Universidad Nacional General San Martín

Universidad Nacional General San Martín Tecnicatura universitaria en Diagnostico por imágenes.

Proyecto : Aplicaciones y beneficios de la TAC helicoidal y la reconstrucción 3D

Angerami Carlos Martín

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA. FUNDAMENTOS: - Utiliza Rayos X, radiaciones ionizantes. - Sustituye la placa de Radiografía por detectores electrónicos que convierten los rayos X recibidos en una señal eléctrica que tras conversión analógica-digital pasan a ser valores numéricos-digitales. - Permite distinguir mínimas diferencias de absorción, que se expresan en: Unidades Hounsfield, que van desde –1.000 a +1.0000. UH - Realiza cortes de un grosor determinado (slice width), 1 a 20 mm en dirección perpendicular a la posición del paciente. (Axial, Coronal.) - El tubo de Rayos X y los detectores realizan un giro alrededor del paciente (los últimos TC tienen una corona completa de detectores, que así no tienen que girar, lo hace sólo el tubo con lo que se gana rapidez en la adquisición de la imagen). Se logra que los detectores reciban gran número de valores de absorción de rayos X en cada punto de medición del plano estudiado.

La memoria del ordenador realiza una reconstrucción de los datos recibidos y mediante fórmulas matemáticas (transformada de Fourrier); asignando un valor de absorción a cada volumen estudiado (Voxel.) Que posteriormente se representa en un sólo plano (Pixel.)

- El tamaño del Voxel-Pixel depende del diámetro del haz de Rayos X y del número de detectores. - A mayor número de Pixel en la imagen mejor resolución tendremos, ya que cuanto menor sea el Voxel, más nos acercamos al valor real de absorción en ese punto.

- Escala de absorción o de unidades Hounsfield. Es la asignación numérica que se realiza a los datos de absorción de los rayos X que se realizan con el TC; van desde -1000 para el aire hasta +1.000 para la densidad metálica, pasando por el valor 0 que corresponde al agua. Este valor numérico se le asigna una escala de grises en la imagen.

cada aparato tiene su calibración para ofrecer siempre los mismos valores para estructuras iguales. - Volumen Parcial: cuando en un mismo voxel coinciden 2 estructuras de distinta absorción de Rayos X, el ordenador realiza una media de los valores de ambos en el voxel, y el pixel representa esa media.

- La información que guarda el ordenador de las absorciones en cada corte, nos permite posteriormente realizar Reconstrucciones multiplanares de la región estudiada. - Contrastes en el TC. Se suelen utilizar para contrastar el intestino, vía oral o rectal, y por vía intravenosa para realzar las zonas más vascularizadas. - Como el monitor y el ojo humano no son capaces de representar-distinguir más allá de 12-16 grises distintos, y el ordenador tiene información de entre -1000 y +1000, podremos representar la imagen con un valor central y una anchura de ventana de escala de grises que deseemos. El centro de ventana: C se situa en el valor medio de UH de la estructura a estudiar: (ejemplo: en el cerebro centro de ventana en 35, ya que la sustancia blanca y gris miden valores cercanos a 30-40 UH. Pero si queremos estudiar el hueso de la calota debemos colocar el centro de ventana en valores de densidad osea, aprox 200 UH.) La anchura de ventana. W nos aporta la discriminación entre estructuras, ventana estrechas permiten mejor discriminación entre estructuras de valores de UH cercanos. Se asigna la escala de grises sólo a las UH que estan en esa ventana. (ventanas estrechas se utilizan en estudios de cerebro y más amplias en estudios de abdomen o tórax.) Si coloco el C en 35, con una W de 120, toda la escala de grises estará entre -25 UH y +95 UH, (60 por encima y por debajo del valor central), por lo tanto todas las densidades por debajo de -25 UH apareceran negras y todas las que esten por encima de +95 UH.

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA HELICOIDAL

Introducción El primer tomógrafo computado fue presentado por Godfrey Newbold Hounsfield en 1972. Este desarrollo tecnológico fue considerado tan importante que le permitió obtener el Premio Nobel de Medicina en 1979. La Tomografía Axial Computada (TAC) consta de tubo de RX que emite radiación mientras gira alrededor del paciente, en el lado opuesto hay una fila de cristales que detectan la radiación remanente después de haber sido absorbida por los diferentes tejidos. El tubo y los detectores giran conjuntamente alrededor del paciente hasta lograr una vuelta completa de modo que los detectores reciben constantemente la información durante este proceso, los datos son trasladados a la computadora generando una imagen por sumatoria de puntos en 2 planos del espacio. La luminosidad de cada punto está dada por un valor numérico, la Unidad Housfield (HU), que dependen de la absorción de los RX por cada tejido. Los valores superiores los poseen los tejidos, como el óseo, que tiene alto contenido cálcico y alcanza las 1000 HU, el aire tiene el valor mínimo –1000 HU, el agua tiene entre 0 HU y 10 HU (dependiendo de las impurezas) y están los tejidos con valores intermedios, hígado entre 60 y 80 HU, riñón en las 30 a 35 HU. La grasa posee valores negativos dado por el contenido lipídico y varía entre -40 HU a -200 HU etc. Los primeros tomógrafos requerían no solo de varios minutos para realizar la adquisición de los datos primarios sino además de varios minutos para reconstruir cada imagen. Desde entonces ha habido una gran demanda en el campo médico para contar con tomógrafos más rápidos y de mayor capacidad para poder recorrer grandes zonas corporales. El desafío estaba entonces en reducir el tiempo de corte y la reconstrucción más rápida de cada imagen. El primer gran desarrollo fue la creación del sistema de slip ring (Ver Figura 1) el cual consiste en un rotor que gira continuamente en una misma dirección, que moviliza al tubo y los detectores, esto se realiza gracias a un sistema que transmite la corriente denominado escobillas. Este sistema no sólo permite la llegada de corriente al tubo para generar los rayos sino que además se utiliza para traer la información desde los detectores a la computadora para producir las imágenes. Gracias a estos avances en la actualidad existen a la comercialización tomógrafos que realizan giros completos en 0,5 seg.. El mejoramiento del software para la generación de imágenes hace que el tiempo de reconstrucción se haga en menos de 5 seg. e inclusive lograr imágenes en tiempo real (dinámico), esto último utilizado fundamentalmente para intervencionismo radiológico. El otro desafío, cual es el de recorrer grandes superficies corporales, se logró gracias al desarrollo de tubos con mayor capacidad y de mayor disipación calórica que permite

trabajar con tiempos de corte prolongados y sin esperas entre secuencias helicoidales. Figura 1

Principios de la TAC helicoidal En la tomografía convencional la obtención de las imágenes se hace corte a corte y las imágenes se procesan con los datos de cada giro de tubo, por lo que una vez finalizado el disparo la camilla debe moverse hasta el próximo corte donde se realiza la nueva adquisición, se obtienen así en forma contigua (Ver Figura. 2).

La TAC helicoidal es posible gracias a un combinado de emisión de radiación X en forma constante sumado a un movimiento continuo y uniforme de la camilla. En la figura 3 se ilustra este proceso. Los Rayos X son generados sin interrupción mientras el tubo gira constantemente por la región problema representado una suerte de hélice, como su nombre lo indica. La aplicación clínica de esta metodología empezó en 1989. (1-3) Al factor de desplazamiento se le denomina pitch pitch = Movimiento de la mesa en mm x giro (segundo) / Grosor de corte

El pitch determina la separación de las espirales, de tal manera que a 10mm de desplazamiento de la mesa por segundo, si cada giro dura un segundo, y el grosor de corte fuese de 10mm correspondería un pitch 1 ; o dicho de otro modo, el índice de pitch sería 1:1 Si, por ejemplo el grosor de corte fuese de 5mm y se mantuviese la misma velocidad de desplazamiento tendríamos pitch = (10mm x 1s)/5 mm = 2 ;es decir el índice de pitch sería de 2:1 Cuanto mayor es el valor del pitch, más estiradas estarían las espirales, mayor sería su cobertura, menor la radiación del paciente, pero menor sería la calidad de las imágenes obtenidas.

Aprovechamiento clínico del Scan helicoidal 3.1. Ventajas del scan helicoidal La TAC helicoidal tiene 2 ventajas principales: - Lo primero, es la eliminación del tiempo de espera entre corte y corte, esto último propio de la TAC convencional. - La segunda ventaja es la capacidad de adquirir un volumen. 3.2. Ventajas resultantes de la eliminación del tiempo interscan De lo anteriormente expuesto en la TAC convencional existen tiempos muertos que se producen por el traslado de la camilla entre dos cortes sucesivos, sumando a segundos adicionales cada vez que el paciente debe soltar el aire e inspirar nuevamente, ésto obviamente no es problemático si las región que se desea explorar no sufre variación dada por movimientos, sobre todo respiratorios, por ejemplo encéfalo, extremidades,

pelvis, etc. Con los movimientos respiratorios pueden existir cambios en la posición de un mismo órgano si el paciente ingresa diferente cantidad de aire cada vez que se le pide una nueva apnea, dado esta variación pueden existir áreas que se pierdan de ser visualizadas (Ver Figura. 4). Con la TAC helicoidal la totalidad de los órganos pueden ser estudiados con una apnea prolongada, (20 a 30 seg.), de esta forma minimizar el riesgo de dejar zonas inexploradas. La reducción en el tiempo de barrido conlleva a otras ventajas en situaciones críticas por ejemplo traumatismo severo o en grupo de pacientes especiales como ancianos o niños, habitualmente poco colaboradores, al disminuir el tiempo de estudio hace más fácil llevar a cabo un buen examen, reduciendo además la necesidad de sedación o anestesia en un buen número de casos. Otra ventaja significativa dado por la mayor velocidad es el mejor aprovechamiento de los bolos de contraste, inclusive la posibilidad de reducir el volumen de los mismos con respecto a los estudios convencionales.

3.3. Ventajas por el uso de los datos de volumen Una de las características más importantes es la posibilidad que ofrece esta técnica de adquirir un volumen generado por los datos de cada secuencia helicoidal. Esto se guarda como datos crudos (raw data) esto permitiendo reprocesar a posteriori si fuese necesario. De esta forma se consigue una excelente continuidad de imágenes en el plano axial y la posibilidad de generar innumerables cantidad de imágenes en planos intermedios a los originales, esto facilita, al existir mayor cantidad de datos, realizar la reconstrucción multiplanar (MPR) y tridimensional (3D). Por otro lado se puede reconstruir una imagen en una posición deseada, a diferencia de la TAC convencional donde el lugar de reconstrucción es siempre el mismo, de esta forma pequeñas lesiones pueden ser perdidas si se encuentran muy próximas al margen de un corte o pueden ser pasadas por alto debido al fenómeno de volumen parcial. Esto permite mejorar la detección de las imágenes, aún de aquellas más pequeñas que el espesor del corte.

