGI PADA PENDERITA SAKIT
dilakukan sebelum memberikan nutrisi. REE adalah
KRITIS
pengukuran jumlah energi yang dikeluarkan untuk mempertahankan kehidupan pada kondisi istirahat dan
Keseimbangan nitrogen dapat digunakan untuk
12 - 18 jam setelah makan. REE sering juga disebut
menegakkan keefektifan terapi nutrisi. Nitrogen secara
BMR (Basal Metabolic Rate), BER (Basal Energy
kontinyu terakumulasi dan hilang melalui pertukaran
Req uirement), atau BEE (Basal Energy Expenditure).
yang bersifat homeostatik pada jaringan protein tubuh.
Perkiraan REE yang akurat dapat membantu mengurangi
Keseimbangan
komplikasi
nitrogen
dapat
dihitung
dengan
akibat
kelebihan
pemberian
nutrisi
menggunakan formula yang mempertimbangkan nitro-
(overfeeding) seperti infiltrasi lemak ke hati dan
gen urin 24 jam, dalam bentuk nitrogen urea urin (urine
pulmonary compromise.
urea nitrogen/UUN), dan nitrogen dari protein dalam
untuk memperkirakan REE, salah satunya adalah kalo-
makanan:
rimetri yang dapat dipertimbangkan sebagai gold stan-
Keseimbangan Nitrogen = ((dietary protein/6,25)-
REE pada pasien-pasien sakit kritis.
16
Banyak metode yang tersedia
dard dan direkomendasi sebagai metode pengukuran 5,17,18
(UUN/0,8) + 4) DUKUNGAN NUTRISI PADA PASIEN-PASIEN Karena umumnya protein mengandung 16%
SAKIT KRITIS
nitrogen, maka jumlah nitrogen dalam makanan bisa dihitung dengan membagi jumlah protein terukur den-
Tujuan pemberian nutrisi adalah menjamin
untuk
kecukupan energi dan nitrogen, tapi menghindari
mengkompensasi kehilangan nitrogen pada feses, air liur
masalah-masalah yang disebabkan overfeeding atau
dan kulit. Keseimbangan nitrogen positif adalah kondisi
refeeding syndrome seperti uremia, dehidrasi hipertonik,
dimana asupan nitrogen melebihi ekskresi nitrogen, dan
steatosis hati, gagal napas hiperkarbia, hiperglisemia,
menggambarkan bahwa asupan nutrisi cukup untuk
koma non-ketotik hiperosmolar dan hiperlipidemia.
terjadinya anabolisme dan dapat mempertahankan
Level yang terbaik untuk memulai pemberian nutrisi
gan
6,25.
Faktor
koreksi
4
ditambahkan
lean
3,6,15
body mass. Sebaliknya keseimbangan nitrogen negatif
pada pasien sakit kritis adalah 25 kkal/kgbb dari berat
ditandai dengan ekskresi nitrogen yang melebihi
badan ideal per hari.
3,13-15
19
Harus diperhatikan bahwa
Kebutuhan energi dapat juga diperkirakan
pemberian nutrisi yang kurang atau lebih dari kebutuhan,
dengan formula persamaan Harris-Bennedict (tabel 1),
akan merugikan buat pasien. REE dapat bervariasi antara
atau kalorimetri indirek. Persamaan Harris-Bennedict
meningkat sampai 40% dan menurun sampai 30%, ter-
pada pasien hipermetabolik harus ditambahkan faktor
gantung dari kondisi pasien (tabel 1).
asupan.
3,5
stres.
Penelitian menunjukkan bahwa rumus perkiraan
kebutuhan energi dengan menggunakan prosedur ini cenderung
berlebih
dalam
perhitungan
e n e rg i
expenditure pada pasien dengan sakit kritis hingga 3,15
15%.
Sejumlah ahli menggunakan perumusan yang
sederhana
178
“ Ru l e
of
Thumb”
dalam
menghitung
J
Peny Dalam, Volume 8
Nomor 2 Mei 2007
Tabel 1. Rumus untuk memperkirakan kebutuhan energi.
