SUB BAG. VITREORETINA ILMU P. MATA FK.USU/RSUP H.ADAM MALIK MEDAN
REFERENCES 1. American Academy of ophthalmology. Basic And Clinical Science Course. Section 12 Retina and Vitreous 2002-2003 2. Vaughn D. Asbury T. Cook R General ophthalmology. 14th Ed. 1995 3. Kanski. Clinical Ophthalmology. 4th Ed. 2000 4. Carl D.R, at all. Vitreoretinal Disease the essentials. 1999 5. Norman S.J. Atlas of opthalmology Surgery. 2nd Ed.1999 6. Stephen J.R. Medical Retina. Vol. 2 in Retina. 3rd Ed. 2001
Neuritis Optik (Radang saraf optik) Def : Radang saraf optik yang bersifat akut atau sub akut dengan visus mendadak menurun.pada satu mata ditandai dengan papil batas kabur, warna hipernemi. Klasifikasi : 1. Ophthalmoscofic Clasification 2. Aetiological Clasification
2. Aetiological Clasification : a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m.
Neuritis optikus idiopatik Penyakit demielinisasi (M. Sclerosis, Devic disease) Infeksi virus Perluasan lokal penyakit peradangan (Inf. Intraoculer, Intra orbitra, intra kranial) Infeksi dan peradangan sistemik (H.Zoster, Sifilis, Sarkoidis, Mumps.) Nutrisi dan metabolik (Def Vitamin, Anemia Perniciosa, DM) Toksik (Ethambutol) Atrofi optikus herediter Penyakit vaskular Penyakit neoplastik Trauma Neuropati radiasi Tumor (Glioma, Linfoma)
Schematic pattern of retinal ganglion cell the optic disc
Normal
Damage
Gejala Klinis : -
Visus mendadak jam s/d. hari Nyeri + bila mata digerakkan Unilateral Usia muda (20 thn – 50 thn) Vf : defect scotoma central Papil : Marcus gunn + Penurunan persepsi warna tidak sesuai visus Diplofia --- tanda dini Nistagmus --- tanda dini Lab : IgG naik, IgA naik --- respon infeksi virus
- Funduscopy papilitis dini --- papil batas kabur, warna hiperemi, distensi vena, flame shaped haemorrhage, splinter peripapil haemorrhage elevasi < 3D Papilitis lanjut --- papil atropi sekunder, papil batas kabur, warna pucat eksafasio kecil, lamina kribrosa -
Normal Optic Disc
Pemeriksaan : 1.Binocular indirect ophthalmoscopy 2.Direct opthalmoscopy 3.VER (Visual Evoked Respons) – melihat jalur penglihatan 80% kasus abnormal 4.CT Scan 5.MRI --- deteksi lesi demielinisasi
Mild Papillitis
Severe Papillitis
DD: 1. Edema papil : >3D, Visus awal biasanya normal, marcus gunn negatif, TIK tinggi 2. AION : Usia diatas 50 thn, Scotoma arkuata, tanpa nyeri, gangguan persepsi warna sesuai visus, prognosa jelek, lab (ESR abnormal)
Penatalaksanaan : 1. Kausatif --- yang ideal 2. Steroid --- memberi hasil yang lebih baik 3. ONTT (Optic Neuritic Treatment Trial) : - Oral Prednisolone (1 mg / kg BB/day…14 day) - IV Methylprednisolone 250mg/6 h…3 day dilanjutkan oral prednisolone 11 day - Oral Prednisolone meningkatkan rekarensi - IV Methylprednisolone berguna untuk mempercepat pemulihan dan relap akut. - Bolus 1gr methylprednisolone dengan atau tanpa oral prednisolone baik.
Prognosa : Bila diterapi lebih dini 75% kasus prognosa baik.
Retinitis Pigmentosa Def : Kelompok penyakit degenerasi retina herediter yang ditandai dengan disfungsi progresif fotoreseptor khususnya sel batang (rod cell). Etiologi : -Autosomal dominant 43% -Autosomal recessive 20% -Sex – linked recessive 8% -Sporadic tanpa riwayat keluarga 20%
Histopatologis: Sel neuroepitel retina menghilang dimulai sel rods kemudian sel cones proliferasi sel glia dan sel pigmen – sel emigrasi ke jaringan retina – saraf optik diganti jaringan glia— papil atropi primer.