ESTUDIOS POR TOMOGRAFIA COMPUTADA HELICOIDAL

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Pacientes críticos procesados con mayor velocidad. Pacientes pediátricos procesados con mayor velocidad. Pacientes de más de 120 kg. Mayor definición de imágenes, monitor de última generación. Tiempos de exploración rápidos. Software de última generación con reconstrucciones multiplanares en tiempo real. Filtros de imágenes para la exquisita valoración del parénquima pulmonar. Filtros especiales para la valoración de la arquitectura trabecularósea. Cortes de 1 mm - 3 mm - 5 mm - 10 mm de alta resolución. De gran utilidad en el estudio angiodinámico de lesiones focales hepáticas y pancreáticas, como así también de otros órganos (riñon). Prácticas intervencionistas bajo tomografía computada helicoidal. Punciones Biopsias de órganos o tejidos. Drenajes abscesos o colecciones.

RECONSTRUCCION TRIDIMENSIONAL DE IMAGENES MEDICAS El estudio de la representación tridimensional (3D) en medicina se ha expandido considerablemente en los últimos años. En el campo de la clínica la visualización en 3D puede ser de mucha utilidad en planeaciones de cirugía, ortopedia, traumas músculoesqueléticos, estudios en hígado, análisis de tejidos reconstrucción de vasos sanguíneos, trombosis venosa, isquemias y visualización neuronal entre otros, partiendo de estudios de imagenología tales como ultrasonido, tomografía axial computarizada, resonancia magnética nuclear, medicina nuclear, de los cuales se extrae información anatómica o funcional del órgano en estudio. Las posibilidades de despliegue que presentan actualmente la mayoría de las estaciones de trabajo han

permitido obtener resultados espectaculares en el dominio de la representación 3D. Sin embargo, en la mayoría de los sistemas existentes actualmente, se ha dado énfasis a la etapa de despliegue, en detrimento de la calidad de la representación; esta situación se agrava considerando el caso específico de la aplicación a las imágenes médicas, puesto que el médico se basa en el resultado en 3D para emitir un diagnóstico. Se pueden definir las diversas etapas que intervienen en la reconstrucción tridimensional de un corte tomográfico, desde su obtención en el equipo correspondiente hasta su despliegue en una computadora. 1. ADQUISICION. Normalmente, se obtiene la imagen en dos dimensiones directamente del equipo cuya modalidad nos interesa utilizar (TAC, RMN, US, SPECT, etc). 2. REGISTRO (Image Registration). Esta etapa consiste en ubicar en un mismo plano de referencia una serie de imágenes que contienen al órgano de interés. Al considerar imágenes multimodales, el problema radica en que cada una de éstas tiene un plano de referencia propio, por lo que es indispensable en estos casos, la alineación de las imágenes. 3. SEGMENTACION. La segmentación consiste en extraer objetos de interés a partir de las imágenes en tonos de gris. La segmentación proporciona información superficial al generar una imagen binaria de la estructura de interés o proporciona una imagen con información hacia adentro del volumen. Este tema ha sido ampliamente investigado, pero no se ha llegado a obtener un método universal que clasifique automáticamente (aproximadamente) cualquier estructura anatómica de interés, a partir de cualquier modalidad de imagen, de ahí que se continúe esta investigación según la aplicación. 4. INTERPOLACION. Los contornos obtenidos en la etapa precedente deben ser alineados en pila y en caso de que la resolución sea insuficiente, se requiere aplicar un algoritmo de interpolación entre datos para todos las dimensiones deseadas. Dentro de los métodos de interpolación existen aquellos que resaltan características de calidad o de tiempo de ejecución. Es necesario realizar un estudio para determinar el mejor método de interpolación que se adapte a la aplicación que en particular se desee desarrollar. En nuestra área de investigación, se tiene experiencia en la evaluación de diversos métodos de interpolación aplicados en diferentes áreas, tales como electroencefalografía, radioterapia, modelos de curvas y superficies, etc. 5. PRESENTACION DE RESULTADOS EN 3D. La etapa final de la reconstrucción es quizás la más espectacular. Consiste en desplegar el volumen del órgano en estudio o de una de sus estructuras en la pantalla de la computadora. Los dos grandes campos en la representación tridimensional de imágenes médicas son la representación en superficie (surface rendering) y la representación en volumen (volume rendering). En representación en superficie, la visualización y manejo de datos multidimensionales se basa únicamente en los límites del objeto y el despliegue de la superficie del objeto de interés está aislado del resto del volumen. En representación en volumen, se persigue la representación de múltiples estructuras con

diferentes tipos de tejido. A cada voxel se le asocia un nivel de opacidad y se asume que el valor de cada uno está correlacionado con el tipo de material que lo integra. Para cada versión de despliegue se examina cada voxel, lo que hace a esta representación muy costosa computacionalmente. El tema de las ventajas y desventajas de uno u otro tipo de representación se ha convertido en controversia, pero se puede hacer una diferencia drástica entre los dos: la representación en volumen es muy útil cuando las estructuras en la escena son difusas, como puede ser un cáncer dentro de un tejido; por otro lado la representación en superficie pierde la información del material del objeto que lo limita para fines de comparación con otros tejidos. La gran ventaja de tener únicamente información sobre los límites del objeto es que permite una más rápida interacción y manipulación de los datos, además de obtener una aproximación mejor al detalle y textura de la superficie del objeto. Para realizar la representación en 3D, se efectúan las transformaciones de movimiento requeridas, la eliminación de áreas ocultas, la asignación de sombreado o transparencia y la proyección desde el ángulo deseado. Actualmente existen paquetes comerciales para cualquier estación de trabajo que realizan funciones de despliegue de estructuras en 3D de una manera automática, principalmente para aplicaciones de imágenes sintéticas. Sin embargo, no cualquier método de sombreado entrega un resultado acorde con lo que se vería en la realidad. Nuevamente, es necesaria una evaluación de los métodos empleados en esta etapa, de acuerdo a criterios cualitativos y cuantitativos del especialista. 6. FUSION DE DATOS. El resultado de una reconstrucción tridimensional debe además ser integrado en el conjunto de imágenes necesario para el diagnóstico; una etapa adicional en el proceso de análisis es la posibilidad de fusionar información complementaria extraída de diversas fuentes, sin pérdida de las características útiles de cada modalidad. Para realizar el proceso de fusión más adecuado a cada aplicación, se han propuesto diversos métodos, de los cuales el de más impacto ha sido la transformación por "wavelets", aunque no se ha llegado a la etapa de validación clínica.

♦ Tomografía computarizada Helicoidal(TAC) Casos en los cuales se aprovecha

El TAC helicoidal ha revolucionado la tecnología de tomografía computarizada. Esta se aplica en el tórax para el estudio de nódulos pulmonares, para la detección y estadiaje del carcinoma bronquial, para la evaluación de arterias y venas, (sobre todo en el mediastino) y también para estudios fisiológicos. Es un método muy preciso pare diagnosticar el enfisema pulmonar, la fibrosis pulmonar, los infiltrados incipientes del pulmón y para diagnosticar las bronquiectasias. En el vientre se utiliza para procesos hepatobiliares, el páncreas, el bazo, la cavidad abdominal en general y el

retroperitoneo. En cuanto al aparato urinario, las masas renales, el riñón no funcionante y cuando se sospecha litiasis uretral, el TAC ha reemplazado la ultrasonografía. En procesos ginecológicos, la sonografía sigue siendo la primera modalidad de exploración, complementándose con el TAC y la resonancia magnética. En las urgencias, la tomografía computarizada se utiliza para detectar condiciones que requieren tratamiento inmediato, y sobre todo es de gran utilidad cuando múltiples órganos están comprometidos. El TAC helicoidal facilita una adquisición más rápida de las imágenes, menos artefactos de registro, mejor utilización del material de contraste y la posibilidad de reconstruir electrónicamente las imágenes en diversos planos. En el paciente traumatizado se requiere una exploración de corta duración. Las imágenes pueden ser obtenidas retrospectivamente de los datos obtenidos en la adquisición inicial. Como se utilice menos sustancia de contraste, el paciente traumatizado no necesita ser expuesto a las complicaciones posibles de una concentración o volúmen alto del medio de contraste.

♦ Aplicaciones: En el vientre, para determinar la presencia de integridad parenquimatosa y sobre todo determinar la presencia de arterias o venas sangrantes y el sitio del sangrado. Las lesiones traumáticas del páncreas, bazo, hígado e intestinos se detectan con gran precisión. En el tórax, sobre todo cuando hay ensanchamiento mediastínico pare detectar la ruptura de la aorta. En lesiones del cuello, se utiliza para evaluar la columna cervical y descartar lesiones óseas o vasculares en traumas penetrantes del cuello.En el aparato urinario, se puede practicar la cistotomografía. Se pueden hacer reconstrucciones multidimensionales para cirugía reconstructiva posttraumática, maxilofacial y ortopédica.

Angiografía por Tomografía Computada (Helicoidal)

La angiografía por Tomografía Computada (ATC) se basa en la capacidad de obtener imágenes tomográficas rápidas después de administrar un bolo de material de contraste endovenoso. Esto se realiza mediante un tomógrafo con técnica espiral o helicoidal con adquisición de cortes de 1 mm cada segundo (2 mm para la bifurcación carotidea). Dichos cortes son analizados individualmente y puede ser editados, particularmente con lesiones calcificadas, para luego reconstruir las imágenes en 3 dimensiones. Para estenosis del 70 al 99% su sensibilidad es 82 a 100% y su especificidad 94 a 100%. En cuanto a detección de oclusión carotídea, series pequeñas han demostrado una sensibilidad del 98 al 100%. Esta información es útil en la decisión de utilizar o no trombolíticos y puede ser adquirida en solo instantes más de lo que lleva una Tomografía cerebral convencional. Debe recordarse que los vasos de pequeño y mediano calibre están por debajo del los límites de resolución de la técnica y no son visualizados. Como desventajas de la ATC deben mencionarse la administración de material de contraste y sus complicaciones renales y alérgicas; la inhabilidad de estudiar segmentos arteriales largos con un solo bolo (para estudiar la circulación extra e intracranial es necesario administrar una segunda dosis de material de contraste); y la dependencia de una fracción de eyección cardíaca adecuada para lograr concentraciones óptimas de contraste intravascular.

Reconstrucciones 3D

(orbitas y maziso craneo facial) Una vez adquiridas las imágenes axiales, se pueden reconstruir tridimensionalmente. La 3d une todos los cortes adquiridos formando una imagen volumétrica del tejido seleccionado (en este caso hueso). Vea la dicontinuidad de la pared anterior del seno maxilar izquierdo.

La siguiente imagen corresponde a la reconstrucción de la piel del caso anterior.

También podemos superponer ambos tejidos como muestra la siguiente imagen.

