Validación de la versión española de la Escala de

ORIGINAL

Validación de la versión española de la Escala de Adaptación Social en pacientes depresivosl,2 BOBES, ].*; GONZÁLEZ, M. P.*; BASCARÁN, M. T.*; COROMINAS, A.**; ADAN, A.***; SÁNCHEZ, ].****;SUCH, P.****y GRUPO DE VALIDACIÓN EN ESPAÑOL DE LA ESCALA DE ADAPTACIÓN SOCIAL (SASS) . • Departamento de Medicina. Área de Psiquiatría. Universidad de Oviedo .•• Servicio de Psiquiatría. Hospital General de Manresa. Barcelona . ••• Departamento de Psiquiatría y Psicobiología Clínica. Universidad de Barcelona .•••• Departamento Médico de Pharmacia & Upjohn.

Validation oftbe

Spanisb version oftbe

SocialAdaptation

Resumen

Scale in depressive

patients

Summary

Introducción: La escala autoaplicada de adaptación social SASSpermite evaluar la perspectiva del individuo sobre sí mismo y el entorno, así como su conducta y motivación social con gran facilidad de uso. Puesto que el desajuste social se halla bien documentado en pacientes depresivos y supone uno de los aspectos más limitantes de su funcionamiento global, el presente trabajo se propone validar la versión española de la escala para su aplicación en pacientes con diagnóstico de trastorno depresivo mayor (DSM-IV). Metodología: Se llevó a cabo un estudio transversal y multicéntrico que recogió información en 464 pacientes (34,7% varones y 65,3% mujeres), de edades entre los 18 y 65 años, de sus respuestas a la escala y de un conjunto de variables sociodemográficas y clínicas de interés. Resultados: El análisis de componentes principales corroboró la identificación de cuatro factores principales: el primero, relaciones extrafamiliares (31,4% de inercia); el segundo, ocio y trabajo (7,6% de la inercia); el tercero, intereses socio-culturales (5,6% de inercia); y el cuarto, relacionesfamiliares y estrategia conductuales (5,5% de la inercia). La escala ha aportado índices de fiabilidad y de validez adecuados, así como sensibilidad a la gravedad del episodio depresivo. Conclusiones: La versión española de la escala SASS ha mostrado ser un instrumento adecuado para evaluar el ajuste social en pacientes depresivos, aunque futuros estudios deberán confirmar su sensibilidad a los efectos del tratamiento antidepresivo y posibles diferencias en función del tipo de fármaco.

Introduction: The Social Adaptation Self-evaluation Scale (SASS) allows a very easy evaluation of the individual's perspective about himselj and his environment, together with his behaviour and social motivation. Taking into account that social maladjustment is high prevalent and well documented for depressed subjects and it is one of the most limiting aspects of their global performance, the aim of the present work is to valida te the Spanish version of SASSfor its application in subjects diagnosed as suffering major depression (DSM-IV). Methodology: A cross sectional multicentre study was carried out by collecting information on 464 patients (34.7% men and 65.]% women range 18 to 65 years), which included their answers to the scale and relevant sociodemograpbic and clinical variables. Results: The principal component anaZysis corroborated the identification of 4 main factors: the first one being extrafamiZy relationships (31.4% ofinertia); the second, work and leisure (7.6% ofinertia); the third, social and cultural interests (5.6% of inertia); and the fourth factor, famiZy relationships and bebavioral strategies (5.5% of intertia). The scale has provided adequate reliability and validity indexes as well as sensitivity to the severity of the depressive episode. Conclusions: The Spanish version of the SASS has proven to be an adequate instrument for evaluating social adjustment in depressive subjects. However, future studies must corrobora te its sensitivity to the effects of antidepressant treatment and potential dtjferences between the antidepressant agents employed.

Palabras clave: Adaptación social. Escalas autoaplicadas. Validación. Depresión.

Key words: Social adaptation. Self-evaluation scales. Validation. Depression.

