SPONDYLARTHROSIS ET SPONDYLOSIS VERTEBRAE LUMBALIS (Lumbalna spondilartroza i spondiloza
• Uvod • Dijagnoza • Prognoza Uvod Nalaz degenerativnih promjena na diartrotičnim intervertebralnim zglobovima (spondylarthrosis) i diskusima i tijelima pršljenova (spondylosis) lumbalne kičme veoma je čest, jer je ovaj dio kičme dinamički i statički i najviše opterećen. Kako najveće opterećenje pada na donji deo lumbalne kičme, koji je ujedno i najpokretniji degenerativne promjene se najčešće sreću na petom lumbalnom diskusu (L5/S1), a nešto rijeđe na četvrtom (L4/L5), dok su na trećem diskusu mnogo rijeđe. Artroza intervertebralnih zglobova javlja se često paralelno sa degenerativnim promjenama aparata diskusa.
Profesija ima značaja za nastajanje lezija diskusa: rad spojen sa nošenjem tereta ili stalnim savijanjem kičme, nanosi svakodnevne mikrotraume, koje naročito u osoba sa konstituciono slabijim vezivnim tkivom dovodi do oštećenja - labavljenja inače veoma snažnog aparata potpore lumbalne kičme. Kao posljedica, javlja se lumbalna hiperlordoza, ugao između sakruma i lumbalne kičme se povećava, a linija težišta se pomjera prema natrag, sa tijela ka arkusima pršljenova; dejstvo sila klizanja se pojačava, naročito u visini promontorijuma. Oslabljenost potpornog aparata, ligamenata i mišića, doprinosi razvoju degenerativnih promjena diskusa.
Statičke promjene (lumbalna hiperlordoza, spuštenost stopalnih svodova, diskretne skolioze) dovode do ranije istrošenosti diskusa donjeg dijela lumbalne kičme i hrskavice intervertebralnih zglobova a klinička slika može da se ispolji uglavnom hroničnim lumbalnim sindromom koji je odraz već postojećih degenerativnih promjena Simptomi se razvijaju postepeno, sa osjećajem tupih bolova u krstima, koji se javljaju na opterećenje, hod, duže sjedenje, savijanje a smiruju se odmorom, ležanjem.
Prilikom podizanja nekog tereta ili i pri sasvim nedužnim pokretima kao što je uspravljanje iz pognutog stava (ponekad i bez jasnog povoda), može da dođe do pojave naglog, oštrog bola u krstima, zbog koga se bolesnik prosto »ukoči« u antalgičnom položaju, povijen prema naprijed. Pojava može da se smatra izrazom protruzije mase nukleus pulpozusa između raskidanih lamela anulusa; javlja se bol zbog uklještenja ove mase nukleusa. Ako dođe do totalnog rascjepa fibroznog anulusa, jezgrina masa se probija u postero-lateralnom smjeru u vertebralni kanal: nastaje hernija diskusa. Do prodora jezgrine mase prema pozadi dolazi iz razloga što je opterećenje diskusa zbog fiziološke lumbalne lordoze najveće u njegovom stražnjem dijelu, gdje je i građa anulusa slabija, odnosno debljina manja, pa se njegove lamele tu najlakše i oštećuju. Prodor se odigrava lateralno zato što dorzalni longitudinalni ligament predstavlja barijeru koja najčešće onemogućava stvaranje medijalne hernije diskusa. Masa nukleusa prodrla u
1/3
SPONDYLARTHROSIS ET SPONDYLOSIS VERTEBRAE LUMBALIS (Lumbalna spondilartroza i spondiloza
vertebralni kanal, nailazi na spinalni(e) korjen(ove) živca. U uskom prostoru u kanalu,, korjen nema mogućnost da izbjegne pritisak neukleusa: javlja se neuralgična bol - išijas. Dijagnoza • Anamnezu uzeti detaljno, jer sama može da pruži mnoge podatke za stvaranje zaključka. Bolovi u lumbalnom predjelu koji nastaju pri opterećenju a popuštaju ležanjem, odmorom, najčešće su uzrokovani degenerativnim promjenama aparata diskusa i intervertebralnih zglobova (a ne promjenama bubrega, kao što su bolesnici često, a ponekad i ljekari, skloni da misle). Poslije dužeg sjedenja ili ležanja nastaje osećaj ukočenosti u krstima, koji se poslije kraćeg razgibavanja gubi. Ovakvu anamnezu daju bolesnici u kojih se degenerativne promjene diskusa razvijaju sporo, postepeno. Povremene faze akutne ukočenosti sa pojačanim bolovima, trebalo bi da odgovaraju protruzijama nukleusa između rascjepljenih unutrašnjih lamela anulusa i obično su kraćeg trajanja. Jak, naglo nastala bol koji se širi duž noge, a pojačava se pri kašlju, kihanju, jačem smijehu, defekaciji, najčešće je odraz hernijacije diskusa. • Klinički nalaz zavisi od intenziteta bola u prvom redu. U hroničnim stanjima često se nalazi lumbalna hiperlordoza, osobito česta u gojaznih žena u postklimakteričnom dobu sa osteoartrozom koljena, mlitavim trbušnim zidom i spuštenim svodovima stopala. Paravertebralna muskulatura može da bude veoma napeta, tvrda. Mada postoji redukcija pokretljivosti lumbalne kičme u većem ili manjem stepenu, nema nikada stvarne ankiloze, što može da se ocjeni izvođenjem Schoberovog znaka. Ekstenzija je obično srazmjerno ograničena u većem stepenu od fleksije.
