Ti n j a u a np u s t a k a
KOMPLIKASI PASKA TRANSPLANTASI GINJAL
IM a d eJ u l i a n a , J o d i Si d h a r t aLo e k ma n Ba g i a n / SM F I l muPe n y a k i t Da l a m FK Un u d / RS Sa n g l a h , De n p a s a r
SUM M ARY
COM PLI CATI ONSAFTER RENAL TRANSPLANT ATI ON
Re n a l t r a n s p l a n t a t i o ni st h et a k eo v e ro fk i d n e yf r o m h e a l t h yp e r s o na n dt h e nb et r a n s p l a n t e dt ot h eo t h e rp e r s o nwh oh a s s e v e r ea n dp e r ma n e n t k i d n e yf u n c t i o nd i s o r d e r . Re n a l t r a n s p l a n t a t i o ni st h emo s t e f f e c t i v et r e a t me n t f o rt e r mi n a l s t a g eo fc h r o n i c k i d n e yd i s e a s e .Th es u r v i v a lo fp a t i e n t swh ou n d e r we n tr e n a lt r a n s p l a n t a t i o nd e p e n do ns o mef a c t o r si n c l u d i n gs c r e e n i n go f p a t i e n t s , p r e t r a n s p l a n t a t i o nma n a g e me n t , s u r g e r yt e c h n i ca n dma n a g e me n t o fp a t i e n t sa f t e rr e n a l t r a n s p l a n t a t i o n . Co mp l i c a t i o n s a f t e rr e n a lt r a n s p l a n t a t i o nd e v i d et os u r g e r yc o mp l i c a t i o n sa n dn o ns u r g e r y( me d i c a l )c o mp l i c a t i o n s . Su r g e r yc o mp l i c a t i o n sa r e ma y o rc o mp l i c a t i o ns u c ha sb l e e d i n ga n da n a e s t e s i o nd r u ge f f e c ta n dt h eo t h e rc o mp l i c a t i o n sd u et ot r a n s p l a n t a t i o np r o c e s s . Me d i c a lc o mp l i c a t i o n sa r er e j e c t i o n( h y p e r a c u t e ,a c u t ea n dc h r o n i cr e j e c t i o n ) ,i n f e c t i o n ,c a r d i o v a s c u l a rd i s e a s e ,a n e mi a , h y p e r t e n s i o n , d i a b e t e sme l l i t u s , d i s l i p i d e mi a , h y p e r h o mo c y s t e i n e mi a , ma l i g n a n c y , l y mp h o p r o l i f e r a t i v ed i s e a s ea n dp s y c h o l o g i c a l e f f e c t . Re j e c t i o ni st h emo s t i mp o r t a n t c o mp l i c a t i o n . I fh y p e r a c u t er e j e c t i o no c u r e d , k i d n e yt r a n s p l a n t mu s t b et a k eo v e rt oa v o i d mo r es e v e r es y s t e mi ci n f l a mma t i o nr e s p o n .Ne w g e n e r a t i o no fhumanized IL-2 receptor antibody,d a c l i z u ma b( z e n a p a x )c a n d e c r e a s et h ei n c i d e n to fh y p e r a c u t er e j e c t i o n . Ac u t er e j e c t i o nc a nb et r e a t e d wi t hs t e r o i d ,pol ycl onalantil ymphocyte g l obul in, monocl onal antibody OKT3a n dp l a s mae x c h a n g e . Ch r o n i cr e j e c t i o nwa sd i f f i c u l t t ot r e a t . I mmu n o s u p r e s i o na g e nh a v en omu c h r o l eb e c a u s ed e s t r o y e dwe r eo c c u r e d . Pr e v e n t i o nj u s t t oma n a g er i s kf a c t o r sa n dt h e nwa i t t h eo t h e rt r a n s p l a n t a t i o n . Fo rt h eo t h e r c o mp l i c a t i o n s , t h ema n a g e me n t b a s e do ne t i o l o g ya n dt h et y p eo fc o mp l i c a t i o n .
PENDAHULUAN
t r a n s p l a n t a s i g i n j a l d e n g a nt o t a l d o n o rc a d a v e r5 8 8d a n 3
28 2d o n o r h i d u p .Di I n d o n e s i as e j a kt a h u n1977 h i n g g a Tr a n s p l a n t a s ig i n j a la d a l a h p e n g a mb i l a ng i n j a l
s e k a r a n gb a r u ma mp u me n g e r j a k a ns e k i t a r3 0 0l e b i h
d a r i t u b u hs e s e o r a n gk e mu d i a nd i c a n g k o k k a nk ed a l a m
t r a n s p l a n t a s i . Ha l i n i d i s e b a b k a nk a r e n aI n d o n e s i ama s i h
t u b u ho r a n gl a i ny a n gme n g a l a mi g a n g g u a nf u n g s i g i n j a l
me n e r a p k a n
4
l i ,s e l a ma s i s t e m d o n o rh i d u p . DiBa
Sa a ti n i ,t r a n s p l a n t a s ig i n j a l y a n gb e r a td a np e r ma n e n .
e n a mb e l a st a h u nt e r a k h i r46p a s i e n(3 5o r a n gl a k i l a k i
me r u p a k a nt e r a p ip i l i h a np a d ag a g a lg i n j a lk r o n i k
d a n11 o r a n gp e r e mp u a n) p e n y a k i t g i n j a l s t a d i u ma k h i r
s t a d i u m a k h i ry a n gma mp ume mb e r i k a nk u a l i t a sh i d u p
me nj a l a ni t r a ns pl a nt a s i gi nj a l ,s e ba gi a n be s a r
1
me n j a d i n o r ma l k e mb a l i . Tr a n s p l a n l a t a s i g i n j a l t e l a hb a n y a kd i l a k s a n a k a n d i s e l u r u hd u n i a , s e j u ml a hl e b i hd a r i 20 . 0 0 0o r a n gt i a p 2
n g a p u r at e l a hd i l a k u k a nl e b i hd a r i8 42 t a h u n . DiSi
Ko mp l i k a s iPa s k aTr a n s p l a n t a s iGi n j a l I M ade J ul iana, J odi S idharta Loek man
di a nt a r a nya di ke r j a ka n di l ua r ne ge r i de nga n 5
me n g g u n a k a nd o n o rc a d a v e r .