MAKRO DAN MIKRO NUTRIEN
16
DALAM
NUTRISI Karbohidrat
Perhitungan Basal Energy Expenditure ( BEE)
Karbohidrat merupakan sumber energi yang penting. Setiap gram karbohidrat menghasilkan kurang
Persamaan Harris-Benedict: Laki-laki: 66,47 + (13,75 x BB) + (5 x TB) - (6,76 x Umur)
lebih 4 kalori. Asupan karbohidrat di dalam diet
Wanita : 655,1 + (9,56 x BB) + 1,85 x TB) –(4,67 x Umur)
sebaiknya berkisar 50% – 60% dari kebutuhan kalori. Dalam diet, karbohidrat tersedia dalam 2 bentuk: per-
Rata-rata BEE adalah mendekati 25 kkal/kgbb/hari
tama karbohidrat yang dapat dicerna, diabsorbsi dan
Fakto r Stres Koreksi terhadap perhitungan kebutuhan energi
derajat
digunakan oleh tubuh (monosakarida seperti glukosa dan fruktosa;disakarida seperti sukrosa, laktosa dan malt-
hipermetabolisme : * Postoperasi (tanpa komplikasi)
1,00 –1,30
osa; polisakarida seperti tepung, dekstrin, glikogen) dan
* Kanker
1,10 –1,30
yang kedua karbohidrat yang tidak dapat dicerna seperti
* Peritonitis / sepsis
1,20 –1,40
serat. Glukosa digunakan oleh sebagian besar sel tubuh
* Sindroma kegagalan organ multiple
1,20 –1,40
termasuk susunan saraf pusat, saraf tepi dan sel-sel darah.
* Luka bakar
1,20 –2,00
Glukosa disimpan di hati dan otot skeletal sebagai
(perkiraan BEE + % luas permukaan tubuh yang terbakar)
Ko reks i kebutuhan energy ( kkal / hari)= BEE x f akto r s tres
glikogen. Cadangan hati terbatas dan habis dalam 24 – 36 jam melakukan puasa. Saat cadangan glikogen hati habis, glukosa diproduksi lewat glukoneogenesis dari asam amino (terutama alanin), gliserol dan laktat.
Pemberian protein yang adekuat adalah penting
Oksidasi glukosa berhubungan dengan produksi CO
2
untuk membantu proses penyembuhan luka, sintesis
yang
protein, sel kekebalan aktif, dan paracrine messenger.
(Respiratory Quotient) glukosa lebih besar dari pada
Disamping itu, serum glukosa dijaga antara 100 –200 mg/dL.
3,15
H i p e rg l i s e m i a
tak
terkontrol
dapat
lebih
tinggi,
yang
ditunjukkan
oleh
RQ
asam lemak rantai panjang. Sebagian besar glukosa didaur ulang setelah mengalami glikolisis anaerob
menyebabkan koma hiperosmolar non ketotik dan resiko
menjadi
terjadinya sepsis, yang mempunyai angka mortalitas
glukoneogenesis hati. Kelebihan glukosa pada pasien
3
laktat
kemudian
digunakan
untuk
Hipofosfatemia merupakan satu dari
keadaan hipermetabolik menyebabkan akumulasi
kebanyakan komplikasi metabolik yang serius akibat
glukosa dihati berupa glikogen dan lemak. Meskipun
Refeeding Syndrome.Hipofosfatemia yang berat
turnover glukosa meningkat pada kondisi stres,
dihubungkan dengan komplikasi yang mengancam
metabolisme oksidatif tidak meningkat dalam proporsi
sebesar 40%.
nyawa, termasuk insufisiensi respirasi, abnormalitas
yang sama. Oleh karena itu kecepatan pemberian glukosa
jantung, disfungsi SSP, disfungsi eritrosit, disfungsi
pada pasien dewasa maksimal 5 mg/kgbb/menit.
15
leukosit dan kesulitan untuk menghentikan penggunaan respirator.
3,5
Lemak Komponen lemak dapat diberikan dalam bentuk nutrisi enteral ataupun parenteral sebagai emulsi lemak. Pemberian lemak dapat mencapai 30% –50% dari total kebutuhan.
Nutrisi pada Penderita Ssakit Kritis Made Wiryana
Satu gram lemak menghasilkan 9 kalori.
179
Lemak memiliki fungsi antara lain sebagai sumber en-
muda sebesar 0,75 gram protein/kgbb/hari. Namun
ergi, membantu absorbsi vitamin yang larut dalam lemak,
selama sakit kritis kebutuhan protein meningkat menjadi
menyediakan asam lemak esensial, membantu dan
1,2 – 1,5 gram/kgbb/hari. Pada beberapa penyakit
melindungi organ-organ internal, membantu regulasi
tertentu, asupan protein harus dikontrol, misalnya
15
kegagalan hati akut dan pasien uremia, asupan protein
suhu tubuh dan melumasi jaringan-jaringan tubuh.
