Síndrome de Ardor Bucal: Controvérsias e ... - Clínica Humanus

REVISÃO

Síndrome de Ardor Bucal: Controvérsias e Realidades Arlindo Almeida*, Maria Teresa Gago** Resumo: O Síndrome de Ardor Bucal (S.A.B.) é uma entidade clínica dolorosa crónica da mucosa oral, cujas nomenclatura, etiologia e terapêutica são controversas por não estarem ainda bem esclarecidas nalguns aspectos. O presente trabalho faz uma revisão bibliográfica deste síndrome nos seus múltiplos aspectos: nomenclatura, etiologia, classificação, fisiopatologia, manifestações clínicas e terapêutica. Na tentativa de contribuir para a uniformização dos critérios de diagnóstico, com base na literatura e em alguma experiência adquirida na observação e tratamento de doentes com esta patologia, propõe-se a utilização de um protocolo de diagnóstico, de acordo com a metodologia adoptada na consulta de Medicina Oral da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa (F.M.D.U.L.).

Palavras-Chave: Disgêusia; Estomatodínia; Estomatopirose; Síndrome de Ardor Bucal; Xerostomia.

Abstract: Burning Mouth Syndrome (B.M.S.) is a chronic clinical condition of the oral mucosae. Burning mouth syndrome’s etiology and treatment options are controversial due to ill knowledge in this field. The present article is a literature review of the syndrome’s nomenclature, etiology, classification, pathofisiology, clinical manifestations and treatment options. In order to contribute to the uniformization of the diagnostic criteria we suggest a diagnosis protocol that is used at the Dental Medical School of Lisbon University. The protocol is based on literature and our own experience in observing and treating people with burning mouth syndrome.

Key-words: Burning Mouth Syndrome; Dry Mouth; Dysgeusia; Stomatodynia; Stomatopyrosis.

(Almeida A, Gago MT. Síndrome de ardor bucal: Controvérsias e realidades. Rev Port Estomatol Cir Maxilofac 2004;45:85-103)

*Professor de Medicina Oral da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa. **Aluna do 6º ano do curso de Medicina Dentária da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa.

Volume 45, N°2, 2004

Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentária e Cirurgia Maxilofacial

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Almeida A, Gago MT

gações recentes sugerem poder tratar-se de uma

INTRODUÇÃO

variante da dor facial atípica(16,20), com causas O ardor bucal é um dos motivos mais

orgânicas na sua génese, ao contrário de factores

frequentes de consulta dos doentes que acorrem à

psico-neurológicos habitualmente considerados a

clínica da disciplina de Medicina Oral da F.M.D.U.L.

causa do síndrome.

De acordo com vários autores a prevalência é de 1% a 5% da população(1), sendo 3 a 6 vezes

NOMENCLATURA

mais frequente nas mulheres em relação aos homens(2), ocorrendo sobretudo na peri e pós(3)

menopausa .

Syndrome” não é consensual. Para tal contribuem

A dor pode manifestar-se em qualquer região

duas questões fundamentais: a etimologia no que

da mucosa bucal, sendo mais frequente na língua,

respeita à nomenclatura e a definição de

lábios e palato(4,5), com intensidade variável de

síndrome.

(5,6)

ligeira a moderada e, raramente, severa .

A ausência de sinais semiológicos nesta

Apesar das características clínicas: sensação de

patologia está em contradição com a definição de

ardor, picada ou prurido, na mucosa bucal normal,

síndrome: “conjunto de sinais e sintomas de

por vezes acompanhada de disgêusia(7,8,9,10,11), boca

etiologia mal esclarecida”.

(7,8,11)

que o doente ocasional-

Lamey(15), em 1989, aceita a designação

mente relaciona com determinados factores

Síndrome de Ardor Bucal por estar generalizada.

(tratamentos dentários, stress pós-traumático,

Embora, reconheça que a utilização dos termos

doenças,…) raramente existem sinais semioló-

glossopirose, glossodínia, estomatopirose, esto-

gicos ou alterações laboratoriais que evidenciem

matodínia e disestesia oral fossem mais ade-

uma causa orgânica, o que obriga a um trata-

quados.

seca

(7,9,10,11,12)

e sede

(13)

Em 1991 Gorsky(12) considera que o nome

mento empírico e sintomático . A etiologia desta patologia tem constituído nos

Síndrome de Ardor Bucal descreve uma variedade

últimos quinze anos um interessante e aliciante

de sintomas orais crónicos e Tourne(4), em 1992,

campo de investigação para vários autores, o que

afirma que o termo é usado de forma a abranger

originou diversos estudos por vezes discordantes

o quadro sintomático. Bergdahl(6), em 1993,

nalguns aspectos.

explica que as várias designações são sinónimas,

Nos diferentes estudos o Síndrome de Ardor Bucal é também designado como hot tongue (14)

(15)

(16)

excepto a de glossodínia que explicitamente se restringe à dor e ardor na língua.

syndrome ; glossodínia , glossalgia , glosso-

Cibirka(5), em 1997, defende a utilização do

pirose(15), estomatopirose(15,17), estomatodínia(15,18),

termo síndrome devido às características das

(15)

86

A designação genérica de “Burning Mouth

disestesia oral , disestesia bucofaríngea psico-

manifestações sintomáticas concomitantes, dor e

génica(18), parestesia bucal psicogénica(18)e estoma-

ardor na mucosa oral. Contudo, Woda(9), em 1998,

tite protética dolorosa(19).

afirma que a designação Síndrome de Ardor Bucal

Embora continue por esclarecer a etiologia

é genérica e pouco precisa porque abrange

desta patologia na maioria dos casos, investi-

condições patológicas diferentes e é conceptu-


Volume 45, N°2, 2004

Síndrome de ardor bucal: Controvérsias e realidades

almente inadequada, pois as manifestações (18)

Considera-se existirem 3 tipos de Síndrome de

clínicas não constituem um quadro sindrómico .

