TRATAMIENTO CONSERVADOR DEL SINDROME FEMORO-PATELAR RESUMEN La patología rotuliana es de consulta diaria en el ámbito deportivo. Sabemos que la misma no depende sólo de alteraciones propias de la rótula, sino también de alteraciones del control neuromuscular, de fallas posturales, que ante la repetición de un gesto deportivo, dejan de ser un factor de riesgo y pasan a ser un problema. El objetivo del kinesiólogo es determinar que estructuras son las causantes del problema, abordando no solo el sistema pasivo, sino también el activo y neural del deportista. Para eso es vital una evaluación exhaustiva del mismo, así como un abordaje integral de nuestro paciente INTRODUCCIÓN Se denomina Sindrome Fémoro-Patelar al conjunto signos y síntomas que afectan los componentes de dicha articulación. Podemos realizar una pequeña clasificación de las patologías que afectan dicha articulación • Con predominio de dolor: Hiperpresión externa Condromalacia Ideopática Condromalacia secundaria a traumatismos Patela bipartita Osteocondritis disecante de la rotula Artrosis F-P Plicas sinoviales • Con predominio de la inestabilidad: Luxaciones Subluxaciones recidivantes Subluxaciones habituales Subluxaciones crónicas Volteos rotulianos
Lic. Maximiliano Ponce Amorín Kinesiologo Fisiatra (UBA 2005) CMP (Certified Mulligan Practitioner) Jefe del Servicio de Kinesiología de SITYO Coordinador de Curso Mulligan Argentina. Contacto
[email protected] PALABRAS CLAVE VMO Rótula Retináculo externo Rehabilitación
Aquellos que trabajamos con deportistas, encontramos frecuentemente hiperpresiones por volteos, inestabilidades, así como una gran cantidad de tendinopatías rotulianas (muchas veces producto de una sobrecarga del tendón por una mala biomecánica de la rótula). Los trastornos dolorosos de la cara anterior de la rodilla (Síndrome de hiperpresión, condromalacia, artrosis, subluxación, etc.) pueden ser generados por factores congénitos o adquiridos. Factores Congenitos: Dentro de estos podemos encontrarnos con: • Alteraciones anatómicas predisponentes (insuficiencia del VMO, un retináculo interno laxo, una displasia rotuliana o troclear, una rotula alta, o una hiperlaxitud ligamentaria). • La alineación viciosa de la rodilla, como una de las principales causas. Conlleva el desarrollo de fuerzas de alta compresión, generalmente sobre la carilla lateral; y fuerzas de cizallamiento sobre la cresta central del cartílago rotuliano. El genu valgo y el genu recurvatum representan algunas de ellas.
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Factores Adquiridos: Estos a su vez pueden subdividirse en aquellos producidos en el deporte y aquellos producidos como consecuencia de un posquirúrgico no deseado Deportivos: • Sobreentrenamiento • Calzado inadecuado, ya que altera los apoyos y las fuerzas transmitidas hacia la rodilla. • Traumatismos agudos sobre la cara anterior de la rodilla. • Gesto deportivo erróneo Posquirurgico: • Como complicación de una inmovilización prolongada. Esto estaría dado por la falta de acción de bombeo que aporta nutrientes al cartílago (de aquí la importancia de la movilización pasiva continua). • Posquirúrgico de plástica de cruzados, meniscos, etc. Estos suelen generar sinovitis reactivas duraderas, sobre todo en las menisectomías, ya que los meniscos cumplen una función de buffer, regulando la liberación de liquido sinovial. Estas sinovitis aumentan la liberación de acido araquidónico (precursor de las prostaglandinas), que aumenta la liberación de PG, aumentándose así la producción de enzimas proteolíticas. Estas generan perdida de matriz y reblandecimiento de cartílago (de aquí la importancia del suministro de AINE´s). Suele afectar más a las mujeres debido a sus características antropométricas. NO olvidemos que poseen un ancho de caderas mayor que el hombre, aumentándose así el ángulo Q (ver mas adelante). Esto sumado a la frecuente hiperlaxitud que favorece el recurvatum de la rodilla, predispone a la afección de la articulación fémoro-patelar.
