Retos del sistema de salud mexicano y opciones de reforma
Miguel A. González Block y José Alarcón con la colaboración de Ignacio García-Tellez
Julio de 2013
Retos del sistema de salud mexicano y opciones de reforma
1. ¿Cómo estamos? A. El reto de las enfermedades crónicas B. Estructura y financiamiento del sistema de salud
2. ¿Qué hay que hacer? 3. Opciones de reforma
PwC
Introducción
Las condiciones demográficas, laborales y de salud de los mexicanos han cambiado radicalmente desde que se establecieron las instituciones públicas que conforman hoy el sistema nacional de salud. Esta presentación identifica el peso de las enfermedades crónicas en la salud de los mexicanos y sus consecuencias en la transformación de la demanda de servicios de salud. Se analizan los retos para la cobertura efectiva de intervenciones costo-efectivas y la capacidad del sistema nacional de salud para entregarlas. Considerando la falta de alineamiento entre los derechos constitucionales a la salud, la organización de las instituciones de servicio y la demanda real de servicios -así como los costos que ello implica-, se presentan opciones de reforma tendientes hacia el "paradigma emergente" que caracteriza a los sistemas de salud de los países de la OECD.
PwC
Julio 2013 3
Principio del Paradigma Emergente
•
El Estado regula y apoya al sistema de salud para maximizar la salud y la satisfacción de la población.
•
El Estado procura lograr los objetivos intermedios de ü Equidad ü Contención de costo ü Eficiencia ü Calidad ü Elección.
.
PwC
*Londoño JL y Frenk J, Pluralismo Estructurado: Hacia un Modelo Innovador para la Reforma de los Sistemas de Salud en América Latina, 1997 Martínez, Aguilera, Chernichovsky. Reform of Mexican Health Care System. Guilford Glazer School of Business, Ben Gurion University of the Negev, April 2009. Chernichovsky, D. “Pluralism, Choice, and the Sate in the Emerging Paradigm in Health Systems.” The Milbank Quarterly. 2002. Vol. 80, no. 1:5-40.
4
1. ¿Cómo estamos? A. El reto de las enfermedades crónicas
PwC
Las enfermedades crónicas son ya predominantes en México Distribución del peso de la enfermedad (AVISA) según diagnósticos mayores. México, 1990 y 2010* 1990 AVISA por Dx 1990
2010
48%
59%
Infecciosas 38%
28%
Lesiones
13%
Crónicas
A Fib IHD CKD CMP COPD HTN LRI MDD PUD PEM PwC
14%
Fibrilación atrial Enfermedad isquémica del corazón Enfermedad crónica del riñón Cardiomiopatía Enfermedad obstructiva crónica Hipertensión Infecciones respiratorias bajas Desorden depresivo mayor Úlcera péptica Desnutrición protéico calórica
* Institue for Health Metrics and Evaluation. Global Burden of Disease Study. Washington, IHME, 2012.
Las enfermedades crónicas son ya predominantes en México Distribución del peso de la enfermedad (AVISA) según diagnósticos mayores. México, 1990 y 2010* 1990 2010 AVISA por Dx 1990
2010
48%
59%
Infecciosas 38%
28%
Lesiones
13%
Crónicas
A Fib IHD CKD CMP COPD HTN LRI MDD PUD PEM PwC
14%
Fibrilación atrial Enfermedad isquémica del corazón Enfermedad crónica del riñón Cardiomiopatía Enfermedad obstructiva crónica Hipertensión Infecciones respiratorias bajas Desorden depresivo mayor Úlcera péptica Desnutrición protéico calórica
* Institue for Health Metrics and Evaluation. Global Burden of Disease Study. Washington, IHME, 2012.
Las enfermedades crónicas transformaron la demanda de servicios de salud en los últimos 25 años
Evolución de la demanda de servicios médicos del IMSS según grupo de edad, 1986 a 2011. 1986=1 CONSULTA EXTERNA
PwC
HOSPITALIZACIÓN
IMSS, Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unión sobre la situación financiera y los riesgos del Instituto Mexicano del Seguro Social 2011-2012.
