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MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA BIENIO 20072007-2009

TRASTORNOS DE ADAPTACIÓN Santiago Batlle Vila 2007--2009 2007

ESTRÉS, ACTIVACIÓN Y DESAJUSTE La vida implica inevitables circunstancias que la mayoría de seres humanos aprenden a manejar adaptando sus respuestas bio‐psico‐sociales para superarlas. Todo estímulo, situación o acontecimiento que impacte en el individuo y lo obligue a esfuerzos de ajuste adaptativo constituye un acontecimiento estresante; por ejemplo, el cambio a una nueva escuela, la mudanza a otra ciudad, un cambio laboral, una agresión tal como un asalto, una pérdida como la muerte de un ser querido… El acontecimiento estresante puede afectar tanto a individuos como a grupos.

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ESTRÉS, ACTIVACIÓN Y DESAJUSTE (2)

El impacto y la respuesta global personal, biológica y conductual ante el acontecimiento estresante, constituyen el estrés. • Este E t implica i li dos d elementos l t fundamentales: f d t l – a) por un lado una toma de conciencia de la demanda o amenaza impuesta; y, – b) respuesta neurofisiológica con activación de la vigilia (arousal) la cual se expresa, al menos inicialmente, como una mejora del rendimiento (curva de Yerkes‐Dodson). 2007--2009 2007


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Sin embargo, de mantenerse o incrementarse el estrés, tarde o temprano se produce una disminución o alteración de la respuesta (curva de Yerkes‐Dodson). Yerkes‐Dodson) – El momento crítico en el cual la curva de rendimiento disminuye varía de persona a persona y también en el mismo sujeto de acuerdo a su circunstancia vital. vital

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TRASTORNO DE ADAPTACIÓN

Definición

El trastorno de adaptación es una reacción emocional o del comportamiento ante una situación identificable que provoca estrés o un cambio en la vida al cual la persona no se ha ajustado adecuadamente, o que de alguna forma constituye una respuesta no saludable (porque sus componentes emocionales i l y conductuales d l resultan l d de mayor intensidad o son más incapacitantes que lo esperado) d ) ante t esa situación it ió o all cambio. bi La L reacción ió debe d b producirse en un lapso de tres meses posteriores al suceso o al cambio que provoca el estrés. estrés 2007--2009 2007


Definición (2)

Los trastornos de adaptación son básicamente reacciones muy intensas a un hecho estresante de la vida, que son lo suficientemente severas para entorpecerla, pero no lo suficientemente severas para ser un trastorno mayor de depresión o del estado de ánimo. Se distingue de la reacción normal ante el estrés porque sus componentes emocionales i l y conductuales d t l resultan lt de d mayor intensidad i t id d o son más incapacitantes que lo esperado. 2007--2009 2007


Etiopatogenia

Los trastornos agrupados en esta categoría aparecen siempre como una consecuencia directa de un estrés agudo grave o de una situación traumática sostenida. El acontecimiento estresante o las circunstancias desagradables persistentes son un factor primario y primordial, de tal manera que en su ausencia no se hubiera producido el trastorno.

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Etiopatogenia (2)

Si bien hay que aceptar que el trastorno no se habría presentado en ausencia del agente estresante, tomando un mismo factor estresante no hay forma de predecir qué tipo de persona tiene posibilidad de sufrir de un trastorno de adaptación. p

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Etiopatogenia (3)

De todos modos se considera que: •La intensidad y la duración del estresor están relacionados con la aparición de la patología. patología •Ell riesgo de d aparición ó y la l forma f d expresión de ó de d las l manifestaciones de los trastornos de adaptación están tá determinados d t i d de d un modo d importante i t t por una predisposición o vulnerabilidad individual. 2007--2009 2007


Etiopatogenia (4)

• Los L acontecimientos i i estresantes o ansiógenos ió Desde D d ell DSM‐III‐R DSM III R ya se utiliza tili una escala l de d severidad de acontecimientos estresantes o ansiógenos psicosociales que deben ser codificados en el eje IV de su sistema diagnóstico multiaxial. En la E l población bl ió española, ñ l Mardomingo, M d i Kl Kloppe y Gallego (1990) han adaptado una escala de acontecimientos vitales (Children’s Life events Inventory, y Monagham g 1979) que pretende, ajustándose a la realidad vivenciada por los niños, estimar el grado de ansiedad y el grado de reajuste o adaptación necesarios ante los agentes estresares. estresares 2007--2009 2007


Etiopatogenia (5)

ESCALA PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES ((DSM-IV)) Cod. Nombre

Eventos Agudos

Situaciones duraderas

1 Ninguno Ni

Ningún Ni ú evento t agudo d asociado al trastorno.