1 El primer autor tiene a disposición de quien lo solicite el informe estadístico completo de validación de la escala, que incluye datos numéricos y gráficos no presentados en este trabajo por razones de limitación de espacio. 2 Los autores agradecen la colaboración y apoyo estadístico obtenido de Tina Guerrero (Pharma Research. División de Pharma Consult Services. S.A. Barcelona)

evaluación psiquiátrica en la intensidad nica (presencia o ausenciabasada de síntomas o a través clíde escalas de intensidad) o el juicio clínico global puede, en ocasiones, dejar al margen o no precisar suficientemente aspectos relativos al grado de adaptación y conducta social. Precisamente estos aspectos podrían perfilar diferencias entre pacientes y grado de respuesta a determi-

Actas ¡l.'1' Psiqttiatt·

1999;27(2):71·80

La

72

Bobes.].. et al.-VAUDACIÓN

DE LA ESCALA DE ADAPTACIÓN SOCIAL

nados tratamientos. El desarrollo de escalas de ajuste o de adaptación social ha intentado cubrir este ámbito de evaluación y ha dado lugar a instrumentos válidos (1,2). Sin embargo, la cumplimentación de dichas escalas es en cierto modo compleja y su administración requiere de la disposición de un tiempo habitualmente considerable, por lo que su utilización en el ámbito clínico muy reducida. La escala autoaplicada de adaptación social SASS(Social Adaptation Self-evaluation Scale (3) ha sido diseñada con el objetivo de evaluar conducta y ajuste social de una forma que permite una gran simplicidad de uso. Se trata de una escala de 21 ítems, con cuatro niveles de respuesta (de Oa 3), que evalúa motivación y conducta social. Los ítems exploran el funcionamiento del individuo en distintas áreas: trabajo, familia, ocio, relaciones sociales y motivación/intereses. La puntuación total, sumatorio de las puntuaciones de cada ítem, tiene un rango entre Oy 60, ya que dos de los ítems son mutuamente excluyente s y cada sujeto sólo responde a uno de ellos en función de si tiene un trabajo u ocupación remunerada o no. El proceso de validación de la escala SASSconsistió en aplicarIa a 4.000 individuos de la población general y, en segundo lugar, a 549 pacientes con depresión mayor que participaban en dos estudios controlados comparando el inhibidor selectivo de la recaptación de la noradrenalina (NARI)reboxetina con placebo y/o fluoxetina (3, 4). Aunque los autores asumen que el constructo de adaptación social es multidimensional, proponen que su evaluación puede realizarse a partir de la sumación de conceptos simples como la actividad-pasividad, relaciones en grupo o actividades individuales, o la satisfaccióndisatisfacción. La aplicación de un análisis de componentes principales aportó tres factores principales, el primero (32% varianza total) que aglutina la esencia de la conducta social y para el que todos los ítems ponderan positivamente. El segundo factor de «conducta centrada en el grupo /en sí mismo» (8% varianza total) y el tercero «extroversión-introversión» (5% varianza), ambos de menor importancia pero componentes del individuo con incidencia en el funcionamiento social que es de interés considerarIos. Las puntuaciones de normalidad se sitúan entre 35 y 52, mientras que las inferiores a 25 suponen una desadaptación social patente y las superiores a 55 equivalen a evaluaciones patológicas de «superadaptación». La escala SASSha mostrado unos índices de fiabilidad y validez adecuados, así como su sensibilidad al cambio durante el tratamiento en pacientes depresivos (3-5). Considerando la simplicidad de uso y la capacidad para evaluar la perspectiva del paciente sobre sí mismo y el entorno, así como su conducta y motivación social, la escala SASSrepresenta un nuevo instrumento útil para la evaluación del funcionamiento social en la depresión. Puesto que el desajuste social asociado a los pacientes depresivos se halla bien documentado y supone uno de los aspectos más limitantes de su funcionamiento global (6, 7), resulta de interés disponer de una versión española de la escala SASSvalidada en una muestra de sujetos Actas

TJ:,p P,,-(qulatr

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diagnosticados de depresión mayor para su utilización en la práctica clínica. El objetivo de este estudio es la validación de la versión española de la escala autoaplicada de adaptación social SASSen una muestra representativa de pacientes depresivos atendidos en distintas áreas asistenciales del estado español. También se recogió información de variables sociodemográficas y clínicas para establecer su posible relación con las puntuaciones de la escala y en el caso de las mediciones clínicas poder determinar la validez externa del constructo de adaptación social.