Ardor Bucal, de acordo com a forma de

Prefere utilizar o termo Estomatodínia(9), enquanto

manifestação dos sintomas: tipo 1 – sintomas

Rhodus recomenda a designação de “Burning

ausentes ao acordar (aparecendo durante o dia,

Mouth Disorder”( 3).

agravando-se para a noite); tipo 2 – sintomas

Analisando etimologicamente os termos usa-

contínuos (associado a factores psicológicos); tipo

dos na nomenclatura verifica-se que os mesmos

3 – sintomas intermitentes e queixas dolorosas em

pretendem caracterizar determinado tipo de

locais pouco usuais como pavimento da boca e

sintoma e a sua localização: dor, ardor ou alteração

faringe. Lamey(25) considera importante a distinção de

de sensibilidade da língua ou mucosa oral. A sensação de ardor ou queimor bucal pode ser

síndrome em vários tipos devido ao prognóstico e

causada por múltiplas patologias, pelo que ao

às diferentes abordagens terapêuticas. É possível

considerar o Síndrome de Ardor Bucal como

que exista uma inter-relação de factores orgânicos,

entidade autónoma, é necessário distingui-lo do

psicológicos (ansiedade crónica) e imunoalérgicos

sintoma de ardor bucal(1,2,6,9).

(alimentos) entre os três tipos. Em1994 Eli(24) sugere que os doentes com Síndrome de Ardor Bucal podem ser divididos em

ETIOLOGIA

dois grupos: os que respondem ao tratamento e os A etiologia do Síndrome de Ardor Bucal é (4,5,6)

refractários às várias terapêuticas.

, mas por motivos de sistema-

Nunes da Silva(17), em 1998, refere que existem

tização a divisão dos factores etiológicos faz-se de

vários conceitos de Síndrome de Ardor Bucal. Para

multifactorial

(4,5,6)

acordo com 3 grandes grupos

: Local, Sistémico

e Psicogénico (Quadro 1).

clarificar a linguagem e definir com precisão o(s) fenómeno(s), propõe a sua sistematização em 2

Os numerosos factores responsabilizados pelo

categorias:

ardor bucal estão geralmente associados a outras patologias, pelo que Van der Waal(11) propõe que a

1º. Síndrome de Ardor Bucal Essencial – “quadro

designação Síndrome de Ardor Bucal, seja reser-

de etiopatogenia obscura e terapêutica frustrante,

vada aos casos de ardor bucal de causa des-

que leva os doentes de consulta em consulta ao

conhecida ou idiopática.

longo de penosos anos.” Dentro da categoria do Síndrome de Ardor Bucal Essencial, cria duas sub-divisões:

CLASSIFICAÇÃO

1.1 - Verdadeiro, primário ou idiopático – exame A evolução do conhecimento sobre o Síndrome

objectivo negativo e exames laboratoriais

de Ardor Bucal tem originado várias propostas de

negativos.

classificação, de acordo com diferentes critérios,

1.2 - Pseudo-essencial – exame objectivo nega-

designadamente a forma de manifestação dos

tivo, existindo alterações laboratoriais.

sintomas(23), a resposta à terapêutica(24) e a

2º. Ardor Bucal Secundário – existência de lesões

existência de sinais semiológicos associados .

no exame objectivo.

(17)

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Almeida A, Gago MT

Síndrome de Ardor Bucal: Etiologia

Factores Locais

Factores sistémicos

(4,5,6)

Alergia

Alergia alimentar(8,11) Ácido sórbico(19) Ácido nicotínico(19) Propileno glicol(19) Alergia de contacto ao acrílico(8)

Doenças hematológicas(8) Anemia perniciosa(11) Anemia ferropénica(4,6,11) Doenças da nutrição(8) Deficiências vitamínicas( 4,5,6,11) Complexo B(B1, B2, B6, B12)

Alergia ao metal(8,11)

Ácido Fólico

Irritação mecânica(4)

(22)

Má adaptação protética(19) Desrespeito pelo espaço de Donders(19) Oclusão desadequada(19)

Deficiência de Lítio Hipocalcémia(11) Xerostomia(4) Menopausa(4,5,8,17)

Infecção(4,5,6,17)

Diabetes(4,8,11)

Viral(8)

Medicação(4,11,17) (Antidepressivos tricíclicos, Sedativos,

Fusoespiroquetas(11) Helicobacter pylori(21)

Hipnóticos, Anti-hipertensores Inibidores da Enzima de conversão da Angiotensina,

Hábitos parafuncionais(5,8,17)

Anticolinérgicos, Antiespasmódicos,

Dor miofascial(4)

Antiparkisónicos, Anti-histamínicos, Diuréticos)

Glossite losângica mediana(11)

Alterações vasculares(11,17)

Língua geográfica(4,8,11,17)

Alterações imunológicas(5,6,11,17)

Lingua fissurada(11)

Alterações do Sistema Nervoso Central(8)

Língua pilosa(11)

Neuropatias(17)

Papilite foliácea(11)

Hipotiroidismo(11)

Refluxo gastro-esofágico(4)

Hipocloridria ou Acloridria(11)

Mecanismos neuronais(5) Neuroma do nervo auditivo(4) Disfunção nervosa periférica(8)

Velocidade de sedimentação(11) Síndrome de Sjogren(8)

Disfunção gustativa(8) Factores Psicogénicos(4,5,6,8,17)

Disfunção das glândulas salivares(5,6,8,11,17) Depressão

Electrogalvanismo(11)

Ansiedade

Candidiase(8,11)

Stress pós-traumático

Doença periodontal(8) Doenças vesiculo-bolhosas(8) Epitelioma(11) Eritroplasia(11) Leucoplasia(11) Líquen plano(11)

Quadro 1 – Síndrome de Ardor Bucal: Etiologia

88


Volume 45, N°2, 2004


De acordo com o envolvimento de mecanismos

FISIOPATOLOGIA

neurológicos está a hipótese da existência de Woda(26), considera o Síndrome de Ardor Bucal

alterações na via gustativa(28). Existem vários

como entidade clínica idiopática e propõe a criação

modelos baseados nesta hipótese:

de um Conceito Unificado de Dor Orofacial

a) “Supertasters”, isto é: indivíduos com limiar

Idiopática, englobando o Síndrome de Ardor Bucal,

gustativo elevado, naturalmente devido a

a Odontalgia atípica, a Dor facial atípica e a

grande densidade de papilas gustativas,

Artromialgia facial idiopática. Estas 4 entidades

rodeadas por terminações nervosas da via

apresentam, em comum, a idade do aparecimento

nociceptiva do trigémio, cuja lesão poderá

das manifestações clínicas (menopausa), a

desencadear uma sen-sação de dor atípica.

prevalência no sexo feminino e o facto de não

b) “A menopausa afecta a capacidade de detecção

irradiarem segundo os trajectos dos nervos

do sabor amargo”, assim, a redução de

cranianos. Na sequência desta proposta, sugere

percepção deste sabor na corda do tímpano,

que vários mecanismos neuropáticos poderão

ramo do nervo facial, poderá resultar na

estar envolvidos nesta patologia(27) e que para cada

intensificação de sensações gustativas na área

indivíduo, a sintomatologia final da dor orofacial

inervada pelo glossofaríngeo e na produção de

idiopática dependerá do tecido orgânico envolvido

sabores anormais.