Ninguna situación Ni it ió asociada al trastorno.

2 Medio

Ruptura de amistad; cambio de colegio.

Problema familiar.

3 Moderado

Expulsión escolar; nacimiento de un h hermano.

Enfermedad incapacitante de un padre; discordia parental t l crónica. ó i

4 Severo

Divorcio de los padres.

Hostilidad o rechazo de los padres; enfermedad crónica de grave amenaza a la vida de un padre.

5 Extremo

Abuso sexual o físico; muerte de un p padre

Abuso sexual o físico recurrente

6 Catastrófico

Muerte de ambos padres.

Enfermedad crónica, de grave amenaza a la vida.

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Etiopatogenia (6)

ESCALA PARA NIÑOS Ñ Y ADOLESCENTES (CIE-MIA-10)

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Etiopatogenia (7)

ADAPTACIÓN Ó ESPAÑOLA Ñ (Children’s Life Events Inventory)

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Etiopatogenia (8)

ADAPTACIÓN Ó ESPAÑOLA Ñ (Children’s Life Events Inventory)

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Etiopatogenia (9)

• Variables V i bl individuales i di id l No hay evidencia de determinantes biológicos, pero para que el T.A. se desarrolle, se requiere i algún l ú ti tipo d de vulnerabilidad l bilid d o susceptibilidad. La susceptibilidad intrapersonal a l situación la it ió estresante t t puede d comprender d factores f t tales como: susceptibilidad biológica a la ansiedad, destrezas sociales, inteligencia, flexibilidad y las estrategias para hacer frente a dicha situación (coping). 2007--2009 2007


Etiopatogenia (10)

• Variables V i bl individuales i di id l (2) Los niños y los adolescentes tienen diversos temperamentos, experiencias distintas, un diferente grado de vulnerabilidad y diferentes formas de confrontar los eventos difíciles. Su

estadío de

d desarrollo ll y la l capacidad id d de d su sistema i t d apoyo de de d satisfacer sus necesidades específicas relacionadas con el estrés son factores que pueden contribuir a las reacciones que tengan ante una situación estresante determinada. 2007--2009 2007


Etiopatogenia (11)

• Variables V i bl individuales i di id l (3) P tanto, sii tenemos en cuenta las Por l diferencias dif i individuales de las capacidades de adaptación, ciertos factores de estrés pueden ser muy estresantes para paciente y no serlo en absoluto p para otro p paciente. un p Sin pautas cuantificables para medir los factores de estrés el diagnóstico es a menudo determinado por la estrés, naturaleza de la respuesta individual.

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Etiopatogenia (12)

• Entorno E social i l Puede constituir un factor de protección (como lo serían un contexto social de respeto o una familia bien estructurada) o cumplir un rol estresor: Contar con el apoyo social otorgado por otra persona disminuye el nivel de tensión. Un grupo familiar integrado resulta toda una barrera protectora. protectora 2007--2009 2007


Etiopatogenia (13)

• Entorno E social i l (2) La

influencia

de

la

red

parental

queda

demostrada, por ejemplo, en el estudio de Chess y Thomas: en casos de niños diagnosticados de trastornos de conducta entre los cuales el 89% fue calificado de padecer de TA, hallaron una relación directa entre conflictos conyugales de los padres de niños de 3 años de edad y su dificultad de adaptación ulterior en la vida adulta. 2007--2009 2007


Etiopatogenia (14)

FACTORES DE RIESGO Familia

Acontecimientos vitales

Estilo educativo

Medio social

Factores físicos, hábitos, valores

Temperamento

Dotación genética

Vulnerabilidad

Trastornos adaptativos 2007--2009 2007

Factores de condicionamiento


Epidemiología

Los trastornos de la adaptación se presentan a cualquier edad y afecta por igual a los varones y mujeres. Hay trastornos de la adaptación en todas las culturas, los factores que provocan estrés y las señales que se manifiestan varían según la cultura. Son bastante frecuentes en los niños y adolescentes. En la población general, los trastornos de adaptación se consideran comunes,, a p pesar de q que las tasas de prevalencia varían por población estudiada. 2007--2009 2007