Pa d ad a s a r n y at u j u a nu t a mat r a n s p l a n t a s ig i n j a l a d a l a hu n t u kme n i n g k a t k a nk u a l i t a sh i d u pd a nh a r a p a n
79
hidup bagi penderita gagal ginjal. Kelangsungan hidup
pengaruh substansial terhadap morbiditas dan mortalitas.
pasien-pasien transplantasi ginjal ditentukan oleh
Komplikasi urologi muncul pada 4% - 8% pasien dan
beberapa faktor diantaranya adalah skrining penderita,
komplikasi vaskular 1% - 2 % .
persiapan pratransplantasi, pendekatan bedah yang
meliputi
diambil pada waktu transplantasi dan penatalaksanaan
arteriovenus, pseudoaneurisma, dan trombosis vena
penderita paska transplantasi termasuk penggunaan obat-
renalis. Komplikasi nonvaskular meliputi obstruksi
obat imunosupresif.
Pada makalah ini hanya diuraikan
uretra, kebocoran urin, penimbunan cairan peritransplan
mengenai perawatan dan komplikasi yang sering terjadi
(hematom, limfokel, abses, infeksi), komplikasi
paska transplantasi ginjal.
gastrointestinal dan herniasi.
stenosis
arteri
6
Komplikasi vaskular
renalis,
infark,
fistula
6-8
Hampir dua pertiga komplikasi urologi dini PERAW ATAN PASKA TRANSPLANTASI GINJAL
(kebocoran urin atau obstruksi) terjadi pada bulan pertama setelah transplantasi. Ekstravasasi urin bisa
Pasien dengan transplantasi ginjal dirawat di
terjadi
pada
pelvis
renalis,
u r e t e r,
atau
dari
tempat terpisah dari pasien lain karena rentan terhadap
ureteroneocys tos tomy s ite yang berhubungan dengan
infeksi. Jumlah pengunjung harus dibatasi, di beberapa
nekrosis ureter akibat insufisiensi vaskular atau
pusat transplantasi ginjal, bunga dan buah tidak diijinkan
peningkatan tekanan urin karena obstruksi. Obstruksi
2
karena bisa menjadi tempat bersarangnya bakteri.
urin terjadi hampir pada 2 % pasien dan biasanya terjadi
Masa rawat inap di rumah sakit tergantung pada
dalam 6 bulan pertama paska transplantasi, lokasi yang
seberapa baik ginjal telah bekerja dan terjadinya
paling sering adalah di tempat implantasi ureter ke dalam
komplikasi. Dialisis mungkin diperlukan untuk beberapa
kandung kencing. Lebih dari 90 % stenosis ureter terjadi
hari atau minggu sampai ginjal berfungsi cukup untuk
pada ureter 1/3 distal. Penyempitan pada ureterov es ical
menjaga tubuh dalam keseimbangan kimia yang baik.
j unction dapat disebabkan oleh jaringan parut akibat
Rata-rata tinggal adalah 2-4 minggu tetapi dapat 2-3
iskemia
bulan. Beberapa pasien dipulangkan lebih awal karena risiko infeksi di rumah sakit. Mereka perlu kembali tiap hari sebagai pasien rawat jalan selama 2-3 bulan.
2
atau
rejeksi,
kesalahan
teknik
dalam
8
ureteroneocys tos tomy atau akibat kingking.
Stenosis arteri renalis biasanya muncul dalam tahun pertama setelah transplantasi, bisa berlokasi di daerah sebelum anastomosis, di tempat anastomosis dan
KOMPLIKASI
PASKA TRANSPLANTASI GINJAL
setelah anastomosis. Infark ( trombosis arteri renalis dapat diakibatkan oleh rejeksi hiperakut, oklusi
Komplikasi
yang
mungkin
terjadi
paska
anastomosis, kingking arteri atau adanya flap intimal.
transplantasi ginjal dapat digolongkan menjadi dua
Penderita menjadi anuri dan terjadi pembengkakan serta
golongan yaitu komplikasi bedah dan medik.
ketegangan di atas graft.
6
Komplikasi gastrointestinal yang paling sering adalah perdarahan saluran cerna akibat ulkus peptikum.
1. Komplikasi bedah Selain komplikasi bedah besar (perdarahan, efek
Disamping itu dapat juga terjadi esofagitis, gastritis
pembiusan), dapat timbul masalah khusus sehubungan
hemoragik, obstruksi dan perforasi usus, serta herniasi.
dengan proses transplantasi ginjal. Komplikasi post
Prevalensi komplikasi ini bervariasi tergantung dari
operatif
yang
pendekatan yang diambil saat penempatan graft apakah
digunakan. Komplikasi urologi dan vaskular mempunyai
intraperitoneal atau ekstraperitoneal. Perlengketan
80
t e rg a n t u n g
pada
prosedur
bedah
J
Peny Dalam, Volume 8
Nomor 1 Januari 2007
postoperatif dapat mengakibatkan obstruksi saluran cerna. Herniasi bisa terjadi melalui defek peritoneal transplan.
8,9
transplan sehingga mengurangi aliran darah ke seluruh jaringan. Pasien menderita panas, lekositosis dan memproduksi sedikit urin atau tidak sama sekali. Urin
pyelografi,
mengandung berbagai elemen seluler termasuk eritrosit.
arteriografi, Doppler US, CT scan) memiliki peranan
Trombosis dengan kerusakan endotel dan nekrosis sering
yang sangat penting untuk mengevaluasi komplikasi ini
terlihat
Imaging
(
USG,
retrograded
dan merupakan tuntunan dalam pemberian terapi.
10,11
pada
penolakan
hiperakut.
Resipien
menunjukkan gangguan imunologik berat dengan koagulasi intravaskular diseminata. Ginjal transplan edema dan hemoragik, pemeriksaan histopatologik
2. Komplikasi medik Komplikasi medik yang paling penting adalah
menunjukkan adanya endapan IgG dan C3 di dalam
reaksi penolakan atau rejeksi. Disamping itu, terdapat
dinding kapiler glomerulus dan peritubulus serta agregasi
pula sejumlah komplikasi lain yang perlu mendapat
trombosit yang menyumbat lumen kapiler.
perhatian pada pasien-pasien paska transplantasi ginjal.