(27)

e da prevalência dos factores de risco .

c) Perda de controlo de inibição central das fibras

Os principais factores de risco subjacentes a

nociceptivas aferentes do trigémio.

esta teoria são: disfunções hormonais (estro-

d) Alteração da composição da saliva resultante de

génios); estímulos locais (inflamatórios ou mecâ-

actividade simpática alterada devido ao stress

nicos); lesões neurológicas minor e perturbações

ou alterações na interacção entre pares

psicológicas que poderão desencadear disfunções

cranianos envolvidos na percepção do paladar

neurológicas como aumento da sensibilidade

e na sensação de dor.

central e periférica; alteração do controlo de

Embora não tenha sido possível definir, com

inibição segmentar; actividade do sistema nervoso

base em características psicológicas, a população

simpático anómala; focos de tecido nervoso com

de risco susceptível de desenvolver o Síndrome de

actividade ectópica e hiper ou hipoactividade dos

Ardor Bucal, nem estabelecer uma relação

sistemas de controlo descendente(27). Da conjunção

causa/efeito entre o perfil psicológico dos doentes

destes vários factores dependerá o desencadear

e o síndrome, existem evidências clínicas de poder existir

dos mecanismos neurológicos do síndrome, cuja

a associação ansiedade /depressão /síndrome(27).

identificação será importante para delinear a estratégia de tratamento.

CLÍNICA

Os factores psicológicos podem provocar uma modulação dos mecanismos de controlo descen-

O principal sintoma do Síndrome de Ardor Bucal

dente, excitatórios ou inibitórios, fazendo a ligação

é a sensação de queimor ou ardor que se pode

entre o cérebro e o nível segmentar(27).

manifestar em qualquer região da mucosa oral(11),

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Almeida A, Gago MT

embora seja mais frequente em determinados (7,10,12,14,15)

locais

(Quadros 2, 3, 4, 5, 6 e 7).

encontram-se expressos nos quadros seguintes (Quadros: 8, 9, 10 e 11).

Da análise comparativa dos quadros anteriores,

Grushka(7) refere que a percentagem de

verifica-se que a língua é a região mais frequen-

disgêusia é de 69% e, analisando as suas formas

temente envolvida e que o pavimento da boca é

de manifestação, verificou que em 88% dos casos

onde menos se manifestam os sintomas. Os resul-

existia a queixa de sabor persistente e que em

tados obtidos para os lábios e palato são discordantes.

59% dos doentes a alteração referida era de

Embora sendo possível comparar os resultados

percepção gustativa alterada. No grupo que

obtidos pelos vários autores, tal comparação é

manifestava a existência de sabor persistente,

pouco rigorosa, devido à ausência de critérios

33% dos doentes referiam ser o sabor amargo,

uniformes para a localização das regiões anató-

seguido do sabor metálico em 27% dos casos

micas atingidas e da associação do seu envolvi-

e ambos os sabores associados em 10%. A

mento em simultâneo.

percepção do sabor mais frequentemente alterado

Encontra-se frequentemente referido na

é o salgado (70%), seguido do doce (40%), ácido

literatura, associados ao ardor bucal, a existência

(40%) e amargo (35%). A sensação de sede é

(7,8,910,12)

concomitante de disgêusia e xerostomia

–

constituindo, para alguns autores, a tríade sinto(7,17)

mática característica do síndrome

.

referida por 37% dos pacientes. Da análise comparativa da frequência de sintomas associados ao Síndrome de Ardor Bucal

Os resultados das investigações conduzidas

resulta que a disgêusia e a sensação de “boca

para determinar a prevalência e frequência de

seca”, apresentam resultados discordantes, o que

factores associados ao Síndrome de Ardor Bucal,

torna difícil estabelecer a tríade sintomática (ardor

Síndrome de Ardor Bucal - Localização (Grushka et al. 1987)(7) Locais de manifestação de ardor Ponta da língua Dois terços anteriores da língua Terço anterior do palato duro Mucosa do lábio inferior Mucosa do lábio superior Dois terços posteriores do palato duro Crista alveolar inferior Crista alveolar superior Porção cutânea do lábio inferior Porção cutânea do lábio superior Face ventral da língua Mucosa bucal Pavimento bucal Orofaringe Terço posterior da língua Palato mole

% 78 58 49 49 39 26 25 24 24 18 17 14 13 13 11 6

Quadro 2 – Síndrome de Ardor Bucal: Localização (Grushka et al. 1987)(7)

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Volume 45, N°2, 2004


bucal, disgêusia e xerostomia) como característica

sintoma “boca seca”, por nem todos os autores

do síndrome.

explicitarem se a sensação é apenas subjectiva ou

Os resultados apresentados pelos diversos

se é devida a hipossialismo.

autores nem sempre permitem uma comparação

As alterações laboratoriais referidas que podem

precisa, uma vez que são fornecidas frequências

estar associadas ao Síndrome de Ardor Bucal são

de disgêusia, em simultâneo com tipos de

anomalias imunológicas (58%)(7), ligeiro aumento

disgêusia, sem especificar a relação entre ambas

da velocidade de sedimentação (63%)(8) e

as situações. O mesmo se verifica na análise do

deficiência de lítio sérico (95%)(22) dos casos.

