TRAUMA KEPALA PADA ANAK

Download USA : Trauma kepala : mortalitas utama pada anak >. 1 tahun. • Trauma kepala : >80% dari seluruh kasus trauma ... 10-20% cedera kepala seda...

1 downloads 803 Views 1MB Size
TRAUMA KEPALA PADA ANAK Erny, Darto Saharso Kelompok Studi Neuro-Developmental

1

Pendahuluan • USA : Trauma kepala : mortalitas utama pada anak > 1 tahun • Trauma kepala : >80% dari seluruh kasus trauma • Kematian seketika : 5%. • Dampak : - Emosi - Psikososial - Ekonomi keluarga

2

EPIDEMIOLOGI • • • •

♂>♀ Puncak kejadian : bayi % 15 tahun 50% kasus : usia < 5 tahun. USA : 1,6 juta kasus /tahun (anak & remaja) • 250.000 kasus : perawatan di RS. • Kasus kematian : 60.000 dari seluruh kasus/tahun. • 70.000 – 90.000 : kecacatan permanen. 3

• Morbiditas/mortalitas : Hasil akhir lebih baik daripada dewasa. Tetapi waktu pulih anak lebih lama National Centre for Health Statistic - Mortalitas : 75-97% - 10-20% cedera kepala sedang - berat - GCS 6-8 + koma ≥ 3 minggu : gangguan : * Ingatan jangka pendek * Respon lambat - >50% GCS 3-5 : Defisit neurologi permanen. 4

• Morbiditas jangka panjang / kerusakan otak ireversibel : 1. Perubahan kepribadian, emosi & kemampuan mental 2. Gangguan bicara dan bahasa 3. Hilangnya fungsi sensasi, pendengaran, pengelihatan, merasa atau penciuman. 4. Kejang 5. Kelumpuhan 6. Penurunan kesadaran hingga koma 5

Faktor penyebab trauma kepala : usia & jenis kelamin -

Kendaraan bermotor (27-37%) Jatuh dari ketinggian > 15 kaki (24% pd usia <4 th) Aktivitas rekreasi (21% pada usia 10-14 th) Kekerasan pd anak (child abuse) (24% pada usia < 2 th) Kejang Proses persalinan operatif (VE & FE) Kecelakaan rumah tangga

6

7

Patofisiologi trauma kepala Cedera primer aselerasi-deselerasi Benturan otak dg protuberans tulang calvaria

Penetrasi bagian tulang / benda asing

Coup injury ICH

Parenkim otak Sepanjang traktus white-matter

Robeknya traktus white-matter

8

Cedera sekunder cedera primer gangguan ditingkat mikrosirkulasi

Coup injury

Proses inflamasi ICH

disintegrasi neuronal

Robeknya traktus white-matter Hipotensi hipoksia hiperkapnea

CBF ↓

gangguan sistemik

Radikal bebas zat besi bebas neurotransmiter eksitatori (glutamat, aspartat)

edema cerebral peningkatan TIK hyperemia iskemia 9

mekanisme autoregulasi Otak metabolisme aerobik

proses kerja optimal

stabil

tekanan arteri 60-150 mmHg

produk metabolik komponen gas darah arterial Myogenic Neurogenic endothelium-dependent factors

CBV

CBF

diameter pembuluh darah intrakranial

perubahan tekanan parsial O2 atau CO2

tekanan darah rata-rata tekanan intrakranial viskositas darah produk metabolik diameter pembuluh darah 10

Trauma penetrasi

Trauma scalp

Fr tl basilar Trauma difus axonal

Fr os calvaria

Hem epidural

Trauma primer

Perdrh subarach

Hem subdural

ICH

Contusio

Concusion 11

Subdural hematoma

epidural

Intracerebral hemorrhage 12

Pemeriksaan fisik

Pernafasan

Benda asing Laserasi fasial Deviasi trakea sianosis circumoral

Pola nafas

Apnea sekunder s/d paralise diafragma Cheyne-stokes periode alternating hiperpnea - apnea Hiperventilasi Apnea memanjang dg jeda akhir ekspirasi sekunder

Sirkulasi darah

Cushing triad Bradikardi hipertensi Gangguan respirasi

Neurologi

Kesadaran PGCS

Ukuran pupil reflek cahaya Retina papil optikus Fungsi motorik sensorik Kepala

13

Pemeriksaan fisik 1. Pernafasan * Identifikasi : - Benda asing, gigi tanggal, - Laserasi fasial & tidak stabilnya tulang, - Deviasi trakea & sianosis circumoral * Menunjukkan : Hipoksia krn obstruksi saluran nafas atas

2. Pola nafas : • Apnea sekunder s/d paralise diafragma : trauma tulang belakang superior • Cheyne-stokes / periode alternating hiperpnea - apnea : hemisfer cerebri / diencepalon • Hiperventilasi : rostral batang otak / tegmentum • Apnea memanjang dg jeda akhir ekspirasi sekunder : pontine medial / kaudal 14

3. Sirkulasi darah : Identifikasi :

Menunjukkan Penyebab :