La cobertura efectiva de enfermos crónicos con intervenciones de probada eficacia es baja •
Población estimada con DM2: hasta 10 millones (2012) 1
•
Población diagnosticada con DM2: 6.4 millones, 9.2% de los adultos (2012) 2
•
Diabéticos que cumplen con consultas médicas periódicas: 63.2% 2
•
Sin embargo, los outputs de las consultas son bajos: Pruebas o indicaciones aplicados a diabéticos, de acuerdo a las normas (%) 2 SI Colesterol y triglicéridos para prevenir insuficiencia cardiaca 70.6 Presión arterial al menos una vez al mes
NO 22.4
44.1
55.9
Examen de orina para detectar insuficiencia renal 39.3
60.7
Glucosa en sangre para controlar la diabetes 21.7
78.3
Revisión de pies para evitar amputación 14.7
85.3
Oftalmología para evitar pérdida visual
8.6
91.4
Hemoglobina glucosilada para detectar riesgo de complicaciones
7.7
92.3
Indicación del plan de alimentación y ejercicio
6.8
93.2
PwC
1) Federación Mexicana de Diabetes. 2) INSP. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012.
El control efectivo de las enfermedades crónicas está en aumento, pero a una velocidad lenta Cumplimiento de trece indicadores de proceso de la atención de la población diabética, según proveedor de servicios México, ENSANUT 2000-2012 40
% que cumplen la norma
35.9 35
31.9 29.1
30
24.7
25
24.7
28.0 24.6 21.0
20
16.7 14.8
15
14.7
10 5 0
Global Nacional
Seguro Popular* Secretaría de Salud Seguridad Social 2000
PwC
26.2
2006
Privado
2012
INSP, Diabetes en adultos: urgente mejorar la atención y el control. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. Evidencia para la política pública en salud. INSP, 2012.
La cobertura efectiva de la DM varía mucho entre unidades médicas de una misma institución
Variación extrema de outputs y outcomes de la atención de DM en cuatro unidades médicas familiares (UMF) del IMSS, DF 2009 1 Tamizaje de dislipidemia
Outputs
Hipertensos recibieron tratamiento Revisión de pies Referencia oftalmológica Medicamentación para bajar la glucosa
UMF más alta
Medición de hemoglobina glicosilada
UMF más baja
Outcomes
Consejería nutricional Control de glucosa Bajaron ≤5% de peso en último año Control de hipertensión 0
10
20
30
40
50
60
70
80
% de logro de metas de acuerdo a las normas
PwC
1) Pérez-Cuevas R et al. BMC Medical Informatics and Decision Making 2012; 12:50, Junio 6, 2012.
Hay un fuerte decaimiento de la eficiencia en el tamizaje de CaMa Decaimiento de la eficiencia del tamizaje de cáncer de mama en mujeres de 40 a 69 años responsabilidad de la Secretaría de Salud, México, SICAM 2011 Cobertura de mujeres 40-69 años
100%
PwC
100%
90% 80% 70% 60% 50% 40%
37.1%
30%
26.9%
20% 10% 0%
13.6%
4.3%
0.6%
0.1%
3.1% 1.8%
1. ¿Cómo estamos? B. Estructura y financiamiento del sistema de salud
PwC
Las funciones del sistema de salud deben estar alineadas hacia el logro de sus objetivos Funciones y objetivos del sistema de salud
Objetivos
Funciones
Respuesta al Consumidor
Rectoría
Articulación
Recursos
Provisión de Servicios
Buena Salud
Pago
Financiamiento
Agregación de Fondos Recaudación de Fondos
PwC
Modificado de OMS, Informe Mundial de la Salud 2000
Protección Financiera
Las instituciones de salud están alineadas hacia objetivos de gobierno y no hacia las necesidades de la población Sistema de salud de acuerdo a los principios político-institucionales PAGADOR
ARTICULADOR
Artículo 4º Secretaría de Salud Secretarías estatales REPSS
• Hospitales Federales • Centros Nacionales • Institutos Nacionales de Salud
Servicios Estatales de Salud IMSS Oportunidades PEA informal, empleados por su cuenta y desempleados. Afiliados SP 48%
PRESTADOR
COBERTURA FORMAL
Artículo 123 A IMSS
Reversión de cuotas
Delegaciones
Empresas
Unidades Médicas de Alta
Unidades propias o contratadas
COBERTURA PERCIBIDA
DEMANDA 1er NIVEL
Artículo 123 B
Artículo 5º
ISSSTE
Fuerzas armadas
Hogares empresas gobierno
Delegaciones
Direcciones generales
Seguros privados
Redes propias
Redes propias
Unidades privadas
Especialidad
Redes propias
49%
11%
1%
Libre demanda; asegurados privados 10%
PEA formal asalariada privada
PEA formal asalariada pública
129%
SP 37 %
Nula 25%
31%
5.6%
0.3%