Enfermedad cerebro vascular aguda

Síndrome de robo de subclavia y monitorización de los pacientes con patología carotídea, en especial durante la cirugía. La TC permite, en primer lugar, asegurar que el proceso es realmente una enfermedad vascular cerebral aguda (EVCA) al establecer el diagnóstico diferencial con otras lesiones intracraneales, como abscesos, tumores, etc. Además, dentro de las EVCA, identifica su carácter isquémico o hemorrágico(39). Las lesiones isquémicas se traducen como imágenes de hipodensidad focal única o múltiple. No obstante, pueden no aparecer hasta el tercer día. En estos casos deberá repetirse la exploración pasado este tiempo. En las primeras 24 horas pueden aparecer signos precoces de infarto, tales como efecto de masa o borramiento de estructuras: no obstante la TC puede ser normal. La hemorragia intracraneal produce una imagen hiperdensa desde el inicio del proceso. Dicha hemorragia puede aparecer en el espacio subaracnoideo, intraparenquimatoso o intraventricular (39). La introducción de la TC helicoidal (40) permite realizar estudios con contraste de la región carotídea en un plazo razonablemente corto de tiempo. La aplicación de técnicas informáticas ha posibilitado la obtención de imágenes de la bifurcación carotídea. Son pocos los estudios de correlación de estos hallazgos con la angiografía. Marks (41) obtuvo en un grupo de 28 pacientes una sensibilidad global del 89% en las lesiones de la carótida interna; no obstante, registró fallos al tratar de identificar correctamente los distintos grados de estenosis. La TC con contraste identificó correctamente la totalidad de las oclusiones de carótida interna.

Los inconvenientes de esta técnica son varios: el utilizar radiaciones ionizantes, el necesitar dosis relativamente altas de contraste, las pequeñas dimensiones del campo a estudiar (unos 6 cm.) y los artefactos introducidos por las calcificaciones arteriales, en particular cuando son circunferenciales. Entre las ventajas sobre la Angioresonancia (ARM) destacamos que sus imágenes sufren una menor alteración por efecto de las turbulencias de flujo, así como también una mejor resolución espacial, permitiendo identificar mejor los detalles de superficie de la placa. En conclusión, la TC permite realizar un estudio del parénquima cerebral al objeto de determinar zonas de infarto secundarias a la isquemia. Presenta dos inconvenientes: por una parte no define la extensión del infarto hasta pasados varios días y las estructuras de la fosa posterior se visualizan con dificultad, imposibilitando la localización de zonas de isquemia, en particular del tronco cerebral. A pesar de ello la TC define con precisión e inmediatez la presencia de hemorragia (zonas hiperdensas) o de infarto hemorrágico. Puede asimismo, identificar tumores, anormalidades arteriales y trombosis de senos sagitales.

Angioma de orbita

Broncoscopia

La Broncoscopia Virtual (BV) es actualmente una realidad gracias a la disponibilidad de avanzados programas computacionales que permiten la creación de un modelo tridimensional automático del árbol traqueobronquial. En efecto, la información obtenida en un examen de Tomografía Computada Helicoidal de Tórax se procesa de tal forma que faculta la navegación endoscópica virtual, simulando la visión obtenida por una fibrobroncoscopia real. Con el uso de la BV es posible efectuar una adecuada evaluación de lesiones estenosantes fijas de la vía aérea. Permite además una evaluación de la vía aérea distal a la estenosis, objetivo que no siempre se logra con la fibrobroncoscopia real. Las imágenes de BV se obtienen usando reconstrucciones 3D de superficie o volumétricas. Ambas entregan imágenes en dos dimensiones que reflejan relaciones tridimensionales por superficie, sombreo, perspectiva o movimiento alrededor de un eje de rotación presentado como una secuencia de cine con múltiples imágenes, simulando una endoscopial (1). En las reconstrucciones 3D de superficie, el proceso de identificación por el computador de regiones anatómicas específicas dentro de un volumen de data (segmentación de imagen) se obtiene usando algoritmos de crecimiento regional, seleccionando un voxel dentro del lumen de la vía aérea. Se examina subsecuentemente cada voxel vecino para ver si satisface un criterio definido por un rango de unidades Hounsfield (2-4). El método volumétrico expone en cambio todos los voxels, asignando un color y opacidad a cada uno; esto permite destacar determinadas estructuras anatómicas y dejar transparentes otras (5,6). Las reconstrucciones 3D de superficie presentan algunas ventajas sobre las reconstrucciones 3D volumétricas. Estas incluyen mayor velocidad y la posibilidad de generar imágenes utilizando las unidades de trabajo actualmente disponibles. Esta

técnica está limitada no obstante por su mayor susceptibilidad al ruido y volumen parcial, produciéndose artefactos al tratar de visualizar vías aéreas distales (1,4). La reconstrucción volumétrica, además de la visión endobronquial, tiene la ventaja de visualizar tejidos peribronquiales a lo largo o a través de las paredes bronquiales. Actualmente se dispone de elementos de navegación para BV que permiten: exhibición simultánea de imágenes axiales, coronales y sagitales orientadas de acuerdo al plano identificado desde la imagen endoluminal; ejes ortogonales que indican orientación anterior, posterior o superior; imágenes reversas apuntando en forma retrógrada desde cualquier punto de la vía aérea. También es posible el uso de marcadores de ruta que miden la distancia entre dos puntos dentro del árbol traqueobronquial (4,7) (Figura 1 ).

Figura 1 Indicaciones Clínicas La BV ofrece, en algunos casos, ventajas de consideración en la evaluación no invasiva de pacientes. No obstante, algunas limitaciones importantes afectan actualmente las aplicaciones prácticas de la broncoscopia virtual. Aún hay antecedentes clínicos insuficientes para juzgar la utilidad de este método. Vining y cols (3) realizó un estudio preliminar usando reconstrucción volumétrica para generar imágenes virtuales y las comparó con hallazgos de broncoscopia real en 20 pacientes.

Aunque la broncoscopia virtual identificó tumores endobronquiales con obstrucción en 5 pacientes, ectasia de la vía área en 4 y un bronquio accesorio en otro caso, hubo evaluación subóptima en 50% de los casos (Figuras 2 y 3).

Figura 2 Broncoscopia Virtual de un paciente con un granuloma en pared de la tráquea secundario a intubación prolongada. A: Desde el punto de entrada de la cánula de traqueostomía se observa una formación polipoidea, polilobulada en la región central de la pared anterior de la tráquea que corresponde al granuloma. B: Imagen al mismo nivel mostrando los cortes de referencia en los planos axial, coronal y sagital.

Figura 3 Imágenes de BV de un paciente de 73 años con Traqueobroncopatía osteocondrodisplásica. A: En el tercio distal de la tráquea se identifica una formación polipoidea sésil dependiente de la pared antero-lateral derecha, distal a ella se identifica la carina. B: Imagen a nivel del bronquio fuente izquierdo observándose la importante lobulación de la pared anterior con numerosas formaciones pseudopolipoideas y disminución de calibre. Summers y cols (5) utilizando un método especial de segmentación para aumentar la visualización de las paredes bronquiales, evaluó 14 pacientes con diferentes anomalías de la vía aérea mediante broncoscopia virtual. Encontró que la BV demostraba hasta bronquios de tercer orden en el 90% de los casos. Sin embargo, fue posible identificar sólo el 82% de las vías aéreas lobares y el 76% de las segmentarias; como es

esperable los bronquios del lóbulo medio y de la língula fueron los más difíciles de representar. Imágenes axiales y virtuales fueron de igual exactitud para estimar el diámetro luminal máximo y el área de las vías aéreas centrales. Hallazgos semejantes han sido reportados por Ferreti y cols (9). En su estudio evaluó a 29 pacientes con estenosis de la vía aérea central con BV usando reconstrucciones de superficie. Notaron que mientras la BV identificó estenosis en 39 de 41 casos, con imágenes de buena calidad en 27 de 29, en ninguno de estos casos la BV agregó información no disponible por imágenes axiales (Figura 4). Figura 4 Paciente de 79 años con dolor de hemotórax derecho y fiebre. A: Imagen axial que muestra un nódulo parcialmente calcificado en el lumen del bronquio lobar inferior derecho determinando atelectasia distal. B: Imagen de BV del nódulo alojado sobre la carina del bronquio al LID confirmando su naturaleza endobronquial. La biopsia reveló un encondroma endobronquial. Se especula sobre posibles aplicaciones clínicas en el uso del broncoscopio virtual como modalidad para screening potencial o como guía para broncoscopia real. El uso de esta técnica como posible método de screening está actualmente limitado por el largo tiempo necesario para generar las imágenes y realizar la navegación. Además, aunque la sensibilidad de esta técnica no ha sido establecida, es poco probable que sea suficiente para reemplazar a la broncoscopia real. El algoritmo de reconstrucción standard, básico para minimizar el ruido, corre el riesgo de no detectar lesiones pequeñas por el excesivo "alisamiento" de las imágenes. Aún se necesita más información sobre el rendimiento diagnóstico de este método (valores predictivos positivos y negativos) antes de recomendar su aplicación clínica de rutina. Sin embargo, se pueden prever utilidades diagnósticas y educacionales para la BV como método de ayuda en la planificación de un procedimiento endobronquial (10), selección de pacientes, entrenamiento en broncoscopia real e investigación en patología pulmonar (8). En estudios sobre estenosis de la vía aérea superior se ha observado que la BV no fue tan sensible como la broncoscopia real en la detección de obstrucciones dinámicas de la vía aérea, sin embargo, fue excelente en la medición y definición de las lesiones fijas (Figuras 5 y 6)

Figura 5 BV paciente con trasplante pulmonar izquierdo y estenosis a nivel de la anastomosis bronquial reparada con prótesis endoluminal. A: Imagen a nivel de la corina donde se visualiza el extremo proximal de la prótesis en el bronquio principal izquierdo. B: Desde el extremo distal de la prótesis, la BV permite constatar que ésta se encuentra permeable y que el lumen bronquial distal a ella es normal.

Figura 6 Imágenes de BV de un paciente con cáncer de esófago que comprime la pared posterior de la tráquea. Desde el tercio proximal de la tráquea se observa como el tumor esofágico oprime y deforma la pared posterior. La inserción corresponde a la imagen en plano coronal. A diferencia de la broncoscopia real, la BV puede revelar la extensión de una lesión endobronquial, el calibre de la vía aérea distal a la estenosis y la relación anatómica entre la lesión de vía aérea y otras estructuras mediastínicas . Técnicas computacionales más avanzadas pueden extender la utilización de la BV. En todo caso, si ellas añaden información relevante desde el punto de vista clínico en el manejo de los pacientes, es algo que debe ser demostrado con estudios prospectivos. Estructuras mediastínicas extrabronquiales como adenopatías y vasos podrán evidenciarse con la BV al permitir dejar semitransparentes las paredes de la vía aérea, facilitando la realización de biopsias transbronquiales. Imágenes derivadas de BV han demostrado ser útiles para dirigir punciones aspirativas transbronquiales.