14
Bila timbul rejeksi hiperakut, maka ginjal transplan harus diambil segera untuk mencegah tejadinya 17
PENOLAKAN ATAU REJEKSI
respon inflamasi sistemik yang lebih berat.
Akhir-akhir
Sistem imun berperan pada proses penolakan.
ini diperkenalkan humanized IL-2 receptor antibody
Reaksi penolakan ditimbulkan oleh sel Th (T helper)
generasi baru, daclizumab (Zenapax), dapat mengurangi
resipien yang mengenal antigen MHC allogenic dan
secara signifikan insiden rejeksi hiperakut.
imunitas
humoral
(antibodi).
Sel
tersebut
akan
15-16
15
et al.
Tran HTB
melaporkan penambahan daclizumab pada
merangsang sel Tc (T citotox ic) yang juga mengenal
regimen cyclosporine, prednisone dan/atau azathioprine
antigen MHC allogenic dan membunuh sel sasaran.
yang merupakan standar imunosupresif telah berhasil
Kemungkinan lain adalah bahwa makrofag dikerahkan
mencegah rejeksi akut. Daclizumab diberikan 2 mg/kg
ke tempat transplan atas pengaruh limfokin dari sel Th
berat badan secara intravena dalam 12 jam transplantasi
sehingga menimbulkan kerusakan. Reaksi tersebut
diikuti 1 mg/kg per hari tiap malam keempat. Antibodi
serupa dengan yang terjadi pada reaksi hipersensitivitas
lain yang juga dipergunakan sebagai profilaksis adalah
tipe IV dari Gell dan Coombs. Reaksi rejeksi dapat
basiliximab (Simulect), a chimeric (human and mouse)
12,13
monoclonal antibody. Basiliximab yang diberikan pada
terjadi segera (hiperakut), akut dan kronik.
hari 1 dan 4 (20 mg) dapat mengurangi rejeksi rate secara signifikan dibandingkan dengan placebo.
1. Rej eksi hiper akut
16
Rejeksi hiperakut adalah destruksi imunologik ginjal transplan yang terjadi dalam waktu 24 jam paska transplantasi dan sering terjadi intraoperatif. Rejeksi ini jarang terjadi.
14
yang
Rejeksi
akut
terlihat
pada
resipien
yang
sebelumnya tidak tersensitisasi terhadap transplan. Hal
Rejeksi hiperakut disebabkan oleh reaksi antibodi resipien
2. Rej eksi akut
terbentuk
pratransplantasi
akibat
ini merupakan penolakan umum yang sering dialami resipien yang menerima transplan yang mismatch atau
transplantasi/tranfusi darah sebelumnya dengan antigen
yang menerima allograf t dan pengobatan imunosupresif
sel endotel pembuluh darah ginjal transplan. Antibodi
yang kurang dalam usaha mencegah penolakan. Insiden
tersebut mengaktifkan komplemen yang menimbulkan
penolakan akut berkisar 60 - 75 % dari transplantasi
edema dan perdarahan interstisial dalam jaringan
ginjal pertama kali.
Komplikasi Paska Transplantasi Ginjal I Made Juliana, Jodi Sidharta Loekman
17
81
Penolakan akut hari
dan
tersering
dapat terjadi sesudah beberapa
pada
3
bulan
pertama
dengan proliferasi dan fibrosis intima pembuluh darah
paska
ginjal sehingga terjadi penyempitan lumen pembuluh
transplantasi. Resipien mendadak demam, badan lemah,
darah. Hasilnya adalah iskemia renal, hipertensi, atrofi
hipertensi dan oligouria disertai peninggian kadar
tubuler, fibrosis interstisial dan atrofi glomeruler. Namun
kreatinin darah, dan penurunan nilai test kliren kreatinin.
belum ada bukti apakah penurunan fungsi graft dalam
Ginjal transplan menjadi edema yang mengiritasi selaput
beberapa tahun berdasarkan mekanisme yang sama pada
peritoneum sehingga menimbulkan rasa nyeri di daerah
semua kasus.
12
pelvis. Pemeriksaan histopatologik menunjukkan
Penolakan kronik terjadi perlahan setelah periode
infiltrasi difus sel mononukleus yang disertai edema dan
waktu yang lama dan mungkin tidak ada simtom yang
perdarahan di dalam jaringan interstisial. Kadang-
tampak. Gejala gagal ginjal terjadi perlahan-lahan dan
kadang disertai infiltrasi sel polimorfonukleus, destruksi
progresif. Hal ini kadang-kadang timbul sesudah
pembuluh darah, dan proliferasi sel endotel dengan
pemberian imunosupresan dihentikan. Infeksi yang ada
trombosis mikrovaskular. Kadar interleukin-2 plasma
akan mempermudah timbulnya penolakan kronik.
pratransplantasi berkorelasi positif dengan insiden
Penolakan kronik juga sulit diobati, imunosupresi saat
rejeksi akut, dan peninggian kadar interleukin-2 paska
ini tidak banyak berguna oleh karena kerusakan sudah
transplantasi yang bermakna merupakan prediktor
terjadi, dan pencegahan ditujukan terutama untuk
terjadinya rejeksi akut. Chen dan kawan-kawan
14
mengatasi faktor risiko yang ada. Jika ginjal berhenti
membuktikan bahwa ekspresi reseptor interleukin-2
berfungsi, pasien dapat kembali didialisis dan menunggu
pada jaringan ginjal dapat digunakan sebagai petanda
transplantasi lain.
12-16
rejeksi akut.