0.4%
99%
SSA 28%
IMSS Op 1%
24%
5%
?%
39%
97%
PwC
Modificado de INSP, ENSANUT 2012 y CONEVAL, Informe de evaluación de la política de desarrollo social en México, 2012
No hay un alineamiento entre la afiliación y la utilización de servicios médicos Demanda de atención según institución de afiliación y de atención. ENSANUT 2012 ATENCIÓN AMBULATORIA
Seguro privado
AFILIACIÓN
PEMEX, Sedena, Semar ISSSTE/ISSSTE Estatal IMSS Seguro Popular 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
% de consultas recibidas por los afiliados ATENCIÓN HOSPITALARIA
Seguro privado PEMEX, Sedena, Marina ISSSTE/ISSSTE Estatal IMSS Seguro Popular 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% PwC
% de egresos hospitalarios de los afiliados
Misma institución Otra institución pública Privado
La alta rotación de la PEA entre sectores de la economía obliga a cambiar a los prestadores de salud Cambio en la PEA y en la afiliación de la PEA a la seguridad social entre 2005 y 2006* Asalariados
Empleados por su cuenta e informales
Se mantienen
Se mantienen Cambian
29%
81%
13%
59%
19% 9%
91%
Con seguridad social
Sin seguridad social
• 14% de los registros del Padrón General de Salud tienen doble afiliación • De 37.8 millones de cuentas de ahorro para el retiro que operan las Afore en 2007, sólo están activas 15 millones (40%) **
*Encuesta Nacional de Ocupación y Empleo 2005 y 2006 y procesamiento a partir de S Levy-Algazi, ¿Universalización de la salud o de la seguridad social? Gaceta Médica de México, 147. No. 6 455-468, 2011. **FA Villagómez Amezcua, La reforma al sistema de pensiones del IMSS: una revisión de los acances y pendientes. En O Santín Quiroz y B Aleman Castilla, Seguridad social sustentable. Evaluacióln de reformas recientes a sistemas de pensiones en Méixoc y América Latina. Toluca, Colleción Mayor, 2009 PwC (Ed) Francisco González Almaraz, Asociación Mexicana de Administradoras de Fondos para el Retiro (Amafore),. La Jornada, 2007
Los proveedores públicos no compiten con los privados en los tiempos de espera Tiempo de espera para recibir consulta externa, según proveedor. México, ENSANUT 2012 10
Médico privado
5
Médico de farmacia
5
30 10 25
Mediana 60
Secretaría de Salud
15
Seguridad social
15
25% esperaron hasta 120
25% esperaron al menos
30 107 0
20
40
60
80
100 120 140
Minutos
PwC
18
La red financiera del sistema de salud es muy compleja Flujos financieros entre fuentes, pagadores y proveedores del sistema de salud en México, según
Empresas
Hogares
Empleados
Gobierno federal
Gobiernos estatales
Fuente/ Fondo Fondo/ Pagador Proveedor
Secretaria Federal de Salud
CNPSS (Seguro Popular)
Contribuciones obligatorias
PwC
Contribuciones voluntarias
REPSS
Servicios Estatales de Salud
Hospitales federales
Primas
RECAUDACIÓN
Pago de bolsillo
IMSS
ISSSTE estatales
IMSS-‐ Oportunidades
ISSSTE
FASSA Ramo 33 Ramo 19 Ramo 12 Reversión (Coordinación fiscal) (Administración) (Seguridad Social) de cuotas
ASIGNACIÓN
Seguros privados
Privados o propios
Reembolsos
Contratos y convenios
La complejidad del flujo financiero implica un alto costo público y social • Las instituciones públicas gastan el triple en administración que el promedio de la OECD - Se gastó hasta 12% del total del gasto en salud en 2008 - 0.7% del PIB - Contra 3% del gasto en promedio en la OECD Empresas)
Empleados)
Hogares)
Gobierno) federal)
Gobiernos) estatales)
) Secretaria) Federal)de) Salud) )
Hospitales) federales)
PwC
)
)
CNPSS)) (Seguro) Popular))
) ) ) ) )
) ) )
REPSS)
)
Servicios) Estatales)de)Salud)
) ) )
IMSS)
)
ISSSTE) estatales)
IMSS5 Oportunidades)
) ) ) ) ) )
) ) ) ) ) ISSSTE) ) ) ) ) ) )
• Los hogares aportan 49% del financiamiento del sistema de salud mediante gasto de bolsillo - Es la cifra más alta entre los países de la OECD ◦ El promedio es de 19.5% - Expone a las familias a la pérdida de patrimonio y a barreras al acceso - Incentiva la mala práctica médica
Seguros) privados)
Privados) o)propios)
OECD Health Data 2010. http://stats.oecd.org/Index.aspx?DatasetCode=SHA Gurría A, México y los indicadores de salud de la OECD. México DF, UNAM, Los retos de la salud en México, 2011.
