FM-UAD-PMB-05-08/R0 FM-UAD-PBM-05-01-01/R0
PENGAJUAN PENYUSUNAN TESIS
FM-UAD-PBM-05-01-01/R0
PROGRAM PASCASARJANA
Yogyakarta, Hal
: Pengajuan Penyusunan Tesis Kepada Yth. Ketua Program Studi Farmasi S2 Program Pascasarjana Universitas Ahmad Dahlan
Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIM Program Studi Semester
: : : :
mengajukan tema tesis sebagai berikut:
........................…………………………………………………………………… …………………………….................................................................................... ...............................................................................................................................
Besar harapan saya tema di atas dapat disetujui, dan atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.
Menyetujui Penasehat Akademik
Pemohon
NIM.
RENCANA JUDUL TESIS 1………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 2………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Yang diusulkan
Yang disetujui
Pembimbing Utama Pembimbing Pendamping Judul yang disetujui dan catatan
Pengajuan Tema Proposal Tesis Check list Dosen Pembimbing yang diajukan Pembimbing Utama yang diajukan
No
Materi
1
Jumlah mahasiswa bimbingan dosen pembimbing kurang dari 6 per tahun Kualifikasi dosen pembimbing utama bergelar Doktor (Dr) Dosen pembimbing sesuai dengan kompetensinya
Ya
2 3
Tidak
Pembimbing Pendamping yang diajukan Ya Tidak
Check list tema proposal tesis No 1 2 3 4
Materi Kesesuaian filosofi penelitian dengan topik penelitian Kesesuaian metode penelitian Kesesuaian dengan sistematika penulisan tesis Tak ada duplikasi topik penelitian dengan hasil penelitian yang sudah ada
Yogyakarta, …………………………. Menyetujui, Panitia Tesis
………………………….
Ya
Tidak
RENCANA JUDUL TESIS (PERUBAHAN I) 1………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 2………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Yang diusulkan
Yang disetujui
Pembimbing Utama Pembimbing Pendamping Judul yang disetujui dan catatan
Pengajuan Tema Proposal Tesis Check list Dosen Pembimbing yang diajukan Pembimbing Utama yang diajukan
No
Materi
1
Jumlah mahasiswa bimbingan dosen pembimbing kurang dari 6 per tahun Kualifikasi dosen pembimbing utama bergelar Doktor (Dr) Dosen pembimbing sesuai dengan kompetensinya
Ya
2 3
Tidak
Pembimbing Pendamping yang diajukan Ya Tidak
Check list tema proposal tesis No 1 2 3 4
Materi Kesesuaian filosofi penelitian dengan topik penelitian Kesesuaian metode penelitian Kesesuaian dengan sistematika penulisan tesis Tak ada duplikasi topik penelitian dengan hasil penelitian yang sudah ada
Yogyakarta, …………………………. Menyetujui, Panitia Tesis
………………………….
Ya
Tidak
RENCANA JUDUL TESIS (PERUBAHAN II) 1………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 2………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Yang diusulkan
Yang disetujui
Pembimbing Utama Pembimbing Pendamping Judul yang disetujui dan catatan
Pengajuan Tema Proposal Tesis Check list Dosen Pembimbing yang diajukan Pembimbing Utama yang diajukan
No
Materi
1
Jumlah mahasiswa bimbingan dosen pembimbing kurang dari 6 per tahun Kualifikasi dosen pembimbing utama bergelar Doktor (Dr) Dosen pembimbing sesuai dengan kompetensinya
Ya
2 3
Tidak
Pembimbing Pendamping yang diajukan Ya Tidak
Check list tema proposal tesis No 1 2 3 4
Materi Kesesuaian filosofi penelitian dengan topik penelitian Kesesuaian metode penelitian Kesesuaian dengan sistematika penulisan tesis Tak ada duplikasi topik penelitian dengan hasil penelitian yang sudah ada
Yogyakarta, …………………………. Menyetujui, Panitia Tesis
………………………….