Dengan semakin bertambahnya pengetahuan dan
Penolakan akut dapat dihambat dengan steroid, antilimfosit
globulin
poliklonal,
dan
antibodi
pengalaman di bidang transplantasi ginjal maka outcome jangka pendek
seperti kelangsungan hidup(survival)
monoklonal OKT3. Rejeksi akut yang refrakter terhadap
allograft dan pasien dalam 12 bulan pertama dari tahun
obat-obat ini mungkin memerlukan plasma exchange
ke tahun terus membaik, serta kejadian rejeksi paska
17
untuk membersihkan antibodi dari transplan.
transplantasi semakin dapat ditekan (Gambar 1 dan 2). 1
3. Rejeksi kronik Rejeksi kronik adalah hilangnya fungsi organ yang dicangkokkan yang
terjadi secara perlahan
beberapa bulan-tahun sesudah organ berfungsi normal dan disebabkan oleh sensitivitas yang timbul terhadap antigen transplan atau oleh karena timbulnya intoleransi terhadap sel T. Dalam hubungan ini, yang berperan adalah beberapa faktor seperti kerusakan iskemik pada saat transplantasi, histokompatibilitas, umur donor, keseringan dan derajat episode rejeksi akut, hipertensi, hiperlipidemia dan penyakit ginjal rekuren. Pemeriksaan histopatologik menunjukkan proliferasi sejumlah besar sel mononuclear, terutama sel T. Terjadi nefroskelrosis,
82
Gambar 1. One-year survival probabilities for first cadaveric and living donor allografts and their recipients, adjusted for age, sex, race, and primary diagnosis. Despite impressive increases in cadaveric allograft survival, living donor allograft survival is 1
consistently superior
J
Peny Dalam, Volume 8
Nomor 1 Januari 2007
Dari gambar 1 dapat dilihat bahwa kelangsungan hidup
Obat-obatan
yang
dapat
digunakan
untuk
graft dan pasien penerima transplantasi ginjal baik dari
menekan respon imun paska transplantasi ginjal antara
donor cadaver maupun donor hidup dalam 12 bulan
lain: azathioprin, mycophenolat mofetil, glukokortikoid,
pertama terus membaik dari tahun ke tahun, namun
cyclosporine, tacrolimus dan sirolimus. Karena rejeksi
donor hidup
akut paling besar terjadi pada periode awal paska
tetap lebih superior.
transplantasi, perlu pemberian imunosuporesan yang lebih intensif pada waktu itu dan diturunkan progresif pada minggu dan bulan berikutnya. Selama allograft masih viable, beberapa imunosupresif diperlukan. Derajat
imunosupresi
yang
diperlukan
untuk
maintenance masih menjadi perdebatan;standar imunosupresi dihubungkan dengan beberapa efek samping antara lain nefrotoksik, peningkatan risiko infeksi, dan keganasan. Gambar 2. Annual incidences of early acute rejection, late acute rejection, and delayed graft function. Note that although rejection rates have fallen dramatically, rates of delayed graft function remain unchanged. The latter reflects nonimmunological variables such as ischemia times and use of suboptimal cadaveric donors. Adapted 1
with permission from Gjertson
Sebagian
1,18-20
besar
regimen
imunosupresif
menggabungkan glukokortikoid, calcineurin inhibitor (CNI) dan antiproliferatif agent karena “triple therapy” ini memberikan efek imunosupresif yang lebih adekuat. Beberapa obat immunosupresif ditunjukkan pada tabel1.
Pada gambar 2 dapat dilihat bahwa rejeksi hiperakut dan akut semakin menurun sampai di bawah 20 % tetapi delayed graft function masih belum ada perubahan.
Komplikasi Paska Transplantasi Ginjal I Made Juliana, Jodi Sidharta Loekman
83
1
Tabel 1. Drugs used in maintenance immunosuppression of kidney transplant recipient
84
J
Peny Dalam, Volume 8
Nomor 1 Januari 2007
INFEKSI
herpes simplek dapat terjadi setelah minggu pertama paska transplantasi, sedangkan infeksi virus citomegalo
Infeksi pada pasien paska transplantasi ginjal baik yang berhubungan dengan prosedur transplantasi
(CMV) jarang terjadi dalam satu bulan pertama paska transplantasi.
Secara
keseluruhan
infeksi
yang
maupun yang disebabkan oleh pathogen oportunis dapat
disebabkan oleh virus, bakteri dan jamur secara berturut-
mempengaruhi fungsi ginjal dan hasil transplantasi
turut sekitar
ginjal. Keberhasilan transplantasi ginjal bergantung pada
infeksi tersebut disebabkan oleh polimikroba.
50%, 30%, 5% kasus. Pada 15 % kasus, 21
keseimbangan antara immunosupresi yang memadai
Virus sitomegalo adalah penyebab utama infeksi
untuk mencegah terjadinya rejeksi ginjal transplan dan
virus pada resipien transplantasi ginjal. Infeksi CMV
pemeliharaan kompetensi imune pada taraf yang
pada
memadai untuk melindungi resipien terhadap infeksi.
menimbulkan gejala yang
Sebagai akibat pemakaian obat yang menekan fungsi
bahkan dapat menjadi fatal. Infeksi disebut primer jika
resipien
transplantasi
ginjal
lebih
sering
tidak jarang cukup berat,
sel T, resipien transplantasi ginjal menunjukkan
terjadi pada resipien yang sebelum transplantasi adalah
peninggian risiko terhadap infeksi oleh berbagai
seronegatif,
pathogen intraseluler seperti virus, protozoa, bakteri dan
transplantasi adalah seropositif, yang dapat terjadi karena
jamur.
21
dan
disebut
sekunder
jika
sebelum
reakivasi virus yang laten atau sebagai akibat terjadinya
Insiden infeksi yang letal dan nonletal menurun
reinfeksi. Sumber utama infeksi CMV primer adalah
terutama disebabkan oleh peningkatan pengalaman,
ginjal transplan yang menyebabkan insiden infeksi virus
perbaikan dalam metode organ procurement dan seleksi
CMV pada 63 % resipien yang sebelumnya adalah
resipien, peningkatan teknik bedah, serta pengetahuan
seronegatif.
21
yang lebih baik tentang jenis dan saat terjadinya infeksi.
Pada penyakit CMV yang berat, harus segera
Pemakaian antibiotik profilaktik untuk mengurangi
dilakukan investigasi dan pengobatan empiris.