Resultados preliminares sugieren que la B V puede tener también un rol complementario en el estudio del árbol traqueobronquial en niños, ya que no requiere exposición adicional a la radiación ni anestesia general . El desarrollo de técnicas de terapia con láser, braquiterapia e instalación de prótesis endobronquiales ha confirmado la necesidad de evaluación preoperatoria exacta de las alteraciones de la vía aérea y de un control post-quirúrgico del resultado de dichas terapias. La BV añade una nueva dimensión al estudio de la vía aérea en estas condiciones .

Figura 8 A: Imagen a nivel de la corina donde se visualiza el extremo proximal de la prótesis en el bronquio principal izquierdo. B: Desde el extremo distal de la prótesis, la BV permite constatar que ésta se encuentra permeable y que el lumen bronquial distal a ella es normal. TC HELICOIDAL PARA DIAGNOSTICO DE TROMBOEMBOLISMO

Utilidad del CT helicoidal de alta resolución en el diagnóstico del tromboembolismo pulmonar Resumen: Este es un estudio observacional prospectivo para determinar el valor predictivo negativo de CT helicoidal (CT) en pacientes con sospecha clínica alta de embolismo realizado en único centro. Se incluyeron 1.255 pacientes consecutivos con sospecha clínica alta de TEP (determinada por el médico responsable) y con una gammagrafía de ventilación-perfusion de probabilidad intermedia y/o no diagnóstica (criterios PIOPED modificados), discordante con la sospecha clínica. La angiografía con CT helicoidal se realizo con cortes de 3 mm y reconstrucción de 1 mm. El estudio se consideró positivo para TEP si existían alteraciones de llenado de las arterias pulmonares, evaluados por dos radiólogos avezados, y los resultados se registraron como positivos, negativos o indeterminados. En los casos con resultado negativo o indeterminado se recomendó realizar una angiografía convencional. Los objetivos fueron demostrar TEP por angiografía convencional en el momento de realizar el CT o la evidencia de TEP recurrente en los siguientes meses. Los criterios empleados

fueron: a) Un CT negativo con angiografía positiva: falso negativo. Los pacientes fueron anticoagulados. b) Un CT negativo con angiografía negativa o no realizada: negativo verdadero. Los pacientes no fueron anticoagulados. c) Un CT indeterminado: la angiografía y la anticoagulación se dejaron al mejor criterio del médico responsable. Los CT de los pacientes que presentaron TEP recurrente, independientemente de la angiografía, se consideraron como falsos negativos. d) Un CT positivo fue considerado diagnóstico de TEP y fue tratado como tal. De los 1.255 pacientes reclutados, 103 reunían los criterios clínicos de TEP con gammagrafía pulmonar no diagnóstica y se les realizó el CT. 22/103 pacientes tenían un CT positivo, en 10/103 el CT fue indeterminado y en 71/103 fue negativo. Se practicaron 35 angiografías convencionales (7 en el grupo indeterminado y 28 en el grupo de CT negativo). Todos los pacientes fueron seguidos hasta su fallecimiento o hasta los 6 mese posteriores al estudio. CT helicoidal

TEP

No TEP Ratio IC 95%

Comparado con angiografía Positivo* 22 Indeterminado 1 Negativo 2

0 6 26

TOTAL

25

32

Comparado con clínica (6 meses) Positivo Indeterminado Negativo

22 2 3

0 8 68

0,2 0,08

0,7 0,12

VPN

0,03-1,9 0,02-0,31 93% (7798)

0,2-3,1 0,04-0,35 96% (8899)

TOTAL 27 76 * A los pacientes con CT positivo no se les realizó angiografía. Comentario: Este estudio confirma hallazgos previos sobre la fiabilidad del CT helicoidal para descartar la existencia de TEP en pacientes con gammagrafía no diagnóstica y sospecha clínica elevada, evitando la realización de angiografías cuando esta exploración es negativa. La sospecha clínica alta (probabilidad pre-test) hace que esta prueba tenga un valor predicitivo negativo tan elevado, aunque 10 enfermos (10%) tenga un resultado indeterminado comparado con la clínica. Además, el CT no sustituye a la angiografía como prueba de referencia (gold standard) hasta que no tengamos estudios dirigidos a este fin.

TC HELICOIDAL EN EL TRATAMIENTO ENDOLUMINAL DE LOS ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL. PAPEL DEL RADIÓLOGO GENERAL.

Los Aneurismas de Aorta Abdominal (AAA) constituyen una patología frecuente que sin tratamiento tiene a menudo consecuencias fatales. Actualmente se recomienda su tratamiento cuando excede los 5 centímetros de diámetro, mostrando la cirugía, cuando realizado de forma programada, se ha demostrado útil, mostrando a la vez una baja morbi-mortalidad. Sin embargo, dadas las condiciones de salud que a menudo presentan los pacientes aquejados por esta patología, y la agresividad de la intervención quirúrgica, ha llevado a investigar alternativas menos invasivas. Al comienzo de la década de los 90 a nivel experimental animal, y actualmente ya una realidad introducida en la práctica clínica, los sistemas de tratamiento mediante prótesis endoluminales requieren tanto para su implantación como en su seguimiento de estudios de tomografía computarizada (TC) helicoidal. El radiólogo general debe familiarizarse con las peculiaridades de esta técnica terapeútica para saber cómo optimizar la técnica de estudio de modo que sea útil para aportar la información relevante. Objetivos 1. Describir los parámetros claves de la TC helicoidal para optimizar el protocolo de estudio de la aorta abdominal (Colimación, Factor de Paso, Índice de reconstrucción, Protocolo de administración de contraste; Hélice simple o doble) 2. Describir someramente los sistemas de endoprótesis de aorta y los criterios actualmente aceptados para su uso. 3. Detallar la información necesaria obtenida a partir de los estudios pre-implantación de una endoprótesis en la aorta abdominal. 4. Describir someramente los criterios de éxito y fracaso en el tratamiento endoluminal de los aneurismas de aorta abdominal. 5. Detallar la información relevante obtenida en los estudios post-implantación de una endoprótesis en la aorta abdominal. 6. Ilustrar con ejemplos gráficos los hallazgos más comunes.

Material y métodos El material lo componen más de 70 casos evaluados por el grupo de trabajo conjunto creado entre el Servicio de Angiología y la Sección de Radiología Vascular de nuestro Servicio a lo largo de los dos últimos años, teniendo como resultado la implantación de 8 endoprótesis de aorta abdominal. Todos los pacientes han sido estudiados con un protocolo de TC helicoidal similar (Colimación 5 mm; Índice de reconstrucción 4 mm; Factor de paso 1,5-2) en un equipo Picker PQ2000S (Highland Heights; Ohio; EUA), tras la administración de 150 mililitros de contraste no iónico por vía intravenosa a 4 ml/s. El tiempo de retraso en la adquisición se calculó según el método del bolo de prueba. Los resultados fueron comparados con los hallazgos de la angiografía convencional realizada con catéter centimetrado. Al igual que en otros tipos de estudios de

angiografía con TC, la información obtenida depende de la utilización e integración de todas las capacidades de la técnica (revisión en modo cine, reconstrucciones multiplanares, proyecciones de intensidad máxima, reconstrucciones de superficie o representaciones volumétricas). Existen tres tipos fundamentales de sistemas para el tratamiento endoluminal de los AAA. El primero consiste en la implantación de una endoprótesis recta en aquellos casos en que exista cuello proximal y distal al AAA. En los casos en que no exista cuello distal, existen dos opciones: a) Colocar una prótesis uniilíaca y realizar un bypass femoro-femoral quirúrgico o b) Colocar una prótesis bifurcada. En la figura 1 puede apreciarse un esquema de la técnica utilizada en nuestros casos para tratar los aneurismas mediante la implantación de una prótesis endoluminal Vanguard® (Boston Scientific, Oakland, NJ, EUA) bifurcada. A.- Optimización del estudio de TC Preparación del paciente Dada su interferencia con las técnicas de representación volumétrica, no se recomienda la administración de manera sistemática de contraste por vía oral. En cualquier caso, en aquellos casos en que de una forma inadvertida éste se había administrado, las asas intestinales contrastadas pueden eliminarse durante el proceso de segmentación previo a las representaciones volumétricas. Factor de Paso Para una resolución máxima en el eje z debería utilizarse un factor de paso de 1 (Heiken). Sin embargo, y como describíamos anteriormente la optimización del estudio exige elegir entre resolución y cobertura. Para una completa evaluación del sector aortoilíaco es preciso extender la cobertura de al menos unos 25 centímetros. En esta disquisición es opinión mayoritaria que el mayor grado de resolución se obtiene utilizando una combinación de colimación reducida y factor de paso amplio. Colimación La resolución espacial es una limitación severa en los estudios de angiografía por TC. Así, aunque la resolución en el plano axial de la TC es alta, su resolución está lejos de ser isotrópica cuando se trata de cubrir amplios segmentos vasculares, lo que provoca que estenosis cortas en vasos que discurran a lo largo del eje Z sufran de artefactos de volumen parcial. Con una colimación de 4 mm y factor de paso de 2, el grosor efectivo de corte representado por la anchura plena a mitad del máximo es de 5.44mm por lo que una estenosis de 4 mm aparecerá borrosa aunque será todavía visible, a diferencia de una de 2 mm o menos que con probabilidad será pasada por alto. Por esto, la colimación es un factor limitante debiendo utilizarse siempre un grosor inferior al del vaso que va a ser objeto del estudio, siendo preferible como mencionábamos aumentar el factor de paso en caso de que sea necesario ampliar la cobertura. Índice de reconstrucción Se recomienda la reconstrucción de imágenes a lo largo del eje z a un incremento de 1/3 o mitad de la colimación utilizada (50-60% superposición), ya que aumenta la