Ya
Tidak
Nama Mahasiswa : …………………………………………. NIM : …………………………………………. Nama Pembimbing : 1. ………………………………………. 2………………………………………… 1. Judul Usulan Proposal Tesis …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 2. Latar Belakang …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 3. Rumusan Masalah …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 4. Tujuan Penelitian …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 5. Manfaat Penelitian …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 6. Metode Penelitian …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………
PERNYATAAN KESEDIAAN SEBAGAI PEMBIMBING TESIS Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama : …………………………… NIP/NIY : …………………………… Jabatan Akademik : …………………………… Menyatakan bersedia/tidak bersedia *) untuk membimbing tesis mahasiswa Pascasarjana Farmasi Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta. Nama NIM Judul Proposal Tesis
: ……………………….. : ……………………….. : ……………………………………………………………………
Demikian surat kesediaan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Yogyakarta,……………………
*) Coret yang tidak perlu
……………………………….. NIP/NIY :……………………..
PERNYATAAN KESEDIAAN SEBAGAI PEMBIMBING PENDAMPING TESIS Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama NIP/NIY Jabatan Akademik
: …………………………… : …………………………… : ……………………………
Menyatakan bersedia/tidak bersedia *) untuk membimbing tesis mahasiswa Pascasarjana Farmasi Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta. Nama NIM Judul Proposal Tesis
: ……………………….. : ……………………….. : ……………………………………………………………………
Demikian surat kesediaan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Yogyakarta,…………………… *) Coret yang tidak perlu
……………………………….. NIP/NIY :……………………..
KARTU BIMBINGAN PROPOSAL TESIS Nama : …………………………………. NIM : …………………………………. 1. Judul Proposal Tesis …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 2. Latar Belakang …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 3. Rumusan Masalah …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 4. Tujuan …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 5. Kajian Teori …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 6. Hipotesis …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………
7. Tinjauan Pustaka …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 8. Metode Penelitian …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… a. Alat, Bahan ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… b. Cara Kerja ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… c. Analis Hasil ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… No Tanggal
Materi Bimbingan
1.
Ide, gagasan dan judul
Arahan/Masukan Tandatangan pembimbing
2.
Latar Belakang (berisi juga road map penelitian)
3.
Rumusan Masalah
4.
Tujuan
5.
Tinjuan Pustaka (State of art)
6.
Metode Penelitian
7.
Rencana pengambilan data dan analisis data yang dilakukan
8.
Jadwal, daftar pustaka, format keseluruhan
PENDAFTARAN SEMINAR PROPOSAL Lampiran
: Fotokopi kartu bimbingan proposal tesis
Nama
: …………………………………………………………………..
NIM
: …………………………………………………………………..
Judul Proposal Tesis
: ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
Pembimbing
: …………………………………………………………………..
No. Telpon
: …………………………………………………………………..
Email
: …………………………………………………………………..
Reviewer yang diusulkan: …………………………………………………………………..
Check List Persetujuan Seminar Proposal Tesis No. 1. 2. 3. 4. 5.
Materi Check List Kesesuaian filosofi penelitian dengan topik penelitian Kesesuaian metode penelitian Kesesuaian dengan sistematika penulisan tesis Tak ada duplikasi topik penelitian dengan hasil penelitian yang sudah ada Pembimbing sudah melakukan bimbingan proposal yang ditunjukkan dengan kartu bimbingan yang sudah diisi pada bagian bimbing proposal tesis
Ya
Tidak
Mahasiswa
Yogyakarta,………………………... Menyetujui, Panitia Tesis
…………………………..
………………………………………
SEMINAR PROPOSAL TESIS NIM :
Nama Mahasiswa : Judul Tugas Akhir :
Pembimbing : 1. 2.
No
Reviewer :
Topik (Halaman)
Tanggal Seminar
Uraian Perbaikan
Tandatangan Pembimbing 1. 2. Tandatangan Reviewer.
KARTU BIMBINGAN TESIS Nama : …………………………………. NIM : …………………………………. 1. Judul Tesis …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 2. Cara Kerja …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 3. Hasil Penelitian …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 4. Analisis Hasil …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 5. Pembahasan …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 6. Kesimpulan …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 7. Saran …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………
No Tanggal
Materi Bimbingan
1.
Ide, gagasan dan judul
2.
Latar Belakang (berisi juga road map penelitian)
3.
Rumusan Masalah
4.
Tujuan
5.
Tinjuan Pustaka (State of art)
Arahan/Masukan Tandatangan pembimbing
6.
Metode Penelitian
7.
Rencana pengambilan data dan analisis data yang akan dilakukan
8.
Jadwal, daftar pustaka, format keseluruhan
9.
10.
11.
FM-UAD-PBM-05-08/R0 SURAT PERSETUJUAN PENGAJUAN PENGUJI Hal
: ……………………………………….