15
Pemberian kalori dalam bentuk lemak akan memberikan
dibatasi sebesar 0,5 gram/kgbb/hari.
keseimbangan energi dan menurunkan insiden dan
tein pada pasien sakit kritis bisa mencapai 1,5 – 2 gram
beratnya efek samping akibat pemberian glukosa dalam
protein/kgbb/hari, seperti pada keadaan kehilangan pro-
jumlah
tein dari fistula pencernaan, luka bakar, dan inflamasi
b e s a r.
Penting
juga
bagi
kita
untuk
memperkirakan komposisi pemberian lemak yang
yang tidak terkontrol. 21
3
Kebutuhan pro-
Hal ini sesuai dengan hasil
berhubungan dengan proporsi dari asam lemak jenuh
penelitian Elwyn
(SFA), asam lemak tidak jenuh tunggal (MUFA), asam
5% nutrisi, menunjukkan bahwa perbedaan kecepatan
lemak tidak jenuh ganda (PUFA) dan rasio antara asam
kehilangan nitrogen berhubungan dengan tingkat
lemak esensial omega 6 dan omega 3 dan komponen
keparahan penyakit. Disamping itu, keseimbangan ni-
antioksidan. Selama hari-hari pertama pemberian emulsi
trogen negatif lebih tinggi 8 kali pada pasien dengan
lemak khususnya pada pasien yang mengalami stres,
luka bakar, dan 3 kali lipat pada sepsis berat apabila
dianjurkan pemberian infus selambat mungkin, yaitu
dibandingkan dengan individu normal. Data ini dengan
untuk pemberian emulsi Long Chain Triglyseride (LCT)
jelas mengindikasikan pertimbangan kondisi penyakit
kurang dari 0,1 gram/kgbb/jam dan emulsi campuran
ketika mencoba untuk mengembalikan keseimbangan
Medium
Chain
Tr i g l y s e r i d e
(MCT)/Long
Chain
yang hanya menggunakan dekstrosa
nitrogen.
Triglyseride (LCT) kecepatan pemberiannya kurang dari 0,15 gram/kgbb/jam. Kadar trigliserida plasma sebaiknya dimonitor dan kecepatan infus selalu disesuaikan dengan hasil pengukuran.
15
Mikronutrien Pasien sakit kritis membutuhkan vitamin-vitamin A, E, K, B1 (tiamin), B3 (niasin), B6 (piridoksin), vita-
Protein (Asam-Asam Amino)
min C, asam pantotenat dan asam folat yang lebih banyak
Recommended Dietary Allowance (RDA) untuk
dibandingkan kebutuhan normal sehari-harinya. Khusus
protein adalah 0,8 g/kgbb/hari atau kurang lebih 10%
tiamin, asam folat dan vitamin K mudah terjadi defisiensi
dari total kebutuhan kalori. Para ahli merekomendasikan
pada TPN. Dialisis ginjal bisa menyebabkan kehilangan
pemberian 150 kkal untuk setiap gram nitrogen (6,25
vitamin-vitamin yang larut dalam air. Selain defisiensi
gram protein setara dengan 1 gram nitrogen). Kebutuhan
besi yang sering terjadi pada pasien sakit kritis dapat
ini didasarkan pada kebutuhan minimal yang dibutuhkan
juga terjadi defisiensi selenium, z inc, mangan dan
untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen. Dalam
copper.
6
sehari kebutuhan nitrogen untuk kebanyakan populasi pasien di ICU direkomendasikan sebesar 0,15 – 0,2 gram/
Nutrisi Tambahan
kgbb/hari. Ini sebanding dengan 1 – 1,25 gram protein/
Nutrisi tambahan adalah beberapa komponen
kgbb/hari. Beratnya gradasi hiperkatabolik yang dialami
sebagai tambahan pada larutan nutrisi untuk memodulasi
pasien seperti luka bakar luas, dapat diberikan nitrogen
respon
6
metabolik
dan
sistim
imun,
walaupun
Kepustakaan lain
signifikansinya belum bisa disimpulkan. Komponen
menyebutkan rata-rata kebutuhan protein pada dewasa
tersebut termasuk growth hormone, glutamine,branched-
sampai dengan 0,3 gram/kgbb/hari.
180
J
Peny Dalam, Volume 8
Nomor 2 Mei 2007
chain amino acids (asam amino rantai panjang), novel lipids, omega-3 fatty acids, arginine, nucleotides.
