Vaciamiento Cervical, procedimiento y complicaciones. Análisis de 214 cirugías en 10 años Lagraña, Raúl A. - Leyes, Susana B. Servicio de Cirugía General - Hospital Escuela. Servicio de Cirugía Oncológica - Hospital Vidal. Consultorio Privado. Cátedra II Cirugía y Cátedra II Anatomía Humana Normal - Facultad de Medicina - UNNE. Sargento Cabral 2001. (W3402BKG) Corrientes - Argentina. Teléfono/Fax: +54 (3783) 424383 E-mail:
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Es un procedimiento quirúrgico destinado a erradicar gran parte del sistema linfático cervical. Reseña anatómica: El sistema linfático cervical está constituido por vasos y ganglios. Los vasos linfáticos pueden ser aferentes (numerosos y de distribución irregular) y eferentes (pocos y más constantes). Los ganglios linfáticos cervicales son de 150 – 300 y representan a 1/3 del total, lo que hace que el cuello sea la región del cuerpo con mayor número de ganglios. Debido a su origen embriológico, la mayor parte se encuentran alrededor de las grandes venas del cuello (cadenas yugulares interna, externa, etc.); otros acompañan elementos arteriales, nerviosos, etc.(cadena cervical transversa, cadena espinal, etc.). Se distribuyen en seis (6) grupos y/o cadenas: 1. grupo pericervical, ubicados en la unión de cabeza y cuello. Están constituido por cinco (5) grupos, que de atrás a adelante son: 1.1 grupo occipital, ubicados en la región occipital, se dispone en tres (3) grupos: supraponeurótico 1 o 2 ganglios,subaponeurótico inconstante sobre el esplenio y profundos 1 a 3 ganglios debajo del esplenio. Drenan la parte posterior del cuero cabelludo y superior de la nuca. 1.2 grupo mastoideo, ubicados en la región mastoidea. Constituido por 1 a 4 ganglios. Drenan la parte lateral posterior del cuero cabelludo, pabellón auricular y conducto auditivo externo. 1.3 grupo parotídeo, ubicados en la región parotídea. Constituido por 5 a 6 ganglios, se dispone en tres (3) grupos: supraponeurótico 1 o 2 ganglios, subaponeurótico y profundos alrededor de la vena yugular externa. Drenan el cuero cabelludo de las regiones temporal y parte de la frontal, párpados, raíz de la nariz, fosas nasales, senos maxilares, pabellón auricular y caja del tímpano, y glándula parótida. 1.4 grupo submaxilar, ubicados en el borde inferior de la mandíbula. Constituido por 6 a 8 ganglios subaponeuróticos. Reciben a los ganglios genianos que acompañan a los vasos faciales. Se disponen en 4 grupos: preglandular, prevascular, retrovascular y retroglandular. Drenan los tegumentos de la región anterior de la cara, porción interna de los párpados, bordes de la lengua, encías y parte del piso de la boca y glándula submaxilar. 1.5 grupo submentoniano, ubicados en la región suprahioidea media. Constituido por 2 a 3 ganglios. Drenan labio inferior y mentón, piso de la boca, cara inferior y punta de la lengua. 2. cadena yugular externa, satélites de la vena yugular externa. Constituido por 1 a 4 ganglios. Drenan el grupo parotídeo y tegumentos de la región lateral del cuello, terminan en la base del cuello en las cadenas yugular interna o cervical transversa. 3. cadena yugular anterior, satélites de la vena yugular anterior. Constituido por 2 a 3 ganglios. Drenan al grupo submentoniano y tegumentos de la región anterior del cuello, terminan en la base del cuello en las cadenas yugular interna o cervical transversa. 4. grupo cervical profundo lateral, se dispone en tres (3) cadenas: cadena yugular interna, cadena espinal y cadena cervical transversa. 4.1 cadena yugular interna (vía principal), satélites de la vena yugular interna. Constituido por 20 a 30 ganglios, que se distribuyen en externos y anteriores; éstos últimos a su vez se dividen en 3 niveles: Nivel I, entre el vientre posterior del digástrico y el tronco venoso tirolinguofacial; Nivel II, tronco tirolinguofacial a omohioideo, y Nivel III, debajo del omohioideo. Drenan la porción anterior de la cabeza, base de lengua y en parte al compartimiento viceral del cuello, terminan por 1 o 2 troncos yugulares en el confluente venoso yugulosubclavio o en la gran vena linfática a la derecha y el conducto torácico a la izquierda. 4.2 cadena espinal, sigue la rama externa del nervio espinal. Constituida por 10 a 15 ganglios. Drenan la parte posterior de la cabeza y el cuello, termina en la cadena cervical transversa.