Síndrome de Ardor Bucal - Localização (van der Ploeg et al. 1987)(14) Locais de manifestação de ardor

%

Ponta da língua Lábios Bordos da língua Dorso da língua Palato Área em contacto com prótese superior Mucosa bucal Faringe Área em contacto com prótese inferior Orofaringe

71 50 46 46 46 25 21 19 19 7

Quadro 3 – Síndrome de Ardor Bucal: Localização (van der Ploeg et al. 1987)(14)

Síndrome de Ardor Bucal - Localização (Lamey et al. 1989)(15) Locais de manifestação de ardor

%

Língua Palato e crista alveolar superior Lábios Área de suporte protético inferior Orofaringe, Mucosa bucal, Pavimento Bucal

>70 >40 >30 >30 <10

Quadro 4 – Síndrome de Ardor Bucal: Localização (Lamey et al. 1989)(15)

Síndrome de Ardor Bucal - Localização (Gorsny et al. 1991)(12) Locais de manifestação de ardor

%

Língua Palato duro Lábios Outras localizações (mucosa bucal, mucosa labial, palato mole, pavimento bucal)

72 25 24 36

Quadro 5 – Síndrome de Ardor Bucal: Localização (Gorsny et al. 1991)(12)

Volume 45, N°2, 2004


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Almeida A, Gago MT

Síndrome de Ardor Bucal - Localização (Bergdahl et al. 1999)(10) Locais de manifestação de ardor

%

Língua Gengiva Mucosa bucal Lábios e Palato Mucosa jugal

67,9 11,3 7,5 5,7 1,9 Quadro 6 – Síndrome de Ardor Bucal: Localização (Bergdahl et al. 1999)(10)

Síndrome de Ardor Bucal - Localização Frequência relativa das diferentes localizações (%) Autor/ Ano

N

Língua

Pavimento

Palato

Mucosa

Bucal

duro/mole

Lábios

jugal

Orofaringe

Grushka/1987

102

nc

13

nc/6

nc

14

13

Van Ploeg/1987

154

nc

nc

46*

50

21

7

Lamey/1989

?

> 70

< 10

nc

> 30

< 10

< 10

Gorsky/1991

130

72

nc

25/nc

24

nc

nc

Bergdahl/1999

53

67,9

nc

5,7*

5,7

nc

nc

? – não especifica o número de indivíduos considerados na amostra; nc – dados não comparáveis; * – refere somente Palato (não subdivide em duro e mole)

Quadro 7 – Síndrome de Ardor Bucal: Localização

Síndrome de Ardor Bucal - Sintomas associados (Grushka et al. 1987)(7) Frequência de sintomas concomitantes

%

Boca seca Disgêusia

63 69

Sabor persistente

88

Percepção gustativa alterada Sede

59 37

Quadro 8 – Síndrome de Ardor Bucal: Sintomas associados (Grushka et al. 1987)(7)

Síndrome de Ardor Bucal - Sintomas associados (Ship et al. 1995)(8) Frequência de sintomas concomitantes

%

Disgêusia Xerostemia Cacogêusia Hipogêusia ou Agêusia Hipergêusia

68 58 45 30 27

Quadro 9 – Síndrome de Ardor Bucal: Sintomas associados (Ship et al. 1995)(8)

92


Volume 45, N°2, 2004


Síndrome de Ardor Bucal - Sintomas associados (Bergdahl et al. 1999)(10) Frequência de sintomas concomitantes

%

Xerostemia Disgêusia

69 11

Quadro 10 – Síndrome de Ardor Bucal: Sintomas associados (Bergdahl et al. 1999)(10)

Síndrome de Ardor Bucal - Sintomas associados Autores

Disgêusia (%)

Boca seca (%)

Grushka 87 Gorsky 91 Ship 95 Woda 98 Bergdahl 99

69 n.r 68 30-40 11

63s 39 58s 40-50 66s

s – autores explicitam que a sensação é subjectiva n.r – não refere

Quadro 11 – Síndrome de Ardor Bucal: Sintomas associados

possíveis patologias associadas ao ardor bucal.

DIAGNÓSTICO

Provas terapêuticas que visem a correcção de Vários autores destacam a importância em

anomalias detectadas ou esclarecer hipóteses de

distinguir o Síndrome de Ardor Bucal de outras

diagnóstico, podem ser necessárias. Quando esgo-

entidades clínicas que possam apresentar

tada a abordagem diagnóstico-terapêutica do Sín-

sintomas semelhantes(1,2,6,9,17). O diagnóstico clínico

drome de Ardor Bucal sem resultados conclusivos

não é difícil , no entanto, na ausência de uma

considera-se estar perante formas idiopáticas

definição precisa e universalmente aceite de

(Quadro 12).

(11)

Síndrome de Ardor Bucal, é impossível conhecer

Segundo vários autores o Síndrome de Ardor Bucal é comum em pacientes com doenças

com rigor os dados objectivos a pesquisar. Sendo o Síndrome de Ardor Bucal uma entida-

psiquiátricas(29), procurando, alguns deles, estabe-

de nosológica idiopática, o recurso a exames com-

lecer a associação entre o Síndrome de Ardor Bucal

plementares de diagnóstico deve ser feito de

e a presença de patologia do foro psiquiátrico

acordo com a história clínica, procurando eliminar,

através de diversos métodos psicométricos de

sucessivamente, as patologias que mais frequen-

avaliação(1,2,14,16,24,30,31) (Quadro 13). Ao comparar os resultados obtidos pelos vários

temente são causa de ardor bucal. Fazer um diagnóstico por exclusão implica, a

autores(1,2,14,16,24,30,31) sobre a relação psicopa-

par de uma anamnese detalhada, um minucioso

tologia/síndrome de ardor bucal, constata-se que

exame objectivo, antes da realização de exames

a depressão, a ansiedade, o neuroticismo e as

laboratoriais complementares para identificar

reacções somáticas ao stress se encontram

Volume 45, N°2, 2004


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Almeida A, Gago MT

aumentadas em doentes com o síndrome(14,16,24,31). (23)

Embora cerca de 50% dos doentes com

que atribuam a influência

Síndrome de Ardor Bucal sofram de perturbações

de factores psicológicos a determinado tipo de

psicológicas(30), não se demonstrou um perfil

manifestação sintomatológica do síndrome de ardor

psicológico característico entre os doentes que

bucal, outros, afirmam que a relação exis-tente é

apresentam alterações psicopatológicas e o

indeterminada por não se comprovar se é causa

Síndrome de Ardor Bucal(1), o que explica o facto

ou consequência do problema de saúde oral(14,16,24).

de vários investigadores(1,2,30), não considerarem a

De acordo com Eli(24) não existe associação entre

existência nestes doentes de características

Embora haja autores

eventos recentes e o desencadear do Síndrome de

psíquicas distintas da população em geral.