- Cushing triad - Bradikardi, hipertensi - Gangguan respirasi : Manifestasi lambat herniasi - Perdarahan intrakranial - Perdarahan internal - Trauma pada tulang belakang - Contusio kardiak - Disritmia sekunder akibat gangguan cardiac output 15

4. Neurologi : a. Kesadaran b. Kemampuan verbal, nyeri c. Pediatic GCS (PGCS) : < 5 tahun * 13-15 : trauma ringan * 8-12 : trauma sedang *<8 : trauma berat

16

d. Ukuran pupil & reflek cahaya : 1. Dilatasi pupil ipsilateral, refleks cahaya (+) - herniasi transtentorial - kompresi serabut parasimpatik N III

2. Dilatasi bilateral, refleks cahaya (-) kompresi bilateral NIII / anoksia global cerebral & iskemia

3. Pin-point : kerusakan pontine 4. Posisi tengah & refleks cahaya (-) R akomodasi (+) : trauma tectum midbrain.

5. Sindroma horner (konstriksi pupil ipsilateral, ptosis & anhidrosis) : - hipotalamus & disrupsi jalur simpatetik - Tanda awal herniasi transtentorial

6. Nystagmus : cerebelar / vestibular 7. Deviasi mata terjadi sekunder akibat : - Lesi kortikal - Disfungsi saraf otak - Bangkitan kejang

17

e. Retina & papil optikus : 1. Perdarahan retina: trauma kepala non-acidental/TIK ↑ 2. Papil bendung, pulsasi vena (-) : TIK ↑ 3. Refleks kornea, muntah & oculovestibular & nafas spontan : menunjukkan lokasi tingkat kerusakan f. Fungsi motorik & sensorik : 1. Refleks tendon profundus : simetris & hiperaktif : trauma kepala / tulang belakang asimetris : lesi unilateral 2. Refleks babinski : tingkat traktus piramidalis 18

3. Pergerakan spontan & simetris atau dengan penekanan pd nail bed / sternum : - pergerakan spontan ↓ dengan / tanpa flasiditas : trauma tulang belakang - Postur decerebrasi : kerusakan pada otak tengah - Postur decortikasi : kerusakan cortex cerebral, white matter / basal ganglia

19

g. Kepala : - Deformitas cervical, pembengkakan - Nyeri perabaan - Berpindahnya bagian tubuh : tdk stabil os cervical - Laserasi & depresi - Benda asing & disrupsi tulang & duramater - Tanda battle / ekimosis retroaurikuler & mastoid : tanda patognomonis fr. Os basiler. - Mata racoon / ekimosis periorbita : fr.os basiler - Hemotipanum : fr. os temporal, berhubungan dg distrupsi N VII & VIII - Otorhea CSS rhinorea : fr. os basiler, akibat disrupsi leptomeningen & os cribiformis. - Fontanella cembung : TIK ↑ 20

Resume Pemeriksaan fisik dan status neurologis Pemeriksaan umum Tanda vital Tanda fraktur tulang kepala Hematotympanum Ekimosis periorbital atau postauricular otorrhea atau rhinorrhea CSS Fraktur impresi atau cedera penetrasi Pemeriksaan Neurologi GCS/PGCS Refleks cahaya pupil Pemeriksaan nervi cranialis Gerakan ekstremitas Respon plantar 21

Klasifikasi derajat cedera intrakranial

Ringan

Asimptomatis Nyeri kepala ringan Muntah < 3 kali GCS 15 Penurunan kesadaran < 5 menit

Sedang

Letargi progresif Nyeri kepala progresif Amnesia pasca-trauma Kejang pasca-trauma Multiple trauma Cedera fasial GCS 11 – 14 Tanda fraktur basis Penurunan kesadaran ≥ 5 menit Kemungkinan cedera penetrasi / fraktur impresi tulang kepala Muntah sering (>3 kali) / bersama dengan gejala lainnya

Berat

GCS ≤ 10 / penurunan ≥2 poin tidak jelas penyebabnya Tanda neurologi fokal cedera tulang kepala penetrasi Teraba garis fraktur impresi skull Compound skull fracture

22

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan imaging

Laboratorium DL serial

CT Scan

MRI

ECG

USG

Foto kepala

Profil koagulasi Golongan darah BGA

kejang post trauma Amnesia nyeri kepala progresif anamnesa tidak jelas penurunan kesadaran > 5 menit muntah berulang > 8jam pasca trauma keadaan tidak stabil pasca trauma multiple.

lebih sensitif estimasi mekanisme awal cedera lanjut prediksi hasil akhir

< 1 tahun ↓ kesad ≥ 3 menit. Penetrasi tl kepala post shunt Hematoma Scalp depresi skalp Otorrhea rhinorrhea Hemotympanum Tanda Battle Mata Raccoon Perub status mental Kel neurologis fokal 23

Hal yang dievaluasi pada CT Scan : - Integritas jaringan lunak - Fontanella, garis sutura - Benda asing - Gambaran struktur - Perdarahan - Tanda pembengkakan - Infark - efek massa : pergeseran garis tengah - ventrikel & kista * Kompresi ventrikel : efek masa * Pembesaran ventrikel : hidrosefalus * Edema cerebral : hilangnya demarkasi white matter

24

Tindakan pada trauma kepala Trauma kepala ringan

Cedera sedang

diobservasi di rumah

observasi ketat minl 6 jam pasca-trauma

Cedera berat Harus dirawat di RS dg fasilitas lengkap supervisi dokter NS.