2,6,13
Nutrisi Enteral Pada pemberian nutrisi enteral, pipa nasal lebih
Namun perlu di waspadai khususnya L-arginine yang
dianjurkan daripada oral, kecuali pada keadaan fraktur
sering disebut sebagai immune-enhancing diets, dapat
basis cranii dimana bisa terjadi resiko penetrasi ke
memperburuk
akan
intrakranial. Pipa naso jejunal dapat digunakan jika
meningkatkan NO yang dapat meningkatkan reaksi
terjadi kelainan pengosongan lambung yang menetap
inflamasi, vasodilatasi, gangguan motilitas usus dan
dengan pemberian obat prokinetik atau pada pankreatitis.
gangguan
Alternatif lain untuk akses nutrisi enteral jangka panjang
respirasi.
sepsis,
integritas
6,13,15
karena
L - a rg i n i n e
mukosa,
Heyland DK dkk.
4
serta
gangguan
menyimpulkan bahwa
adalah dengan gastrostomi dan jejunum perkutaneus.
6
imunonutrisi dapat menurunkan komplikasi infeksi, tapi
Larutan nutrisi enteral yang tersedia dipasaran memiliki
tidak berhubungan dengan mortalitas secara umum.
komposisi yang bervariasi. Nutrisi polimer mengandung protein utuh (berasal dari whey, daging, isolat kedelai dan kasein), karbohidrat dalam bentuk oligosakarida atau
RUTE PEMBERIAN NUTRISI: ENTERAL ATAU
polisakarida. Formula demikian memerlukan enzim pan-
PARENTERAL?
kreas saat absorbsinya. Nutrisi elemental dengan sumber Di Inggris sejak 15 tahun terakhir, penggunaan
nitrogen (asam amino maupun peptida) tidaklah men-
nutrisi parenteral sudah mulai dikurangi. Hal ini
guntungkan bila digunakan secara rutin, namun dapat
didasarkan pada kenyataan bahwa terjadi perubahan
membantu bila absorbsi usus halus terganggu, contohnya
sistim imun dan gangguan pada usus lewat jalur GALT
pada insufisiensi pankreas atau setelah kelaparan dalam
(Gut Associated Lymfatic System), yang merupakan
jangka panjang. Lipid biasanya berasal dari minyak
stimulasi proinflamasi selama kelaparan usus. Abnorma-
nabati yang mengandung banyak trigliserida rantai
litas sekunder lainnya adalah perubahan permeabilitas
panjang, tapi juga berisi trigliserida rantai sedang yang
atau bahkan translokasi kuman. Kegagalan pertahanan
lebih mudah diserap.
imun dihubungkan dengan kurangnya nutrisi enteral atau
seperti karbohidrat biasanya dua pertiga dari total
2,13,15
luminal.
Idealnya rute pemberian nutrisi adalah yang
kebutuhan kalori.
6
Proporsi kalori dari non protein
Serat diberikan untuk menurunkan
mampu menyalurkan nutrisi dengan morbiditas mini-
insiden diare. Serat dimetabolisme oleh bakteri menjadi
mal. Masing-masing rute mempunyai keuntungan dan
asam lemak rantai pendek, yang digunakan oleh koloni
kerugian tersendiri (tabel 2 dan 3), dan pemilihan harus
untuk pengambilan air dan elektrolit. Elektrolit, vita-
tergantung pada penegakkan klinis dari pasien.
3
min dan trace mineral ditambahkan sampai volume yang 6
Nutrisi enteral adalah faktor
Meskipun rute pemberian nutrisi secara enteral selalu
mengandung 2000 kkal.
lebih dipilih dibandingkan parenteral, namun nutrisi
resiko independen pneumonia nosokomial yang
enteral tidak selalu tersedia, dan untuk kasus tertentu
berhubungan dengan ventilasi mekanik. Cara pemberian
kurang dapat diandalkan atau kurang aman. Nutrisi pa-
sedini
renteral mungkin lebih efektif pada kasus-kasus tertentu,
menurunkan kejadian pneumonia, sebab bila nutrisi
asal diberikan dengan cara yang benar. Dalam perawatan
enteral yang diberikan secara dini akan membantu
terhadap penderita sakit kritis, nutrisi enteral selalu
memelihara epitel pencernaan, mencegah translokasi
menjadi pilihan pertama dan nutrisi parenteral menjadi
kuman, mencegah peningkatan distensi gaster, kolonisasi
alternatif berikutnya.
2,13
mungkin
dan
benar
6,22
kuman, dan regurgitasi.
nutrisi
enteral
Posisi pasien setengah duduk
dapat mengurangi resiko regurgitasi aspirasi.
Nutrisi pada Penderita Ssakit Kritis Made Wiryana
akan
22
Diare
181
sering terjadi pada pasien di ICU yang mendapat nutrisi
yang paling ditakutkan pada pemberian nutrisi parenteral
enteral, penyebabnya multifaktorial, termasuk terapi
total (TPN/Total Parenteral Nutrition) melalui vena
antibiotik, infeksi Clostridium difficile, impaksi feses,
sentral adalah infeksi. Hal-hal yang harus diperhatikan
dan efek tidak spesifik akibat penyakit kritis. Komplikasi
adalah:
metabolik paling sering berupa abnormalitas elektrolit
1.