Ardor Bucal. Assim, sugere que o desenvolvimento

Para uniformizar os critérios de diagnóstico é

do síndrome é facilitado por características de

importante definir e estabelecer metodologias na

personalidade que apresentam maior tendência

observação dos doentes com esta patologia. Na

para a somatização, ansiedade e psicoticismo,

consulta de Medicina Oral da F.M.D.U.L. adoptamos

predispondo a condições de dor crónica. Esta

um protocolo de diagnóstico que se tem revelado

hipótese dirime um factor psicológico gatilho em

de grande utilidade (Figura 1).

favor de características psicológicas predisponentes.

Ardor Bucal Secundário

Figura 1

Ardor Bucal Pseudo-Essencial

Ardor Bucal Essencial

– Síndrome de Ardor Bucal: Fluxograma de diagnóstico (Baseado em Nunes da Silva(17) e Bergdahl(6))

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Volume 45, N°2, 2004


Síndrome de Ardor Bucal - Métodos psicométricos de avaliação Autores/Ano

van der Ploeg 1987

Métodos Psicométricos Utilizados Spielberger State Trait Anxiety Inventory – Dutch adaptation Depression Adjective Check List – Dutch adaptation Dutch Personality Inventory Questionário para medir reacções corporais e somáticas ao stress

Abreviaturas

STAI - form Y DACL DPI

Lamb 1988

Cattell 16PF – Form C

Zilli 1989

General Health Questionnaire – versão de 28 itens Irritability, Depression and Anxiety Scale

GHQ – 28 IDA

Eli 1993

Recent Life Changes questionnaire Symptom Check List

SCL -90

Clinical Interview Schedule Eysenck personality questionnaire Hospital Anxiety and Depression Scale Montgomery-Asberg Depression Rating Scale General Healh Questionnaire Irritability depression and anxiety scale Spielberger state-trait anxiety inventory, modelo Y

CIS EPI HAD MADRS GHQ IDA STAI-Y

Symptom Check List

SCL -90

van der Waal 1993

Rojo 1994

Carlson 2000

McGill Pain Questionnaire – Short Form Revised Symptom Check List Multidimensional Pain Inventory

MPQ - versão curta SCL -90R MPI

Danhauer 2002

Revised Symptom Check List

SCL -90R

Al Quran 2004

Revised Personality Inventory

NEO PI-R

Quadro 12 – Síndrome de Ardor Bucal: Métodos psicométricos de avaliação

Volume 45, N°2, 2004


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Almeida A, Gago MT

Síndrome de Ardor Bucal: Diagnóstico laboratorial(3,11,18)

1. Testes clínicos 1.1. Sialometria Fluxo salivar estimulado Fluxo salivar em repouso 1.2. Alergias Teste epicutâneo a materiais constituintes de próteses ou de obturações 2. Exames Imagiológicos Ortopantomografia 3. Análises clínicas 3.1 Análises hematológicas 3.1.1. Hemograma e velocidade de sedimentação 3.1.2. Doseamentos séricos Ferro Ferritina Transferrina Zinco Lítio Vitaminas: B1, B2, B6, B12 Ácido Fólico Estrogénios Hormonas tiroideias: T3, T4, TSH Glicemia 3.1.3. Marcadores de doenças autoimunes 3.2. Análise bacteriológica da flora oral Candida albicans 3.3. Análise bioquímica da saliva Ionograma (Na+, K+, Cl-, HCO3-) Imunoglobulinas

Quadro 13 – Síndrome de Ardor Bucal: Diagnóstico laboratorial

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13% dos doentes, respectivamente. Sugere que a

TERAPÊUTICA

melhoria dos sintomas com comida picante se A terapêutica racional de qualquer patologia é

poderá dever à presença de capsaicina, que

a correcção ou eliminação dos factores etiológicos.

diminui a substância P, um mediador químico

A existência dos múltiplos factores etiológicos

central da dor, para níveis que levam a um

passíveis de desencadear o Síndrome de Ardor

decréscimo da sensação de ardor bucal. Este facto

Bucal explica as várias terapêuticas empíricas que

levou alguns autores a aconselharem o uso tópico

têm vindo a ser ensaiadas (Quadro 14).

de capsaicina no tratamento do Síndrome de Ardor

Em 1992, numa revisão da literatura, Tourne(4)

Bucal em bochechos na dose de uma colher de

verifica existirem as seguintes abordagens

chá de pimenta vermelha diluída de 1:2 ou 1:1 em

terapêuticas: Adaptação protética; Correcção de

água(28). A utilização de capsaicina a nível sisté-

hábitos parafuncionais; Controlo de alergia (Anti-

mico, embora eficaz no tratamento a curto prazo

histamínicos); Psicoterapia; Antifúngicos; Anti-

da patologia,

bacterianos; Corticosteróides; Sialogogos; Reposição de vitaminas e sais minerais; Substituição

produz efeitos gastro-intestinais

(33)

indesejáveis . Em 1998, Grushka(13) apresenta um estudo em que utiliza uma dosagem crescente de

hormonal; Benzodiazepinas e Antidepressivos. Em 1993, Bergdahl(6) propõe um protocolo de

clonazepam (benzodiazepina): 0,25mg de clona-

tratamento em que se instituem medidas

zepam ao deitar durante uma semana, aumen-

terapêuticas de acordo com os exames local e

tando a dose de 0,25 mg semanalmente, até à

sistémico para, por exclusão de patologias,

remissão dos sintomas, sem ultrapassar a dose

minorar ou curar o ardor bucal. A ausência de

máxima de 3,0 mg por dia fraccionada em 3

resposta positiva ao tratamento, caracteriza a

tomas. Como resultados preliminares do referido

presença de um Síndrome de Ardor Bucal

estudo apresenta uma melhoria do sintoma de

resistente, sendo necessário avaliação psicológica

ardor bucal em 70% dos doentes.

e consequente psicoterapia. A terapia cognitiva

Também em 1998, Woda(9) propõe a utilização

dada a sua indicação no tratamento de uma

de benzodiazepinas, sugerindo, no entanto, a

grande variedade de perturbações mentais,

exploração do seu efeito tópico por acção nos

incluindo

e

receptores periféricos das benzodiazepinas. Os

problemas de dor(32) é a psicoterapia mais utilizada.