No hay comparación entre el costo de las enfermedades crónicas y los recursos disponibles para la prevención • Costos de la DM (2000) 1 Ø médicos: 0.34% del PIB Ø sociales: 2.26% del PIB Ø total: 2.6% del PIB § NB: costos estimados en un escenario de prevalencia de 4.1%
• Para 2010, sólo la DM e HTA costaron al IMSS 0.30% del PIB2 • En contraste, para 2011, el gasto total en programas de salud pública ascendió a solo 0.2% del PIB3 Ø Enfermedades crónico degenerativas, cardiovasculares, hipertensión arterial y diabetes $663 millones Ø Cáncer de mama $38.5 millones Ø VIH-SIDA $62.6 millones
PwC
1. Arredondo A y E de Icaza. Financial requirements for the treatment of diabetes in Latin America: implications for the health system and for patients in Mexico. Diabetologia (2009) 52:1693–1697. 2. IMSS, Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unión sobre la situación financiera y los riesgos del Instituto Mexicano del Seguro Social 2011-2012. 3. Secretaría de Salud. Boletín de Información Estadística. Número 31, Vol IV. Recursos financieros.
Las instituciones públicas encaran un déficit financiero ante la presión de la enfermedad crónica y su descontrol Presupuesto 2012 y proyecciones 2013-2050 del déficit del Seguro de Enfermedades y Maternidad (millones de pesos) 250000
Millones de pesos
200000
• El déficit del gasto en salud del IMSS en 2012 equivale a
150000 Pensionados Asegurados
100000
Total
0
PwC
2012 2013 2014 2015 2016 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050
50000
− 0.36% del PIB − 23.5% de su gasto en salud − 33% del salario base de cotización
IMSS, Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unión sobre la situación financiera y los riesgos del Instituto Mexicano del Seguro Social 2011-2012. IMSS, Coordinación de Contabilidad y Trámite de Erogaciones, Estado de Ingresos y Gastos por Ramo de Seguro 2012
Los outputs no incrementan e incluso se mantienen al mismo nivel, mientras que la eficiencia baja Evolución de los egresos hospitalarios, de las consultas familiares y del gasto corriente en salud del IMSS, 2000-2009 250
200
Gasto X $10 millones (constantes 2012)
150
Egresos x 1000 derechohabientes Consultas de especialidad X 100 derechohabientes
100
Consultas MF X 10 derechohabientes 50
0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 PwC
IMSS, Coordinación de Contabilidad y Trámite de Erogaciones, Estado de Ingresos y Gastos por Ramo de Seguro 2012
Las enfermedades crónicas llevarán al IMSS a una crisis, de no transformarse el sistema de salud Proyecciones de costos totales de las principales enfermedades crónicas* en el IMSS. 2011-2050 Escenario base: reducción de costos mediante la mejora tecnológica Escenario inercial: se mantiene la situación actual
Millones de pesos
X7
X 1.7
*Diabetes, hipertensión, insuficiencia renal, cáncer de útero, cáncer de mama y VIH-SIDA PwC
IMSS, Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unión Op. Cit
Los cambios en el financiamiento en salud entre 2001 y 2010 contribuyeron a cerrar la brecha del gasto entre asegurados y no asegurados POBLACIÓN
Todos No asegurados Asegurados
GASTO PÚBLICO EN SALUD
2001
2010
Cambio
% PIB
2.9
3.2
10%
Per cápita USD PPP
180
385
114%
% PIB
0.9
1.4
56%
Per cápita USD PPP
389
574
48%
2
1.8
-10%
0.46
0.67
45%
% PIB
Razón del gasto público per cápita no asegurados/ asegurados
POR LO TANTO
• Se puede ahora considerar la oferta cruzada de servicios de salud entre instituciones, sin la amenaza de una descapitalización de la seguridad social PwC
25
2. ¿Qué hay que hacer? A. Tendencias de reforma del sistema nacional de salud
PwC
Hacia la Universalidad de los Servicios de Salud en México Necesidad de “transformar” sobre una base sólida de “mejora continua” establecida por el Seguro Popular y los avances de la integración funcional del sector salud Transformación