resolución espacial del estudio y minimiza el artefacto de escalera en las reconstrucciones multiplanares y volumétricas. Contraste de la imagen En aquellos casos en que se van a realizar largas adquisiciones puede ser necesario disminuir la intensidad de la corriente del tubo para evitar el excesivo calentamiento del mismo. Esta reducción de corriente lleva aparejada un aumento del ruido de la imagen. En la patología vascular, ésta reducción tiene menos importancia merced al gran contraste logrado entre los espacios intra y extravasculares, que permiten mantener una buena proporción de señal - ruido. Filtros de reconstrucción. La aplicación de filtros transforma un determinado aspecto de la totalidad o parte del estudio. La finalidad es destacar una parte del estudio (objeto) y suprimir otra (ruido, fondo, etc.). Así, se diferencian entre filtros supresores y realzadores. Los filtros supresores más usados tienen por fin suavizar el aspecto de las imágenes mediante la supresión de ruido en las mismas. En la representación tridimensional estos filtros (pe. En nuestro equipo Smooth o 3D) disminuyen el artefacto de escalera y mejoran el aspecto de las imágenes angiográficas generadas, aunque para su utilización es necesario en ocasiones limitar el valor máximo de paso del estudio. Optimización del contraste intravascular. Los nuevos equipos de TC que permiten obtener imágenes con alta resolución durante la distribución intravascular del contraste. El modo de lograrlo de una manera óptima es probablemente uno de los aspectos técnicos que han sido objeto de mayor dedicación y discrepancia entre los diversos autores. Para determinar el retraso en la adquisición de un estudio de angiografía por TC debe tenerse en cuenta varios aspectos fundamentales entre los que se encuentran la capacidad de apnea del sujeto, el rendimiento del tubo de rayos X a una intensidad determinada, y el volumen, velocidad de inyección y retraso en la adquisición tras la administración del medio de contraste. Idealmente un paciente debe ser capaz de mantener una apnea inspiratoria durante al menos 30 segundos, ya que la mayoría de los estudios no requieren de un mayor tiempo de adquisición. Los artefactos inducidos por la respiración son siempre más acusados en la porción superior del abdomen, al comienzo de la adquisición cuando resulta más crucial la existencia de una pausa respiratoria. La mayor parte de los pacientes sí pueden realizar al menos una pequeña pausa de apnea, no llegando a producirse efectos perniciosos sobre las imágenes, si tras ella continúan realizando respiraciones superficiales. El realce arterial de un estudio puede modularse bien en función de la cantidad de contraste inyectado, la tasa de su administración (volumen de agente de contraste/unidad de tiempo) y el retraso. En un individuo determinado, sin embargo, la respuesta de atenuación obtenida con una cantidad de contraste está en gran manera influida por las características fisiológicas del paciente lo que supone una gran incertidumbre en términos de magnitud, retraso y uniformidad del realce logrado. La mayoría de los autores utilizan medios de contraste yodados de alta concentración (300-350 mg/ml) administrados a alta velocidad (3-5 ml/s) para mantener un bolo

homogéneo con volúmenes variando desde a 100 - 270 ml. Se recomienda el uso de contrastes no iónicos ya que con éstos volúmenes y velocidades de inyección producen menos molestias en el punto de inyección e inducen la presencia de nauseas y vómitos en menor grado que los iónicos, lo que facilita la tolerancia de la técnica. La duración de la administración viene determinada por el volumen y la velocidad de inyección y constituye un factor fundamental del estudio ya que incide sobre la cobertura máxima que se puede lograr. Brink ha propuesto que la duración de la administración sea similar a la duración de la adquisición de los datos. Implícito en éste precepto esta la capacidad de poder predecir el tiempo que tarda en alcanzar el bolo de contraste la zona diana del estudio. Así, para calcular el tiempo de tránsito del contraste desde una vena periférica hasta el vaso diana se han aplicado varios métodos: · Empírico En general, se asume que en pacientes con un estado cardiovascular normal podemos utilizar un retraso fijo calculado a partir de los tiempos medios de tránsito desde una vena periférica hasta el vaso objeto de estudio, que en el caso de la aorta abdominal suele ser de 20 segundos (rango 15-25 s.). · Método del bolo de prueba. Es el método más fiable para determinar el tiempo de circulación del contraste desde el punto de inyección hasta la zona de estudio. Para su realización se adquieren múltiples cortes consecutivos de baja radiación (pe. 60 - 100 mA) en la zona dónde se pretende optimizar el grado de contraste, tras la administración de un pequeño bolo (10-20 ml) del mismo medio de contraste e inyectado a la misma velocidad que el que se utilizará a continuación en la adquisición definitiva. A partir de las imágenes adquiridas, y calculando la densidad sobre un área de interés se dibuja una curva de densidad tiempo (ver figura) de la cual se extrae el tiempo de circulación (Tº pico). No existe unanimidad tampoco a la hora de calcular el retraso aplicable con esta técnica, aunque de acuerdo a nuestra experiencia los mejores resultados se obtienen añadiendo una demora adicional (5-10 segundos) al tiempo pico. · Métodos de disparo automático. Diversos fabricantes (pe. SmartPrep; General Electric, Wisconsin, EUA) han desarrollado sistemas para determinar la adecuación del grado de contraste durante la adquisición de los estudios. Con este sistema, en el cual también se realizan sucesivos cortes de baja radiación sobre el área de interés, la adquisición se dispara, bien de forma manual o automática, una vez se ha alcanzado un determinado grado de realce. Cadencia de estudios/ hélice simple o doble. La mayor parte de autores recomiendan la realización de estudios de control en el periodo inmediato al tratamiento (<1semana), al mes y a los seis meses, así como siempre que exista la sospecha clínica de una disfunción de la endoprótesis. Golzarian y colaboradores, estudiando a un grupo de pacientes con AAA tratados por vía endoluminal, han demostrado la utilidad de realizar una segunda hélice tardía para detectar rellenos del saco aneurismático por flujos de bajo débito. B.- Valoración pretratamiento de los AAA.

Además de presentar un diámetro transversal que indique su tratamiento quirúrgico, para ser subsidiarios de un tratamiento por vía endoluminal, los AAA deben presentar: - Cuello proximal de una longitud mayor de 15 mm. y un diámetro interior inferior a los 30 mm. - Cuello distal de una longitud mayor de 10 mm. en el caso de que se quiera colocar una endoprótesis recta. El radiólogo debe prestar atención a la presencia de los siguientes hallazgos, ya que pueden ser causa de contraindicación o fracaso terapeútico con este tipo de tratamiento: - Trombo mural o calcificaciones groseras en la zona de inserción. - Angulación excesiva de los cuellos o tortuosidad de las arterias ilíacas. - Variantes anatómicas de las arterias renales (arterias polares) emergiendo del cuello o directamente del saco aneurismático. - Patología vascular en la arteria mesentérica superior, que pueda complicarse como consecuencia de la oclusión de la AMI. - Extensión de la enfermedad aneurismático u otro tipo de patología afectando al sector ilíaco y especialmente a ambas arterias hipogástricas. - Permeabilidad de la arteria mesentérica inferior o presencia de arterias lumbares de gran calibre. - Arterias femorales comunes de un diámetro superior a los 7 milímetros. Cualesquiera que sea el tratamiento finalmente aplicado, endoluminal o quirúrgico, la TC aportará información adicional de interés (Vena renal izquierda retroaórtica, etc...). Además de toda esta información cualitativa, los estudios de angio TC son de gran utilidad para la valoración cuantitativa de los diámetros clave, ya que permiten determinar los mismos en planos estrictamente perpendiculares a la luz vascular.

C.- Valoración post-implantación de endoprótesis. Se considera un éxito de la implantación protésica su anclaje estable por debajo de las arterias renales, la ausencia de relleno del saco aneurismático y la estabilización o reducción del diámetro del AAA a largo plazo. Se han descrito aumentos transitorios del diámetro a corto y medio plazo relacionado con la trombosis del saco. Se denomina endofuga a la persistencia de relleno de contraste del saco aneurismático. Las causas pueden estar relacionadas o no con la prótesis. Entre las primeras se encuentran la falta de acople con las paredes de la aorta o entre los componentes de una prótesis bifurcada entre sí, así como a defectos en el diseño de ésta o inducidos en ella por el desgaste. Además, el relleno del saco aneurismático puede aparecer por la presencia de flujo retrógrado hacia el saco aneurismático a través de circulación colateral dependiente de arterias lumbares o de la arteria mesentérica inferior. (Ver figura) Además los estudios de control post-tratamiento permiten comprobar la perfusión arterial de las vísceras sólidas.

Conclusiones El tratamiento endoluminal de los aneurismas de aorta es una técnica emergente. La TC helicoidal es una herramienta muy útil tanto en la evaluación preoperatoria, como especialmente tras la implantación de una endoprótesis, dónde además no puede ser substituido por técnicas alternativas como la resonancia magnética. El radiólogo general debe familiarizarse con estas técnicas y conocer la información relevante que proporcionan estos estudios.

Vista 3D aneurisma aortico

Columna cervical En la imagen se ve el resultado de una luxación de las vértebras cervicales, algo que con frecuencia desemboca en una tetraplejia. Es una lesión frecuente en los accidentes de tráfico, aunque desde que se ha generalizado el uso de los reposacabezas, ha disminuido espectacularmente. También es una típica lesión de verano, pues suele producirse entre aquellos que se tiran de cabeza a la piscina y se dan contra el fondo. El impacto provoca la rotura de la base del cráneo.

3D El escáner helicoidal ha supuesto una revolución en la diagnosis de los males de la columna. Mediante un sofisticado programa informático, la información recogida por este aparato se transforma en una reconstrucción virtual de toda la columna vertebral del paciente. En ella, el médico pueden girar las vértebras, verlas desde cualquier perspectiva, separarlas, partirlas o segmentarlas. Accediendo a su interior, se puede comprobar con exactitud cuál es el alcance de las lesiones y determinar el tratamiento más adecuado. VERTEBROPLASTIA

Novedoso método para atajar el aplastamiento de vértebras. A la izquierda, se inyecta con un trocar (aguja gruesa)- en el centro del cuerpo vertebral un cemento acrílico compuesto por polimetilmetacrilatos, que no produce alergias y que requiere una operación ambulatoria con anestesia local. A la derecha, la imagen lateral de la columna, con los cuerpos vertebrales L2 y L3 ligeramente aplastados. En su interior, se ve el cemento aplicado (mancha de color más claro). Columna vertebral dorsolumbar Casos de Raquis Paciente de 14 años que acude por su pie a Urgencias del Hospital tras caída de ciclomotor aquejando dolor en el raquis, especialmente en el tránsito dorsolumbar. No existe déficit neurológico , la movilidad está restringida por el dolor y la percusión del raquis es especialmente dolorosa en el tránsito dorsolumbar. Las radiografías muestran la situación a su ingreso

Las imágenes siguientes constituyen imágenes ampliadas de las anteriores focalizadas en los puntos que consideramos de interés

Las radiografías muestran una deformidad en el cuerpo vertebral de L-1, irregularidades de los platillos de varias vértebras, especialmente L-4, en un adolescente no completamente maduro. Aunque el diagnóstico de acuñamiento vertebral postraumático de la L-1 viene apoyado por la existencia del traumatismo previo dicha lesión es muy poco frecuente (aunque no imposible) en los adolescentes y adultos jóvenes. Hay que considerar también la posibilidad de que se trate de una secuela de enfermedad de Sheuermann , que cursa con alteraciones de la morfología vertebral , fundamentalmente acuñamientos vertebrales de 5º en tres vértebras vecinas o 10º en una vértebra aislada, irregularidades de los platillos y hernias de Schmorl , y que el traumatismo sea tan solo una contusión añadida. Para precisar el diagnóstico se solicitó un estudio de TAC que se muestra a continuación junto con el scout-view del estudio que visualiza mejor las imágenes de la radiografía convencional.

El estudio de TAC muestra irregularidades el los platillos vertebrales y una rebaba a nivel de la L-1 sugestiva de fractura pero no francamente determinante. El paciente fue sometido a un estudio con TAC helicoidal que mostró las siguientes imágenes:

Se aprecia con claridad la fractura del cuerpo de L-1 que provoca el acuñamiento La reconstrucción tridimensional muestra mejor la fractura.