Insersi subklavia: infeksi lebih jarang dibanding
2.
Keahlian
dan hiperglikemia.
6
jugular interna dan femoral.
6
Tabel 2. Nutrisi enteral
Keuntungan Fisiologis
operator
dan
staf
perawat
di
ICU
mempengaruhi tingkat infeksi.
3
3.
Disenfektan kulit klorheksidin 2% dalam alkohol
Membutuhkan waktu
4.
Teknik yang steril akan mengurangi resiko infeksi.
untuk mencapai
5.
Penutup tempat insersi kateter dengan bahan
adalah sangat efektif.
Kerugian
transparan lebih baik.
sokongan yang utuh 6. Menyediakan fungsi
Tergantung fungsi
kekebalan
saluran cerna
Kateter sekitar tempat insersi sering-sering diolesi dengan salep antimikroba.
7.
Penjadwalan penggantian kateter tidak terbukti menurunkan sepsis.
Menyediakan fungsi
Kontraindikasi pada
pertahanan usus
obstruksi intestinal
Tabel 3. Nutrisi parenteral
3
Tidak mahal dibandingkan Keuntungan
TPN
Meningkatkan aliran splanchnic yang
Kerugian
Tersedia apabila rute
Berhubungan dengan
Ketidakstabilan
enteral merupakan
atropi jaringan limfoid
hemodinamik: output
kontraindikasi
sistem digestif
Morbiditas septik yang
melindungi
tinggi pada fistula
dari cedera iskemik
enterokutaneus, diare
Dapat meningkatkan
berat
asupan bila oral tidak
atau reperfusi
meningkat
adekuat Nutrisi Parenteral
penuh kurang dari
Memberikan dukungan 24 jam
Tumbuhnya bakteri
Tunjangan nutrisi parenteral diindikasikan bila asupan enteral tidak dapat dipenuhi dengan baik.
Sedikit kontraindikasi
Translokasi
Terdapat kecenderungan untuk tetap memberikan nutrisi
mikroorganisme pada
enteral walaupun parsial dan tidak adekuat dengan
sirkulasi portal
suplemen nutrisi parenteral. Pemberian nutrisi parenteral pada setiap pasien dilakukan dengan tujuan untuk dapat beralih ke nutrisi enteral secepat mungkin. Pada pasien
KAPAN SEBAIKNYA MEMULAI TERAPI
ICU, kebutuhan dalam sehari diberikan lewat infus se-
NUTRISI
cara kontinu dalam 24 jam. Monitoring terhadap faktor biokimia dan klinis harus dilakukan secara ketat. Hal
182
Pada pasien sakit kritis yang menderita kurang
J
Peny Dalam, Volume 8
Nomor 2 Mei 2007
gizi dan tidak menerima makanan melalui oral, enteral
gastrik. Pemberian TPN secara dini tidak diindikasikan
atau parenteral, maka nutrisi harus dimulai sedini
kecuali pasien mengalami malnutisi berat.
mungkin. Keuntungan pemberian dini, menyebabkan hemodinamik pasien menjadi stabil, yang telah
Nutrisi pada Pasien Sepsis
ditunjukkan dengan penurunan permeabilitas intestinal
Pada pasien sepsis, Total Energy Expenditure
dan penurunan disfungsi organ multipel. Pada praktek
( TEE)pada minggu pertama kurang lebih 25 kcal/kg/
klinis, pemberian makanan enteral dini dimulai dalam
hari, tetapi pada minggu kedua TEE akan meningkat
24
secara signifikan. Kalorimetri indirek merupakan cara
mengamati adanya penurunan pada komplikasi klinis
terbaik untuk menghitung kebutuhan kalori, proporsi
pasien dengan cedera abdomen yang menerima makanan
serta kuantitas zat nutrisi yang digunakan. Pemberian
24 hingga 48 jam setelah trauma.
23
Moore dkk.
melalui NGT dibandingkan grup kontrol yang menerima
glukosa sebagai sumber energi utama dapat mencapai 4
TPN yang dimulai pada hari ke-6 setelah operasi. Peneliti
– 5 mg/kg/menit dan memenuhi 50 – 60% dari kebutuhan
yang lain juga mengkonfirmasikan hasil yang sama yang
kalori total atau 60 – 70% dari kalori non protein.
mendukung keuntungan pemberian nutrisi secara dini.