Cambio
Etapas del cambio
Transformación
Mejora continua • Alcance gradual de 100% de cobertura • Avances en la integración funcional
Servicios de Salud Universales EPN 2012-2018
• Pacto por México • Seguridad Social Universal • Ley de Asociaciones Público Privadas • Innovación en salud
Mejora continua Reformas iniciales a los sistemas de salud en el mundo PwC
1980
1990
• Seguro Popular • Ciudadanía en el acceso a servicios de salud • Protección contra riesgos sanitarios, financieros y de calidad 2000
2010
• Fortalecimiento de infraestructura (26 hospitales)
2020 27
Lic. Enrique Peña Nieto definió los ejes de la Política Nacional de Salud Acceso efectivo
Calidad en el servicio
Prevención
Pacto por México • Seguridad social universal • Integración funcional del sistema de salud
GOBIERNO
PORTABILIDAD
PwC
§ Calidad § Evaluación
CONVERGENCIA • Estándares uniformes • Compras consolidadas • Infraestructura compartida
28
Transición del sistema nacional de salud Fondos federales
SE VEÍA
Servicios federales
Servicios estatales
SE VE Servicios estatales
¿SE VERÁ? Servicios federales
Fondos de hogares
IMSS ISSSTE
Servicios privados
Fondos contributivos
Fondos de hogares
IMSS ISSSTE
Servicios privados
IMSS Oportunidades
Fondos federales SP Gasto Catastrófico
Fondos contributivos
SP CAUSES
IMSS Oportunidades
Servicios federales
Fondo único federal
Fondos complementarios
Agencias articuladoras públicas
Agencia articuladoras privadas
Servicios estatales
IMSS Oportunidades
IMSS ISSSTE
Servicios privados
PwC Modificado de SSa, Evaluación y estrategias de portabilidad y convergencia hacia la integración del Sistema Nacional de Salud. DGED, 2011
2. ¿Qué hay que hacer? B. Elementos del Paradigma Emergente
PwC
El paradigma emergente incluye la cobertura obligatoria universal de servicios básicos de salud y la organización y gestión de su consumo
Servicios federales
Fondo único federal
Fondos complementarios
Agencias articuladoras públicas
Agencias articuladoras privadas
Servicios estatales
IMSS Oportunidades
IMSS
ISSSTE
Servicios privados
Martínez, Aguilera, Chernichovsky. Reform of Mexican Health Care System. Guilford Glazer School of Business, Ben Gurion University of the Negev, April 2009. Chernichovsky, D. “Pluralism, Choice, and the Sate in the Emerging Paradigm in Health Systems.” The Milbank Quarterly. 2002. Vol. 80, no. 1:5-40. PwC
La función de articulación como eje de la transformación para vincular a los actores del sistema de salud “:..la función de articulación permite una conexión transparente entre los diversos componentes del proceso de financiamiento-prestación”* Autoridad de Salud
• Gestión del padrón de beneficiarios
Fondos
• Asignación de fondos capitados • Garantía de acceso a los Servicios de Salud Universales
Agencias articuladoras
• Apoyo a la certificación de proveedores
• Contratación de redes de proveedores
• Financiamiento basado en resultados
• Afiliación a paquete de servicios • Elección del proveedor
Población
PwC
• Gestión de la calidad
*Londoño JL y Frenk J, Pluralismo Estructurado: Hacia un Modelo Innovador para la Reforma de los Sistemas de Salud en América Latina, 1997
Prestadores
32
Las articuladoras pueden retener el riesgo asegurado o transferirlo hacia los proveedores de servicios de salud
Relación del proveedor con la articuladora
Servicios de salud propios Proveedores independientes Administradoras de redes de prestadores
PwC
Transferencia del riesgo Mecanismo
Grado de transferencia del riesgo
Salario
-
Incentivos al desempeño
+
Pago por servicio
++ -
Cápita
++
Pago por servicio Cápita
33
Criterios considerados en la política de cobertura universal
Reducir gastos de bolsillo
Extender a población no cubierta
Fondos actualmente mancomunados
Incluir otros servicios
Costos directos: ¿qué proporción de los costos están cubiertos?