METODOLOGÍA Muestra Se recogió información de 464 individuos (34,7% varones y 65,3% mujeres), de edades comprendidas entre los 18 y los 65 años (X= 46,5, DS= 12,8). Todos ellos cumplían criterios diagnósticos de trastorno depresivo mayor, episodio único o bien recidivante según DSM-IV (8), y acudían a consulta psiquiátrica en distintas áreas asistenciales del estado español. Se establecieron como criterios de exclusión la incapacidad para la lectura y comprensión básica de una serie de preguntas sencillas sobre su conducta e intereses, bien por analfabetismo o por el estado del paciente en el momento de la evaluación, así como el diagnóstico de fobia social (criterios DSM-IV).Aunque se recibió información de 500 individuos, 36 de ellos no se incluyeron en el análisis por incorrecta y/o incompleta cumplimentación de la escala SASS. El marco de asistencia en el 75,2% de los pacientes era ambulatorio y en el 24,8% restante de hospitalización. Los pacientes con diagnóstico de trastorno depresivo mayor, episodio único, fueron 214 (13% leve, 43% moderado, 41 % grave con o sin síntomas psicóticos y 5,7% en remisión parcial), mientras que en el caso de depresión recidivante fueron 250 (6% leve, 45% moderado, 47% grave con o sin síntomas psicóticos y 5% en remisión parcial). En algunos casos, el diagnóstico presentó respuesta múltiple al complementarIo con la situación de remisión. La duración del episodio depresivo era de 14,74 semanas de media (DS= 18,7), aunque la mediana se situó en ocho semanas, y el 95% de pacientes se hallaban ya bajo tratamiento psicofarmacológico. Procedimiento Primera fase de adaptación En primer lugar se realizó una traducción directa e inversa de la versión inglesa de la escala SASSpor parte de dos equipos independientes que llevó a la confección de una versión inicial. Para evaluar la comprensión de la escala, ésta se sometió a la aplicación individual y discusión en grupo en muestras piloto de pacientes depresivos y

Bohes, J., el al.-VALIDACIÓN

estudiantes universitarios. En el primer caso, 20 pacientes depresivos de dos áreas asistenciales distintas (Departamento de Psiquiatría-Universidad de Oviedo y Hospital de Día del Servicio de Psiquiatría del Hospital General de Manresa) y en el segundo caso 50 estudiantes de Psicología de la Universidad de Barcelona. Finalmente, en una reunión del comité científico con los investigadores que participarían en el estudio se valoraron matizaciones culturales a incorporar en algunos ítems y se consensuó el protocolo de validación de la escala. En el anexo 1 se presenta la versión definitiva de la escala SASSjunto con el criterio de puntuación para cada ítem desde O (baja adaptación) a 3 (alta adaptación). La puntuación total se obtiene de la sumación directa de las puntuaciones de los 20 ítems que responde cada individuo, ya que los dos primeros son mutuamente excluyentes. Segunda fase de validación Para la validación de la escala SASSse propuso un estudio transversal y multicéntrico, en población depresiva española adulta que acudía a consulta psiquiátrica. Aunque inicialmente se delimitó un período de inclusión de dos meses, éste fue ampliado a seis meses desde abril hasta septiembre de 1998. Cada investigador participante debía incorporar al estudio los primeros 30 pacientes que acudieran consecutivamente a la consulta y cumplieran los criterios de inclusión. A los pacientes se les solicitaba que leyeran y respondieran las preguntas de la escala SASS en forma autoaplicada. El investigador cumplimentó además información en un formulario adjunto referente a datos sociodemográficos y clínicos: fecha de nacimiento, lugar de residencia, sexo, estado civil, presencia de pareja estable, tipo de convivencia, situación laboral, nivel socioeconómico según clasificación de Hollingshead & Redlich, comorbilidad actual con otras patologías psiquiátricas y con patología orgánica, así como el consumo de fármacos. También se registraron las evaluaciones de la sintomatología depresiva mediante la escala de depresión de Hamilton (9) y la subescala de gravedad de la enfermedad de la Impresión Clínica Global (10). Por último, se incluyó la evaluación del funcionamiento global del sujeto a partir de la escala EEAG(Escala de Evaluación de la Actividad Global), que equivale al eje V del DSM-IV(8) y consiste en una revisión de los cuestionarios GAS (11) Y CGAS(12). Análisis estadístico Previa grabación de los datos se efectuó una monitorización de los formularios recibidos en la que se verificó la existencia de datos ausentes, incorrectos o incoherentes, solicitándose en dichos casos su corrección. Los formularios considerados correctos se procesaron para doble entrada independiente de datos y comparación de matrices tras preparar aplicaciones específicas de gestoActas HSjJPsiquiatr