Virus
insiden infeksi luka, pelaksanaan biopsi ginjal secara
bisa dideteksi di darah, cairan jaringan dengan
rapid
tertutup, pemeriksaan ultrasonografi di daerah ginjal
shell-vial culture, antigen assay, atau PCR. Virus dapat
transplan yang lebih sering, dan pemberian bolus
juga dideteksi pada jaringan dengan pemeriksaan teknik
prednisolon dosis tinggi untuk terapi rejeksi yang lebih
imunohistokemistri. Konsentrasi CMV yang rendah atau
jarang, serta kebijakan dalam hal tidak terlalu berlebihan
bahkan negatif pada darah tepi tidak menyingkirkan
dalam mempertahankan ginjal transplan yang tak
kemungkinan adanya keterlibatan organ (terutama GIT);
berfungsi lagi merupakan faktor-faktor yang ikut
oleh
karena
itu
endoskopi,
bronkoskopi
atau
berperan pada perbaikan hal tersebut di atas. Walaupun
pemeriksaan yang lain mesti dilakukan sesuai dengan
demikian, infeksi tetap merupakan penyebab penting
simtom dan sign yang muncul. Pada infeksi CMV, selain
baik bagi mortalitas maupun bagi penurunan ketahanan
jenis dan dosis obat imunosupresif dikurangi juga
hidup ginjal transplan. Pada resipien
yang mengalami
diberikan obat antivirus spesifik biasanya gansiklovir
infeksi paska transplantasi ketahanan hidup 3 tahun
atau valgansiklovir secara parenteral, dan jika perlu,
ginjal transplan menurun dari 81 % menjadi 76 %.
21
Infeksi bakteri yang terjadi dalam satu bulan
ditambah immunoglobulin secara intravena.
1,21
Jenis infeksi yang lain adalah pneumocystosis,
pertama paska transplantasi dapat terjadi pada saluran
umumnya
kemih, saluran nafas, tempat luka operasi, dan akses
transplantasi (meskipun bukan pada bulan pertama)
vaskular yang dapat menyebabkan septisemia. Infeksi
tetapi bisa juga muncul terlambat, terutama jika
Komplikasi Paska Transplantasi Ginjal I Made Juliana, Jodi Sidharta Loekman
muncul
pada
tahun
pertama
setelah
85
pemberian imonosupresan dengan dosis tinggi. Gejala
penyakit serebrovaskuler dan penyakit vaskuler perifer
pneumonia yang muncul akibat infeksi P carinii adalah
15 tahun setelah transplantasi ginjal diduga 23%, 15 %
demam, sesak nafas dan batuk yang tidak produktif. Pada
dan 15 %.
thorak foto dijumpai interstitial-alveolar infiltrate pada
merupakan komponen penting dalam penatalaksanaan
kedua lapangan paru. Deteksi kuman dilakukan dengan
paska-transplantasi (tabel 2).
1
Faktor-faktor risiko untuk kondisi ini
pengecatan colorimetrik atau immunofluorescent. Spesimen bisa dari sputum, bronchoalveolar lavage atau
Tabel 2. Putative risk factors for cardiovascular disease
biopsi. Pilihan
after renal transplantation
terapinya adalah sulfamethoxazole-
thrimetoprim (SMX-TMP); selain murah umumnya ditoleransi dengan baik juga mencegah infeksi saluran kemih dan infeksi oportunistik yang lain seperti nocardiosis, toxoplasmosis dan listeriosis. Obat lainnya adalah dapson dengan atau tanpa pyrimethamine, 1
atovaq uone dan pentamidine.
Di negara berkembang, infeksi yang disebabkan oleh kuman micobakterium tuberculosis pada resipien transplantasi ginjal harus diwaspadai. Suk Young Kim et al. pada penelitiannya di Korea Selatan mendapatkan insiden tuberculosis paska transplantasi ginjal adalah 6,4 22
%.
Di Indonesia belum ada data berapa angka kejadian
Penghentian rokok adalah penting, tidak hanya untuk mengurangi risiko penyakit kardiovaskular tetapi dengan tetap
merokok
setelah
transplantasi
ginjal
juga
mengakibatkan survival allograt yang buruk. Prevalensi kardiomiopati yang tinggi (klinis sebagai penyakit jantung kongestif atau sebagai pembesaran ventrikel kiri
tuberculosis paska transplantasi ginjal.
pada erkokardiografi) juga didapatkan pada resipien PENYAKIT KARDIOVASKULER PADE RESIPIEN
transplan. Sebuah retrospektif analisis menemukan bahwa perkembangan penyakit jantung kongestif setelah
Penyakit kardiovaskuler merupakan penyebab utama kematian setelah transplantasi ginjal. Fazelzadeh 23
et al.
transplantasi
1
pada sebuah studi observasional yang melibatkan
1200 pasien transplantasi antara tahun 1988 -2003 di
Anemia Idealnya, transplantasi ginjal mengembalikan
Southern Iran Transplant Center mendapatkan 215 kematian
dimana
28,3
%
penyebabnya
adalah
komplikasi penyakit jantung koroner. Skrining penyakit jantung koroner diindikasikan pada semua penderita. Tingginya insiden penyakit kardiovaskuler paska transplantasi ginjal berhubungan dengan tingginya prevalensi dan akumulasi dari beberapa faktor risiko sebelum dan setelah transplantasi. Strategi untuk deteksi dini dan pengobatannya dapat mengurangi mobiditas dan mortalitas pada populasi dengan risiko tinggi. Insiden kumulatif penyakit jantung koroner,
86
adalah sama banyak dengan penyakit
jantung koroner dengan risiko kematian yang sama.
fungsi
ginjal
sehingga
meningkatkan
eritropoitin dan mengurangi anemia.
produksi
Namun anemia
paska transplantasi justru merupakan masalah yang sering terjadi. Sebuah analisis cross-sectional dari resipien transplan mendapatkan prevalensi anemia 40 1
%.
Prevalensi yang tinggi ini terutama mencerminkan
fungsi graft yang suboptimal dan efek dari obat-obatan yang mengganggu proses erithropoisis (MMF,SMXTMP, dan ACE inhibitor). Studi-studi observasional menunjukkan adanya hubungan yang kuat antara anemia
J
Peny Dalam, Volume 8
Nomor 1 Januari 2007
dengan terjadinya gagal jantung kongestif setelah
Calcium channel antagonist merupakan drug of choice
transplantasi. Pengelolaan anemia paska transplantasi
pada pasien hipertensi paska- transplantasi akibat
sesuai dengan panduan untuk pasien dengan PGK;
pemberian calcineurin inhibitor. Pendekatan non-
difokuskan pada kekurangan besi dan penggunaan
farmakologik
eritropoitin.
1
seperti
menurunkan
berat
badan,
mengurangi intake sodium dan alkohol serta olah raga sangat dianjurkan dalam pengelolaan hipertensi paskatransplantasi.