Gejala Klinis : Typical Retinitis Pigmentosa - Subjective : * buta senja (night blindness/nictalopia). * VF perifer menurun secara progresif dan perlahan …tubular sign. * Adaptasi gelap yang memanjang - Objective : classic clinical trial RP * Arteriolar attenuation (dimulai perifer retina) * Retinal Bone specule like pigmentation mulai equator …perifer dan makula. Retinitis pigmentosa sine pigmento (pigmen jarang) * Waxy Disc Pallor (papil pucat dan berwarna kuning tembaga.
Pemeriksaan : - VF test (goldman perimetry, Humphrey Analyzer) - ERG (Respon subnormal atau negatif) - Dark Adaptometry (memanjang) - EOG (peningkatan sinar yang tidak lazim) - FFA
FFA complete choriocapilaris loss
Dark-adaption curve
Atypical Retinitis Pigmentosa : 1. Retinitis Punctata Albesceus…distropi retina yang tampak titik putih yang tersebar progresif + Drusen + Bone specule pigmen 2. Sector RP …pigmen 1 kuadran atau ½ fundus inferior 3. Pericentric RP … typical RP + pigmen diparasentral retina 4. RP Exudative vasculopathy…lipid defosit + exudative RD 5. Pigmented paravenous chorioretinal atrophy…gangguan RPE
a. Waxy Disc Pallor b. Dence Bone Spicules c. Peripheral Atrophy
a. Delimited Form of RP with degenerative b. Sectorial RP
Penatalaksanaan : - Genetic counceling - 1 – 2 thn kontrol : monitor VF monitor Kx : Katarak, CME (CAI… respon) - Suplement (study) Vit A palmitate 15.000IU/day…menurunkan prog. 2%/year … liver toxicity, teratogenic Vit E 400IU/day … rational Molecular biology… identifikasi gen RP Transplantasi retinal cell dan humoral… diharapkan mengurangi proses degenerasi sekunder…masih penelitian lanjut.
Retinopati Hipertensi Def : Kelainan retina dan pembuluh darah retina (retinopati) pada penderita hipertensi. Patogenesa : Kelainan fundus mata hipertensi terdiri dari : a. Hipertonus pembuluh darah (Angiospasme) b. Perubahan organik dinding pembuluh darah (Angiopati) c. Kelainan retina (Retinopati) d. Okusi pembuluh darah
Angiospasme : - Hipertonus pembuluh darah terbatas pada percabangan kecil arterior dan distal. - Fase awal HT hipertonus tanpa disertai kelainan organis dan Reversible mis : eklamsi. Angiopati dapat terjadi pada : Atherosclerosis mengenai T.intima Medialsclerosis mengenai T.medial Artheriosclerosis mengenai keduanya.
Scelerosis senil ditandai 2 faktor : 1. A-V crossing phenoment (permulaan kompresi, tanda Salus, tanda Gunn, tanda Bangking) 2. Perubahan reflek aksial dinding pembulu darah : - Reflek aksial meningkat…vena gelap - Copper wire …tembaga - Silver wire …perak - Fibrous cord … garis putih. Hipertensi Maligna sistem kapiler khoroid sekitar optic disc lebih terganggu daripada pembulu darah retina…edema papil.
Hipertensi Retinopati: Hipertonus dan angiopati yang lama akan menyebabkan gangguan aliran darah retina. Anoksia dan iskemia jaringan retina menyebabkan gangguan nutrisi akibat kerusakan endotel pembuluh darah.