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73


TABlA1 Distribución de características sociodemográficas para la muestra de pacientes del estudio· Características sociodemográficas

N(%)

Sexo Varones Mujeres

160 (34,7) 301 (65,3)

Estado civil Soltero/a Casado/a Divorciado/a. Viudo/a

Separado/a

114 (24,6) 272 (58,7) 52 (11,2) 25 (5,4)

Pareja estable Sí

No Convivencia Solo Acompañado

292 (63,1) 171 (36,9) 61 (13,2) 402 (86,8)

Situación laboral Actividad laboral Ama de casa/otros Baja laboral En paro Pensión invalidez Jubilación

124 (27,9) 145 (32,6) 82 (18,4) 36 (8,1) 31 (7,0) 27 (6,1)

Nivel socioeconómico Alto Medio-alto Medio Medio-bajo Bajo • El nivel socioeconómico head y Redlich.

7 (1,5) 64 (13,8) 174 (37,5) 162 (34,9) 57 (12,3) se valoró según clasificación de Hollings-

res de bases de datos que reproducían las hojas de recogida, con filtros y subrutinas de consistencia interna para reducir la introducción de errores. Para obtener la estructura interna de la escala se aplicó un análisis de componentes principales y posterior rotación ortogonal (varimax). Para la extracción de factores se utilizaron el scree test y eigenvalue; el punto de corte escogido para la inclusión de ítems en un factor fue el habitual de 0,40. Sin embargo, en los casos que un mismo ítem cumplía este requisito en dos factores se le incluyó en el factor cuyo valor de coordenada era superior. También se calculó la matriz de correlaciones de ítems (pearson) para observar la complementariedad y/o redundancia entre ellos. La objetivización de la escala consistió en el cálculo de índices de fiabilidad o consistencia interna mediante tres abordajes: obtención de la media de correlaciones lineales entre la puntuación total y la total menos un ítem, cálculo del coeficiente de correlación alfa de Cronbach y aplicación de la fórmula KR-20 de KuderRichardson previa dicotomización de las respuestas de cada ítem en altas (2 y 3) y bajas (O y 1). Ladelimitación de la validez de criterio o de constructo discriminante consistió en la comparación de las pun-

