Vacunas contra la hepatitis B Documento de posición de la OMS En cumplimiento de su mandato de proporcionar orientación a los Estados Miembros en cuestiones de políticas de salud, la OMS publica una serie de documentos de posición actualizados periódicamente sobre vacunas y combinaciones de vacunas contra las enfermedades que tienen repercusión en la salud pública internacional. Estos documentos se ocupan principalmente del uso de vacunas en programas de inmunización de gran escala; las vacunaciones limitadas, como las realizadas principalmente en el sector privado, pueden ser un complemento valioso a los programas nacionales, pero no son el objeto principal de estos documentos sobre políticas. Los documentos de posición resumen la información básica fundamental sobre las vacunas y las enfermedades correspondientes, y concluyen exponiendo la posición actual de la OMS acerca de su uso en el ámbito mundial. Han sido examinados por varios expertos de la OMS y externos y han sido concebidos para uso principalmente por funcionarios de salud pública y directores de programas de inmunización de los países. No obstante, pueden interesar también a los organismos internacionales de financiación, a las industrias fabricantes de vacunas, a la comunidad médica y a los medios de divulgación científica.
Posición de la OMS sobre el uso de las vacunas contra la hepatitis B El objetivo principal de las estrategias de inmunización contra la hepatitis B es evitar la infección crónica con el virus de la hepatitis B (HBV) y sus graves consecuencias, incluida la cirrosis hepática y el cáncer hepatocelular. La vacunación sistemática de todos los lactantes contra la infección por el HBV debería convertirse en una parte integral de los calendarios nacionales de inmunización en todo el mundo. La cobertura alta de los lactantes con la serie primaria de vacunas es la estrategia que produce un mayor efecto en términos generales sobre la prevalencia de la infección crónica con el HBV en niños y debería ser la máxima prioridad en la lucha contra este virus. Los programas nacionales pueden aplicar diversos calendarios de inmunización contra la hepatitis B, en función de la situación epidemiológica local y de consideraciones programáticas. No obstante, en países en los que una gran proporción de las infecciones por el HBV se producen en el periodo perinatal, la primera dosis de la vacuna contra la hepatitis B debe administrarse lo antes posible (en menos de 24 horas) tras el nacimiento. En países en los que la proporción de infecciones por el HBV producidas en el periodo perinatal es menor, antes de tomar una decisión sobre un calendario de vacunación óptimo, es preciso considerar cuidadosamente la contribución relativa de la infección perinatal por el HBV a la carga de morbilidad general de la enfermedad, así como la viabilidad y costoeficacia de la administración de la vacunación al nacer. Debe considerarse la posibilidad de aplicar estrategias de recuperación dirigidas a grupos de población de mayor edad o a grupos que presentan factores de riesgo de infección por el HBV como complemento a la vacunación sistemática de lactantes en
los países con endemicidad de hepatitis B intermedia o baja. En estos países, una proporción substancial de la carga de morbilidad de la enfermedad puede atribuirse a infecciones adquiridas por niños de mayor edad, adolescentes y adultos. En países con endemicidad alta, la vacunación masiva y sistemática de los lactantes reduce rápidamente la transmisión del HBV. En estas circunstancias, la vacunación de recuperación de niños de mayor edad y adultos produce un efecto relativamente menor en la enfermedad crónica porque la mayoría ya han sido infectados .