Gejala Klinis : -
Ratio AV menyempit : 1 : 4 (N 2 : 3) Pembuluh darah retina pucat Percabangan arteriol lebih tegas Perubahan reflek aksial AV crossing phenoment Perdarahan flame shaped Soft exudates, cotton wool spot (iskemia vokal, batas kabur). Dapat hilang 4 – 12 minggu - Hard Exudates (Degenerasi sel saraf setempat, batas jelas, warna putih kekuningan) … macular star - Papil edema …hipertensi maligna
Cotton-Wool Spots, Flame shaped H, Macular Star in malignant Hypertension
Klasifikasi : 1. Klasifikasi Scheie : a. Hipertensi : - Grade 0 : tidak dijumpai kelainan - Grade 1 : penyempitan arteri dapat dilihat - Grade 2 : penyempitan arteri nyata dan iregularitas setempat - Grade 3 : Grade 2 + perdarahan retina dan atau exudate - Grade 4 : Grade 3 + papil edema
b. Arteriolar sclerosis : - Grade 0 : normal - Grade 1 : perubahan reflek dinding pembuluh arteri dapat dilihat - Grade 2 : peningkatan reflek pembuluh arteri yang nyata - Grade 3 : Copper wire arteri - Grade 4 : Silver wire arteri
2. Klasifikasi Keith – Wagener – Barker : Eight years survival rate : KW-1 : perubahan minimal dari pembuluh darah arterior, penyempitan ringan Klinis : hipertensi ringan sedang tanda keluhan, jantung, otak, ginjal baik Eight years survival rate 4% KW-2 : Penyempitan bertambah hebat, retinopati belum jelas Klinis : hipertensi sedang sampai tinggi, pusing, jantung, otak, ginjal tidak menunjukkan kelainan Eight years survival rate 20%
KW-3 : Scelorosis arteriole setempat disertai gejala retinopati, soft exudate, cotton wool spot, perdarahan retina Klinis : hipertensi berat, pusing, vertigo, gangguan fungsi otak, ginjal, jantung ringan. Eight years survival rate 80% KW-4 : Papil edema, penyempitan arterior yang menyeluruh. Klinis : hipertensi bertambah berat, pusing, berat badan menurun, gangguan visus, gangguan fungsi jantung, otak, ginjal terlihat jelas. Eight years survival rate 98%
N 4 1
3
2
Grading of retinal arteriolosclerosis
Penatalaksanaan : - Antihipertensi (konsultasi dengan Internal). - Bila keadaan lanjut terjadi pendarahan. vitreous dapat dipertimbangkan Vitrektomi. - Penderita usia lanjut lebih waspada karena jarang memperlihatkan gejala yang lebih jelas karena terlindung oleh arteriosclerosis. - Prognosa tergantung derajat sclerosis anterior bukan dari tingginya tekanan darah.
Okusi Arteri Retina Sentral (Central Retinal Arterial Occlusion) Def : Kelainan retina akibat sumbatan akut arteri retina sentral yang ditandai dengan hilangnya penglihatan mendadak.
Predisposisi : -Emboli paling sering (hipertensi, aterosclerosis, penyakit katub jantung, trombus pasca MCI, tindakan angiografi, J. Corticosteroid di daerah kepala dan retrobulbar
- Penyakit spasme pembuluh darah karena endotoksin (keracunan alkohol, tembakau, timah hitam - Trauma (J.retrobulbar, frakturorbita, anastesi) - Koagulopati (kehamilan, oral kontrasepsi) - Neuritis optik, arteritis, SLE
Gejala Klinis : -
Visus hilang mendadak tanda nyeri Amaurosis Fugax (transient visual loss) Lebih sering laki-laki diatas 60thn Fase awal setelah obstruksi gambaran fundus normal. - Setelah 30 menit retina polusposterior pucat kecuali di daerah foveola dimana RPE dan koroid dapat terlihat…Cherry Red Spot - Setelah 4-6 minggu : fundus normal kembali kecuali arteri halus, dan berakhir papil atropi
Pemeriksaan : - FFA : fase arteri memanjang - ERG : gelombang B memendek karena adanya proses iskemia intra retinal.
Penatalaksanaan : -
-
Tx berkaitan dengan penyakit sistemik Untuk memperbaiki visus harus waspada sebab 90 menit setelah sumbatan kerusakan retina ireversible. Prinsip “gradient perfusion pressure” (menurunkan TIO secara mendadak sehingga terjadi referfusi dengan menggeser sumbatan)
Gradient perfusion pressure : 1.Parasentesis sumbatan di bawah 1 jam 0,1 – 0,4cc 2.Masase bola mata (dilatasi arteri retina) 3.ß blocker 4.Diamox 5.Streptokinase (fibrinolisis) 6.Mixtur O2 95% dengan CO2 5% (vaskodilatasi)
OKLUSI VENA RETINA SENTRALIS (CENTRAL RETINA VEIN OCCLUSION) Def : - Kelainan retina akibat sumbatan akut vena retina sentral yang ditandai dengan penglihatan hilang mendadak.