U akutnim epizodama, lumbalna fiziološka lordoza se smanjuje ili iščezava, bolesnik drži lumbalnu kičmu ispravljenom i nešto nagnutom prema naprijed - zauzima antalgični stav i na taj način nastoji da smanji osjećaj bola, povećavajući prostor u stražnjem dijelu diskusa. Pokretljivost kičme može da bude znatno smanjena, ekstenzija kičme uslijed bola često neizvodljiva. Napominjemo da je spazam paravertebralne muskulature objektivni znak i da ispitivana osoba treba da bude posebno obučena da bi mogla da ga imitira.
Antalgična skolioza, pozitivan Lazarevićev znak, izmijenjen površni senzibilitet kože noge i drugi neurološki znaci odraz su kompresivnog radikularnog sindroma izazvanog hernijacijom diskusa.
• Rtg nalaz: potreban je profilni i A-P snimak lumbo-sakralne kičme. Na snimku može da se zapazi ispravljena fiziološka lumbalna lordoza ili naprotiv hiperlordoza, suženost međupršljenskog prostora (jednog ili više), najčešće L5/S1, skleroza subhondralne kosti tijela ili intervertebralnih zglobova, marginalni osteofiti. Ukoliko Rtg nalaz nije jasan, treba uraditi centrirani snimak u stojećem stavu koji ujedno daje i najbolji uvid u statiku lumbalne kičme.
2/3
SPONDYLARTHROSIS ET SPONDYLOSIS VERTEBRAE LUMBALIS (Lumbalna spondilartroza i spondiloza
• Laboratorijski nalazi su bez značaja za dijagnozu kao takvu ali treba uraditi nalaz SE i urina (i eventualno alkalne fosfataze) radi isključenja drugih obolenja.
• Funkcionalno ispitivanje se izvodi, između ostalog, određivanjem Schoberovog znaka: ispitivani zauzima ležeran stojeći stav sa podjednakim opterećenjem obje noge. Pisaljkom se povuče horizontalna linija u visini L5, a zatim se nategnutom centimetarskom trakom odmjeri prema gore u medijalnoj liniji rastojanje od 10 cm od horizontalno povučene linije. Potom se ispitivanom naloži da se savija prema naprijed, držeći koljena opruženo; pri ovom pokretu mjeri se povećanje rastojanja. Normalno povećanje iznosi 4,5 cm ili i više Pri ekstenziji lumbalne kičme rastojanje od 10 cm se smanjuje za oko 2 cm. Pri fleksiji se može da mjeri u centimetrima odstojanje vrhova prstiju ruku od poda, ali treba znati da se jedan dobar dio odstojanja smanjuje kretnjom iz kukova; ruke treba da budu upravIjene vertikalno prema podu, odnosno prema vrhovima prstiju nogu Normalno se vrhovima prstiju ruku može da dodirne pod ili dopre do nekih 10 cm od njega.
Mennellov znak se izvodi u ležećem stavu na trbuhu na taj način što se noga savijena u koljenu odiže pasivno od podloge; pojava bola koji ispitivani lokalizuje u predjelu sakro-ilijačnog zgloba treba da ukaže na moguće promjene u ovom zglobu koje su najčešće upalne prirode. Mennellov znak može da se izvodi i u položaju na boku, povlačeći butinu, uz fiksiranu karlicu prema natrag. Minimalni program za postavljanje dijagnoze Uključuje rtg lumbosakralne kičme u dva pravca, nalaz SE i mokraće. Funkcionalne karakteristike Degenerativne promjene lumbalne kičme mogu da imaju uticaja na mogućnost hoda, dužeg sjedenja, dizanja tereta. Ozbiljna stanja se javljaju ako dođe do hernije diskusa sa motornom lezijom mišića noge ili kompresije kaude ekvine pri medijalnim prolapsima diskusa sa gubitkom ili slabljenjem refleksa mikcije (ili i defekacije), paraparezom ili paraplegijom, Detaljno ispitivanje preostalih funkcionalnih mogućnosti može se izvršiti u nekoj specijalizovanoj ustanovi za rehabilitaciju uz učešće tima stručnjaka. Prognoza Stanje je fiksno u tom smislu što su anatomske promjene, na rtg snimku dijelom vidljive definitivne i ireverzibilne. Međutim, u funkcionalnom pogledu se ispravnim liječenjem i uklanjanjem spoljnih nepovoljnih faktora (dugo stajanje ili sjedenje, fiksirani stav kičme pri radu, a naročito dizanje i nošenje tereta) mogu postići znatna poboljšanja. Degenerativne promjene tokom života lagano progrediraju i dosežu svoj maksimum negdje oko 60-te godine života.
3/3