Antecedentes El agente patógeno y la enfermedad El virus de la hepatitis B (HBV) es un virus bicatenario encapsulado de la familia Hepadnaviridae. Es uno de los virus de ADN más pequeños conocidos, con un genoma de sólo 3200 pares de bases. El HBV se replica en los hepatocitos del ser humano y de otros primates superiores, pero no se puede cultivar en medios de cultivo celular artificiales. El antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg) es una lipoproteína de la cubierta o cápsula del virus producida en cantidades notoriamente abundantes y que circula en el torrente sanguíneo en forma de partículas esféricas y tubulares de 22 nm. El HBsAg incluye un epitopo neutralizante conocido como determinante a. Se han descrito otros dos determinantes del HBsAg: el d/y y el w/r, de manera que se definen cuatro subtipos de HBV: adw, adr, ayw y ayr. Determinadas sustituciones de aminoácidos en este epitopo, sobre todo en la región de los aminoácidos 137 a 147, pueden hacer que el determinante no sea reconocible por los análisis de detección comunes ni por los anticuerpos inducidos por las vacunas. Aunque, en teoría, la presión de selección ejercida por la vacunación o por los tratamientos antivirales pueden favorecer la replicación de estos mutantes, aún no se ha aclarado su posible importancia clínica y no se ha comprobado que constituyan un peligro para la salud pública. La infección por el HBV puede causar distintas afecciones dependientes de la edad del individuo: hepatitis B aguda (sintomática), infección crónica con el HBV, cirrosis y cáncer hepatocelular. Sufren hepatitis B aguda aproximadamente el 1% de los infectados por el HBV en el periodo perinatal, el 10% de los infectados en la infancia temprana (de 1 a 5 años) y el 30% de los infectados en la infancia tardía (mayores de 5 años). Desarrollan hepatitis fulminante entre el 0,1 y 0,6% de los casos de hepatitis aguda; la mortalidad por hepatitis B fulminante es de aproximadamente el 70%. La infección crónica por el HBV está relacionada inversamente con la edad y se produce en aproximadamente el 90% de las personas infectadas en el periodo perinatal, en el 30% de los infectados en la infancia temprana y en el 6% de los infectados con una edad superior a los cinco años. La probabilidad de que la infección se haga crónica es la misma en personas con infección sintomática y asintomática. Las personas con infección crónica por el HBV tienen un riesgo de entre el 15 y el 25% de fallecer prematuramente por cirrosis ocáncer hepatocelular relacionados con el HBV. No es posible diferenciar, basándose en criterios clínicos, la hepatitis B de la hepatitis causada por otros virus. Por consiguiente, es fundamental confirmar el diagnóstico en laboratorio. La infección aguda por el HBV se caracteriza, en términos serológicos, por la presencia de HBsAg y de anticuerpos IgM al antígeno nuclear HBc (IgM anti-HBc). Durante la fase inicial, de alta tasa de replicación, de la infección, los pacientes son también seropositivos al antígeno e de la hepatitis B (HBeAg). A las pocas semanas, se
generan anticuerpos del antígeno HBsAg (anti-HBs) y, posteriormente, dicho antígeno desaparece. La infección crónica se caracteriza por la persistencia (durante más de seis meses) del HBsAg (con o sin presencia concurrente del HBeAg). La persistencia del antígeno HBsAg es el principal indicador de riesgo de que el paciente desarrolle hepatopatía crónica ocáncer hepatocelular en el futuro. La presencia de HBeAg indica que el paciente es muy contagioso. Cada año, alrededor del 10% de los casos crónicos se vuelven seronegativos al HBeAg y generan anticuerpos anti-HBe, lo que señala el cambio a la fase de actividad replicativa baja. Se calcula que el HBsAg desaparece en el 1% al año de los casos crónicos no tratados. El tratamiento a largo plazo combinado con interferón alfa 2-b y modernos análogos de nucleósidos puede detener la replicación viral entre el 40 y el 50% de los casos de infección crónica por el HBV. Este tratamiento es muy caro y con frecuencia se complica por la aparición de efectos secundarios graves, la inducción de mutantes del HBV y tasa altas de recaída. Los anticuerpos IgG contra HBsAg (anti-HBs) se utilizan como indicador de inmunidad, y la administración de inmunoglobulina hiperinmune contra la hepatitis B (HBIG), con una alta concentración de anticuerpos anti-HBs, se utiliza como tratamiento de inmunización pasiva, a menudo en combinación con la vacuna contra la hepatitis B. No obstante, en estudios con personas vacunadas anteriormente se ha comprobado que, a pesar de presentar concentraciones bajas o indetectables de anticuerpos años después de ser vacunadas, aún estaban protegidas contra manifestaciones tanto asintomáticas y sintomáticas del HBV tras la exposición al virus. Además, la revacunación generó en estas personas una respuesta inmunitaria secundaria típica, lo que indica que la protección a largo plazo depende de linfocitos T de memoria. Tanto la gravedad de la enfermedad clínica como la desaparición del virus están correlacionadas con la respuesta inmunitaria celular a diversas proteínas víricas. Se cree que la tolerancia inmunitaria a los antígenos víricos adquirida en el nacimiento desempeña una función importante en la persistencia neonatal del HBV, pero no están claramente definidos los mecanismos inmunitarios subyacentes de la infección crónica por el HBV en niños de mayor edad y adultos, menos frecuente.