Se trata pues de una fractura-acuñamiento vertebral de la vertebra lumbar L-1 en un paciente adolescente con lesiones en otras vértebras sugestivas de Enfermedad de Sheuermann. Dado el tipo de fractura y la clínica que presentaba el enfermo fue tratado mediante una ortesis tipo Marco de Jewett que se aplicó durante dos meses y medio , efectuándose también un programa de ejercicios de rehabilitación de abdominales y erectores de raquis. Ventajas de la TAC helicoidal en la patología renal, renovascular y renoureteral Existen múltiples ventajas de la TAC helicoidal sobre la convencional. Una de ellas tiene que ver con la gran movilidad de los riñones y su vasculatura con las fases respiratorias. En la TAC convencional en cada corte, aún siendo contiguos, puede haber diferencias sustanciales según la profundidad de cada movimiento respiratorio. En la TAC helicoidal el tamaño de los riñones permite realizar un estudio completo de los mismos con una sola apnea. Por otra parte, la rápida adquisición permite un control más fino sobre las fases intra vasculares del medio de contraste, obteniendo imágenes en tiempo arterial, cortical, de equilibrio, venosa y de eliminación según lo deseado y la patología en cuestión. En este punto es útil explicar que un estudio convencional de abdomen se realiza con cortes de 7 ó 10 mm. de espesor. La fase contrastada habitualmente se realiza entre 60 y 80 seg. después del comienzo de la inyección de contraste en bolo. En este momento existe una fase vascular arterio venosa de equilibrio en los órganos sólidos como el hígado y el bazo. Con este protocolo encontraremos al riñón en una fase predominantemente córtico medular durante la cual ciertas lesiones pueden pasar desapercibidas, como se desarrollará en el punto referido a masas renales. De allí la importancia para el radiólogo de saber previamente en que patología es sospecha el

médico de cabecera ya que ello permite guiar el estudio hacia patología renal y de esta manera adaptar el protocolo. Estudio abdominal en general y trauma abdominal Si el estado del paciente lo permite se debe realizar un barrido rápido sin contraste si el paciente es colaborador y se dispone de tiempo, es útil tener una serie sin yodo la cual permite detectar áreas de alta densidad intra parenquimatosas que puedan corresponder a hematomas o zonas de laceración. En estos pacientes la fase arterial y de impregnación de los tejidos sirve para visualizar áreas no irrigadas (isquémicas) además de valorar la ruptura de los vasos en los casos de daño del pedículo. Es de destacar que estos pacientes pueden estar hemodinamicamente inestables y una TAC helicoidal permite un barrido rápido y completo del abdomen, entre 50 seg. a 2 min. según los equipos, pudiéndose realizar este estudio además en aquellos pacientes poco colaboradores o excitados. Una consideración importante, si no se realiza previamente serie sin contraste, es barrer al parénquima en una fase de equilibrio, sin contraste en la vía excretora, para no perder de visualizar un cálculo, sin embargo las fases tardías para valorar la excreción pueden ser útiles para localizar el sitio de ruptura de la vía urinaria en caso de urinoma o diferenciar entre pelvis extrarrenales de quistes parapiélicos.

Protocolo para imágenes renales Cuando hay sospecha de patología renal el estudio debe ser focalizado y los cortes no deben superar los 5 mm de espesor, dependiendo de la lesión a ser estudiada. Los cortes pueden ser aún menores (2 ó 3 mm.) aunque debe tenerse en cuenta que al disminuir el espesor la relación señal ruido disminuye, produciendo imágenes menos nítidas, lo cual puede ser compensado con el aumento de radiación. Un estudio dedicado a los riñones puede incluir 3 ó 4 fases (4; 5). Una serie sin contraste es importante para diagnosticar calcificaciones vasculares, intrarrenales o en la vía excretora y sobretodo obtener valores densitométricos de base, (por ejemplo de una masa), que sirvan de parámetro de comparación con la fase contrastada. Al menos se deben administrar 100 ml de contraste en una vena perisférica. Un estudio rutinario de abdomen comienza entre los 60 y 80 segundos después del inicio de la inyección donde nos encontramos una fase de córtico medular. Ésta es muy útil para detectar las anormalidades corticales como por ejemplo algunas malformaciones arterio venosas, detectar la presencia de aneurismas de la arteria renales, y es donde mejor se visualiza la vena renal. La fase inicial de impregnación cortical es particularmente útil para detectar asimetría de la perfusión. El estudio debe ser seguido con fase de equilibrio córtico medular (nefrográfica), la cual se realiza entre 90 y 120 seg. según los autores (4; 5). La fase de excreción se realiza a los 180 seg. después de la administración de contraste, es necesaria realizar un barrido de toda la longitud del

sistema en forma completa si lo que se desea evaluar es el sistema excretor. Para el estudio de las arterias renales se deben realizar cortes finos, entre 1 y 3 mm de espesor y la inyección de medio de contraste debe estar estrictamente reglada administrando entre 100 y 150 ml de contraste según el peso del paciente, con bomba de inyección, a un ritmo de infusión de 3 ml por seg.. Se comienza la secuencia helicoidal entre los 20 a 30 seg. del inicio de la inyección de yodo según el estado hemodinámico del paciente. Enfermedad renal inflamatoria La habilidad de conseguir imágenes durante la fase cortical y luego en la fase de equilibrio hace a la TAC helicoidal más efectiva para detectar inflamación local de masas. En la TAC convencional un área de pielonefritis, sobretodo si es pequeña, dentro de un parénquima pobremente contrastado puede ser difícil de distinguir de un tumor. El la TAC contrastada los hallazgos varían significativamente dependiendo el grado de afección (6). El riñón puede ser normal pero habitualmente se ve alguna anormalidad. Lo más común de encontrar es una o más imágenes en "cuña" de baja atenuación de especto radiado desde la papila a la cápsula, otras veces puede tener efecto de masa con deformación del contorno renal. La áreas de baja atenuación pueden ser explicadas por isquemia, túbulos obstruidos o la inflamación intersticial. Una inflamación severa puede confluir formando microabscesos pudiendo progresar a macroabscesos. Acompañando a los hallazgos renales la inflamación puede manifestarse por engrosamiento de las fascias perirrenales y aumento de espesor de los septos en la grasa perirrenal (7). Abscesos perirrenales pueden desarrollarse como complicación de una infección renal severa existiendo o no absceso intraparénquimatoso (8). Lesiones Focales Renales y de la Vía Urinaria

Las lesiones benignas o malignas del riñón pueden tener similares apariencias en TAC. Afortunadamente las más frecuentes son las benignas correspondiendo al quiste simple el mayor porcentaje. Se estima que 25 a 30 % de las personas mayores a 50 años tienen al menos un quiste simple demostrable por TAC (9; 10). La TAC puede demostrar algunas características que indiquen el diagnóstico correcto, ellas incluyen la presencia de líquido, grasa dentro de la lesión, el grado de realce, los márgenes, el comportamiento con el parénquima renal circundante y el espacio perirrenal, la presencia y tipo de calcificaciones y la presencia y tipo septaciones en quistes. La presencia de lesión con un contenido menor a -10 Unidades Housfield (HU) es indicativo de la existencia de tejido graso en su interior y considerar al angiomiolipoma como primer y más probable diagnóstico. La detección de realce con contraste es indicativo de presencia de irrigación y por lo tanto se comporta como lesión sólida. Las lesiones quísticas aunque generalmente benignas pueden ser malignas. Las características tomográficas de las mismas fueron clasificadas por Bosniak (11; 12) en

cuatro categorías. Su categorización se basa en la presencia de tabiques, calcificaciones y espesor la pared del quiste, y su contenido. Las pequeñas variaciones detectadas permiten mejorar el diagnóstico, (Tabla 1). Las lesiones renales sólidas son en un alto porcentaje malignas. El estudio de las mismas debe hacerse sin y con contraste endovenoso en forma estándar para caracterizar mejor las lesiones (13). Este tema ha sido abordado por numerosos autores (4; 5; 14; 15), particularmente interesados en las lesiones menores a 30 mm. Existen coincidencia en que las masas renales deben estudiarse en tres fases: - sin contraste, - córtico medular (FCM) y - nefrográfica (FN). La FCM se realiza entre 60 y 80 seg. después de la administración de yodo en bolo mientras que la FN se adquiere entre 90 y 120 seg. (4; 5; 14; 15). En la FCM hay una muy buena visualización de las arterias y las venas renales. La corteza está francamente impregnada de yodo y aumenta su densidad entre 100 y 200 HU, mientras la médula no ha cambiado su densidad en absoluto ya que el contraste no ha alcanzado los túbulos. Las lesiones localizadas en el cortex van a verse con claridad pero se corre le riesgo de no visualizar las que se encuentran en las pirámides, esto ocurre fundamentalmente con los quistes principalmente de pequeño tamaño (4; 5; 14; 15). Kopka y col. (15) encontraron 2 pequeños cánceres no detectados en la FCM. En fase nefrográfica el parénquima se homogeiniza resaltando mejor las lesiones con diferentes densidades, esto puede corregir los errores de interpretación como en el caso de los tumores muy vascularizados que tienen un comportamiento de rápida tinción con yodo similar a la corteza. Como los mismos suelen presentar fístulas AV de pequeño tamaño que llevan a un rápido lavado se tornan hipodensos en la FN y las masas localizadas en las pirámides van a visualizarse con más claridad ante la hiperdensidad del resto del parénquima. Aunque la TAC convencional es una herramienta poderosa para detectar y categorizar masas sólidas tiene como limitantes la variación respiratoria y el fenómeno de volumen parcial lo cual puede hacer incurrir en errores en la medición de la atenuación. La TAC helicoidal elimina los errores de registro por la respiración y permite identificar pequeñas áreas de realce. Además la obtención de un volumen antes y después del contraste permite la comparación de imágenes en los mismos niveles y se asegura que la lesión va a ser barrida en su totalidad ya que la detección de pequeñas zonas captantes de yodo en un quiste puede ser indicativo de neoplasia maligna. En tercer lugar, el fenómeno de volumen parcial puede ser minimizado ya que el pasaje de un corte por el centro de la lesión está asegurado cuando se realizan reconstrucciones múltiples, y sus mayores ventajas va a estar en las lesiones pequeñas (menores a 15 mm) siendo estas las mas sensible a un registro erróneo por efecto de volumen parcial como puede ocurrir en la TAC convencional. Una ventaja adicional está dada por la capacidad de valorar mejor la extensión de una neoplasia a la vena renal y cava aprovechando adecuadamente las diferentes fases vasculares. Aunque hay que tener cuidado con los errores de interpretación por los defectos endoluminales por el flujo laminar. La estadificación tumoral es más confiable cuando se realizan las tres fases (5), este último trabajo concluye además que de no poder realizar las tres fases se prefiere la FN a la FCM.