Pemberian
glukosa
yang
berlebihan
dapat
Tinjauan literatur baru-baru ini menemukan bahwa TPN
mengakibatkan hipertrigliseridemia, hiperglikemia, di-
yang diberikan pada penderita kurang gizi pada periode
uresis osmotik, dehidrasi, peningkatan produksi CO2
preoperatif akan menurunkan komplikasi post operasi
yang dapat memperburuk insufisiensi pernafasan dan
hampir 10%. Namun jika diberikan ketika periode post
ketergantungan terhadap ventilator, steatosis hepatis, dan
operasi, maka resiko komplikasi post operasi, terutama
kolestasis. Pemberian lemak sebaiknya memenuhi 25 –
komplikasi infeksi akan
meningkat.
24
30% dari kebutuhan total kalori dan 30 – 40% dari kalori non protein. Kelebihan lemak dapat mengakibatkan
NUTRISI PADA BERBAGAI KONDISI DAN
disfungsi neutrofil dan limfosit, menghalangi sistem
PENYAKIT
fagositik mononuklear, merangsang hipoksemia yang dikarenakan oleh gangguan perfusi-ventilasi dan cedera
Nutrisi Pada Keadaan Trauma
membran alveolokapiler, merangsang steatosis hepatik,
Pasien trauma cenderung mengalami malnutrisi
dan meningkatkan sintesis PGE2. Dalam keadaan
protein akut karena hipermetabolisme yang persisten,
katabolik, protein otot dan viseral dipergunakan sebagai
yang mana akan menekan respon imun dan peningkatan
energi di dalam otot dan untuk glukoneogenesis hepatik
terjadinya
yang
(alanin dan glutamin). Kebutuhan protein melebihi
berhubungan dengan infeksi nosokomial. Pemberian
kebutuhan protein normal yaitu 1,2 g/kg/protein/hari.
substrat tambahan dari luar lebih awal akan dapat
Kuantitas protein sebaiknya memenuhi 15 – 20% dari
memenuhi kebutuhan akibat peningkatan kebutuhan
kebutuhan kalori total dengan rasio kalori non protein/
metabolik yang dapat mencegah atau memperlambat
nitrogen adalah 80:1 sampai dengan 110:1.
kegagalan
multi
o rg a n
(MOF)
15,25
malnutrisi protein akut dan menjamin outcome pasien. Nutrisi enteral total (TEN/Total Enteral Nutrition) lebih
Nutrisi pada Penyakit Ginjal Akut (Acute Renal Failure)
dipilih dari pada TPN karena alasan keamanan, murah,
ARF secara umum tidak berhubungan dengan
fisiologis dan tidak membuat hiperglisemia. Intoleransi
peningkatan kebutuhan energi. Meski demikian kondisi
TEN dapat terjadi, yaitu muntah, distensi atau cramp-
traumatik akut yang menetap dapat meningkatkan REE
ing abdomen, diare, keluarnya makanan dari selang naso
(misalnya pada sepsis meningkat hingga 30%). Adanya
Nutrisi pada Penderita Ssakit Kritis Made Wiryana
183
penurunan toleransi terhadap glukosa dan resistensi in-
Nutrisi pada Penyakit Hati
atau
Pada penyakit hati terjadi peningkatan lipolisis,
peningkatan glukoneogenesis. Pada pasien ARF
sehingga lipid harus diberikan dengan hati-hati untuk
membutuhkan perhatian yang hati-hati terhadap kadar
mencegah hipertrigliseridemia, yaitu tidak lebih dari 1
glukosa darah dan penggunaan insulin dimungkinkan
g/kg perhari. Pembatasan protein diperlukan pada
dalam larutan glukosa untuk mencapai kadar euglikemik.
ensefalopati hepatik kronis, mulai dari 0,5 g/kg perhari,
Pemberian lipid harus dibatasi hingga 20 – 25% dari
dosis ini dapat ditingkatkan dengan hati-hati menuju ke
energi total. Meski demikian lipid sangatlah penting
arah
karena osmolaritasnya yang rendah, sebagai sumber
menyebabkan hilangnya Branched Chain Amino Acids
energi, produksi CO2 yang rendah dan asam lemak
(BCAAs) mengakibatkan peningkatan pengambilan asam
essensial. Protein atau asamamino diberikan 1,0 – 1,5
amino aromatik serebral, yang dapat menghambat neuro-
g/kg/hari tergantung dari beratnya penyakit, dan dapat
transmiter. Pada pasien dengan intoleransi protein,
diberikan lebih tinggi (1,5 – 2,5 g/kg/hari) pada pasien
pemberian nutrisi yang diperkaya dengan BCAAs dapat
sulin
menyebabkan
uremia
akut,
asidosis
pemberian
normal.