Internacionalmente

se

ha

Epidemiología (2)

informado

de

una

prevalencia del 5-20% 5 20% en población asistida; y de entre el 25% y el 60% en niñ@s y adolescentes asistidos i tid paidopsiquiátricamente. id i iát i t E estudios En t di d de muestras

de

población

normal

de

niñ@s,

adolescentes d l y ancianos, i l las estimaciones i i d la de l prevalencia han oscilado entre 2% y 8% (y se especifica alrededor del 4.5%), aunque es probable que

éstas

sean

más

altas

económicamente desfavorecidas. 2007--2009 2007

en

aquellas

TRASTORNO ADAPTACIÓN

Clínica y Diagnóstico

Es preciso haber descartado previamente la presencia de patología orgánica que justifique de forma primaria los síntomas. Puede existir patología orgánica que actúe como agente estresor y perpetuante del trastorno de adaptación d t ió (por ( ejemplo: j l diabetes, di b t cáncer). á ) 2007--2009 2007


Clínica y Diagnóstico (2)

Las manifestaciones clínicas del trastorno de adaptación son muy variadas e incluyen: Humor deprimido A i d d Ansiedad Preocupación (o una mezcla de todas ellas) Sentimiento

de

incapacidad

para

afrontar

los

problemas, de planificar el futuro o de poder continuar en la situación presente Y un cierto grado de deterioro del como se lleva a cabo la rutina diaria (trabajo o escuela) 2007--2009 2007



El cuadro suele comenzar en el mes posterior a la presentación del cambio biográfico o del acontecimiento estresante y la duración de los síntomas rara vez excede los seis meses una vez desaparecido el agente estresor. Ninguno de los síntomas es por sí solo de suficiente gravedad o importancia como para justificar un diagnóstico más específico. Los síntomas pueden variar ampliamente, y la persona puede estar o no consciente de los factores estresantes que causan la perturbación. perturbación 2007--2009 2007



Si bien los trastornos de la adaptación pueden producirse en cualquier edad; sus características difieren en los niños y adolescentes respecto de los adultos.

Las

diferencias

se

manifiestan

en

la

naturaleza de los síntomas, en su gravedad y duración y en los resultados terapéuticos.

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En los niñ@s los fenómenos regresivos tales como volver a tener enuresis nocturna, utilizar un lenguaje p el p pulgar g suelen formar p parte del infantil o chuparse cortejo sintomático. Los síntomas de los adolescentes se manifiestan más en el comportamiento, como por ejemplo en la expresión de impulsos reprimidos, mientras que los adultos tienen más síntomas depresivos. depresivos 2007--2009 2007



• Diferencias DSM-IV / CIE-MIA-10 A diferencia del DSM-IV (q (que exige g q que los síntomas se inicien

en

los

3

primeros

meses

posteriores

al

), los Criterios Diagnósticos g de acontecimiento estresante), Investigación de la CIE-10 para el trastorno adaptativo requieren que éstos se inicien durante el primer mes. mes Además, la CIE-10 distingue entre la reacción depresiva breve (que no se prolonga más allá de 1 m) de la reacción depresiva prolongada (que puede tener una duración superior a los 6 m, pero inferior a los 2 a.). 2007--2009 2007



• Diferencias DSM-IV / CIE-MIA-10 (2) La CIE CIE-MIA-10 MIA 10 excluye los agentes estresantes de «tipo inusual o catastrófico». En cambio, el DSM-IV permite

efectuar

acontecimientos

el

diagnóstico

estresantes

de

en

el

carácter

caso

de

extremo,,

siempre que no se cumplan los criterios diagnósticos del trastorno por estrés postraumático o del trastorno por estrés agudo. 2007--2009 2007



• Subtipos clínicos de Trastornos de adaptación Por su duración: Agudo, si la alteración persiste < de 6 m. Crónico, si persiste > de 6 m.