Hipertensi
24
Prevalensi hipertensi setelah transplantasi ginjal adalah 60 sampai 80 %.
1
Penyebabnya meliputi
Diabetes melitus
penggunaan steroid, CNI, penambahan berat badan,
Diabetes melitus masih merupakan penyebab
disfungsi allograft, penyakit native kidney dan yang
terbanyak penyakit ginjal kronik di Amerika Serikat dan
kurang umum adalah transplant renal artery stenosis.
di seluruh dunia. Epidemi diabetes tipe 2 nampaknya
Komplikasi hipertensi paska-transplantasi adalah
akan lebih meningkatkan insiden dan prevalensi penyakit
peningkatan risiko terjadinya penyakit kardiovaskuler,
ginjal stadium akhir. Walaupun kelangsungan hidup
dan kegagalan allograft.
1,24
(survival) resipien diabetes lebih pendek dibandingkan
Hipertensi harus ditatalaksana secara agresif pada
resipien non-diabetes, tetapi transplantasi masih
semua resipien. Adapun target tekanan darah adalah
memberikan survival yang lebih baik/menguntungkan
sesuai dengan rekomendasi dari JNC VII yaitu 130/80
dibandingkan pasien diabetes yang menjalani dialisis dan
mmHg.
1
Sedapat mungkin terapi ditujukan langsung
masih berada dalam daftar tunggu (waiting list).
1
terhadap faktor penyebab terjadinya hipertensi. Pada
Pasien diabetes dengan penyakit ginjal kronis
pasien muda dengan native kidney induced hypertension
stadium akhir merupakan kandidat untuk kidney-
terutama dengan kerusakan target organ (retinopati atau
p a n c re a s t r a n s p l a n t a t i o n . K e d u a o rg a n i n i b i s a
hipertrofi jantung) nefrektomi merupakan pilihan. Pada
dicangkokkan secara simultan atau bertahap (pancreas
ateri stenosis, transluminal balloon angioplasty dan
after kidney [ PAK] ). Survival allograft pankreas pada
operasi bypass dapat dikerjakan dengan hasil baik. Dosis
cara terakhir lebih buruk dibandingkan transplantasi
steroid dan CNI dikurangi bila memungkinkan.
24
simultan tetapi perbedaan ini tidak menyolok. Lebih jauh
Terapi farmakologis tergantung pada efek spesifik
PAK menghasilkan outcome ginjal transplan yang lebih
yang diinginkan sesuai keadaan klinis penderita dan
baik dan komplikasi bedah lebih kecil. Sekarang
beratnya derajat hipertensi. Obat bisa diberikan dalam
presentasi transplantasi pankreas dengan prosedur PAK
bentuk tunggal atau kombinasi dengan obat lainnya. Jika
makin
terdapat bukti adanya kelebihan volume vaskuler maka
penggunaan imunosupresan meningkatkan survival
diuretik merupakan pilihan. Beta blocker digunakan bila
allograft pankreas. Terdapat bukti-bukti bahwa pada
dijumpai hipertensi dengan penyakit jantung iskemik,
pasien tertentu mortalitas umum dan kardiovaskuler
alpha blocker
ideal untuk pasien tua dengan hipertrofi
prostat. Obat-obat yang bekerja sentral seperti Clonidine
meningkat.
berkurang
dengan
Perbaikan
teknik
transplantsi
bedah
dan
ginjal-pankreas
dibandingkan hanya transplantasi ginjal.
1
cocok untuk pasien diabetes dengan hipotensi postural
Transplantasi ginjal merupakan faktor risiko
akibat neuropati otonom. ACE inhibitor dan angiotensin
diabetes. Sekitar 15 – 20 % resipien transplantasi
II receptor blocker mempunyai keunggulan dalam
berkembang menjadi DM. Sesudah transplantasi ginjal
mengurangi tekanan intraglomerular dan proteinuria.
yang sukses, banyak pasien tanpa riwayat masalah gula
Komplikasi Paska Transplantasi Ginjal I Made Juliana, Jodi Sidharta Loekman
87
darah berkembang menjadi new-onset diabetes. Kontrol
1
dan CNI.
gula darah setelah transplantasi memburuk akibat penggunaan glukokortikoid dan CNI, meningkatnya
Hiperhomosisteinemia
intake makanan, dan penambahan berat badan. Faktor
Konsentrasi homosistein dalam darah yang
risiko terjadinya diabetes paska transplantasi adalah
meningkat pada pasien-pasien yang mendapat dialisis,
umur tua, etnik nonwhite, penggunaan steroid dan CNI 1,18,19
dosis tinggi.
Sampai saat ini belum ada konsensus
akan menurun setelah transplantasi tetapi tidak sampai normal.
Sebuah
studi
prospektif
menemukan
tentang diagnosis dan terapi DMPT (Diabetes Melitus
hiperhomosisteinemia pada 70 % pasien transplantasi
Paska Transplantasi) yang optimal dan masih memakai
ginjal, dan hiperhomosisteinemia merupakan faktor
kriteria
dapat
risiko independen untuk kejadian kardiovaskular. Tidak
mengakibatkan komplikasi serius baik terhadap organ
ada rekomendasi mengenai pemberian terapi vitamin B
yang dicangkokkan maupun terhadap harapan hidup
untuk menurunkan hiperhomosisteinemia pada resipien
pasien hingga memerlukan transplntasi ulang.
transplantasi. Efek dari obat immunosupresif terhadap
WHO,
ADA
dan
I D F.
DMPT
1
konsenstrasi homosistein plasma, masih belum jelas. Dislipidemia Prevalensi
hiperkolesterolemia
dan
hipertrigliseridemia setelah transplantasi diestimasikan
Keg anasan Kejadian
keganasan
pada
pasien
paska
60 % dan 35 %. Sebagian besar disebabkan oleh steroid,
trasplantasi ginjal lebih tinggi diabandingkan dengan
CNI (cyclosporine lebih sering daripada tacrolimus), dan
pasien-pasien dialisis dan populasi umum.
1
Relative risk
kejadian kanker paska transplantasi ginjal ditunjukkan
1
sirolimus.