Ensefalopati
hepatik
ARF yang lebih berat dan mendapat terapi menggunakan
meningkatkan pemberian protein tanpa memperburuk
CVVH, CVVHD, CVVHDF, yang memiliki klirens urea
ensefalopati yang sudah ada. Kegagalan fungsi hati
mingguan yang lebih besar.
fulminan dapat menurunkan glukoneogenesis sehingga
6,15
terjadi hipoglikemia yang memerlukan pemberian infus glukosa. Lipid dapat diberikan, karena masih dapat
Nutrisi pada Pankreatitis Akut Nutrisi enteral dapat diberikan, namun ada
ditoleransi dengan baik.
6
beberapa bukti bahwa pemberian nutrisi enteral dapat KESIMPULAN
meningkatkan keparahan penyakit. Nutrisi parenteral pada pankreatitis akut berguna sebagai tambahan pada pemeliharaan nutrisi. Mortalitas dilaporkan menurun
Kebutuhan nutrisi pada pasien sakit kritis tergan-
seiring dengan peningkatan status nutrisi, terutama pada
tung dari tingkat keparahan cedera atau penyakitnya, dan
pasien-pasien pankreatitis akut derajat sedang dan berat.
status nutrisi sebelumnya. Pasien sakit kritis memperlihatkan
Pada pasien dengan penyakit berat pemberian nutrisi
respon metabolik yang khas terhadap kondisi sakitnya. Pada
isokalorik maupun hiperkalorik dapat mencegah
sakit kritis terjadi pelepasan mediator inflamasi (misalnya
katabolisme protein. Oleh karena itu, pemberian energi
IL-1, IL-6, dan TNF) dan peningkatan produksi “counter
hipokalorik sebesar 15 – 20 kkal/kg/hari lebih sesuai
regulatory hormone” (misalnya katekolamin, kortisol,
pada keadaan katabolik awal pada pasien-pasien non
glukagon, GH), yang dapat menyebabkan serangkaian pro-
bedah dengan MOF. Pemberian protein sebesar 1,2 –
ses yang mempengaruhi seluruh sistem tubuh dan
1,5 g/kg/hari optimal untuk sebagian besar pasien
menimbulkan efek yang jelas pada status metabolik dan
pankreatitis akut. Pemberian nutrisi peroral dapat mulai
nutrisi pasien.
diberikan apabila nyeri sudah teratasi dan enzim pan-
Penilaian secara objektif status nutrisi pasien di ICU
kreas telah kembali normal. Pasien awalnya diberikan
adalah sulit, karena proses dari penyakit mengacaukan
diet karbohidrat dan protein dalam jumlah kecil,
metode penilaian yang kita gunakan. Status nutrisi adalah
kemudian kalorinya ditingkatkan perlahan dan diberikan
fenomena multi dimensional yang memerlukan beberapa
6,15
lemak dengan hati-hati setelah 3 – 6 hari.
metode dalam penilaian, termasuk indikator-indikator nutrisi, intake nutrisi, dan pemakaian / pengeluaran energi.
184
J
Peny Dalam, Volume 8
Nomor 2 Mei 2007
Pemberian nutrisi pada kondisi sakit kritis bisa menjamin kecukupan energi dan nitrogen, namun harus dihindari
overfeeding
seperti
uremia,
dehidrasi
of the evidence. JAMA 2001;286(8):944-53. 5.
chronically critically ill adult patients.
hipertonik, steatosis hati, gagal napas hiperkarbia,
6.
th
ed. New York: Elsevier; 2004.p.903-12.
pemenuhan kebutuhannya saat itu. Bahkan pemberian kalori
mungkin
dapat
merugikan
karena
Leonard R. Enteral and parenteral nutrition. In: Bersten AD, editor. Oh’ s Intensive Care Manual. 5
nutrisi adalah menunjang metabolik, bukan untuk
total
American
Journal of Critical Care 2006;15:2
hiperglisemia, koma non-ketotik hiperosmolar dan hiperlipidemia. Pada pasien sakit kritis tujuan pemberian
Higgins PA et al. Assesing nutritional status in
7.
Mechanick JL, Brett EM. Nutrition support of the
menyebabkan hiperglisemia, steatosis dan peningkatan
chronically ill patient. Crit Care Clin 2002;18:597-
CO yang menyebabkan ketergantungan terhadap ven-
618.