74

Bohes,).,

el al.-VALlDACIÓN


TABLA11 Matriz de los coeficientes de correlación de Pearson entre los ítems que componen la escala de adaptación social SASS.ITl/2 consideración de los dos primeros ítems cuyas respuestas son mutuamente excluyentes (interés trabajo /ocupaciones no remuneradas) ITIO ITB ITll IT4 ITI2 IT6 IT5 013 IT9 117 ITI5 ITI ITI ITI6B ITI 0,20 0,20 0,17 0,39 0,37 1,00 0,23 IT3 0,13 0,19 0,10 0,12 0,22 0,26 0,19 0,43 0,29 0,31 0,25 0,39 0,32 0,25 0,22 0,08 0,34 0,15 0,30 0,10 0,21 0,11 0,50 0,57 0,47 0,46 0,20 0,21 0,37 0,20 0,227 1,00 0,23 1,00 IT21 0,27 0,37 0,30 0,36 0,38 0,12 0,20 0,15 0,19 0,21 0,50 0,18 0,17 ITI3 0,24 0,17 0,15 0,18 0,35 0,31 ITI4 0,21 0,18 0,24 0,07 0,36 0,33 0,08 0,28 0,14 0,44 0,47 0,15 0,20 0,25 0,06 0,41 0,24 0,42 0,22 0,25 0,42 0,35 0,40 0,29 0,39 1,009 IT20 0,33 0,40 ITI/2 0,15 0,36 0,20 0,22 0,27 0,16 0,26 0,20 0,25 0,25 1,00 0,34 0,28 0,35 0,16 0,17 0,31 0,47 0,38 0,14 0,44 0,14 0,25 0,24 0,28 0,37 0,39 0,27 0,07 0,16 0,29 0,26

1,00

1,00

1,00

1,00

tuaciones en la escala SASScon las de las escalas de Hamilton, Impresión Clínica Global y EEAG.Sila escala SASS mide un constructo distinto sus índices de varianza compartida con las otras evaluaciones serán bajos y los de varianza específica o no compartida elevados. También se efectuó un análisis de correspondencias múltiples, que incorporó distintas variables sociodemográficas y clínicas junto con las puntuaciones de la escala SASS,para obtener distintos clusters de individuos. Mediante la prueba no paramétrica de Mann-Whitney se exploraron diferencias en las puntuaciones medias de la escala entre grupos de individuos en función de diversas variables sociodemográficas y de la gravedad del episodio depresivo. Finalmente, se obtuvieron parámetros normativos (media y DE, percentiles) para la aplicación de la escala en población española de características clínicas similares a los sujetos participantes en el estudio. Los análisis se llevaron a cabo con el paquete estadístico SAS,versión 6,12 (13).

RESULTADOS Latabla I presenta la distribución de pacientes según las variables sociodemográficas, excepto la edad, que consideró el protocolo. Los niveles socio económico medio y medio bajo acumulan la mayor parte de pacientes (72,4%), coincidiendo con las características socioeconómicas del usuario medio de los servicios públicos de salud mental (14). Por lo que se refiere a las evaluaciones clínicas, la ese;alade depresión de Hamilton aportó en el total de paActas IisjJ PSilJlliat,.1999;27(2):71~~()

1,00

1,00

1,00 1,00

1,00 0,60 1,00

1,00 0,30 1,00

1,00

1,00 1,00

cientes una puntuación media de 22,65 (DS= 6,1) con un recorrido entre 6 y 38. En el caso de la escala de evaluación de la actividad global (EEAG),la puntuación media fue de 54,92 (DS= 11,62) con un recorrido entre 10 y 95. Las evaluaciones de Impresión Clínica Global se recategorizaron en tres niveles para hacerlas comparables con la gravedad diagnosticada mediante criterios DSM-IVAsí, el 17,5% de pacientes presentaba una intensidad de la depresión leve (límite de la enfermedad y levemente enfermo), al 42% una de moderada y al 40,5% una de grave (marcada, grave y extremadamente enfermo). Aunque la concordancia entre ambas evaluaciones es buena, los criterios DSM-IV aumentan el porcentaje de individuos diagnosticados de episodio depresivo moderado y grave en detrimento de la intensidad leve (ver descripción sujetos).