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Anatomía Funcional A la hora de tratar una patología rotuliana, debemos debemos tener en cuenta que la rotula esta influenciada no solo por el VMO (sistema activo), sino también por la morfología de los cóndilos femorales y la superficie articular de la rotula, el ángulo Q y el balance entre estructuras pasivas mediales y laterales (sistema pasivo), sin olvidarnos del control que ejerce el sistema nervioso sobre estas estructuras (sistema neural). El sistema pasivo tiene como punto llave del tratamiento al retináculo externo (capa superficial y profunda), gran causante de las desalineaciones rotulianas, que, debido a su intima relación con la bandeleta ilitotibial (BIT), cuando la rodilla se flexiona la BIT se desplaza hacia atrás y aumenta la tracción lateral sobre la rotula, perpetuando los problemas. El sistema activo tiene como principal ejecutor al vasto medial oblicuo (VMO). El mismo se inserta en el tabique intermuscular medial y en el tendón del aductor mayor y se extiende hasta el tubérculo del mismo. De aquí se dirige en dirección oblicua al borde supero medial y borde medial de la rotula. Sus fibras musculares poseen una angulación de 50-55° con respecto al tendón cuadricipital. Es considerado el principal estabilizador dinámico medial de la rotula. Posee un área de corte transversal menor que el vasto lateral y además posee un porcentaje mayor de fibras oxidativas tipo I (fibras de resistencia) (Pensar en el tipo de trabajo que aplicaremos en el tratamiento...). Esto hace que posea una capacidad máxima de contracción y una velocidad de contracción menor a la del vasto lateral (VL). El problema de la fuerza queda compensado debido al ángulo efectivo de tracción que posee, ya que necesita un 20% de la fuerza realizada por el VL para contrarrestar su acción y lograr centrar la rotula. Para la segunda, una posible solución que tendría el sistema nervioso central para contrarrestar esto seria generar una contracción del VMO en forma anticipada (feedfoward). Se sabe que la deficiencia del VMO se traduce en una cinemática anormal de la
rotula, con alteración del área de contacto fémoro-patelar y un incremento de las presiones en la facetas lateral a lo largo del rango de movimiento (ROM). Fisiopatología Actualmente existen 2 teorías que intentan explicar el origen del dolor y la inestabilidad funcional en los pacientes con desalineación fémoro-patelar: la hipótesis neural y la hipótesis mecánica, siendo ambas complementarias y no excluyentes entre si. Hipótesis Neural La subluxación externa crónica de la rotula en los pacientes con desalineación F-P provoca un acortamiento del retináculo externo como mecanismo de adaptación a esta situación anatómica anómala. Esto acarrea fenómenos de hiperinervación e hipervascularización, con la consiguiente manifestación de dolor en la zona. Se ha observado que existe una clara relación entre el dolor y el incremento de la innervación (hiperinervación) en el retináculo externo. Teoria Mecánica El dolor es típicamente inducido y agravado por acciones que incrementen las fuerzas compresivas F-P (descender escaleras, caminar en pendiente, permanecer sentado mucho tiempo, etc).Todo aquello que reduzca las FRAFR estará asociado a una disminución del dolor. Factores que incrementan las FRAFR: • Acortamientos musculares • Aumento del ángulo Q • Pronación