Aspectos relativos a la salud pública La infección por el HBV está extendida por todo el mundo. Se calcula que hay actualmente más de dos mil millones de personas infectadas en todo el mundo. De éstas, aproximadamente 360 millones presentan infección crónica y están en riesgo de enfermar gravemente o morir de cirrosis ocáncer hepatocelular; se calcula que estas enfermedades causan de 500 000 a 700 000 muertes cada año en todo el mundo. El ser humano es el único reservorio del HBV. El virus es muy contagioso y se transmite por la exposición, por vía cutánea o mucosal, a sangre infectada u otros fluidos orgánicos (por ejemplo, semen y fluidos vaginales). Entre los modos de transmisión comunes cabe citar la transmisión de madre a hijo lactante y de niño a niño, las prácticas peligrosas en la administración de inyecciones, las transfusiones sanguíneas y los contactos sexuales. El periodo de incubación dura, por término medio, 75 días, pero puede ser de alrededor de 30 a 180 días. El HBV puede detectarse en el suero a los 30 a 60 días tras la infección y persiste durante periodos muy variables.
En zonas con prevalencia alta de hepatitis B (≥8% de la población da positivo en el análisis del HBsAg), puede presentar infección crónica hasta el 20% de la población. Basándose en criterios serológicos, se detecta una prevalencia alta de infección crónica por el HBV en zonas del África subsahariana, de Asia Sudoriental, de los países del Mediterráneo Oriental, de las islas del Pacífico Occidental y Sur, del interior de la cuenca del Amazonas y en ciertas partes del Caribe. Existe una prevalencia moderada de hepatitis crónica (de ≥2 a <8% de la población da positivo en el análisis del HBsAg) en las regiones del centro-sur y suroeste de Asia, en Europa oriental y meridional, en la Federación de Rusia y en la mayoría de América Central y del Sur. En Australia, Nueva Zelandia, Europa septentrional y occidental y en América del Norte, la prevalencia de infección crónica por el HBV es baja (<2% de la población da positivo en el análisis del HBsAg). En zonas con endemicidad alta, los modos de transmisión del HBV más comunes son de madre a hijo en el nacimiento y de persona a persona en la primera infancia. En países con endemicidad del HBV baja, las vías de infección principales son la transmisión sexual y por el uso de agujas contaminadas, sobre todo entre consumidores de drogas inyectables. No obstante, la transmisión perinatal puede ser el origen del 15% de los fallecimientos relacionados con el HBV, incluso en zonas con endemicidad baja.