doentes dissolvem 1⁄4 de comprimido de clona-

Ao testar os seus efeitos em doentes com

zepam de 0,5mg na saliva e mantêm-no na boca

Síndrome de Ardor Bucal resistente, Bergdhal

durante 3 minutos, sem engolir. Após este período

verificou uma significativa redução da intensidade

os doentes expelem a saliva. A terapêutica deve

dos sintomas em quase todos os doentes, não

ser repetida 2 ou 3 vezes por dia de acordo com a

apresentando 27% deles sintomatologia álgica

intensidade da dor. Os doentes podem ajustar a

após 6 meses de tratamento(32).

dose entre 1⁄4 a 1⁄2 comprimido até ao

depressão,

ansiedade,

fobias

Ship , em 1995, fazendo uma revisão da

desaparecimento da sintomatologia e devem

literatura, refere que a exposição ao calor e a

manter o tratamento durante mais 10 dias, após a

comida picante alivia a sintomatologia em 22% e

cura clínica. Os resultados apresentados referem

(8)

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alívio total ou parcial em 52% dos doentes.

grupos distintos: a um grupo efectuou psicoterapia

Gremeau-Richard(34) propõe um protocolo de

cognitiva (2 sessões semanais de 1h durante 2

tratamento semelhante: dissolução de 1mg de

meses), noutro grupo administrou ALA (600mg

clonazepam na saliva, mantendo-o na boca

por dia durante 2 meses) e no terceiro grupo

durante 3 minutos sem engolir, 3 vezes ao dia,

efectuou psicoterapia e administrou 600mg de

durante 14 dias. Dependendo da evolução da

ALA durante 2 meses. A investigação mostrou que

resposta terapêutica poder-se-á administrar uma

a psicoterapia cognitiva e administração de ALA

quarta dose de 1mg ou aumentar a dose para 2mg

são eficazes em separado, mas que a terapêutica

por toma.(34)

combinada resulta numa redução da sintoma(35)

Em 1999, Tammiala-Salonen

efectuou um

estudo sobre as possibilidades terapêuticas da

tologia mais significativa(37). Em 2003 Rhodus(3) sistematiza as opções tera-

trazodona (ansiolítico) no Síndrome de Ardor

pêuticas em duas linhas de abordagem:

Bucal, tendo concluído não ser eficaz.

a) correcção de factores sistémicos ou locais que

(22)

Blachman , em 2001, num estudo em 40 doentes com Síndrome de Ardor Bucal verifica que 36 apresentam deficiências de lítio sérico (95%),

possam provocar o ardor bucal b) correcção de mecanismos neuropáticos que possam contribuir para o fenómeno.

tendo constatado que os sintomas desapareceram, em todos eles, após administração de lítio até se atingir a concentração plasmática de 1,2mEq/L. (28)

Enquanto a terapêutica do ardor bucal essencial é empírica e geralmente pouco eficaz, o

Grushka , em 2002, afirma que o tratamento

tratamento do ardor bucal associado a outras

do Síndrome de Ardor Bucal é normalmente

patologias passa pela detecção e correcção ou

dirigido para a sintomatologia e tem o mesmo

eliminação dos factores etiológicos.

tratamento médico que outras situações dolorosas

Aos doentes que frequentam a consulta de

neuropáticas. Refere que a investigação, regra

Medicina Oral da F.M.D.U.L, com queixas de ardor

geral consubstancia a utilização de doses baixas de

bucal associados a xerostomia prescrevemos

clonazepam, clordiazepóxido, antidepressivos trici-

habitualmente a seguinte preparação magistral:

clicos e gabapentina. Salienta que a medicação

ácido cítrico (20g); sumo de limão (5ml a 10ml) e

com inibidores selectivos da recaptura da serotonina

glicerina q.b. para um litro de solução. A utilização

ou outros antidepressivos serotoninérgicos não foi

deste colutório em bochechos durante dois a três

ainda cientificamente demonstrada.

minutos, principalmente antes das refeições e do

Femiano(36), num estudo em 60 doentes com Síndrome de Ardor Bucal verificou que a

acto de falar por períodos prolongados tem revelado bons resultados.

terapêutica com Ácido-Alfa-Lipóico (ALA), resultou em diminuição da sintomatologia álgica na maioria dos doentes. Os resultados mantiveram-se estáveis em 70% dos indivíduos após 1 ano(36). Num outro estudo, o mesmo autor, dividiu 192 doentes com Síndrome de Ardor Bucal em 3

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Classe farmacológica

Grupo terapêutico

Princípio

Nome da marca

Rivotril®

0,25mg ao deitar; aumentar dosagem em 10mg de 4/4dias ou de 7/7 dias até sintomatologia diminuir ou ocorrência de efeitos secundários. 1 toma ou 3 tomas.

Rivotril®

Chupar 1⁄4 ou 1⁄2 de comprimido, mantendo saliva sem engolir, durante 3 mins. Cuspir. Continuar protocolo após diminuição/cessação de sintomatologia durante 10 dias.

Neurontin®

100mg ao deitar; aumentar dosagem em 100mg de 4/4 dias ou 7/7 dias até sintomatologia diminuir ou ocorrência de efeitos secundários. 3 tomas

Clordiazepóxido(28)

Librax®

5mg ao deitar; aumentar dosagem em 5mg de 4/4 ou 7/7 dias até sintomatologia diminuir ou ocorrência de efeitos secundários. 3 tomas.

Amitriptilina(28)

ADT® Mutabon® Tryptizol®

Nortriptilina(28)

Norterol®

Clomipramina(18)

Anafril®

Clonazepam(9,13,28)

Benzodiazepinas

Ansiolíticos e anticonvulsivantes

Clonazepam(9)

Antiepiléticos

Parassimpaticolíticos

Antiespasmódicos com acção no músculo liso

Antidepressivos tricíclicos

Neurolépticos

Prescrição

Gabapentina(28)

10mg ao deitar; aumentar dosagem de 4/4 ou 7/7 dias até alívio da sintomatologia ou ocorrência de efeitos secundários. 25mg-50mg por dia, aumentando progressivamente até 150 mg por dia.

Antidepressivos inibidores da recaptura da serotonina

Sertralina(18)

Zoloft

50mg por dia durante 2 semanas e depois 150mg por dia até que dores regressem ou desapareçam.