p Por los síntomas predominantes: con estado de animo depresivo, con ansiedad, mixto, con ansiedad y estado de animo depresivo, con trastorno del comportamiento, con alteración mixta de las emociones y del comportamiento, inespecificado 2007--2009 2007



• Subtipos de Trastornos de adaptación (2) DSM DSMS -IV •

309.0 Trastorno de adaptación con depresión. d t ió d ió Los síntomas pueden incluir: Un estado de ánimo deprimido. Tendencia al llanto. Sentimientos de desesperanza. 2007--2009 2007

CIE--MIACIE MIA-10 C 0 •

•

F43.20 Reacción depresiva b breve: E t d d Estado depresivo i moderado y transitorio cuya duración no excede de un mes. F43.21 Reacción depresiva prolongada: Estado depresivo moderado que se presenta como respuesta a la exposición prolongada a una situación l d i ió estresante, pero cuya duración no excede los dos años.



• Subtipos de Trastornos de adaptación (3) DSM DSMS -IV 309.24 Trastorno de adaptación con ansiedad. Los síntomas pueden incluir: Nerviosismo. Preocupación. Preocupación Inquietud. Temor a la separación de personas importantes en su vida. 2007--2009 2007

CIE--MIACIE MIA-10 C 0



• Subtipos de Trastornos de adaptación (4) DSM DSMS -IV 309.28 Trastorno de la adaptación con ansiedad y estado depresivo. Es una combinación de los síntomas anteriores (estado depresivo y ansiedad).

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CIE--MIACIE MIA-10 C 0 F43.22 Reacción mixta de ansiedad y depresión. depresión Tanto los síntomas de ansiedad como los depresivos son destacados, pero no mayores que en el grado especificado para el trastorno mixto de ansiedad y depresión (F41.2) u otro trastorno mixto por ansiedad (F41.3).



• Subtipos de Trastornos de adaptación (5) DSM DSMS -IV


309.3 Trastorno de adaptación con alteración de la conducta.

F43.24 Con predominio de alteraciones disociales. disociales

Los síntomas pueden incluir:

La alteración principal es la del comportamiento, por ejemplo una reacción de p pena o dolor en un adolescente que se traduce en un comportamiento agresivo o disocial. disocial

Violación de los derechos de los demás. Violación de las normas y reglas sociales (faltar a la escuela,, destrucción de la propiedad, manejar sin precaución, peleas). 2007--2009 2007





309.4 Trastorno de la adaptación con perturbación de las emociones y del comportamiento.

F43.25 Con alteración mixta de emociones y disociales. disociales

Es una combinación de los síntomas de todos los tipos anteriores i ((estado d d depresivo, i ansiedad y comportamiento).

Es una combinación de los síntomas de todos los tipos anteriores (mixta ansiedad y depresión, y alteraciones disociales).

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• Subtipos de Trastornos de adaptación (7) DSM DSMS -IV 309.9 Trastorno de la adaptación inespecífico. Reacciones ante sucesos que provocan estrés que no pueden clasificarse f en ninguno de los tipos descritos anteriormente. Puede tratarse de comportamientos tales como aislamiento social o inhibiciones ante actividades normales (por ejemplo ejemplo, la escuela o el trabajo). 2007--2009 2007

CIE--MIACIE MIA-10 C 0 F43.23 Con predominio de alteraciones de otras emociones. Los síntomas suelen incluir otros tipos de emoción emoción, como ansiedad, depresión, preocupación, tensiones e ira. Esta categoría debe utilizarse t bié para llas reacciones también i en los niños en los que se presenten también una g como conducta regresiva enuresis nocturna o succión del pulgar.




CIE--MIACIE MIA-10 C 0 F43.28 Otro trastorno de adaptación con síntomas predominantes especificados. F43.8 Otras reacciones a estrés graves. F43.9 Reacción a estrés grave sin especificación.