Predisposisi : - Usia diatas 50 thn - Hipertensi sistemik 61%
-DM 7% -Kolestrolemia -TIO meningkat -Periphlebitis (Sarcouidosis, Behset disease) Sumbatan trombus vena retina sentralis pada daerah posterior lamina cribrosa)
Gejala Klinis : 1. Tipe Noniskemik : - FFA area nonperfusi kecil 10 disc - Gejala lebih ringan. - Vena dilatasi ringan dan sedikit berkelok - Perdarahan dot dan flame shaped - Dapat disertai dengan atau tanpa edama papil
2. Tipe Iskemik : - FFA area nonperfusi diatas 10 disc - Vena dilatasi lebih nyata - Perdarahan masif pada ke 4 kuadran - Cotton wool spot - Rubeosis iridis - Marcus Gunn + - Perdarahan vitreous - Edama retina dan edama makula
Pemeriksaan : - FFA - ERG - Tonometri
Penyulit : - Edema Makula - Rubeosis Iridis
Penatalaksanaan : - Memperbaiki underlying disease - Edema makula …laser fotokoagulasi grid pattern (media refraksi jernih). - PRP … untuk mengurangi resiko penyulit (glaukoma neovaskular) - Bila media keruh… Pan Retinal Cryotherapy - Kortikosteroid belum terbuti efektivitas - Anti koagulansia sistemik tidak direkomendasikan
TERIMA KASIH
Retinopati Diabetik Def : Kelainan retina akibat gangguan mikrovaskular yang disebabkan oleh hiperglikemi yang lama (Diabetes Melitus)
Epidemiologi : - DM
: 2 – 4% populas 90% - NIDDM, 10%IDDM -AS 5000/thn, kebutaan RD 25x
-Belanda kebutaan RD 29x
Patogenesa : DM dapat menimbulkan ggn anatomis dan fungsi organ (mata, ginjal, saraf, pem. darah) Dengan mekanisme : 1.Peningkatan Aldose Reduktase (jalur Poliol) 2.Glikosilasi non enzimatis 3.Pembentukan senyawa dikarbonil 4.Stress oksidatif Retina merupakan jaringan dengan tingkat respirasi dan glikolisis paling tinggi
Aldose reduktase … sorbitol … penebalan capillary basement membran … indra retinal microangiopathy …hilangnya perisit micro vascular intramural (autoregulasi)… mikroaneurisme … pecahnya BRB …peningkatan permeabilitas barrier … daerah hipoksia dan iskemik.
Gejala Klinis : Gejala klinis berdasarkan klasifikasi 1. NPDR (Nonproliferative Diabetic Retinopathy) : - mikroaneorisme - Retinal hemorrhage - Hard Exudate - Daerah Hipoksia dan Iskemik 2. PDR (Proliferative Diabetic Retinopathy) : - Neuvaskularisasi (NVD, NVE) - Perdarahan preretinal - Perdarahan vitreous - Proliferasi fibrosis (jaringan vitreoretinal)
Penatalaksanaan : 1. Medical Treatment : - Aspirin untuk menurunkan resiko kardiovaskuler, RD ? - Aldose reduktase inhibitor (sorbinil) Penelitian menurunkan proses RD - Vascular Endothelial Growth factor Inhibitor - Aminoguanidin (mengikat protein yang mengalami glikolisis - Pentoxypilin (memperbaiki sirkulasi perifer)
2. Laser Photocoagulation : ETDRS : Fotokoagulasi dini menurunkan incident ggn visus 50% Laser argon efek samping kecil - Indikasi : * Perdarahan vitreous atau preretinal terokalisasi. * Kontraksi progresif proliferasi fibrin * Neovaskularisasi ekstensif di COA
3. Bedah Vitrektomi : Vitrektomi dini pada PDR dapat menyebabkan regresi NVD dan NVE Indikasi : * Perdarahan vitreous yang lama (3 – 6 bln) * PDR yang aktif dengan visus baik * Adanya traksi pada papil, peripapil, makula * Adanya ablasio retina yang melibatkan makula * Traction Retinal Detachment * Penurunan tajam penglihatan dari 10/50 menjadi 10/100 atau lebih buruk
Ablasio Retina Retinal Detachment Def : Pelepasan retina sensoris dari Pigmen Epitel Retina.