Target LDL plasma adalah < 100mg/dL (5,6
pada table 3.
mmol/L) dengan kombinasi perubahan gaya hidup dan terapi dengan obat, mengurangi dosis steroid dan
Tabel 3. Relative risk of cancer following primary
mengganti cyclosporine dengan tacrolimus. Statin
cadaveric kidney transplantation (N = 8881) compared
merupakan drug of choice pada resipien transplantasi
with an age-matched australian population, 19 6 3 -2002*
karena aman dan efektif untuk menurunkan kadar LDL kolesterol . Karena metabolisme sebagian besar statin dihambat oleh CNI maka konsentrasi statin di darah dapat
meningkat
sehingga
meningkatkan
efek
sampingnya seperti rabdomiolisis. Interaksi ini akan lebih
meningkat
lagi
bila
dikombinasi
dengan
penghambat sitokrom P450 seperti diltiazem. Untuk mengurangi toksisitas statin; mulai dengan dosis kecil, gunakan fluvastatin atau pravastatin (kurang berinteraksi dengan CNI); hindari penggunaan penghambat sitokrom P450, hindari fibrat; periksa secara periodik serum creatinin dan test fungsi hati. Fibrat diberikan dengan
*Adapted from Chapman and Webster †Nonmelanotic skin cancers are not included but the cumulative risk of skin cancer 20 years aftertransplantation in Australia is greater than 50%.
ekstra hati-hati untuk pasien-pasien yang mendapat statin
88
J
Peny Dalam, Volume 8
Nomor 1 Januari 2007
Ada beberapa alasan mengapa kejadian kanker meningkat pada resipien transplantasi ginjal. Pertama, imunospresi mengakibatkan terjadinya proliferasi yang
Epstein-Barr virus, 2) Donor dengan CMV positif, 3) Resipien
pediatrik
imunosupresan.
4)
Peggunaan
intensif
1,16
tidak terkontrol dari virus-virus onkogenik dan
Terapi meliputi pengurangan atau penghentian
menghambat mekanisme tumor surveillance yang
imunosupresif dikombinasi dengan terapi antiviral,
normal. Kedua, ada bukti eksperimental bahwa CNI
radioterapi, kemoterapi dan pembedahan. Belakangan
mempunyai efek tumor-promoting melalui efeknya
telah dikembangkan biological immune modifiers seperti
β.
terhadap produksi growth factor
Ketiga, faktor dari
interferon
α
dan IL-6, immunotherapy dengan virus-
resipien sendiri yang berhubungan dengan penyakit
specific T cells, dan eliminasi B cells menggunakan
ginjal primer
rituximab suatu anti-CD 20 monoclonal antibody.
Hepatitis neoplasia.
B
(penyalahgunaan analgetik, infeksi
dan
C)
mungkin
juga
1
mencetuskan
1
Dampak psikologis kegagalan graft
Jumlah kumulatif dari imunosupresi merupakan
Hampir 30 % resipien transplantasi ginjal
faktor yang paling penting meningkatkan kejadian
mengalami kegagalan transplan dalam 5 tahun pertama.
keganasan sehingga untuk mencegah kanker adalah
Late graft failure sebagian besar terjadi akibat nefropati
1,14-16
kronik, dan pada porsi yang lebih kecil bisa akibat late
Pencegahan primer dan sekunder terhadap keganasan
acute rejection, terutama di-induce oleh compliance yang
payudara, paru dan saluran cerna dan urogenital
buruk terhadap obat-obat imunosupresif.
dengan mengurangi pemakaian imunosupresan.
(mammography, penghentian rokok, endoskopi dan pemeriksaan
servix
pada
Dew et al. melaporkan bahwa 60 % dari review
wanita)
studi menemukan peningkatan fungsi fisik, sosial, dan
direkomendasikan. Sedangkan untuk kanker kulit
psikologis setelah transplantasi ginjal, dan 100%
resipien disarankan untuk mengurangi paparan sinar
menemukan peningkatan kualitas hidup. Sejalan dengan
matahari dengan menggunakan pakaian pelindung,
itu, Bremer et al. dalam observasinya
pemakaian
yang
penderita mendapatkan bahwa mereka yang kembali
terekspose. Lesi kulit premaligna harus diterapi dengan
menjalani dialisis setelah mengalami kegagalan graft
pada
s u n s c re e n
cryotherapy atau eksisi bedah. Secara
umum,
bila
pasien
25
bagian
tubuh
1
terjadi
terhadap 489
memiliki kualitas hidup yang lebih buruk dibandingkan kanker
maka
imunosupresi harus dikurangi. Pada beberapa kasus,
pasien-pasien dialisis yang tidak pernah mengalami kegagalan seperti tersebut di atas.
25
akan terjadi rejeksi terhadap graft tetapi risk dan benefit
Kegagalan graft dapat memprovokasi reaksi
untuk melajutkan imunosupresan harus dipertimbangkan
negative dari penderita. Reaksi terhadap kegagalan graft
kasus per kasus.
dan pengaruhnya pada kualitas hidup bervariasi di antara individu, namun dua pola yang khas adalah grief dan
Penyakit lymphoproliferatif
denial.
Kegagalan graft juga dapat mencetuskan
Insiden kumulatif penyakit lymphoproliferatif
keadaan depresi, kemarahan dan kebencian terhadap
pada resipien paska- transplantasi ginjal antara 1 % - 5
team transplantasi, bahkan pada beberapa individu ada
%.
usaha-usaha bunuh diri. Walaupun demikian, lebih dari
Lebih dari 90 % kasus adalah berupa LNH dan
sebagian besar merupakan B-cell origin. Sebagian besar kasus muncul 24 bulan pertama setelah transplantasi.
dua
pertiga
penderita
menginginkan
untuk
25
retransplantasi.
Faktor risikonya antara lain: 1) Donor dengan positif
Komplikasi Paska Transplantasi Ginjal I Made Juliana, Jodi Sidharta Loekman
89
RINGKASAN
6.
Ojo
AO,
Held
PJ,
Port
FK,
et
al.