Vacunas y vacunación contra la hepatitis B Existen dos tipos de vacunas contra la hepatitis B: las vacunas derivadas de plasma y las vacunas recombinantes. No hay diferencias entre una y otra en términos de reactogenicidad, eficacia o duración de la protección, y también su termoestabilidad es similar: ambas deben transportarse y almacenarse entre 2 y 8 °C; debe evitarse su congelación, ya que ésta provoca la disociación del antígeno y el adyuvante de alumbre. Ambas vacunas toleran temperaturas de hasta 45 °C durante una semana y de hasta 37 °C durante un mes sin que se vea afectada su inmunogenicidad ni reactogenicidad. Ambos tipos de vacunas contra la hepatitis B pueden usarse indistintamente y la expresión “vacuna contra la hepatitis B” utilizada en el presente artículo se refiere a ambas vacunas de forma conjunta. Las vacunas derivadas de plasma se elaboran a partir de HBsAg purificado obtenido del plasma de personas con infección crónica por el HBV. Estas vacunas se comercializan desde 1982. Tras una purificación exhaustiva, se eliminan las posibles partículas infecciosas residuales por medio de varias etapas de inactivación. Se añade a la vacuna fosfato de aluminio o hidróxido de aluminio como adyuvante; en viales multidosis, se utiliza tiomersal como conservante. Las vacunas contra la hepatitis B recombinantes utilizan HBsAg sintetizado en células de levadura o de mamíferos en las que se ha introducido mediante plásmidos el gen del HBsAg (o genes de HBsAg/pre-HBsAg). Las células transformadas se cultivan en grandes recipientes y el HBsAg expresado se autoensambla en partículas esféricas inmunógenas que exponen el antígeno a de inmunogenicidad alta. Las partículas recombinantes se diferencian de las naturales únicamente en la glucosilación del HBsAg. Tras una purificación exhaustiva para eliminar los componentes de las células hospedadoras, se añade alumbre (y, en algunas formulaciones, tiomersal). Debido a diferencias en el proceso de fabricación, la cantidad de proteína HBsAg por dosis de vacuna que induce una respuesta inmunitaria protectora es diferente en cada vacuna (de 2,5 a 40 µg por dosis para administración a adultos). Por ello, no existe un
patrón de referencia internacional de potencia de la vacuna expresada en µg de proteína HBsAg por ml. La vacuna contra la hepatitis B se comercializa en formulaciones monovalentes o en combinaciones fijas con otras vacunas, incluidas las siguientes: DTwP, DTaP, Hib, hepatitis A y IPV. En la vacunación contra el HBV al nacer, únicamente debe utilizarse la vacuna monovalente contra la hepatitis B, ya que los demás antígenos presentes en vacunas combinadas no están autorizados actualmente para uso al nacer. Inmunogenicidad y eficacia clínica. La eficacia protectora de la vacunación contra la hepatitis B está directamente relacionada con la inducción de anticuerpos anti-HBs. Se considera que una concentración de anticuerpos ≥10 mUI por ml, medida entre uno y tres meses después de la administración de la última dosis de la serie primaria de vacunación, es un indicador fiable de protección inmediata y a largo plazo contra la infección. Se ha comprobado la eficacia clínica de las vacunas contra la hepatitis B para prevenir el cáncer hepatocelular en niños de mayor edad vacunados cuando eran lactantes. La serie completa de vacunación induce concentraciones de anticuerpos protectoras en más del 95% de los lactantes, niños y adultos jóvenes. Después de los 40 años de edad, la protección tras la serie primaria de vacunación disminuye hasta menos del 90%; a los 60 años de edad, sólo el 65 al 75% de los vacunados presenta concentraciones de anticuerpos protectoras. La protección dura al menos 15 años o, según datos científicos recientes, toda la vida. Algunos niños nacidos prematuramente, con peso al nacer bajo (menos de 2000 g), pueden no responder bien a la vacunación en el nacimiento. No obstante, al alcanzar un mes de edad cronológica, todos los lactantes prematuros responden, por lo general, adecuadamente, con independencia de su peso inicial al nacer o de su edad gestacional. Las enfermedades inmunodepresoras, como la fase avanzada de la infección por el VIH, la hepatopatía crónica, la insuficiencia renal crónica y la diabetes, se asocian a una disminución de la inmunogenicidad de la vacuna. Calendarios de vacunación. Existen múltiples opciones para incorporar la vacuna contra la hepatitis B en los programas nacionales de inmunización. La elección de calendario de vacunación depende de la situación epidemiológica local y de consideraciones programáticas. El intervalo mínimo recomendado entre dosis es de cuatro semanas. Si los intervalos son mayores, pueden aumentar las concentraciones finales de anticuerpos anti-HBs pero no las tasas de seroconversión. No es preciso administrar más de tres dosis de la vacuna, con independencia de la duración (≥ 4 semanas) del intervalo entre dosis. Pueden distinguirse dos tipos de calendarios de vacunación recomendados: los que incluyen una dosis al nacer y los que no. Los calendarios que incluyen una dosis al nacer comienzan con dicha dosis y las dosis segunda y tercera se administran al mismo tiempo que la primera y tercera dosis, respectivamente, de la vacunación contra la difteria, el tétanos y la tos ferina (DTP) (columna II del Cuadro 1). También puede seguirse un calendario de cuatro dosis en el que tras la dosis administrada al nacer se administran tres dosis adicionales, ya sea como vacunas monovalentes o en vacunas combinadas (por ejemplo con DTP y/o Hib) siguiendo los calendarios utilizados comúnmente para estas vacunas (columna III del Cuadro 1). Estos calendarios de vacunación evitarán la mayoría de las infecciones adquiridas en el periodo perinatal.