Estabilizadores do humor

Lítio(22)

Priadel®

0,4 a 1,2g por dia, até reposição dos níveis séricos de 0,60 a 1,20 mEq/L.

®

Quadro 14 – Síndrome de Ardor Bucal: Terapêutica

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DISCUSSÃO

raquidianos pelos osteofitos na coluna vertebral). Também carece de melhor avaliação a possível

A designação Síndrome de Ardor Bucal, apesar

relação do Síndrome de Ardor Bucal com os efeitos

de vulgarizada, é ainda controversa devido à

secundários de medicamentos, designadamente,

inexis-tência de um quadro clínico definido. A

anti-hipertensores, anti-reumatismais e modifi-

tríade sintomática: ardor bucal, xerostomia e

cadores do sistema nervoso, fármacos muito

disgêusia e as alterações laboratoriais, como

usados no grupo etário dos doentes em que se

aumento da velocidade de sedimentação e ano-

manifesta o síndrome e com acções secundárias

malias imunológicas são inespecíficas.

conhecidas sobre a função das glândulas salivares

A etiologia multifactorial do síndrome dificulta a identificação das causas que podem estar na origem e consequentemente a instituição de uma terapêutica racional correcta.

oral. A possibilidade do síndrome ser na sua essência uma forma de Síndrome Complexo de

Apesar de existirem estudos indicando poder

Dor Regional tipo I (SCDR tipo I - anteriormente

tratar-se de uma dor de origem neuropática(38,39,40,41)

designado por Distrofia Simpática Reflexa)

desconhece-se, no entanto, os mecanismos fisio-

também não é de excluir dado que as suas

patológicos subjacentes.

características se enquadram nesta patologia

Embora factores predisponentes e/ou desencadeantes possam ser identificados, a natureza do Síndrome de Ardor Bucal continua por esclarecer.

clínica. A abordagem terapêutica é empírica, dirigida para a remissão do sintoma do ardor bucal. É

A ausência de sinais semiológicos conduz ao

necessário conhecer melhor os mecanismos

diagnóstico de Síndrome de Ardor Bucal por exclu-

fisiopatológicos subjacentes, para se poder instituir

são de outras patologias que possam originar ardor

uma terapêutica racional etiológica correcta.

bucal. Este facto, associado à inexistência de critérios

Embora a medicação psicotrópica e a psicoterapia

de diagnóstico universalmente adoptados, quer na

apresentem, em alguns casos, resultados posi-

metodologia, quer na especificação de exames

tivos, o nexo causa-efeito entre factores psico-

complementares, implica dificuldades acrescidas no

neurológicos e o síndrome continua em discussão.

diagnóstico e na terapêutica desta patologia.

100

que podem alterar a homeostasia da cavidade

No que respeita a acção terapêutica da

Novos estudos são necessários para esclarecer

capsaicina investigações recentes(42,43) sugerem

a relação do ardor bucal com disfunções hor-

que esta substância actua a nível de receptores, já

monais e do Sistema Nervoso, nomeadamente:

identificados em terminações nervosas e células

degenerescência neuronal (polineuropatias), aci-

epiteliais, na mucosa bucal do rato. Os referidos

dentes vasculares cerebrais isquémicos transitórios

receptores são considerados integradores mole-

(AIT), défice de mediadores químicos centrais

culares de estímulos nocivos nos terminais

(dopamina, serotonina), compressão de nervos

periféricos dos neurónios sensitivos primários e

cranianos nos buracos de emergência do crânio (à

são selectivos para a capsaicina sendo activados

semelhança do que acontece com os nervos

por temperaturas elevadas e substâncias ácidas,


Volume 45, N°2, 2004


induzindo a libertação de neuropéptidos que

A controvérsia, no que respeita à denominação,

poderão estar envolvidos nos mecanismos de

mantém-se: será o Síndrome de Ardor Bucal um

defesa da mucosa oral(43).

verdadeiro síndrome, ou a designação reduz-se à

A terapêutica com lítio exige uma avaliação

nomenclatura instituída? Será o Síndrome de Ardor

prévia do risco-benefício devido à toxicidade para

Bucal uma entidade nosológica per se, ou uma

a glândula tiróide e rim, o que obriga à monito-

forma de manifestação de um conjunto global de

rização das funções tiroideia e renal durante o

dor orofacial (actualmente) idiopática?

tratamento. Não está esclarecido se os níveis

Contudo, a denominação de Síndrome de Ardor

baixos do lítio sérico são responsáveis pelo ardor

Bucal é útil por estar generalizada e permitir uma

bucal, uma vez que este oligoelemento não tem

linguagem universal comum. No entanto, deve

funções fisiológicas conhecidas, ou se o efeito

utilizar-se sob reserva, enquanto não se

terapêutico é sintomático, secundário à sua acção

estabelecerem

antidepressiva e modificadora do humor, ao nível

diagnóstico desta patologia.

critérios

uniformes

para

o

do sistema nervoso central. BIBLIOGRAFIA 1. Carlson CR, Miller CS, Reid KI. Psychosocial profiles of patients with burning mouth syndrome. J Orofac Pain 2000;14:5964. 2. Danhauer SC, Miller CS, Rhodus NL, Carlson CR. Impact of criteria-based diagnosis of burning mouth syndrome on treatment outcome. J Orofac pain 2002;16:305-11. 3. Rhodus NL, Carlson CR, Miller CS. Burning mouth (syndrome) disorder. Quintessence Int 2003;34:587-93. 4. Tourne LPM, Fricton JR. Burning mouth syndrome - critical review and proposed clinical management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992;74158-67. 5. Cibirka RN, Nelson SK, Lefebvre CA. Burning mouth syndrome: a review of etiologies. J Prothet Dent 1997;78:93-7. 6. Bergdahl J, Anneroth J. Burning mouth syndrome: literature review and model for research and management. J Oral Pathol Med 1993;22:433-8. 7. Grushka M. Clinical features of burning mouth syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987;63:30-6. 8. Ship JA, Grushka M, Lipton JA, Mott AE, Sessle BJ, Dionne RA. Syndrome : an update. JADA 1995;126:843-53. 9. Woda A, Navez ML, Picard P, Gremeau C, Pichard-Leandri E. A possible therapeutic solution for stomatodynia (Burning mouth syndrome). J Orofac Pain 1998;12:272-8. 10. Bergdahl M, Bergdahl J. Burning mouth syndrome: prevalence and associated factors. J Oral Pathol Med 1999;28:350-4. 11. van der Waal I. Le syndrome des sensations de brûlure buccale. Paris: Masson;1993. 12. Gorsky M, Silverman S, Chinn H. Clinical characteristics and management outcome in the burning mouth syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991;72:192-5. 13. Grushka M, Epstein J, Mott A. An open-label dose escalation pilot study of the effect of clonazepam in burning mouth syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998;86:557-61.