excesiva del retropié • Factores anatómicos predisponentes Evaluación Siempre que evaluamos a pacientes con síndrome F-P, estos suelen referir 4 síntomas y/o signos claves en su cuadro, clasificándolos en 2 grandes grupos: Dolor y/o tumefacción:. Debe sospecharse que el dolor es F-P cuando aparece con una flexión prolongada de la rodilla o al subir y, sobre todo bajar escaleras. El inicio suele ser insidioso, guiándonos a un antecedente de sobreuso, o secundario a un traumatismo directo o indirecto de la rodilla. Inestabilidad y/o bloqueo: Esta inestabilidad puede ser tanto objetiva como subjetiva y los bloqueos referidos por el paciente suelen darse en gestos claves, como al descender las escaleras, o al recepcionar un salto. Evaluación Física Como siempre, es de gran valor una correcta anamnesis para orientarnos en el problema. La evaluación cuidadosa del paciente permitirá identificar los factores (pasivos, activos y neurales) que predisponen a un desplazamiento rotuliano anormal. La evaluación física debe realizarse de manera estática (sentado, en bipedestación y en decúbito) y dinámica. • Evaluación en decúbito: debe evaluarse la sensibilidad de la rotula y sus alrededores. Es muy frecuente que el paciente con desalineación F-P presente dolor en alguna zona del retináculo externo, habitualmente en la proximidad de la unión rotula-retináculo (se reproducirá el dolor al palparla o al tensarla con la prueba de los cuadrantes • Signo de la flexión mantenida • Signo de Fairbank • Signo de los cuadrantes • Diagnóstico diferencial tendinopatía rotuliana vs. Hoffitis • Evaluación de la posición rotuliana:
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Deslizamiento lateral o lateral shift Estático (Medición del desplazamiento rotuliano) Dinámico Volteo lateral o lateral tilt Estático (Signo de la inclinación pasiva) Dinámico Rotación rotuliana Interno Externo (+común) Desviación antero-posterior Estático Dinámico • Evaluación de sentado: • Rotula alta • Signo de la “J” • Angulo Q • Signo de Bado • Evaluación en bipedestación: Debemos observar la postura general del deportista. Es de vital importancia observar si el retropié esta pronado, ya que en deportes de salto, la cadena cinética inferior pierde un mecanismo de amortiguación de la recepción, provocando una sobrecarga del complejo rotuliano. Debe evaluarse cualquier anomalía en alineación de la rodilla (genu valgo, varo, recurvatum o flexo) y alteraciones rotacionales de la tibia y el fémur. • Evaluación dinámica: • Evaluación funcional: AVD (subir y bajar escaleras, etc) • Evaluación del gesto deportivo • Evaluación de la fuerza muscular • Evaluación de los estabilizadores de cadera • Functional test: Antero-medial lunge, step-down, single leg press, balance and reach test Tratamiento kinésico conservador Objetivos: • Disminuir la inflamación y el dolor • Mejorar la movilidad articular • Aumentar la flexibilidad muscular y del tejido conectivo • Desinhibir y fortalecer la musculatura inhibida • Facilitar la coordinación neuromuscular y reactivación de circuitos neurológicos alterados • Mejorar la postura general • Mejorar la condición aeróbica del individuo • Reincorporación al deporte especifico A K D 20
Fases de la rhb: Primera fase o fase aguda: Cuando la etapa aguda es importante se recomienda realizar cierto reposo con el objetivo de desinflamar más rápido la zona y disminuir el dolor.