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Evaluación

De acuerdo a lo expuesto p el diagnóstico g se hace en base a: 1) Los síntomas. 2) El antecedente de un acontecimiento biográfico, o la presencia de un cambio vital significativo con características de acontecimiento estresante ocurrido en un lapso previo no mayor de tres meses al inicio del cuadro. 2007--2009 2007


Debe

tenerse

en

cuenta

Evaluación (2)

para

establecer

el

diagnóstico: Anamnesis completa y una entrevista con el niñ@ o adolescente y sus padres. Durante la entrevista, se hace una historia detallada: •Del desarrollo •Los sucesos vitales •Las emociones y comportamientos del paciente •Del Del suceso que provocó el estrés. estrés 2007--2009 2007

TRASTORNO DE ADAPTACIÓN Debe tenerse diagnóstico: (2)

en

cuenta

Evaluación (3) para

establecer

el

Los síntomas se relacionan en el tiempo con factores estresantes psicosociales. Los síntomas son más severos de lo que se podría esperar. Ausencia de otros trastornos subyacentes (excluyendo los trastornos de personalidad o del desarrollo). desarrollo) Evaluación p psicológica g –p psicométrica. 2007--2009 2007


Diagnóstico diferencial

Los trastornos de adaptación son una categoría intermedia entre la adaptación normal y un trastorno mental diagnosticable específico. Esta condición intermedia y la falta de toda lista específica de síntomas puede facilitar la presencia de problemas en el momento de categorizar el diagnóstico.

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Diagnóstico diferencial (2)

Si estableciésemos un continuo de menor a mayor grado de severidad sintomatológica podríamos trazar una línea, en la que los trastornos de adaptación constituyen una categoría intermedia de la siguiente manera: Fluctuaciones en el estado de ánimo que representan adaptación "normal" Diagnósticos al nivel de problemas (por ejemplo, problemas de relaciones con la pareja, angustia, abuso físico de niños)

Trastornos de adaptación

+

Trastornos inespecíficos Trastornos mentales principales (por ejemplo, trastorno depresivo principal, trastorno de pánico, trastorno por estrés postraumático, trastorno de ansiedad generalizada) 2007--2009 2007



Otros Trastornos específicos del eje I. Estrés postraumático y Reacción por estrés agudo: el rango del estresor marca el diagnóstico, (guerra, violación, catástrofe masiva, inundaciones, cautiverio, accidente grave, etc)

cursan con la re-experiencia del hecho traumático (flashback). Psicosis reactiva breve, caracteriza por la presencia de ideas delirantes y alucinaciones. l i i 2007--2009 2007



Trastornos de personalidad: Las dificultades adaptativas no son temporales. Enfermedades orgánicas que cursan con síntomas psicológicos: Los síntomas son manifestaciones de la propia enfermedad, no siendo la vivencia de la enfermedad el agente estresante. Duelo no complicado: Se produce antes antes, durante o poco después de la perdida de un ser amado; hay deterioro esperable social y laboral, remite espontáneamente 2007--2009 2007


Tratamiento

Los principales objetivos son: Aliviar los síntomas.

Ayudar

a

lograr

un

nivel

comparable

al

nivel

presentaba

el

individuo

estresante

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de

de

adaptación

desempeño antes

del

que hecho


Tratamiento (2)

En el momento de programar el tratamiento deberá tenerse en cuenta: La edad del niñ@ o adolescente Su estado general de salud y su historia médica. médica La expresión de los síntomas. El subtipo de trastorno de la adaptación. adaptación La tolerancia del niñ@ a determinados medicamentos, o terapias. terapias Se recomienda un tratamiento multimodal, que incluye psicoterapia p p individual, terapia p familiar y del comportamiento p y la vinculación a grupos de apoyo. 2007--2009 2007


Tratamiento (3)

• Tto. T P i Psicoterapéutico é i Es el tratamiento de elección Los objetivos son los siguientes: a) Alivio directo en los síntomas utilizando la receptividad

y el diálogo terapéutico cuando la angustia no es abrumadora. Las técnicas de relajación pueden ser útiles. b) Adiestramiento y soporte en el afronte del problema o el manejo de la crisis, buscando reestructuración cognitiva y corrigiendo las distorsiones interpretativas de la situación. 2007--2009 2007


Tratamiento (4)

• Tto. T P i Psicoterapéutico é i (2) Los objetivos j ((2): ) c) Reestructuración y reforzamiento del sistema de soporte social. Se debe facilitar nuevos elementos de apoyo entre los que destaca la proporcionada por una apoyo, positiva relación emocional médico-paciente. d)) Identificación de los factores de p personalidad q que favorecieron la continuidad de la patología, buscando su manejo asociado al aprendizaje y la asimilación positiva de la experiencia. experiencia e) Mantenimiento de contactos posteriores de seguimiento evaluativo para prevenir desarrollo de nuevas patologías. 2007--2009 2007