Gejala Klinis : - Gejala dini (floaters, fotopsia) - Gangguan lapangan pandangan - Melihat seperti tirai - Visus menurun mendadak tanda rasa sakit - Funduskopi : retina yang terlepas berwarna pucat/abuabu dengan pembulu darah retina yang berkelok-kelok dengan atau tanpa robekan retina.
Klasifikasi : 1. Rhegmatogenous Retinal Detachment 2. Non Rhegmatogenous Retinal Detachment : a. Traction Retinal Detachment b. Exudative Retinal Detachment
1. Rhegmatogenous Retinal Detachment Def : pelepasan retina sensoris dari RPE dengan adanya SRF yang masuk lewat robekan retina
- Etiologi * Spontan (Liquefaction, degenerasi retina perifer) * Trauma (trauma tumpul, trauma tembus) - Funduskopi : * Tobacco dust appearance pada vitreous * Retinal Break 90-95% * Retinal Fold (retina terangkat berundulasi dan berlipat) * Garis demarkasi * Retina yang terlepas confex * SRF jernih bila sudah lama kuning * TIO menurun
Penatalaksanaan : - Secara anatomis lapisan sensoris retinal didekatkan kembali ke RPE dengan cara surgical scleral buckling. - Membuat sikatrik korioretina sehingga break tertutup (cryopexy, laser PC) - Pneumatic Retinopexy (Udara, C3H8, SF6). - Bedah Advanced Vitrectomy
31.7
2.a. Traction Retinal Detachment Def : pelepasan retina sensoris dari RPE akibat tarikan membran vitreous atau proliferasi vitreo retinal - Etiologi : * PDR (Proliferative Diabetic Retinopathy) * PPR (Proliferative Vitreo Retinopathy) * Penetrating ocular trauma - Funduskopi : * Membran vitreous dan jar. Prolif. Vitreo retina * Retina bergerak * Retina konkaf anterior dan jarang s/d. oraserata * SRF jarang meluas
Penatalaksanaan : - TRD dan PDR Laser PC sebelum operasi SB dan advanced vitrectomy - TRD dengan rhegmatogen retinal detachment operasi SB dan advanced vitrectomy - Scleral Buckling untuk menurunkan traksi
2.b. Exudative Retinal Detachment Def : pelepasan retina sensoris dari RPE akibat pengumpulan cairan di subretinal akibat kerusakan RPE atau pembuluh darah retina sehingga cairan dapat masuk subretina. Etiologi : - Tumor Koroid (penyebab tersering) - Inflamasi (Harada’s Disease, scleritis post) - Hipertensi - AMD - Bullous central serous choroidopathy (jarang)
Funduskopi : - Retina Detach cembung dengan permukaan yang rata. - Tidak ditemukan robekan retina - SRF sering >> kadang terlihat di slit lamp - Shifting fluid
Penatalaksanaan : - Konsul ke sub bagian lain sesuai kausa - Tumor Hemangioma Tx: Laser PC dan radiasi, cryopexy - Kelainan pembuluh darah retina (kebocoran dan akumulasi cairan) Tx : Cryopexy, Laser PC. - Inflamasi Tx : Steroid sistemik
Perdarahan Vitreous(Vitreou Haemorrhage Def : Adanya darah di rongga vitreous akibat trauma, penyakit retina maupun penyakit sistemik Gejala Klinik : - Visus mendadak menurun - Vitreous keruh dengan atau tanpa sel-sel darah merah Etiologi : - Spontan vitreous detachment (PVD) - Retinal tear (Common Cause) - Trauma mekanik perforasi dan nonperforasi - PDR (Neovaskularisasi) - Macroaneorisma (hipertensi)
-
Tumor ganas (retino blastoma, M.maligna) Retinoschisis Oklusi vena dan arteri retina ROP Sickle-Cel Retinopathy Penyakit Easle’s Pars Planitis HMD Terson Sindrum (Peningkatan intravascular pressure) - Post surgical haemorrhage
Penatalaksanaan : - Bedrest dengan bantal tinggi - Pada VH dengan ablasi retino baru (vitrektomi dengan SB dengan gas/silicone). - Pada VH dengan PDR (vitrektomi dini + endolaser) - Pada VH yang menjernih (laser PRP) - VH tanpa kelainan lain tidak berkurang selama 3-6 bln (Vitrektomi dengan atau tanpa endolaser
TERIMA KASIH