Servicios: ¿Qué servicios están cubiertos?
Población: ¿quién está cubierto?
PwC
OMS, The world health report - Health systems financing: the path to universal coverage. Ginebra, OMS, 2010
34
Se haría obligatorio el seguro para un plan de intervenciones universales de salud, armonizándose con la seguridad social y los seguros privados PLAN COMPLEMENTARIO OBLIGATORIO
PLAN UNIVERSAL OBLIGATORIO • Financiamiento gubernamental fundamentado en Art. 4º
• Financiamiento acorde a obligaciones del Art. 123
• Aportes de acuerdo a población residente, ajustados por riesgo
• Aporte de empresas y trabajadores mediante descuento a nómina progresivo, complementando el aporte gubernamental al paquete universal
• Correspondería con CAUSES, Fondo de Gastos Catastróficos y Seguro Médico para una Nueva Generación
Plan universal
• Hace explícito el paquete actualmente provisto por instituciones de seguridad social y separa las intervenciones a complementar
• Sería recaudado mediante impuestos generales o también mediante un nuevo seguro recaudado por las instituciones de seguridad social PLAN VOLUNTARIO • Financiamiento voluntario por hogares y patrones acorde al Art. 5º. • Asegurado por aseguradoras privadas • Incluye intervenciones médicas y amenidades no aseguradas por los otros paquetes PwC
• Podría incluir suplementos a prestaciones obligatorias.
Martínez, Aguilera, Chernichovsky. Reform of Mexican Health Care System. Guilford Glazer Schoolo of Business, Ben Gurion University of the Negev, April 2009. 35
El diseño y monitoreo del financiamiento basado en resultados es clave en la articulación Resultados
Pago Unidad de medición
Indicadores
Modalidad • Existente • Existente en algunas unidades • Innovaciones posibles
PwC
Insumos
Outputs
Proveedor o unidad
• Personal • Medicamentos • Equipo • Edificios
• Salario • Compra
• Eventos • Intervenciones • Pruebas • Procedimientos
• Pago por evento • Capitación por población • Pago por intervención Pago por población cubierta • Pago por atención de calidad
Outcomes
Impactos
Pacientes individuales
Población
• Sobrevivencia • Nacimientos • Peso mínimo • Alivio del dolor o de la discapacidad • Calidad de vida
• Gasto aceptable • Capacidades
• Cobertura de intervenciones centinela • Adherencia a tratamientos • Control fisiológico
Musgrove P, Financial and Other Rewards for Good Performance or Results: A Guided Tour of Concepts and Terms and a Short Glossary. World Bank, 2011
• • •
Reducción de gasto de bolsillo Reducción de discapacidad AVISAs ganados
36
2. ¿Qué hay que hacer? C. Alguna opciones de reforma
PwC
#1
De Profecía a Realidad….
Dotemos al Sistema Con portabilidad y convergencia Empresas
Hogares
Empleados
Gobierno federal
Gobiernos estatales
Fuente/fondo Regulador
Articulador Proveedor
Contribuciones obligatorias
Secretaria Federal de Salud
CNPSS (Seguro Popular)
Hospitales federales
Servicios Estatales de Salud
Contribuciones voluntarias
Primas
RECAUDACIÓN
PwC
Pago de bolsillo
Seguros privados
REPSS
IMSS
ISSSTE estatales
ISSSTE
Privados o propios
IMSS-‐ Oportunidades
FASSA Ramo 33 Ramo 19 Ramo 12 (Coordinación fiscal) (Administración) (Seguridad Social)
Reversión de cuotas
Reembolsos
Contratos y convenios
ASIGNACIÓN
Junio 12, 2013 Página 38
#2
De Profecía a Realidad….