4.3 cadena cervical transversa, sigue a lo largo a la arteria cervical transversa. Constituido por 4 a 6 ganglios, une la cadena espinal al confluente venoso yugulo-subclavio o la gran vena linfática a la derecha y el conducto torácico a la izquierda. 5. grupo cervical profundo yuxtavisceral, éste grupo comprende a 4 grupos: 5.1 grupo retrofaríngeo, ubicado en el espacio retrofaríngeo. Constituido por 2 a 3 ganglios. Drenan parte posterior de las fosas nasales. 5.2 grupo prelaríngeo, ubicado delante del músculo cricotiroideo. Constituido por 1 a 2 ganglios. Drenan la laringe subglótica y el istmo de la glándula tiroides. 5.3 grupo pretraqueal, ubicado por delante del 1ro y 2do anillo traqueal. Constituido por 1 a 2 ganglios. Drenan la traquea cervical y el istmo de la tiroides. 5.4 grupo recurrencial, siguen a los nervios recurrentes. Constituido por 4 a 6 ganglios. Drenan laringe, traquea, esófago y lóbulos laterales de la tiroides, terminan en el confluente venoso yugulo-subclavio o en la gran vena linfática a la derecha y el conducto torácico a la izquierda. 6. grupo cervical superficial, de ubicación inconstante. Constituido por varios ganglios. Drenan tegumentos. PROCEDIMIENTOS:
Existen por lo menos tres (3) tipos de vaciamientos cervicales: 1. 2. 3.
VACIAMIENTO CERVICAL RADICAL VACIAMIENTO CERVICAL RADICAL MODIFICADO VACIAMIENTO CERVICAL FUNCIONAL
1. VACIAMIENTO CERVICAL RADICAL: consiste en resecar el tejido celuloganglionar; aponeurosis cervical
superficial y media; músculos esternocleidomastoideo, omohioideo y vientre posterior del digástrico; venas yugulares anterior, externa e interna; nervio espinal y ramas superficiales del plexo cervical; glándula submaxilar y extremidad inferior de la glándula parótida. Elección: poliadenopatías MTTS y siempre que algún ganglio MTTS se encuentre fijo. Ventajas: erradicación amplia del sistema linfático, con excelente exposición y control de los numerosos elementos vasculares y nerviosos que existen en el cuello. Se puede realizar en continuidad el tratamiento del tumor primario, logrando un excelente control de las neoplasias. Desventajas: requiere en general incisiones amplias, con aumento del índice de infecciones y patologías cicatrizales. Sacrificio de músculos o su inervación, que traen aparejados en el pop. trastornos funcionales (Ej. caída del hombro). 2. VACIAMIENTO CERVICAL RADICAL MODIFICADO: similar al anterior, evita el sacrificio de uno o más elementos anatómicos. El más conocido es la conservación del nervio espinal para evitar caída del hombro y molestias o dolor del mismo. Otra modificación puede ser conservar al menos una vena yugular interna en los vaciamientos bilaterales para evitar congestión venosa craneana. Existen más modificaciones. Elección: similar al anterior, teniendo encuenta de realizar las modificaciones sin poner en riesgo el control de la enfermedad neoplásica. Ventajas: según el o los elementos anatómicos conservados. Desventajas: similar al vaciamiento radical, descontando las ventajas de la/s modificación/es. 3. VACIAMIENTO CERVICAL FUNCIONAL: consiste en resecar el tejido celuloganglionar y las aponeurosis cervical superficial y media, conservando siempre los músculos esterno cleidomastoideo, omohioideo y vientre posterior del digástrico; venas yugulares anterior, externa e interna; nervio espinal y ramas superficiales del plexo cervical; glándula submaxilar y extremidad inferior de la glándula parótida. Elección: poliadenopatías MTTS con ganglios móviles. Ventajas: en general se utilizan incisiones de menor proporción, conservando todas las estructuras anatómicas funcionalmente importantes. Desventajas: más laboriosas conlleva mayor tiempo quirúrgico. Son escasos los cirujanos que sostienen que se erradican menor números de ganglios. Otros autores realizan VACIAMIENTOS CERVICALES FUNCIONALES MODIFICADOS ?, en algunos estadios no avanzados de algunos tipos de Ca. (laringe ?, tiroides diferenciados ?), tratando las cadenas linfáticas directamente involucradas. Aumenta el número de recurrencias y hace necesario irradiar el cuello. COMPLICACIONES:
1) inmediatas: hemorragias, parálisis o paresias nerviosas, derrame linfático, etc.; mediatas: infección, necrosis, dehiscencia, etc.; tardías: cicatrización patológica o queloides, bridas cicatrizales, recurrencias o recidibas, etc.Objetivos: Presentar un estudio retrospectivo de resultados quirúrgicos obtenidos en la realización de vaciamientos cervicales. Palabras claves: vaciamiento cervical - cirugía - resultados
MATERIALES Y METODOS
Se analizó 214 vaciamientos cervicales realizados en un lapso de 10 años provenientes de la práctica hospitalaria y privada, entre 1988 y 1997. Pertenecían al sexo masculino 142 (66,4 %) y al femenino 72 (36, 6 %). La edad de los pacientes osciló entre los 19 y 86 años, estando ubicado la mayoría 170 (79,4%) 5ª y 7ª década de la vida. Provenían de zonas rurales 161 (75,2%) y de zonas urbanas 53 (24,8%). Incisiones o Cervicotomías: existen numerosas variantes (Cuadro Nº 1). Personalmente utilizo de elección la incisión de Schobinger-Yoel para VACIAMIENTOS CERVICALES RADICALES y su variante MODIFICADA, la incisión de Mac Fee para VACIAMIENTOS CERVICALES FUNCIONALES y ocasionalmente algunas otras según el caso.
Cuadro Nº 1: Cervicotomías 1. Incisión de Schobinger-Yoel: descripta originalmente por Schobinger (1957), está basada en levantar un amplio colgajo míocutaneo a pedículo anterior. Consta de 2 trazos que se entrecruzan: uno transversal paralelo a un través de dedo del reborde mandibular desde mentón hasta vértice de la apófisis mastoidea y otro en forma de “J” siguiendo el borde anterior del trapecio hasta un través de dedo de la clavícula donde se torna oblicuo yendo a terminar en la cara superior de la misma. Ventajas: en caso de dehiscencia (habitualmente del segmento “J”) no deja expuestos los grandes vasos arteriales del cuello, versatilidad para tratar el tumor primario. Yoel a posterior basado en el mismo principio ideó una incisión en forma de “O O “, que consta de 3 segmentos y 2 ángulos oblicuos: segmento superior transversal igual a la Schobinger, segmento vertical igual a la Schobinger y segmento oblicuo que cruza clavícula en unión de 1/3 interno y medio avanzando por la pared anterior del tórax en dirección a la línea media entre 5 y 10 cm. Ventajas: similar a la Schobinger, evitando la necrosis por entrecruzamiento, amplió la base del colgajo de 1:1 a 2:1 (base-altura) mejorando la nutrición y permitiendo mayor movilidad para reparar pérdidas de sustancias de región suprahioidea y cara ( esto último no aconsejable). Desventajas: cierto grado de sufrimiento el ángulo superior, que se corrige descendiéndolo y la falta de tratamiento sistemático de los grupos ganglionares occipital y mastoideo así como tratamiento parcial del grupo parotídeo. 2. Incisión de Mac Fee: descripta originalmente en 1960, consiste en realizar 2 incisiones separadas, transversales y paralelas; la superior un través de dedo por debajo de la mandíbula y la inferior un través de dedo por encima de la clavícula. Se levanta un colgajo con doble irrigación anterior y posterior. Ventajas: menor índice de necrosis, mejores resultados estéticos; versatilidad dado que modificando la incisión superior se puede tratar la mayoría de los tumores primarios, más frecuente. También se puede realizar vaciamientos cervicales radicales. Desventajas: mayor laboriosidad, menor visión de los elementos nobles. La reparación plástica se practicó en los casos necesarios con colgajos locales o a distancia y en unos pocos casos con injertos. El seguimiento fue realizado por un tiempo mínimo de 5 años, dado que la mayoría eran de tumores malignos.