Tratamiento (5)

• Tto. T P i Psicoterapéutico é i (3) Los enfoques q cognitivo-conductuales g Orientados a mejorar la capacidad de resolver problemas según la edad, la capacidad de comunicación, el control de los impulsos, la capacidad de dominar la ira y la capacidad de controlar el estrés. estrés Se basa en la idea q que los síntomas mentales,, emocionales e incluso físicos se desprenden en parte de los pensamientos, las sensaciones y los comportamientos de la persona, lo cual resulta en adaptación deficiente. 2007--2009 2007


Tratamiento (7)

• Tto. T P i Psicoterapéutico é i (5) Los enfoques q cognitivo-conductuales g ((2)) Las intervenciones se centran directamente en los pensamientos las sensaciones y los comportamientos de pensamientos, una persona con la meta de modificar estrategias específicas de adaptación y aliviar los trastornos emocionales. i l Las intervenciones cognitivas y conductuales incluyen una variedad de técnicas como la capacitación p para la p relajación, la biofeedback, la solución de problemas y la reestructuración cognitiva; así como la distracción, la interrupción de los pensamientos, pensamientos la superación de las aseveraciones propias y ejercicios de imágenes mentales … 2007--2009 2007


Tratamiento (8)

• Tto. T P i Psicoterapéutico é i (6) Terapia p Sistémica La terapia familiar, orienta su objetivo a la introducción de cambios necesarios en la familia a fin de favorecer el factor protección, al mejorar y fomentar: el conocimiento de las dificultades de su hij@, la capacidad de comunicación la interacción entre los miembros de la familia, el apoyo mutuo. 2007--2009 2007


Tratamiento (9)

• Tto. T P i Psicoterapéutico é i (7) La psicoterapia de grupo puede ser beneficiosa Deben evitarse las ganancias secundarias No se les debe eximir de sus responsabilidades ni sociales i l nii llaborales b l No progresa su capacidad de introspección, refuerza sus síntomas

Intervención en crisis: La psicoterapia breve, con técnicas de apoyo apoyo, sugestión, modificación ambiental, y a veces hospitalización 2007--2009 2007


Tratamiento (9)

• Tto. T F Farmacológico ló i Los fármacos pueden estar indicado en un subgrupo d pacientes de i t (en ( aquellos ll con ansiedad i d d o depresión) d ió ) -excepcionalmente como tratamiento único-: z Debe administrarse con cautela, cautela vigilando la fármaco

dependencia y debe ser de corta duración. z Prescripción de un ansiolítico o a un antidepresivo según

la clínica predominante que presenten . z Si la ansiedad es muy intensa, bordeando la crisis de

angustia o la descompensación antipsicóticos a dosis baja.

puede

indicarse

z Si hay una gran inhibición o aislamiento puede darse un

psicoestimulante. 2007--2009 2007


Tratamiento (10)

• Tto. T F Farmacológico ló i (2) Especialmente indicado cuando el paciente no se beneficia de la psicoterapia a corto plazo. Agregar un medicamento un período determinado de tiempo (por ejemplo, 2-3 semanas en el caso de los ansiolíticos, 12 meses en el caso de los antidepresivos) puede facilitar la psicoterapia, con lo cual se permite al paciente emplear de mejor modo las estrategias para adaptación d t ió disponibles. di ibl . 2007--2009 2007


Curso y Pronóstico

La mayoría de los síntomas puede disminuir sin tratamiento con el paso del tiempo. Sobre todo al desaparecer el estresor. En un subgrupo la situación se cronifica con el riesgo de facilitar la aparición de: • Depresión. • Ansiedad. • Consumo de sustancias psicoactivas psicoactivas. 2007--2009 2007


Prevención

Hasta el momento, no se conocen medidas preventivas que permitan reducir la incidencia de los trastornos de la adaptación en los niños. Sin embargo, la detección e intervención p pueden reducir la g p gravedad de los tempranas síntomas,

estimular

el

crecimiento

y

el

desarrollo normal del niño, niño y mejorar la calidad de vida de los niños o adolescentes que tienen t t trastornos d adaptación. de d t ió 2007--2009 2007

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