72 jam I RS

progresif membaik

Perilaku aneh Disorientasi nama & tempat Tidak dapat dibangunkan Nyeri kepala progresif Kejang berdiri tegak (-) Tidur & mengantuk berlebihan Muntah ≥ 2-3 kali provokasi (-)

belum baik

di rumah Perawatan diperpanjang hingga 24 jam CT scan

bedah saraf 25

Terapi gawat darurat peningkatan TIK

Kontrol hiperventilasi ( Pa CO2 pada 25 - 30 mm Hg) Elevasi kepala dari tempat tidur derajat 30° - 45° Menempatkan kepala & tubuh pada posisi tengah Meminimalisasi stimulus (mis menghisap lendir dengan alat ) Restriksi cairan s/d 60% dari kebutuhan (kecuali dalam keadaan shock) Memberi diuretik (mannitol 0.5 - 1 g/kg iv, atau furosemide 1 - 2 mg/kg iv) pada kasus yang mengalami perburukan 26

Penanganan Gawat darurat : 1. External Ventrikuler Drain (EVD) : - Tujuan : * monitoring TIK * evakuasi CSS selama TIK ↑ * evakuasi darah - Harus dilakukan pada fase awal - sisterna basiler harus di evaluasi dg CT Scan untuk mengevaluasi ujung drain - Indikasi: * Trauma kepala berat (GCS < 8) * Kelainan CT Scan saat MRS & mengalami deteriorasi cepat pemeriksaan neurologi * Dugaan TIK ↑. 27

2. Lumbar drain : Indikasi : - TIK ↑ refrakter, - mengikuti pembuangan CSS berikutnya 3. Monitoring subarachnoid & epidural : - Indikasi : pemasangan kateter intraventrikuler - Secara teoritis : * pemasangannya mudah * menurunkan resiko infeksi * menurunkan resiko perdarahan * kurang mampu untuk ↓ CSS yang berlebih.

28

Penatalaksanaan trauma kepala : 1. Terapi medis Tujuan utama : - menemukan & menangani kondisi kritis - menghilangkan / meminimalkan cedera sekunder Brain Trauma Foundation : Landasan : - Resusitasi jantung paru - tanda TIK ↑ tidak jelas : terapi propilaksis ↑ TIK tidak boleh dilakukan karena bertentangan dengan proses resusitasi optimal.

29

Penatalaksanaan Medis : - Managemen saluran pernafasan :

* pernafasan stabil * Stabilisasi tulang cervical - Cardiovascular management : * Tujuan : Mencapai normotensi & euvolemia * variabel fisiologis: Cranial perfusion pressure (CPP) : 70-80mmhg * Monitoring kardiak secara terus menerus 30

- Peningkatan

TIK & managemen perfusi cerebral * pengaturan posisi tidur * cegah agitasi & ↑ aktivitas motorik * ↓ produksi CSS, memperbaiki kompliance cerebral, ↓CBF & ↓ CBV * Cara : - diuretika : menjaga status euvolemia - Hiperventilasi - Barbiturat - CSS drainage

- Managemen kejang post trauma : 10% anak : antikonvulsan - Managemen perdarahan : DIC - Terapi bedah : - Dekompresi bedah - Elevasi fr kompresi 31



Managemen nutrisi Tujuan : 1. Cegah hipoglikemia / hiperglikemia 2. Cegah katabolisme & balans negatif nitrogen Cara : 1. Enteral 2. Parenteral

32

• Kriteria perawatan poliklinis: 1. Cedera kepala ringan (PGCS 14-15) dgn instruksi observasi ketat oleh orang yang dapat diandalkan 2. - Penurunan kesadaran <5 menit - status neurologi normal - gejala peningkatan TIK (-) mis muntah atau nyeri kepala - tanda fraktur basis (-) - CT scan normal - skul foto normal 33

• Terapi pada perawatan poliklinis: 1. Imunisasi Tetanus harus diperiksa & diperbaharui, jika laserasi (+) atau kontaminasi pada luka. 2. Antikonvulsan untuk profilaksis kejang. 3. NSAIDs : kontrol nyeri yang ringan. 4. Beta-blockers : migren yang diinduksi oleh trauma.

34

Komplikasi • • • • • • • •

Kejang Kista Leptomeningeal Meningitis sekunder Cedera N Cranial sekunder Post-traumatic syndrome Buta Cortical Migren Hydrocephalus 35

Prognosis • • • • •

PGCS 3-5 : mortalitas 6-35%, 50-60% PGCS 3 : mortalitas 50-60% PGCS 3-5 : morbiditas 90% perlu rehabilitasi & sebagian besar dapat membaik. PGCS 3 : prognosa neurologis buruk. PGCS 6-8 : 1/3 kasus deficit neurologis fokal & kesulitan belajar, terutama penderita dengan koma yang persisten <3 minggu.

36

37