Lampiran : ………………………………………
Kepada Yth. Kaprodi Pascasarjana Farmasi Universita Ahmad Dahlan diYogyakarta
Setelah melaksanakan bimbingan tesis, maka kami selaku pembimbing berpendapat bahwa tesis saudara/i :
Nama
: ………………………………………………………….
NIM
: …………………
Judul Tesis
: …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
Dinyatakan telah selesai dan dapat dilakukan ujian dalam sidang pendadaran.
Yogyakarta, …………………………. Menyetujui, Panitia Tesis
Pembimbing
………………………………
…………………………….
SYARAT PENGAJUAN PENDADARAN Nama
: ………………………………………………………….
Judul Tesis
: …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
Nama Pembimbing
: 1. …………………………………………………………. 2. ………………………………………………………….
No. 1. 2. 3. 4. 5. 6.
7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
Persyaratan Keterangan Formulir Pendaftaran Pendadaran (FM-UAD-PBM-05-04/R0) Formulir pengajuan dosen penguji Abstrak (10 lembar) Surat Keterangan Bebas Teori Surat Persetujuan Tesis (FM-UAD-PBM-05-03/R0) Surat ket. Bebas laboratorium dari laboratorium (bagi yang penelitian di luar UAD) atau Kartu Kerja bagi yang penelitian di UAD Kartu Bimbingan Tesis (FM-UAD-PBM-05-02/R0) Fotokopi transkip nilai Surat Keterangan Lunas SPP Lulus Tes Baca Quran Naskah Tesis (1 bendel) Bukti telah melaksanakan seminar proposal Fotokopi bukti pembayaran SPP semester 1-3 Fotokopi bukti pembayaran ujian pendadaran
Catatan : 1. Berkas dibinder dijadikan satu 2. Menulis di buku pendaftaran tesis dan menyerahkan berkas pada jadwal yang sudah diupload di web pasca-farmasi.uad.ac.id 3. Bagi mahasiswa yang belum memenuhi persyaratan tersebut di atas tidak akan diproses
PENDAFTARAN PENDADARAN Lampiran
: Fotokopi kartu bimbingan tesis
Nama
: …………………………………………………………………..
NIM
: …………………………………………………………………..
No. Telpon
: …………………………………………………………………..
Email
: …………………………………………………………………..
Judul Tesis
: ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
Pembimbing I
: …………………………………………………………………..
Pembimbing II
: …………………………………………………………………..
Reviewer
: …………………………………………………………………..
Penguji yang diusulkan : …………………………………………………………………... Mulai penelitian/masuk lab : ……………………………………………………………….. Tanggal seminar proposal : …………………………………………………………………. Check List Persetujuan Seminar Pendadaran No. 1. 2. 3. 4. 5.
6.
Materi Check List Kesesuaian filosofi penelitian dengan topik penelitian Kesesuaian metode penelitian Kesesuaian dengan sistematika penulisan tesis Tak ada duplikasi topik penelitian dengan hasil penelitian yang sudah ada Pembimbing sudah melakukan bimbingan proposal yang ditunjukkan dengan kartu bimbingan yang sudah diisi pada bagian bimbingan tesis Kesesuaian dengan format tesis
Ya
Tidak
Penguji yang disetujui : Yogyakarta,……………………….. Panitia Tesis
Mahasiswa
……………………
………………………
Diterima oleh :
Tanggal :
Tim Penguji :
Hari:
Ketua : …………………………………….
Tanggal:
Penguji 1 : ………………………………...
Jam:
Penguji 2 : …………………………………
Tempat:
Ketua Program Studi :
Tanggal:
PENILAIAN SEMINAR PROPOSAL TESIS Nama
: …………………………………………………………………..
NIM
: …………………………………………………………………..
Judul Proposal Tesis
: ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
No.
Kriteria
1.
Teknik penulisan (kesesuaian dengan penulisan proposal, bahasa, pengetikan/editing)
2.
Judul (kesesuaian isi dan judul)
3
Abstrak (kelengkapan, abstrak: latar belakang, tujuan, metode)
4.
Latar Belakang (penelitian yang mendasari, uraian dasar-dasar keilmuan yang mendukung, kemutahiran substansi)
5.
Rumusan masalah dan tujuan (kejelasan rumusan, linearitas antara latar belakang, rumusan dan tujuan)
6.