Cuadro 1
Posibles calendarios de vacunación contra la hepatitis B
Opciones de vacunación contra la hepatitis B Edad Visita Otros Sin dosis al Con dosis al nacer antígenos nacer I II III Nacimiento HepB1b HepB1b 0 BCG OPV0a HepB2b HepB2c 6 semanas OPV1 1 DTP1 HepB1c HepB2c NC HepB3c 10 semanas OPV2 2 DTP2 HepB3c HepB4c HepB3b 14 semanas OPV3 3 DTP3 NC NC NC 9-12 meses NC 4 NC Sarampión NC: no corresponde; BCG: bacilo de Calmette y Guérin (vacuna); OPV: vacuna oral antipoliomielítica. a Administrada sólo en países con endemicidad de poliomielitis alta. b Vacuna monovalente. c Vacuna monovalente o vacuna combinada.
Algunos países han decidido no aplicar programas de inmunización universal sino hacer análisis de HBsAg a todas las mujeres embarazadas y vacunar a los recién nacidos de mujeres con resultado positivo en dicho análisis. Esta estrategia generalmente no es viable en países en desarrollo con prevalencia alta de la enfermedad y puede no ser la opción más fiable y práctica incluso en países en los que el análisis de HBsAg durante el embarazo es una práctica consolidada. Cuando no se administra una dosis al nacer, la vacuna contra la hepatitis B se administra habitualmente al mismo tiempo que la DTP, ya sea como vacuna monovalente o combinada con las vacunas DTP y/o Hib (columna I del Cuadro 1). El Cuadro 1 resume los posibles calendarios de vacunación sistemática de lactantes contra la hepatitis B. Los países que optan por calendarios con administración de una dosis al nacer, deben vacunar a los recién nacidos prematuros en el nacimiento y posteriormente incorporarlos al calendario nacional de vacunación contra la hepatitis B establecido en el país. No obstante, si el peso al nacer es inferior a 2000 g, la dosis de vacuna administrada al nacer no debe contabilizarse como parte de la serie primaria y deben administrarse tres dosis adicionales. Los niños y adultos inmunodeficientes pueden también beneficiarse de la vacunación. No obstante, la respuesta inmunitaria puede ser menor, y puede ser preciso administrar inyecciones adicionales de la vacuna. Tras la inmunización de personas con inmunodeficiencia, debe realizarse, cuando sea posible, un seguimiento de la concentración de anticuerpos anti-HBs. Dosis y administración de las vacunas. La dosis recomendada varía en función del producto y de la edad del vacunado. En la mayoría de los casos, la dosis administrada a lactantes y adolescentes es el 50% de la dosis para adultos. La vacuna se administra mediante inyección intramuscular en la cara anterolateral del muslo (lactantes y niños menores de dos años) o en el deltoides (niños de mayor edad y adultos). No se recomienda la administración en las nalgas porque esta vía de administración se ha asociado con concentraciones menores de anticuerpos protectores, así como con lesiones del nervio ciático. No se recomienda la administración intradérmica porque la respuesta inmunitaria es menos confiable, sobre todo en niños. La vacuna contra la hepatitis B no interfiere con la respuesta inmunitaria a ninguna otra vacuna, y viceversa. En concreto, es seguro administrar la dosis al nacer de la vacuna contra la hepatitis B junto con la vacuna del bacilo de Calmette y Guérin (BCG), ya que esta vacuna no