Estructura interna escala SASS Lamatriz de intercorrelaciones de ítems aportó, en todos los casos, coeficientes positivos y en su mayoría inferiores a 0,45 (tabla 11).Sólo dos de ellos fueron superiores a 0,50: entre los ítems 1/2 (<
Bohes,)., el al.-VALIDACIÓN

Nuestra propuesta de estructura factorial a partir de la rotación ortogonal efectuada consiste en la existencia 16. intelectual 4. Interés hobbies 8. Relaciones externas aexternas lafamilia familia 15. 17. Dificultades Curiosidad social comunicación 7. Calidad relaciones en familia 10. relaciones externas 14. Involucración vida comunidad 3. Disfrute ocupación principal 12. 9. relaciones sociales 5.Aprecio Calidad tiempo libre 6. Búsqueda contactos en 18. 20. Percepción Dificultad manejo de rechazo recursos 19. Importancia aspecto físico 13. Respeto normas sociales 11. 21. Capacidad relaciones organización externas entorno ftems de escala Interés trabajo/ de cuatro1/2.factores principales que explican el 50,2% la varianza y perminte mantener los 21 ítems que componen la escala original (tabla IlI). Cabe destacar que los ítems 6 «
Fiabilidad o consistencia interna Los coeficientes de correlación lineal de Pearson entre la puntuación de la escala y la puntuación total eliminando cada vez un ítem fueron en todos los casos superiores a 0,99. El coeficiente alfa de Cronbach para los datos iniciales sin estandarizar presentó un valor de 0,879, superior al obtenido en la validación original (0,74). El coeficiente de Cronbach también se calculó tras eliminar en cada ocasión un ítem de la escala y en ningún caso se obtuvo una mejora sustancial en su consistencia interna; los coeficientes resultaron siempre elevados (entre 0,868 y 0,879). Actas n'1' PSiqltiat,·

1999;27(2):71,WI

75


0,60 TABIAIII 0,17 0,35 0,29 0,13 0,50 0,14 0,28 0,02 0,05 0,23 0,70 0,06 -0,19 -0,10 -0,09 0,59 0,34 0,60 0,28 0,36 0,04 0,31 0,10 0,51 0,41 0,01 0,05 0,72 0,18 0,01 0,30 0,69 0,20 0,19 0,16 0,52 0,70 -0,08 0,54 0,38 0,31 0,09 0,08 0,46 0,77 0,24 0,57 0,09 0,14 0,41 0,27 0,62 0,43 0,25 0,22 Eje -0,04 0,02 Eje] 0,07 0,19 0,11 0,21 0,64 0,16 42 Contribuciones para0,13 la creación de los cuatro Eje 0,10 0,35 0,69 Eje 1 no remuneradas rotación ortogonal del del análisis factorial de ocupaciones componentes principales" factores principales obtenidos a partir de la

SASS

• En negrita se han setialado los ítems con valores de coordenada elevados y consecuentemente asignados a cada factor

Finalmente, el cálculo del coeficiente alfa de KuderRichardson KR-20 previa dicotimización de las puntuaciones de cada ítem en bajas (O y 1) Y altas (2 y 3), que considera todas las posibles combinaciones de dos mitades presentó un valor muy satisfactorio de 0,823.

Validez de criterio o de constructo discriminante Para la determinación de este aspecto se evaluaron los porcentajes de varianza compartida y específica de la escala SASS respecto a las evaluaciones en las escalas clínicas (Hamilton, ICG, EEAG). La varianza verdadera de un test se define como el porcentaje del índice de fiabilidad, que en nuestro caso es de 87,88%, y ésta puede desglosarse en específica (no compartida) y compartida. El índice de varianza específica consiste en la sustracción de la varianza compartida (correlación de ambos tests al cuadrado X 100) de la verdadera. La varianza compartida de la escala SASS con el resto de mediciones fue muy moderada y consecuentemente los valores correspondientes a la varianza específica elevados (tabla lV). Ello permite afirmar que el constructo teórico que mide la escala es distinto del que miden las escalas clínicas.