• Crioterapia • TENS de alta frecuencia en el retináculo externo y el VMO • Magnetoterapia: • Iontoforesis con AINE’s (para disminuir la síntesis de prostaglandinas en el retináculo externo) Segunda fase o fase de rehabilitación propiamente dicha En esta fase tendremos como principal objetivo la flexibilización tisular y el entrenamiento neuromuscular, haciendo gran hincapié en la recuperación y reactivación del VMO. También deberemos corregir las alteraciones posturales que puedan estar influyendo en la patología. • Fisioterapia: Crioterapia, MG, Electroestimulación • Estiramientos Analíticos: toda la musculatura del miembro inferior y peripelvianos • Estiramientos del Tejido conectivo: Mucho importancia en el retináculo externo • Fortalecimiento Muscular: No sólo debe realizarse un fortalecimiento general de los miembros inferiores, teniendo en cuenta sobre todo los ratios isquiotibiales/cuadriceps, sino que deberá fortalecerse sin duda alguna al VMO, ya que es uno de los principales estabilizadores mediales de la rotula, y el primero en encontrarse inhibido en estos síndromes. Como trabajar el VMO: • El ángulo de mayor activación del vmo es de 60° de flexión . • El ejercico en cadena cerrada es mas beneficioso. • La aducción asociada a la extensión favorece la activación del vmo (en cadena cerrada). • Los ejercicios en cadena cerrada deberían hacerse en rotación tibial externa, y en interna en cadena abierta. • Evitar contracciones excéntricas en cadena abierta en fase inicial. • La isocinecia es beneficiosa, sobre todo en velocidades altas. • Los ejercicios deben realizarse en ausencia de dolor para evitar el fenómeno de inhibición muscular artrogénica. Es muy importante también el fortalecimiento de los rotadores externos de cadera en caso de estar debilitados, ya que favorece la rotación femoral interna produciendo mayor tracción lateral de la rotula. Por eso es importante el control por parte de los mismos. Es necesario el entrenamiento del glúteo medio (fibras posteriores), cuyo objetivo es disminuir la rotación interna de la cadera y, de esta forma, disminuir la fuerza del vector en valgo de la rodilla. • Corregir el retropié pronado: Por medio de ejercicios de fortalecimiento de la musculatura estabilizadora del arco interno, ejercicios propioceptivo, tapings, o en su defecto, ortesis correctoras. • Propiocepción: es muy importante el trabajo propioceptivo para reestablecer los circuitos neuromusculares y cerrar de esa manera el circuito estabilizador. • Trabajo aeróbico: es muy importante el realizar un trabajo aeróbico del individuo, no solo con el fin de mejorar su capacidad y su sistema cardiovascular, sino también la actividad del VMO. • Trabajo Postural • Corregir disfunciones vertebrales que puedan estar presentes • Trabajar sobre los puntos gatillos que puedan estar generando un dolor referido a dicha articulación • Taping de rotula: El vendaje funcional rotuliano se basa en la evaluación de la posición de la rótula. Una parte esencial de la evaluación femoropatelar en decúbito supino es la determinación de la orientación de la rótula con respecto al fémur. La posición de la rótula es óptima cuando
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ésta es paralela al fémur en los planos frontal y sagital y se encuentra equidistante de los dos cóndilos cuando la rodilla está a 20° de flexión. El paciente debería llevar puesto el vendaje funcional durante todo el día y retirarlo por la noche con cuidado, para dar tiempo a la piel a que se recupere. • Podemos realizar técnicas de corrección manual con ejercicios activos para actuar no solo a nivel mecánico, sino influyendo en la información propioceptiva del sistema, modificando así el engrama motor.(Fig. 1 y 2) Tercera fase o de Reincorporación al deporte especifico Esta fase estará destinada especialmente al deportista. Una vez que el deportista está libre de dolor, tiene una buena función muscular y un patrón de movimiento adecuado durante los ejercicios funcionales de la rodilla, puede empezar con los ejercicios específicos para el deporte que practica, con un incremento gradual de la intensidad. Se buscara la realización del gesto deportivo sin dolor, realizando trabajos de velocidad, resistencia, coordinación, fuerza, finalizando con trabajos de pliometría, para luego si buscar el trabajo de competición propiamente dicho.
Figura 1. Snag Lumbar L2 para realizar una sentadilla. (Concepto Mulligan)
CONCLUSIÓN El abordaje de la patología rotuliana debe ser global, analizando la postura y trabajando toda la cadena cinética inferior, pero también es de vital importancia el trabajo local, haciendo hincapié en el retináculo externo, en la actividad del VMO, y en la corrección mecánica de la posición rotuliana. Como kinesiólogos debemos aprender a combinar ambos tipos de tratamiento, y no pensar que trabajando sólo la globalidad o sólo la problemática local solucionaremos el conflicto. Debemos integrar todos nuestros conceptos y herramientas terapéuticas para lograr un correcto abordaje, utilizando el tipo de terapia mas apropiado para cada momento de la rehabilitación. BIBLIOGRAFIA Figura 2. Self Snag lumbar con cinto para sentadilla.
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