La utilización de imágenes en 3D es útil para el cirujano dado que brinda una idea de la localización del tumor y del riñón con respecto a la parrilla costal y crestas iliacas. Este protocolo de estudio ha sido usado ampliamente por Coll y col. (16) quienes evaluaron a los pacientes en los cuales se proyectaba resección del tumor con conservación del resto del parénquima perteneciendo a este grupo aquellos que tenían riñón único, riñón contralateral con trastornos funcionales, tumores bilaterales o tumores menores a 4 cm.. Los resultados fueron muy satisfactorios no sólo para demostrar la irrigación, variantes anatómicas arteriales y venosas, sino también darle una idea al cirujano para planificar la vía de abordaje previo al acto quirúrgico. La fase excretoria se realiza rutinariamente cuando la sospecha es de tumor de la vía excretora y se debe realizar en todo paciente con hematuria con un barrido negativo a nivel renal o vesical. Al igual que en riñón los cortes se realizan de 5mm. de espesor, debiendo reconstruir retrospectivamente al menos cada 2.5 mm el estudio debe ser encarado preferentemente en forma dinámica, es decir realizado personalmente por el radiólogo en la pantalla, mejor aún si se cuenta con cine loop, (movimiento dinámico de las imágenes), en su computadora y además se deben variar sistemáticamente las ventanas de visualización a fin de perder pequeñas lesiones que pueden quedar ocultas por la alta densidad del yodo en la vía colectora.

TAC helicoidal en el estudio de la patalogía Litiásica En los últimos años ha existido un gran auge en el uso de la TAC helicoidal para el estudio de la patología litiásica predominantemente pielo ureteral (17-20). La sensibilidad de la TAC para evidenciar litiasis es muy alta ya que pequeñas cantidad de calcio puede ser detectadas y prácticamente la totalidad de lo cálculos pueden ser visualizados aún aquellos que son radiolúcidos en el urograma de excreción, (cistina, ácido úrico, etc.), sin embargo en la actualidad se han reportado cálculos radiolúcidos en TAC dado por depósitos de cristales de indinavir en pacientes con SIDA tratados con esta droga. La TAC helicoidal sin contraste es un estudio del aparato urinario realizado con cortes de 5 mm de espesor comenzando por encima de los riñones terminando por debajo de la sínfisis pubiana, no se administra contraste iodado endovenoso ni oral, preferentemente se lo realiza con vejiga llena por lo que se le pide al paciente ingesta de agua previa y retención de orina, a este procedimiento denominamos Pielo TAC (21). La adquisición volumétrica se obtiene habitualmente una o dos apneas por lo que técnicamente el procedimiento demora menos de 5 min. Una vez finalizado retrospectivamente se reconstruyen imágenes cada 2.5 mm para luego ser evaluadas en su totalidad en la computadora o estación de trabajo además de las imágenes impresas. El diagnóstico de litiasis se realiza objetivando al cálculo (signo primario) y como se

mencionó anteriormente la TAC es superior en sensibilidad que el urograma (17; 16; 22) y que la ecografía (18) para la detección de los mismos. Además se cuenta con signos secundarios que ayudan a hacer el diagnóstico. La dilatación se manifiesta por aumento en el calibre del uréter y aumento en los diámetros de la pelvis renal y eventualmente de los cálices. El incrementos de la presión endoluminal de la vía urinaria genera cambios en los riñones manifestado por edema intersticial que desde un punto de vista tomográfico se ve como aumento del tamaño del riñón (nefromegalia) y trasudación de líquido al espacio perirrenal manifestado tomográficamente como un aumento en la densidad radiológica de la grasa adyacente observándose a este nivel múltiples trazos lineales, a este signo se denomina stranding perinéfrico (19). Este espacio también puede estar comprometido con la presencia de orina por ruptura del sistema (urinoma). El cálculo puede generar una inflamación local en el uréter y se manifiesta como el "signo del anillo" y consiste en un halo con densidad de partes blandas que rodea al cálculo (23), si la obstrucción es crónica o el cálculo es de tamaño considerable. Tampoco se lo observa si la litiasis se localiza en el extremo distal del uréter en cuyo caso en ocasiones se evidencia edema en el meato. La trasudación local del líquido en la grasa adyacente al cálculo o en la longitud del uréter, puesto en evidencia por trazos lineales se denomina "stranding peri ureteral" (22; 24). Los diagnósticos diferenciales deben hacerse con otras calcificaciones, ya sean vasculares, apendicolito, y el desafío más importante son los flebolitos, los cuales en nuestra experiencia fueron los más dificultosos en distinguirlos de los cálculos (21). Hay que apoyarse para lograr el diagnóstico correcto en individualizar el trayecto del uréter, esto es más fácil cuanto mayor cantidad de grasa tenga el paciente otra ayuda es encontrar el "signo de la cola" que se manifiesta como un trazo lineal que alcanza a la calcificación y que corresponde a la vena que lo contiene (25; 26). En nuestra experiencia hemos aplicado el uso de la MPR para desplegar el riñón y el árbol urinario (21), sólo Sommers et al mencionan haber usado este tipo de reconstrucción (18). Este procedimiento requiere un mayor tiempo médico para procesar las imágenes de forma más comprensibles para los médicos más habituados a la imagen proporcionada por el urograma de excreción. Una de las ventajas del Urograma de excreción sobre la PieloTAC fue que se podría definir la función renal lo cual sugiere limitación en el tratamiento del paciente del paciente estudiado con TAC. Boulay et al trató este problema y encontró que sólo el tamaño del cálculo se correlacionó con la terapéutica del paciente mientras que la localización del cálculo y la presencia y gravedad de los signos secundarios no afectan el tratamiento (27). En esta serie los pacientes con cálculos que medían 4 mm. se trataron de manera conservadora mientras que los pacientes cuyos cálculos eran de 8 mm. o más se sometieron a procedimiento urológico. Con respecto al urograma de excreción la pielo TAC, aparte de detectar un mayor número de cálculos, tiene otras ventajas, en primer lugar no usa yodo, es muy rápido, no requiere preparación por lo que puede realizarse en agudo. La TAC helicoidal tiene alta sensibilidad y especificidad superando a la ecografía como primer método de screening para el cólico renal. Otra ventaja significativa es que la realizar un barrido de prácticamente todo el abdomen puede encontrar hallazgos adicionales o incluso la causa del dolor otra a un cólico renal.

Angiotomografía de los vasos renales La Angiotomografía (o angio TAC) es una alternativa diagnóstica mínimamente invasiva para el estudio de los vasos renales y es posible realizarla gracias a una rápida adquisición volumétrica es muy importante obtenerla inyectando el contraste a través de una buena vía periférica y con una aguja de calibre 19 ó 18 G., en conjunción con un bolo adecuado de contraste (usando generalmente bomba inyectora) comenzando el disparo a los 20 a 30 seg. después de iniciada la inyección o valor pico de concentración de yodo utilizando un sistema con que cuentan algunos equipos el cual después de la administración de contraste el aparato censa cada 3 o 4 seg. a nivel de la aorta hasta que ésta alcanza un nivel de opacificación aceptable y comienza con la secuencia helicoidal. Se inyecta entre 100 o 150 ml. de contraste a un ritmo de 3 a 4 ml. por segundo. Los cortes de los vasos renales se realizan con espesores de corte no mayores a 3mm. con reconstrucción posterior cada 1 a 2mm.. La aplicación de la angio TAC incluye el diagnóstico de estenosis renal (28-30), el estudio para potenciales donantes vivos (31-33) y para el estudio preoperatorio en los pacientes con carcinoma renal a quien se piensa realizar tumerectomía (16). La evaluación de los vasos se hace con cortes axiales y adicionalmente con la MPR, maximun intensity projection (MIP) e imágenes tridimensionales (3D). La sensibilidad en el diagnóstico de la estenosis de arterias renales utilizando MIP o imágenes en 3D varía de 59 a 92% para estenosis del 70% o más con especificidad del 82 a 83% según Golanski y col. (28) y Rubin y col (29). En el trabajo de Beregi y col. (30) comparando este estudio con la angiografía se encontró sensibilidad del 88% y especificidad del 98% evaluando estenosis luminar del 50% o mayores, siendo del 100% y 98% respectivamente si el estudio se limitaba a las arterias principales. El hallazgo de las variantes anatómicas (28; 29) enfocó la investigación de la aplicación de la TAC helicoidal en el screening de evaluación de la vasculatura en los donantes vivos de riñón, (31-33). Se estudiaron los pacientes con cortes axiales, uso de MIP e imágenes en 3D obteniéndose muy alta sensibilidad para la detección de arterias accesorias. Otra ventaja adicional es el estudio de las variantes anatómicas de la vena renal izquierda además de buscar anomalías del sistema excretor con cortes realizados en fase de excreción. Halpren et al (33) compararon el uso de la angio MRI y Angio TAC en posibles donantes vivos de riñón encontrando importante acuerdo entre los hallazgos de estas dos modalidades diagnósticas en la demostración de vasos accesorios mayores a 2mm.

Imagen en 3d que demuestra malrotación anterior de ambos riñones, se reconoce además arterias polares inferiores bilaterales, llaman la atención que la del lado derecho se origina en la arteria ilíaca homónima. La aorta presenta un aneurisma sacular localizado por debajo del nacimiento de la arteria mesentérica inferiro pero por enciam del origen de las arterias polares.

La misma imagen que la anteriro pero con técnica MIP (proyección de intensidad máxima), que simula estudio arteriográfico. Beneficios de la TAC helicoidal en la estenosis de la arteria renal La estenosis de la arteria renal (EAR), presente en el 0,5-5% de los pacientes hipertensos, es la causa más frecuente de hipertensión secundaria. Debido a la alta incidencia de afectación bilateral (30-40%) y su tendencia a progresar, es responsable

del 10-15% de casos de insuficiencia renal del adulto. La angioplastia o la cirugía vascular pueden corregir la estenosis y evitar o posponer la evolución a insuficiencia renal terminal. Por todo ello, el diagnóstico de esta entidad es de enorme importancia y para ello se utilizan diversos procedimientos diagnósticos con una variable sensibilidad y especificidad diagnóstica. El procedimiento diagnóstico más utilizado ha sido la arteriografía, aunque esta prueba es invasiva, potencialmente peligrosa y provoca malestar al paciente. Además, estudios necrópsicos han demostrado que la fiabilidad de la arteriografía para el diagnóstico de la EAR no es del 100%, ya que hasta un 10% de los pacientes presentan en estudios postmorten una estenosis moderada-severa del ostium de la AR que no había sido detectada en la arteriografía practicada previamente. El TAC (tomografía axial computarizada) helicoidal es una técnica descrita recientemente, con un potencial diagnóstico igual o incluso superior al de la arteriografía, mínimamente invasivo, y sin los riesgos que aquella conlleva. Estudios recientes comparativos entre estos dos procedimientos demuestran que el TAC helicoidal posee una sensibilidad y especificidad diagnóstica del 98% y 94% respectivamente para EAR superiores al 50% El objetivo de este estudio ha sido evaluar la utilidad del TAC helicoidal en el diagnóstico de la hipertensión vásculo-renal. Material y métodos: Se han estudiado 116 pacientes: 52 mujeres y 64 hombres, con una edad media de 56 años (rango: 19-78 a.), con historia de hipertensión arterial, TAS 173 mmHg y TAD 99 mmHg, y sospecha clínica de estenosis de la arteria renal. En un paciente el TAC helicoidal se hizo como estudio vascular pretrasplante renal. Efectuamos TAC helicoidal ante la sospecha de EAR que venía dada por: la existencia de afectación vascular severa en otros territorios, presencia de hipertensión maligna, existencia de un riñón pequeño unilateral, empeoramiento inexplicable de la función renal o coincidiendo con la administración de inhibidores del enzima de conversión de la angiotensina, o la existencia de una hipertensión severa refractaria al tratamiento con triple terapia.