Kajian Pustaka (kemutahiran substansi, keterkaitan dengan permasalahan penelitian)
7.
Metode (kesesuaian dengan persoalan yang akan diselesaikan, pengembangan metode baru, penggunaan metode yang sudah ada)
8.
Rancangan analisis (kejelasan rancangan analisis yang digunakan, kesesuaian rancangan analisis dengan parameter yang ditetapkan)
9.
Daftar Pustaka (kemutahiran, kesesuaian sitasi dan bibliografi)
PENILAIAN PELAKSANAAN TESIS
Data Mahasiswa Nama Mahasiswa NIM Minat
Judul Tesis
No. 1.
Aspek
Nilai
Pelaksanaan penelitian (aspek teknis, pelaksanaan penelitian
Skore Maksimal 20
berdasarkan logbook dan aspek kemandirian pelaksanaan) 2.
Kedalaman penelitian (variabel, desain dan validasi metode
Maksimal 30
penelitian) 3.
Penguasaan materi penelitian (berdasarkan diskusi-diskusi
Maksimal 30
selama pelaksanaan) 4.
Publikasi (published/accepted/draft)
Maksimal 20
Keterangan : Nilai pelaksanaan tesis (rata-rata pembimbing I dan II) mempunyai bobot 40% dari nilai keseluruhan tesis Yogyakarta, …………………. Pembimbing
……………………….
PENILAIAN UJIAN TESIS Data Mahasiswa Nama Mahasiswa NIM Minat
Judul Tesis
Penilaian 1 2 3 4
Penulisan Isi Presentasi Tanya Jawab Jumlah
Maksimum 20 Maksimum 40 Maksimum 10 Maksimum 30
Keterangan : Nilai ujian tesis (rata-rata setiap penguji) mempunyai bobot 60% dari nilai keseluruhan tesis
Yogyakarta,……………… Penguji
……………………………..
PENILAIAN UJIAN TESIS
Data Mahasiswa Nama Mahasiswa NIM Minat
Judul Tesis
A. Nilai Pelaksanaan Tesis Pembimbing I : ………… Pembimbing II
: …………
Nilai Rata-rata
:
B. Nilai Ujian Tesis Penguji I : ……… Penguji II : …….... Penguji III : ……… Penguji IV : ……… Nilai rata-rata : Nilai akhir tesis = (0,4 x ……) + (0,6 x …...) = …….. Nilai huruf : ………………………………………….. Konversi angka ke huruf A : 80-100 B : 65-79 C : 55-64 D : 40-54
FM-UAD-PBM-05-01-06/R0
PERBAIKAN TESIS Nama : ……………………………………… NIM : ……………………………………… Semester : ……………………………………… Program Studi : ……………………………………… Judul Tesis : ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Setelah mengadakan sidang pendadaran atas tuga akhir saudara tersebut di atas, maka kami menyatakan diadakan perbaikan tesis tersebut sebagaimana di bawah ini : No
Topik
Halaman
Uraian
Yogyakarta, ……………….. Ketua Sidang
…………………………
FM-UAD-PBM-05-01-06/R0
PENGESAHAN TESIS Tesis dengan judul : ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Yang disusun oleh : Nama NIM Telah diuji pada Sidang pendadaran tanggal Nilai Ujian
: ……………………………………….. : ……………………………………….. : ……………………………………….. : …….
Dan dinyatakan telah diterima oleh Program Pascasarjana Farmasi, Universitas Ahmad Dahlan. Yogyakarta, …………….
Mengetahui, Direktur Pascasarjana
Ketua Program Studi Farmasi S2
. Dr. Achmad Mursyidi, M.Sc.,Apt
Dr. Laela Hayu Nurani, M.Si.,Apt
FM-UAD-PBM-05-01-06/R0
BERITA ACARA PENYERAHAN TESIS
Nama NIM Program Studi Dosen Pembimbing Judul Tesis
: ……………………………………………………….. : ……………………………………………………….. : ……………………………………………………….. : ……………………………………………………….. : ……………………………………………………….. : ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ………………………………………………………..
Yang telah diserahkan kepada: 1. Pembimbing I : …………………………… Nama
2. Pembimbing II : …………………………… Nama
………………………………. Tandatangan
………………………………. Tandatangan
Yogyakarta, ………………….. Diserahkan oleh
…………………………
Catatan : ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………