interfiere negativamente con la respuesta a la vacuna contra la hepatitis B. No obstante, a no ser que forme parte de combinaciones fijas de vacunas, la vacuna contra la hepatitis B debe administrarse en lugares de inyección diferentes que los utilizados para la administración de otras vacunas durante la misma visita. Análisis posteriores a la vacunación. No es necesario realizar análisis para determinar las respuestas de generación de anticuerpos tras la vacunación sistemática. No obstante, cuando sea viable, es conveniente conocer la respuesta a la vacunación en los siguientes grupos de población: i) personas con riesgo de resultar infectadas debido a su ocupación; ii) lactantes nacidos de mujeres con resultado positivo al análisis de HBsAg; iii) personas con inmunodeficiencia; y iv) parejas sexuales de personas con resultado positivo al análisis de HBsAg. Los análisis de anticuerpos anti-HBs deben realizarse mediante un método que permita determinar si la concentración de anticuerpos es protectora (≥10 mUI por ml). Se debe someter al análisis a los adultos uno o dos meses después de haberse completado la serie de vacunación. Cuando haya recursos suficientes, los lactantes nacidos de mujeres con resultado positivo al análisis de HBsAg deberían someterse al análisis entre los 8 y los 15 meses de vida, tras haberse completado la serie de vacunación. Las personas que den negativo en el análisis de anticuerpos realizado tras haber completado la serie primaria deben enviarse a un especialista para un seguimiento adecuado. Acontecimientos adversos. En estudios controlados con placebo, exceptuando el dolor local, no se notificaron acontecimientos como mialgia y fiebre transitoria con mayor frecuencia en personas vacunadas que en el grupo al que se administró placebo (<10% en niños, 30% en adultos). Las notificaciones de reacciones anafilácticas graves son muy poco frecuentes. Los datos existentes no indican que exista una asociación causal entre la vacuna contra la hepatitis B y el síndrome de Guillain–Barré, o enfermedades desmielinizantes, incluida la esclerosis múltiple, ni existen tampoco datos epidemiológicos que apoyen una asociación causal entre la vacunación contra la hepatitis B y el síndrome de fatiga crónica, la artritis, las enfermedades autoinmunitarias, el asma, el síndrome de muerte súbita del lactante, o la diabetes. Indicaciones y contraindicaciones. Debe administrarse la vacuna a todos los niños y adolescentes menores de 18 años que no hayan sido vacunados previamente. La vacunación contra la hepatitis B está indicada también para determinados grupos con riesgo alto de resultar infectados por el HBV, incluidas las personas con comportamientos sexuales de alto riesgo, las parejas y contactos directos en el hogar con personas que han dado resultado positivo en el análisis del HBsAg, los consumidores de drogas inyectables, las personas a las que debe administrarse frecuentemente transfusiones de sangre o hemoderivados, los receptores de transplantes de vísceras macizas, los profesionales con riesgo de ser infectados por el HBV, incluidos los profesionales sanitarios, y las personas que realicen viajes internacionales a países donde el HBV sea endémico. La vacuna contra la hepatitis B está contraindicada para las personas con historial de reacciones alérgicas a cualquiera de los componentes de las vacunas. La administración de esta vacuna no está contraindicada ni durante el embarazo ni durante la lactancia.