2
tilator dan imunosupresi. Secara umum dapat diuraikan tujuan pemberian dukungan
nutrisi
pada
kondisi
kritis
8.
critically-ill patient. In: McCarnish M et al, editors.
adalah
An integrated approach to patient care total nutri-
meminimalkan keseimbangan negatif kalori dan protein
tional therapy. 2
dan kehilangan protein dengan cara menghindari kondisi
nd
ed. Pennsylvania: Elsevier;
2003.p.117-8.
starvasi, mempertahankan fungsi jaringan khususnya hati, sistem imun, sistem otot dan otot-otot pernapasan,
Escallon J et al. Assessing nutritional status in the
9.
Clochesy JM et al. Use of serum albumin level in
dan memodifikasi perubahan metabolik dan fungsi
studying clinical. Outcomes Manag Nurs Pract
metabolik dengan menggunakan substrat khusus.
1999;3:61-6. 10. Rothschild MA, Oratz M, Schreiber SS. Serum al-
DAFTAR RUJUKAN
bumin. Hepatology 1988;8:385-401. 11. Olerich MA, Rude RK. Should we suplement mag-
1.
Barr J et al. Outcomes in critically ill patients be-
nesium
fore and after the implementation of an evidence-
1994;2:186-92.
based nutritional management protocol.
Chest
2004;125:1446-57. 2.
Wa t e r s
ill
patients? New
RD,
Mehlhorn
Horiz
U.
The
Griffiths RD, Bongers T. Nutrition support for pa-
calcium and ionized and total magnesium in inten-
tients in the intensive care unit. Diunduh dari http:/
sive care unit patients. J Crit Care 2002;17:203-5.
2008.
th
Escallon J et al. Nutrition in critical care. In:
to patient care total nutritional therapy. 2
nd
ed. Penn-
sylvania: Elsevier; 2003.p.117-28. Heyland DK et al. Should immunonutrition become routine in critically ill patients? : a systematic review
Nutrisi pada Penderita Ssakit Kritis Made Wiryana
13. McClave SA, Heyland DK. Critical care nutrition. In: Fink MP, editor. Texbook of critical care. 5
McCarnish M et al, editors. An integrated approach
4.
SM,
critical
stimultaneous measurement of ionized and total
/www.pmj.bmj.com/ pada tanggal 12 September
3.
12. K o c h
in
ed.
Philadelphia: Elsevier; 2005.p.939-59. 14. Escallon J et al. Carbohydrates, proteins and lipids. In: McCarnish M et al, editors. An integrated approach to patient care total nutritional therapy. 2
nd
ed. Pennsylvania: Elsevier; 2003.p.51-61. 15. Mustafa Iqbal, Xavier ML. Nutrition in the inten-
185
sive care unit. In: Papadakos PJ, editor. Critical care-
21. Elwyn DH. Protein metabolism and requitments in
th
the criticall ill patient. Crit Care Clin 1987;3:57-69.
the requisites in anaesthesiology. Volume 15. 15 ed. Philadelphia: Elsevier; 2005.p.106-16.
16. Escallon J et al. Body composition in health and disease. In: McCarnish M et al, editors. In an integrated approach to patient care total nutritional therapy. 2
nd
ed. Pennsylvania: Elsevier; 2003.p.27-
50. 17. Forbes GB et al. Deliberate overfeeding in women and men: energy cost and composition of the weight gain. Br J Nutr 1986;56:1-9. 18. Makk LJ et al. Clinical aplication of the metabolic card in the delivery of total parenteral nutrition. Crit Care Med 1990;18:1320-7. 19. Burke JF et al. Glukose requirements following burn injury. Ann Surg 1979;190:274-85. 20. Kinney JM. The application of indirect calorimetry
22. Dahlan Z. Tinjauan ulang masalah pneumonia yang didapat di rumah sakit. Cermin Dunia Kedokteran 1998;121:25. 23. Kompan L et al. Effects of early enteral nutrition on intestinal permeability and the development of multiple organ failure after multiple organ injury. Intensive Care Medicine 1999;25:157-61. 24. Klein S et al. Nutrition support in clinical practice: review of published data and recommendations for future research directions. JPEN J Parenteral Enteral Nutr 1997;21:133-56. 25. Zauner C, Schuster BI, Schneeweiss B. Similiar metabolic responses to standardized total parenteral nutrition of septic and nonspesific critically ill patients. Am J Clin Nutr 2001;74:265-70.
to clinical studies. In: Kinney JM, editor. Assessment of energy metabolism in health and disease. Columbus: Ross Laboratories; 1980.p.42.
186
J
Peny Dalam, Volume 8
Nomor 2 Mei 2007