Método del TAC helicoidal: Este estudio ha sido realizado con un TAC helicoidal ELSCINT HELICAT II Turbo Plus y consola auxiliar de trabajo OMNIPRO. Se realizan previamente cortes axiales simples de referencia para delimitación de la zona renal, realizándose posteriormente un test de máxima contrastación aórtica mediante una adquisición de 20 segundos a la altura de la salida de las arterias renales, inyectando una pequeña cantidad de contraste (15 c/c) con las mismas características de velocidad de inyección que luego tendrá la inyección principal. De

este modo y midiendo la densidad de la aorta a ese nivel determinamos el tiempo brazo-arteria renal que nos permitirá luego un buen estudio renal en fase arterial. Posteriormente por vía intravenosa, vena cubital, y con un abbocath 20 G, administramos, mediante bomba inyectora (Multi-level CT injector, Medrad), 2 c/c/kg de peso de contraste yodado de baja osmolaritad (ULTRAVIST 300, Schering), a una velocidad de 4 ml por segundo. Tras la pausa indicada por el test de contrastación y en apnea inspiratoria, realizamos una hélice de 7-8 cm que cubre el trayecto renal desde la salida de la arteria mesentérica superior hasta el polo inferior de los riñones, utilizando un pitch de 1 (relación entre grosor de corte y velocidad de avance de la mesa), grosor de corte 3,2 mm, e incremento de reconstrucción de 1,5 mm, en unos 30 segundos aproximadamente. Estos parámetros pueden ser variados según las características morfológicas y de colaboración del paciente. El tiempo de esta primera parte de la exploración es de unos 20 minutos aproximadamente y a partir de aquí ya no se precisa la presencia del paciente. La segunda parte de la exploración se realiza por un radiólogo en una Worksstation (estación informática auxiliar de trabajo), en un tiempo variable según la complejidad diagnóstica, que oscila entre 10 y 30 minutos, estudiándose las arterias renales según cuatro modos de representación: Estudio axial: Visualización convencional de las imágenes axiales obtenidas directamente, secuencialmente o en modo cine. Estudio MPR: Reconstrucción de cortes en cualquier plano del espacio (reconstrucción multiplanar) o siguiendo una orientación irregular (reconstrucción curva) . Estudio MIP (Máxima intensidad de proyección): Imágenes obtenidas por representación de los pixeles de densidad más elevada sobre un sólo plano, obteniéndose múltiples visiones variando el ángulo de proyección. Este método permite un buen estudio de los ateromas calcificados y simula una arteriografía que puede ser vista en cualquier orientación espacial que se desee, siendo posible también su segmentación, evitando cualquier tipo de superposición. Estudio 3D: Este estudio muestra la superficie de las estructuras observadas creando una impresión tridimensional mediante un sistema de sombreado. Aquí también la representación es móvil en cualquier orientación espacial que se desee. Aunque es el más llamativo, su sensibilidad y especificidad es inferior a los anteriores. De todo ello obtenemos: proyecciones axiales, corónales y oblicuas de las mismas con un mínimo de 12 orientaciones posibles. Asimismo mediante la técnica «master cut» podemos observar la arteria renal en corte perpendicular a la misma, permitiéndonos medir cualquier diámetro y el perímetro de la misma, en las zonas normales y estenóticas. El grado de estenosis se definió como: Grado 0, no estenosis; grado I, estenosis inferior al 50%; grado II, estenosis entre 50-75%; grado III, estenosis entre el 75-99%; y grado IV, oclusión completa.

TAC HELICOIDAL EN PATOLOGIAS DE LA VÍA EXCRETORA INTRODUCCIÓN: La valoración de la vía excretora se había limitado a la Urografía Intravenosa ( UIV ) , la Pielografía ascendente ( PA) y los Ultrasonidos. Desde hace pocos años con la generalización de la TC Helicoidal, en pacientes con clínica de cólico renoureteral, se demuestra la gran sensibilidad y especificidad de esta método en el diagnóstico de la litiasis expulsiva. Además esta técnica se ha hecho básica en el estudio de la etiología de la hematuria y en casos del síndrome de unión pieloureteral donde la valoración de la vascularización influye en la indicación del tipo de cirugía a realizar. OBJETIVOS: Valorar la repercusión en el diagnóstico de patología pielocalicial y ureteral en pacientes con datos de crisis renoureteral y/o hematuria. PACIENTES: Desde Diciembre de 1997 a marzo de 2000 se seleccionaron 66 pacientes ( 35 varones y 31 mujeres con edades comprendidas entre los 7 años y los 75 años , edad media 57) sometidos a UIV previa, 36 con datos de crisis renoureteral reciente (menos de una semana) y 30 con hematuria indolora ( > 15 hem/campo) que mostraban defectos de repleción o con diagnóstico no concluyente. MÉTODOS: Se realizaron 70 TC en un Tomoscan AV (Philips), con cortes en decúbito supino desde T12 hasta sínfisis pubiana con adquisición única en inspiración suspendida ( colimación 5 mm, intervalo 5 mm, velocidad de la mesa 5-7.5 cm/seg ). En determinados casos se recurrió a la reconstrución en cortes más finos a fin de identificar mejor zonas dudosas. Primero se realizaba una adquisición sin contraste oral ni iv. Y si se identificaba litiasis, se concluía la exploración. En tres casos fue necesario realizar cortes, en decúbito prono, en vejiga, a fin de identificar cálculo en la unión uréterovesical o dentro de la luz de la vejiga. Si no se visualizaba cálculo o existían dudas en cuanto al diagnóstico diferencial con flebolitos ( 5 pacientes) se inyectaban 120 cc de contraste no iónico por vía intravenosa con inyector automático a un flujo de 2.5 cc/seg haciéndose las mismas adquisiciones a los 60 seg y a los 4 min. Si no había dilatación del sistema excretor y esperando 30 min si existía dilatación. Se excluyeron tres exploraciones con insuficiente calidad diagnóstica fundamentalmente por la presencia de artefactos por movimiento. Los estudios fueron valorados independientemente por tres radiólogos de la Sección de Abdomen ( N.A., B.C., MJ. J.) llegándose al diagnóstico radiológico, por consenso, en casos dudosos. DISCUSIÓN:

Desde que en 1995 (1) se publicó la primera serie de estudio con TC Helicoidal en pacientes con cólico nefrítico, se ha puesto en evidencia que la UIV es una técnica que se sigue utilizando, al margen de otras posibilididades técnicas más resolutivas, porque los técnicos y los radiólogos no la han reconocido como técnica básica en el estudio del tracto urinario (2). Se están empezando a delimitar las indicaciones que, en este momento, son el cólico renoureteral y la hematuria (2). La Rx simple de Abdomen y la UIV son de valor limitado en el diagnóstico de litiasis ureterales. Los pacientes con clínica compatible con cólico renoureteral y radiología simple negativa deberían realizarse TC sin contraste iv. Que tiene gran sensibilidad ( > 90% ) y especificidad (>90% ) en el diagnóstico de litiasis (3) (4) (5) (6) Los costos son similares a la UIV siendo el único incoveniente la radiación a la que se somete al paciente que es tres veces superior al urograma (7). La TC además permite diagnosticar hallazgos asociados como hidronefrosis, hidroureter, cambios de la grasa perirrenal y aumento de la densidad de la grasa periureteral (8), indicativos junto al tamaño del cálculo de las posibilidadses de expulsión. Los datos de la litiasis indicados por la TC: tamaño, localización y composición, son fundamentales para el tratamiento. Si es <5mm yel dolor sestá controlado hay un 80% de posibilidades de expulsión y si es >= 6 mm con dolor controlado puede plantearse extracción endoscópica o litotricia (9). En lo que se refiere a la hematuria que, en función de su cantidad o continuidad , puede ser un signo poco específico a revelar la presencia de patología litíasica, inflamatoria o neoplásica, la TC Helicoidal trifásica es el método de elección tras la realización de UIV poco diagnóstica o donde se visualice defecto de repleción de etiología no litiásica sobretodo en el diagnóstico diferencial con los uroteliomas de la vía excretora. Aún no hay estudios con suficiente volumen de pacientes que indiquen la incidencia de las distintas patologías. En nuestra serie el hallazgo más frecuente es la presencia de cruce vascular, como variante dentro de la normalidad, ya que la técnica permite delimitar estructuras vasculares del trayecto pieloureteral independientemente de la coexistencia con dilatación (10). En la literatura urológica se viene mencionando su utilidad como sustituto de la angiografía en el caso de planteamiento quirúrgico cuando el cruce se asocia al Síndrome de unión pieloureteral (11) (12) (13) (14) La UIV suele demostrar los tumores de vía cuando afectan a la pelvis, pero con frecuencia solo revelan obstrucción en los primarios ureterales. La PA siendo independiente de la función renal permita valorar la localización del urotelioma pero la TC Helicoidal con contraste iv. Tiene una mayor sensibilidad y permite la visualización de la extensión a tejidos blandos o grasa peripélvica y de la presencia de adenopatías (15) (16) (17). Además excepto en un bajo porcentaje que muestra calcificación, la TAC permite diferenciarlo de la litiasis por las cifras menores de atenuación que tienen los tumores de vía (18). La gran prevalencia de la multicentricidad del carcinoma de células transicionales la hacen imprescindible en el seguimiento, junto a la citología sobretodo en los años siguientes a la cirugía (19) CONCLUSIONES:

1.- La TC Helicoidal sin contraste iv. Se perfila como alternativa diagnóstica a la radiología convencional en el diagnóstico, seguimiento y planteamiento del tratamiento en la litiasis de vía excretora. 2.- La TC trifásica permite establecer el diagnóstico diferencial en defectos de repleción de sistemas pielocaliciales y ureter en pacientes con clínica de litiasis y/o hematuria 3..- Posibilita el diagnóstico y extensión de los tumores de vía excretora, siendo más sensible y específica que la Pielografía Ascendente.

RECONSTRUCCION 3D DE CADERA (PELVIS)