Agreguemos la capacidad de los seguros privados para fungir como articuladoras de Servicios de Salud Gobiernos estatales
Gobierno federal
Empresas
Empleados
Hogares
Recaudación
Fuente/fondo Regulador
Secretaria Federal de Salud
CNPSS
(Seguro Popular)
REPSS
ArQculador Proveedor
Hospitales federales
Servicios Estatales de Salud
ISSSTE
estatales
IMSS-‐
Oportunidades
IMSS
ISSSTE
Seguros Agencias privados Articuladoras ISES privadas Pago Privados o propios
Beneficios: • Mejoraría la eficiencia de los seguros privados, con alternativas al producto de GMM • Agregaría los pagos de gastos menores y mayores, incrementando la eficiencia • Reduciría el gasto de bolsillo por intervenciones menores y medicamentos • Incrementaría la cobertura efectiva de enfermedades crónicas, actualmente de sólo 36% en diabetes
PwC
Junio 12, 2013 Página 39
De Profecía a Realidad….
Gestionar, con seguros públicos, servicios o grupos específicos de población e intervenciones complejas Gobiernos estatales
Gobierno federal
Empresas
Empleados
#3
Hogares
Recaudación
Coordinación
Fuente/fondo Regulador
Secretaria Federal de Salud
CNPSS
(Seguro Popular)
REPSS
IMSS
ArQculador Proveedor
Hospitales federales
Servicios Estatales de Salud
ISSSTE
estatales
IMSS-‐
Oportunidades
ISSSTE
Agencias Articuladoras privadas Pago Privados o propios
Pago
A los beneficios de la Opción 1, se agregarían los siguientes • Introduciría competencia al sector público, mejorando la eficiencia y la calidad • Reduciría el gasto de administración, actualmente de 12% del gasto total • Reduciría el doble pago contributivo y de bolsillo, incurrido en hasta 35% de las consultas • Reduciría el gasto de bolsillo, actualmente de 48% del total del gasto • Agregaría los pagos de bolsillo con las contribuciones obligatorias, incrementando la eficiencia • Mejoraría el aprovechamiento de la infraestructura pública, reduciendo las barreras y costos administrativos de la prestación cruzada
PwC
Junio 12, 2013 Página 40
#4
De Profecía a Realidad…. Visión de la reforma financiera del sistema nacional de salud Ley del Seguro de Salud Obligatorio Secretaria Federal de Salud Organismos reguladores
Rectoría Contribución Recaudación Mancomunación Ar
PwC
• • • • • • • •
Empleados
Gobierno federal
Empresas
Gobiernos estatales
Hogares
ISSSTE
Seguros privados
IMSS
Mancomunación y reaseguro
Plan Complementario
Plan Universal
Plan Voluntario
Fondo unificado
Asignación capitada
Elección de la ar
Seguro Popular
Hospitales federales
Contribuciones obligatorias
Servicios Estatales de Salud
ISSSTE
ISSSTE
estatales
IMSS-‐
Compra
Ar
IMSS
Oportunidades
Libre afiliación Libre contratación
IMSS
ISSSTE
Privados
Agrega múltiples fuentes, incrementando la capacidad de compra Simplifica la estructura financiera del sistema de salud Reduce gastos de administración Introduce competencia, mejorando la eficiencia y la calidad Separa la regulación y la especializa en funciones Ofrece incentivos a la participación eficiente de los proveedores privados Reduce el gasto de bolsillo Mejoraría el aprovechamiento de la infraestructura pública y privada
41
Visión de la reforma financiera del sistema nacional de salud
Rectoría Contribución Recaudación Mancomunación Ar
Ley del Seguro de Salud Obligatorio Secretaria Federal de Salud Organismos reguladores
PwC
Empleados
Gobierno federal
Empresas
Gobiernos estatales
Hogares
ISSSTE
Seguros privados
IMSS
Mancomunación y reaseguro
Plan Universal
Plan Complementario
Plan Voluntario
Fondo Unificado
Asignación capitada
Compra
Elección de la ar
Servicios Estatales de Salud
Seguro Popular
Hospitales federales
Contribuciones obligatorias
ISSSTE
ISSSTE
estatales
IMSS-‐
Ar
IMSS
Oportunidades
Libre afiliación Oferta directa o contratación
IMSS
ISSSTE
Privados
Oferta directa o contratación Farmacias y proveedores de servicios auxiliares públicos y privados
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La convergencia hacia el Paradigma Emergente es posible desde cualquiera de los sistemas de salud Modelos de organización predominantes en América Latina Público unificado
Contrato público
Paradigma emergente
REGULACIÓN
REGULACIÓN
RECTORÍA