Volume 45, N°2, 2004


101

Almeida A, Gago MT

14. van der Ploeg HM, van der Wal N, Eijkman MAJ, van der Waal I. Psychological aspects of patients with burning mouth syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987;63:664-8. 15. Lamey PJ, Lewis MAO. Oral medicine in practice: burning mouth syndrome. Br Dent J 1989;167:197-200. 16. Zilli C, Brooke RI, Lau CL, Merskey H. Screening for psychiatric illness in patients with oral dysesthesia by means of the General Health Questionnaire-twenty-eight item version (GHQ-28) and the Irritability, Depression and Anxiety scale (IDA). Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1989;67:384-9. 17. Nunes da Silva A. Burning mouth syndrome (BMS) – Revisão, críticas e sugestões. Rev Port Estomatol Cir maxilo-fac 1998;39:105-22. 18. Woda A, Gremeau-Richard C. Le point sur la stomatodynie. Actualités Odonto-Stomatologiques. 1998;204:509-25. 19. Huang W, Rothe MJ, Grant-Kels JM. The burning mouth syndrome. J Am Acad Dermatol. 1996;34:91-8. 20. Maresky LS, van der Bijl P, Gird I. Burning mouth syndrome – evaluation of multiple variables among 85 patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993;75:303-7. 21. Gall-Tro?elj K, Mravak-Stipeti? M, Jurak I, Ragland WL, Paveli? J. Helicobacter pylori colonization of tongue mucosa – increased incidence in atrophic glossitis ans burning mouth syndrome (BMS). J Oral Pathol Med 2001;30:560-3. 22. Blachman I, Salgado C, Silva O. A carência do nível sérico de Lítio e a síndrome de boca ardente: da observação à acção. Rev Odontol UNESP, São Paulo, 2001;30 (2): 271-75. 23. Lamb AB, Lamey PJ, Reeve PE. Burning mouth syndrome: psychological aspecte. Br Dent J 1988;165:256-60. 24. Eli I, Kleinhauz M, Baht R, Littner M. Antecedents of burning mouth syndrome (Glossdynia) – recent life events vs. psychopathologic aspects. J Dent Res 1994;73: 567-72. 25. Lamey PJ, Lamb AB. Lip component of burning mouth syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994;78:590-3. 26. Woda A, Pionchon P. A unified concept of idiopathic orofacial pain: clinical features. J Orofac Pain 1999;13:172-84. 27. Woda A, Pionchon P. A unified concept of idiopathic orofacial pain: pathophysiologic features. J Orofac Pain 2000;14:196-212. 28. Grushka M, Epstein JB, Gorsky M. Burning mouth syndrome. Am Fam Physicians 2002;65:615-22. 29. Nicholson M et al. A pilot study: stability of psychiatric diagnosis of 6 months in burning mouth syndrome. J Psychosom Res 2000;49(1):1-2. 30. Rojo L, Silvestre FJ, Bagan JV, De Vicente T. Prevalence of psychopathology in burning mouth syndrome – a comparative study among patients with and without psychiatric disorders and controls. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994;78:312-6. 31. Al Quran FAM. Psychological profile in burning mouth syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;97:339-44. 32. Bergdahl J, Anneroth G, Perris H. Cognitive therapy in treatment of patients with resistant burning mouth syndrome: a controlled study. J Oral Pathol Med 1995;24:213-5. 33. Petruzzi M. Lauritano D, Benedittis M, Baldoni M, Serpico R. Systemic capsaicin for burning mouth syndrome: shortterm results of a pilot study. J Oral Pathol Med 2004;33:111-4. 34. Gremeau-Richard C, Woda A, Navez ML, Attal N, Bouhassira D, Gagnieu MC, Lalukue JF, Picard P, Pionchon P, Tubert S. Topical clonazepam in stomatodynia: a randomised placebo-controlled study. Pain 2004;108:51-7. 35. Tammiala-Salonen T, Forssell H. Trazodone in burning mouth pain : a placebo-controlled, double-blind study. J Orofac Pain 1999;13:83-8.

102


Volume 45, N°2, 2004


36. Femiano F, Scully C. Burning mouth syndrome (BMS): double-blind controlled study of Alfa-Lipoic Ácid (thioctic acid) therapy. J Oral Pathol Med 2002;31(5):267-9. 37. Femiano F, Gombos F, Scully C. Síndrome de boca ardiente – estudio de la psicoterapia, medicación con ácido alfa-lipoico y combinación de terapias. Med Oral 2004;9:8-13. 38. Jääskeläinen SK, Forssell H, Tenovuo O. Abnormalities of the blink reflex in burning mouth syndrome. Pain 1997;73:455-60. 39. Hagelberg N, Forsell H, Rinne JO, Scheinin H, Taiminen T, Aalto S, Luutonen S, Någren K, Jääskeläinen SK. Striatal dopamine D1 and D2 receptors in burning mouth syndrome. Pain 2003;101:149-54. 40. Gao S, Wang Y, Wang Z. Assessment of trigeminal somatosensory evoked potentials in burning mouth syndrome [resumo]. Chin J Dent Res 2000;3(1):40-6. 41. Grushka M, Epstein JB, Gorsky M. Burning mouth syndrome and other oral sensory disorders: a unifying hipothesis [resumo]. Pain Res Manag 2003;8(3):133-5. 42. Caterina MJ, Julius D. The vanilloid receptor: a molecular gateway to the pain pathway. Annu Rev Neurosci 2001;24:487-517. 43. Kido MA, Muroya H, Yamaza T, Terada Y, Tanaka T. Vanilloid receptor expression in the rat tongue and palate. J Dent Res 2003;82(5):393-7.

Volume 45, N°2, 2004


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Síndrome de Ardor Bucal: Controvérsias e ... - Clínica Humanus

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