DISCUSION DE RESULTADOS
Los 214 vaciamientos cervicales se realizaron en pacientes portadores de la siguientes patologías: 138 (64,5%) de MTTS ganglionar cervical de Ca. epidermoideos orofaringeos; 23 (10,8%) de MTTS ganglionar cervical de tumores malignos de piel de cabeza y cuello; 17 (7,9%) de MTTS ganglionar cervical de Ca. epidermoideos respiratorios; 15 (7,0%) de MTTS ganglionar cervical da Ca. o Adenoca. de glándulas salivales; 13 (6,1%) de MTTS ganglionar cervical da Ca. tiroideos; 8 (3,7%) otras patologías tumorales o TBC. Se trataban de tumores en E I y II 35 (16,3%) y E III y IV 178 (83,2%) y TBC 1 (0,5%). Tenían antecedentes de vaciamientos cervicales incompletos 24 (11,2%). No se consideran biopsias previas.
Los pacientes refirieron en su gran mayoría 192 (89,7%) haber notado la presencia de un “bulto” cervical no más de 6 meses antes, y el resto antes del año. En 165 (77,1%) casos al vaciamiento cervical se asoció la resección de la lesión primaria en un solo tiempo. Se practicaron colgajos en 123 (57,5%) pacientes, utilizando de preferencia el colgajo miocutáneo pectoral de Ariyan y sus modificaciones. Hubo 7 (3,3%) óbitos en el POP inmediato y mediato. De los 207 vivos no completaron los controles postoperatorios mediatos y tardíos (a los 30 o más días) 56 (27,1%) casos y en los 151 (72,9%) restante se logró control de la MTTS cervical ganglionar en 138 (91,4%) casos y recurrieron o recidivaron 13 (8,6%). Las complicaciones inmediatas se dieron en 16 (7,5%), mediatas 33 (15,4%) y tardías no contando recurrencias 10 (4,6%).
CONCLUSIONES
La primera elección para el tratamiento de la MTTS ganglionar cervical fue la cirugía, aún en los casos de E I cuya indicación fue tratar el aproximadamente 20% de MTTS ocultas existentes, agregados a factores socioeconómicos. Las indicaciones absolutas fueron: MTTS ganglionar cervical de Ca. epidermoides/escamoso de mucosa oro faríngea; MTTS ganglionar cervical de tumores malignos de piel: Ca. basocelular, excepcional; Ca. espinocelular, poco frecuente y Melanoma, muy frecuente; MTTS ganglionar cervical de Ca. epidermoides/escamoso de mucosa respiratoria. (fosas nasales, cavum, seno piriforme, laringe y traquea cervical); MTTS ganglionar cervical de Ca. o Adenoca. de glándulas salivales mayores y menores; y MTTS ganglionar cervical de Ca. de tiroides. Las indicaciones relativas fueron: MTTS ganglionar cervical de otros tumores de cabeza y cuello (Ej. del tejido conjuntivo: sarcomas, etc.); MTTS ganglionar cervical de otros Ca. o Adenoca. de otras partes del organismo pulmón, mama, colon, estomago, próstata, riñón, etc.); MTTS ganglionar cervical oculta; Tumores primarios de ganglios linfáticos (Hodkin y no Hodkin), solamente aceptable como rescate y en casos de localización cervical única; Patología no tumoral de ganglios linfáticos: tuberculosis ganglionar en adultos, que no respondan al tto. con Atb.; sarcoidosis, etc.; y otras.
BIBLIOGRAFIA
ARIYAN, S. Functional Radical Neck Dissection. Plast. Reconstr. Surg., 65:768, 1980. CRAWFORD BARCLAY, H. Disección del cuello en el tratamiento de los cánceres de cabeza y cuello. Análisis de 221 pacientes. Anales de Cirugía, 10:2012, 1951. LORE, JOHN Cirugía de Cabeza y Cuello -Atlas - Editorial Panamericana . Bs As. 1990. 3ra edición. MARTÍN, H. Neck dissection. Cancer, 4:441, 1951. SCHOBINGER, R. The use of a long anterior skin flap in radical neck resections. Ann. Surg., 146:221, 1957. YOEL, JOSE Atlas de Cirugía de Cabeza y Cuello. Editorial Salvat. Barcelona 1986.