Inmunización pasiva contra la hepatitis B Puede obtenerse inmunidad temporal administrando inmunoglobulina contra la hepatitis B (HBIG) como medida profiláctica posterior a la exposición. La profilaxis con HBIG puede estar indicada en los siguientes casos: i) para recién nacidos cuyas madres son positivas al HBsAg, ii) tras la exposición por vía cutánea o mucosal a sangre o humores orgánicos contaminados con el HBsAg, iii) tras el contacto sexual con una persona positiva al HBsAg, y iv) para proteger a pacientes sometidos a un transplante de hígado contra una infección recurrente por el HBV. Por lo general, debe administrarse HBIG como complemento a la vacuna contra la hepatitis B. No obstante, en recién nacidos a término, la administración de HBIG no mejora significativamente la protección contra la infección perinatal que proporciona la vacunación inmediata (<24 horas) contra la hepatitis B.
Posición general de la OMS sobre las vacunas Las vacunas para uso en intervenciones de salud pública a gran escala deberán: • • • • • •
cumplir los requisitos de calidad actuales de la OMS; 1 ser inocuas y producir un efecto significativo contra la propia enfermedad en todos los grupos de población objetivo; si se destinan a lactantes o niños de corta edad, adaptarse con facilidad a los calendarios y plazos previstos en los programas nacionales de inmunización infantil; no interferir significativamente con la respuesta inmunitaria a otras vacunas administradas simultáneamente; estar formuladas de forma que cumplan limitaciones técnicas comunes, por ejemplo en términos de capacidad de refrigeración y almacenamiento; tener precios adecuados para los diferentes mercados.
Posición de la OMS sobre la vacuna contra la hepatitis B La inmunización universal de los lactantes es, con creces, la medida preventiva más eficaz contra las enfermedades inducidas por el HBV, y los programas eficaces de vacunación contra la hepatitis B lograrán reducir de forma gradual la incidencia de enfermedades relacionadas con el HBV, como la hepatitis crónica, la cirrosis hepática y el cáncer hepatocelular, en zonas endémicas. Tras la serie de vacunación primaria, casi todos los niños quedarán protegidos, probablemente durante el resto de sus vidas, sin necesidad de administrarles inyecciones de refuerzo. Hasta la fecha, más de 160 países han aplicado la recomendación de la OMS de integrar la vacuna contra la hepatitis B en sus programas nacionales de inmunización de lactantes. En los últimos años, la significativa reducción del precio de la vacuna contra la hepatitis B experimentada en países en desarrollo ha facilitado su introducción a muchas zonas en las que el HBV es endémico. Se ha demostrado de forma convincente la eficacia con relación a los costos de la vacunación masiva contra la hepatitis B, excepto en países con endemicidad muy baja, en los que las evaluaciones económicas han generado resultados contradictorios, dependiendo del tipo de modelo utilizado.
1
Declaración de política del GPV. Declaración sobre la calidad de las vacunas. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 1997 (WHO/VSQ/GEN/96.02 Rev.1).
Los calendarios de vacunación contra la hepatitis B son muy flexibles; existen diversas posibilidades para incorporar la vacuna a los programas nacionales de inmunización existentes sin necesidad de programar visitas de inmunización adicionales. La elección de calendario de vacunación depende de la situación epidemiológica local y de consideraciones programáticas. Las estrategias nacionales de prevención de la transmisión perinatal del HBV deben tener en cuenta la contribución relativa de dicha transmisión a la carga de morbilidad general de la hepatitis B y la viabilidad de la administración de la primera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al nacer. En países con endemicidad alta (prevalencia de HBsAg ≥8%), el HBV se transmite principalmente de madre a hijo en el nacimiento, o de niño a niño durante la infancia temprana (<5 años). En este tipo de contexto epidemiológico, se recomienda la aplicación de calendarios de vacunación que administren la primera dosis de la vacuna en el nacimiento. De este modo, se evita, en más del 90% de los casos, que las mujeres positivas al HBsAg transmitan el HBV a sus hijos. La vacuna debe administrarse lo antes posible (<24 horas) después del nacimiento. También debe