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REGULACIÓN
FINANCIAMIENTO
FINANCIAMIENTO
FINANCIAMIENTO
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ARTICULACIÓN
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ARTICULACIÓN
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PRESTACIÓN
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Modificado de Londoño y Frenk 1997 PwC
Segmentado
Privado atomizado
Movilicemos la transformación para acelerar el bienestar integral Objetivos del sistema de salud
Beneficios del Paradigma Emergente para el sistema de salud
Equidad horizontal y vertical
Permite visualizar espacios mas claros y de mas efectiva colaboración publico privada de cobertura de riesgos
Eficiencia macro y microeconómica
Optimizar relaciones intersectoriales, mayor competencia hospitalaria, con costos mas eficientes, que permitan a mayor población acceso a coberturas complementarias
Satisfacción del cliente
Dignidad, autonomía y confidencialidad, atención ágil, calidad de servicios básicas, acceso a redes de soporte social durante el cuidado y alternativas de prestadores de salud
Mejor salud
Un mejor perfil de salud para un bienestar integral
* Modificado de Centro Interamericano de Seguridad Social, Paradigma Emergente, 2008
PwC
Innovaciones y efectos esperados del Paradigma Emergente Función
Innovación
Efecto
Rectoría
• Definición de las reglas del juego • Agencias reguladoras especializadas por función
• Supervisión homogénea y de igual rigor de todas las funciones de cada institución participante
Financiación
• Recaudación de acuerdo a obligaciones Constitucionales (IMSS, Hacienda, contribuciones voluntarias) • Fondo mancomunado • Transferencias capitadas a agencias articuladoras con base en afiliación
• Satisfacción de contribuyentes mediante el acceso irrestricto a proveedores • Economías de escala mediante competencia de precios ajustados a mercados de insumos • Justicia social mediante subsidios cruzados entre fuentes recaudadoras
• Derecho a paquete universal de servicios • Libertad de afiliación a redes de prestadores • Libertad de demanda del proveedor de atención primaria • Garantía de acceso en tiempo y calidad
• Satisfacción del paciente informada y apoyada por el agente articulador • Satisfacción del pagador
• Atención obligatoria de cualquier pacientes para cualquier intervención del paquete universal • Contratación de redes integradas de proveedores • Precios negociados • Financiamiento basado en resultados
• Servicios explícitos y de calidad homogénea mediante el acceso irrestricto a proveedores • Reducción de barreras a la demanda de servicios • Incentivos al fortalecimiento de la oferta
Demanda de servicios
Prestación de servicios
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Conclusiones • Los problemas de salud crónicos son predominantes • A pesar de mejoras constantes, la organización del sistema de salud es obsoleta • Los gastos de administración son excesivos, se incrementa el déficit, el gasto de bolsillo no se abate y el control de las enfermedades crónicas es precario, llevando a déficits • La reducción de la brecha en el financiamiento entre seguridad social y afiliados al Seguro Popular abre oportunidades de reforma • Las políticas de salud apuntan hacia amplias reformas, con la posibilidad de instituir la separación de funciones y establecer agencias articuladoras • La fortaleza de los proveedores públicos es clave para el futuro del sistema de salud • Las instituciones de seguridad social pueden fortalecer la recaudación financiera y la articulación entre proveedores públicos y privados • Los seguros privados pueden transformarse en agencias articuladoras, agregando mayor valor a la sociedad • La creación de un fondo unificado federal podría ser clave para alcanzar la eficiencia financiera y sustentar el gasto necesario para contender con los problemas de salud • Es fundamental plantear la reforma con metas de mediano plazo y estrategias claras de implementación que incluyan a trabajadores, empresarios y prestadores de servicios PwC
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Gracias
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