Renal
transplantation in ESRD. NEJM 2003;349:931Transplantasi ginjal merupakan modalitas terapi paling efektif pada gagal ginjal kronik stadium akhir. Kelangsungan hidup pasien-pasien transplantasi ginjal
40. 7.
transplant donor and recipient. In: Johnson RJ,
ditentukan oleh beberapa faktor diantaranya adalah skrining
penderita,
persiapan
Feenally J, editorss. Comprehensive clinical
pre-transplantasi,
nephrology. London: Harcout Publisher Limited;
pendekatan bedah yang diambil pada waktu transplantasi
2000.p.86.1-.9.
dan penatalaksanaan penderita paska transplantasi termasuk
penggunaan
obat-obat
imunosupresif.
8.
Ramanathan R, Srinadh ES, Ramanan V, Basarge N, Kumar A. Surgical complication of renal
Komplikasi yang mungkin terjadi paska transplantasi
transplantation. Indian Journal of Urology
ginjal dapat digolongkan menjadi dua golongan yaitu
1996;12:60-4.
komplikasi bedah dan medik. Komplikasi bedah meliputi komplikasi bedah besar seperti perdarahan dan efek obat-
Koene RAP, Hoitsma A. Evaluation of renal
9.
Archibald
SD,
Jirsch
D W,
Bear
RA.
obat anastesi dan komplikasi lain yang berhubungan
Gastrointestinal
dengan proses transplantasi.
transplantation. Canadian Medical Association
Terdapat sejumlah
komplikasi medik yang perlu medapat perhatian, namun yang terpenting adalah reaksi penolakan/rejeksi. Penatalaksanaannya disesuaikan dengan penyebab dan
10.
2.
3.
4.
CC,
Pascual
Update
Complication Evaluation
imaging.
with
of
renal
US
and
RadioGraphics
2000;20:607-22.
in
renal
11.
Akbar SA, Jafri SZA, Amendola MA, Madrazo
transplantation. Arch Intern Med 2004;164:1373-
BL, Salem R, Bis KG. Complications of renal
88.
transplantation. RadioGraphics 2005;25:1335-56.
Sja’ bani HM, Asdie HAH, Bayupurnama P.
12.
Baratawidjaja KG. Penolakan hiperakut, akut dan
Selintas tentang transplantasi ginjal. Yogyakarta:
kronik.
Yayasan transplantasi Organ Yogyakarta, 1996;1-
Imunologi dasar. Edisi ke-5. Jakarta: Balai
27.
Penerbit FKUI; 2002.p.249-50.
Thye WK.
Renal
transplantation.
clinical
13.
Dalam: Baratawidjaja KG, editor.
Carpenter
CB,
Milford
EL,
Sayegh
MH.
nephrology. Singapore: Singapore University
Transplantation in the treatment of renal failure.
Press; 1998;316-37.
In: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Harrison’ s
Markum HMS. Perkembangan transplantasi ginjal
Loekman JS, Widiana R, Switra K. Survival and early death of kidney transplant patients in Bali; a four years cohort study. PIT Yogyakarta, 2004.
90
NE.
radionuclide
principles
di indonesia. Majalah PAPDI 2006;6:25-30. 5.
Jr
transplantation:
M.
renal
Brown ED, Chen MYm, Wolfman NT, Ott DJ, Wa t s o n
DAFTAR RUJUKAN
Magee
of
Journal 1999;119:1291-6.
jenis komplikasi yang terjadi.
1.
complications
of
internal
medicine.
15
th
ed.
Philadelphia: McGraw-Hill; 2002.p.1567-72. 14.
Susalit E. Transplantasi ginjal. Dalam: Sudoyo AW, Setiohadi B, Alwi I, Simadibrata K.M, Setiati
J
Peny Dalam, Volume 8
Nomor 1 Januari 2007
S, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV. Jakarta: EGC; 2006.p.601-9. 15.
th
The 4
Tran HTB, Acharya MK, Mckay DB, Sayegh MH,
22. Kim SY, Lee SJ, Chang YK, Choi BS, Yang CW,
Milford EL. Avoidance of cyclosporine in renal
Kim YS et al. Tuberculosis in renal transplant
e ff e c t s
of
daclizumab,
mycofenolat mofetil, and steroids. J Am Nephrol 200;11:1903-9.
18.
recipients: can fluoroquinolone replace rifampin? XLIII Congress of the European Renal Association European Dialysis and Transplant Association
Gummert JF, Ikonen T, Morris RE. Newer
( E R A - E D TA ) ,
immunosuppressive drug: a review. J Am Soc
2006;21:531.
Nephrol 1999;10:1366-80. 17.
Jakarta nephrology and hypertensio course;
2004.p.90-3.
Carpenter CB,Auchincloss H, Kirkman RL,
transplantation:
16.
21. Susalit E. Pola infeksi pasien paska transplantasi.
G l a s g o w,
United
Kingdom
23. Fazelzadeh A, Mehdizadeh A, Rais-Jalali GA,
Transplant rejection. Available from: file://G:/
Ostovan MA. Pretransplant cardiac investigation in
Tr a n s p l a n t r e j e c t i o n - Wi k i p e d i a , t h e f r e e
the iranian renal transplant population; finding
encyclopedia.htm. Page 1-3
effective screening techniques in predicting cardiac
Russ GR. Long term immunosuppresive therapy in renal transplantation. The Queen Elizabeth Hospital,
Adelaide,
Australia.
13
th
Asian
Colloquium in Nephrology, Bali; 2000.p.19-21.
events. XLIII Congress of the European Renal Association European Dialysis and Transplant A s s o c i a t i o n ( E R A - E D TA ) , G l a s g o w, U n i t e d Kingdom 2006;21:507.
19. Halloran P, Melk A. Immunosupressive agents used
24. Rao VK. Managemet of hypertension following
in transplantation. In: Johnson RJ, Feenally J,
renal transplantation. Indian J Nephrol 2001;11:1-5
editors. Comprehensive clinical nephrology. Mosby London: Harcout Publisher Limited; 2000.p.85.112. 20. Knoll GA, MacDonald I, Khan A, Walraven C. mycophenolate mofetil dose reduction and the risk
25. Ouellette A, Achille MA, Vachon M. Psychological Impact of kydney graft failure and implications for the pssychological evaluation of re-transplant candidates.Dialysis
and
Tr a n s p l a n t a t i o n
2006;35;354-61.
of acute rejection after renal transplantation. J Am Soc Nephrol 2003;14:2381-6.
Komplikasi Paska Transplantasi Ginjal I Made Juliana, Jodi Sidharta Loekman
91