darse prioridad alta a la vacunación sistemática de lactantes contra la hepatitis B en países con endemicidad de HBV intermedia o baja (prevalencia de HBsAg ≥2 y <8% o <2%, respectivamente) porque, incluso en estas situaciones, una proporción importante de infecciones crónicas se adquieren por transmisión del HBV durante la infancia temprana. Aunque el análisis de HBsAg a todas las mujeres embarazadas y la vacunación al nacer únicamente de los hijos de mujeres que den resultado positivo en el análisis puede ser una opción en zonas con tasas de transmisión del HBV bajas, esta estrategia puede no ser plenamente eficaz, ya que las mujeres con mayor riesgo de infección frecuentemente no acuden a dispensarios prenatales. En la mayoría de los casos, se considera adecuado para prevenir las infecciones perinatales por el HBV aplicar una de las dos opciones siguientes: un calendario de tres dosis de la vacuna contra la hepatitis B, administrándose la primera dosis (monovalente) al nacer y la segunda y tercera dosis (vacuna monovalente o combinada) al mismo tiempo que la primera y tercera dosis de la vacuna DTP; o bien un calendario de cuatro dosis en el que tras administrarse un dosis de vacuna monovalente al nacer, se administran tres dosis de vacuna monovalente o combinada, habitualmente junto con otras vacunas del PAI. 2 Este calendario puede ser más costoso pero, en términos programáticos, es más sencillo que el de tres dosis y evita la inmunización insuficiente de los niños que no reciben la dosis al nacer. Por lo general, es más fácil administrar la vacuna contra la hepatitis B al nacer a los niños nacidos en centros de salud. No obstante, la disponibilidad de la vacuna monovalente contra la hepatitis B en dispositivos de inyección monodosis precargados facilita la administración de la vacuna por los profesionales sanitarios y las comadronas que atienden a lactantes nacidos en el hogar. Aunque la cobertura de vacunación de lactantes y niños ha aumentado, la administración de la vacuna contra la hepatitis B a grupos de adultos de alto riesgo, incluidos los profesionales de la salud, ha sido generalmente escasa. En la mayoría de las situaciones, han influido en ello las tasas bajas de compleción de las series de 2
Programa Ampliado de Inmunización de la OMS.
vacunación y la falta de financiación para las vacunaciones de adultos. Hay datos que sugieren que la vacunación sistemática de adultos de alto riesgo en lugares como cárceles, centros de prevención de enfermedades de transmisión sexual, centros de tratamiento a drogodependientes y programas de intercambio de jeringas podrían suponer un ahorro de costos. La necesidad de aplicar estrategias de vacunación de recuperación dirigidas a los grupos de mayor edad, incluidos los adolescentes y adultos, está determinada por la situación epidemiológica de referencia de la infección por el HBV en el país y, en particular, por la importancia relativa de la reducción de las enfermedades agudas relacionadas con el HBV. En países con endemicidad alta, la vacunación masiva y sistemática de los lactantes reduce rápidamente la infección por el HBV y su transmisión. En situaciones de este tipo, la vacunación de recuperación de niños de mayor edad y adultos produce un efecto relativamente menor porque la mayoría habrán sido infectados ya. En países con endemicidad de hepatitis B intermedia o baja, una parte relativamente grande de la carga de morbilidad se debe a enfermedades agudas relacionadas con el HBV y puede atribuirse a infecciones adquiridas por niños de mayor edad, adolescentes y adultos. En estas situaciones epidemiológicas, podrían considerarse estrategias de vacunación de recuperación dirigidas a adolescentes como complemento a la vacunación sistemática de los lactantes. Otros grupos a los que puede dirigirse la estrategia de vacunación de recuperación son las personas con factores de riesgo de infección por el HBV, como los profesionales sanitarios que puedan exponerse a sangre o hemoderivados, los pacientes sometidos a diálisis, los presos, los consumidores de drogas inyectables, las personas que mantienen contacto en el hogar o sexual con personas con infección crónica por el HBV, y las personas con múltiples parejas sexuales. Únicamente debe considerarse la vacunación de recuperación si puede garantizarse la continuidad del programa de vacunación de lactantes.
