TU.01.05

BERITA ACARA PEMUSNAHAN ARSIP Nomor : /IT2.18/TU.01.05/2015

Pada hari, Kamis tanggal 07 bulan Mei tahun 2015, yang bertanda tangan di bawah ini Tim Pemusnahan Arsip UPT Kearsipan, berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 34 tahun 1979 Tentang Pemusnahan Arsip, UU Nomor 43 tahun 2009 Tentang Kearsipan dan Jadwal Retensi Arsip ITS telah melakukan pemusnahan arsip seperti tercantum dalam daftar arsip musnah terlampir dengan cara dihancurkan.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya. Saksi

1. Drs. Siswo Djoko Diantoro NIP. 196005191981031003 Kepala Bagian Hukum, Organisasi dan Tata Laksana Biro Umum ………………………………….

2. Dra. Luh Gede Sunaryati NIP. 196406121994032001 Kepala Bagian Akuntasi Biro Keuangan dan Sarana Prasarana …………………………………

3. Ir. Agus Gunaryo NIP. 196411071991011002 Kepala Bagian Pengelolaan Barang Milik Negara Biro Keuangan dan Sarana Prasarana

……………………………………….

Panitia Pemusnahan Arsip

1. Drs. Ec. Murtriyono, M.Si NIP. 196404081987021001 Ketua Panitia …………………………………….. 2. Agus Santoso, S.Sos.,M.Med.Kom NIP. 198511252009121006 Sekretaris ……………………………………… 3. Yudi Bahtiar A. A.Md NIP. 901310027 Anggota …………………………………….. 4. Yulia Yasmin NIP. 901310029 Anggota ……………………………………….

Lampiran Surat Nomor :

/IT2.18/TU.01.05/2015

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER UNIT ………………………….

DAFTAR ARSIP YANG DIMUSNAHKAN Unit Kerja : Kantor Pusat Administrasi ITS Alamat : Kampus ITS Sukolilo Surabaya 60111 Telepon : 031-5994251 Pswt 1016

NO 1

JENIS ARSIP Bukti Setoran SPP

TAHUN 2000-2003

JUMLAH 40 odner

KONDISI Baik

2 3

Daftar Gaji Daftar penerimaan uang lembur Daftar penerimaan tunjangan struktural SPPD Bukti setoran pajak / SSP Berkas pencairan tunjangan fungsional Berkas proyek tugas akhir Berkas pembayaran tunjangan keluarga Berkas pembayaran tunjangan mengajar dosen Bukti pembayaran rekening listrik Berkas anggota KPN Berkas Rapat Keuangan

1983-2004 1997-2003

200 map 150 map

Baik Baik

PENATAAN Fakultas dan tahun Tahun Tahun

1999-2003

150 map

Baik

Tahun

1998-2002 1989-2003 1986-1998

100 map 95 odner 250 map

Baik Baik Baik

Tahun Tahun Tahun

2001-2004 1986-2002

85 odner 170 map

Baik Baik

Fakultas Tahun

1992-2001

50 map

Baik

Fakultas

2001-2003

15 odner

Baik

Bulan

1999-2003 1995-2003

10 map 50 odner

Baik Baik

Tahun Tahun

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

KETERANGAN