Análisis de correspondencias

múltiples

Para éste se seleccionó un conjunto de variables sociodemográficas (edad, sexo, estado civil, presencia de pareja estable, tipo de convivencia y nivel socioeconó·

76

Bohes, J., el al.-VALIDACIÓN


(Fig. 1), mientras que se desestimó la interpretación del tercer eje por su menor porcentaje de inercia (7,44%). El primer eje viene caracterizado por separar a los pacientes casados y con pareja estable de los pacientes que viven solos y sin pareja estable. Para la información de este primer eje la puntuación de la escala SASSes poco importante; no obstante se observa una tendencia a la asociación de los valores bajos de la escala con los pacientes que viven solos y sin pareja estable. Este eje puede interpretarse como el «factor demográfico». El segundo eje nos separa los pacientes con depresión grave y socialmente peor adaptados de los pacientes con depresión leve y mayor puntuación en la escala SASS,por lo que puede denominarse «factor clínico>}. Tras el análisis de correspondencias múltiples se efectuó un análisis de clasificación para identificar grupos de individuos. El histograma de índices de nivel nos sugiere que el número ideal de clusters o grupos es 4: - Clase 1: casados con pareja estable que viven acompañados y de edades comprendidas entre 40 y 65 años. Corresponde a personas que dan bastante valor las relaciones con los demás (ítem 11= 2) Y buscan el contacto con miembros de su familia (ítem 6= 3). - Clase 2: Viudos de más de 65 años, sin pareja estable y que viven solos. Estos individuos no suelen sentirse rechazados o excluidos de su círculo (ítem 18= 3). - Clase 3: Divorciados/separados, sin pareja estable, que viven solos y de edades entre 40-54 años. Sus puntuaciones en la escala SASSsuelen situarse en la categoría

TABLAIV Varianza específica de la escala SASS respecto a las escalas clínicas Hamilton, ICG (Impresión Clínica Global) y EEAGde evaluación del funcionamiento global del sujeto· Varianza

Varianza Correlación -0,3959 -0,4059 0,3776 15,67 71,40 72,21 16,48 73,62 14,26 especifica

Escalas

da

• Varianza específica fiabilidad Cronbach) drado x 100).

SASS= varianza verdadera (87,88%= % índice de - varianza compartida (correlación escalas al cua-

mico) y clínicas (escala de depresión de Hamilton y gravedad del episodio depresivo según criterios DSM-IV), así como la puntuación total de la escala SASS,categorizada en cuatro grupos: de 0-15, de 16 a 30, de 31 a 45 y de 46 a 60. Las puntuaciones de la escala Hamilton también se categorizaron en tres grupos: leve, moderada y grave. Cuando el porcentaje de efectivos en una categoría es inferior al 2% del total de la muestra ésta no se tiene en cuenta, por lo que la clase de nivel sociodemográfico alto (N= 7) se excluyó del análisis. Se consideraron los dos primeros ejes, con el 12,7% de inercia explicada el primero y el 10,03% el segundo 1,5

Facteur 2

11I :Leve

,, ,

11I 18-24 a

·· · h:leve 11I : III!!:s:46-60

1,0

, ,

,, , ·,,

11I Soltero/a

11Is:31-~5

0,5

n. Medio-alto :11I lIi III. Medio 11III: .. 11I

11IMOdenjo¡

lIi h:moderado O

11III PAREJA= No

-----.. ~S2~P~~~g~-~-::~·4a-1~~J:~·J):2?-~---...-----.... -----..... ----..... ------.... ------11IPAREJA= Sí "'lIII -, a . . SI'" ... ""'e .!.Y medIO-baJo o o •••• ••• asa d o / a 11I11III' 11III H b : 11IIIom re

11III55-65~ s: 16-30

-0,5

lIi

V. Bajo

11I Divorciado/a.

Separa

11IViudo/a

11IGrave 11Ih:grave

-1,0 s:00-15

Facteur 1

11I

-0,5

0,5

1,0

1,5

FIG. l.-Representación gráfica en los dos primeros ejes (22,2% de inercia) del análisis de cfrrespondencias múltiples. Se consideraron distintas variables sociodemográficas (edad, sexo, estado civil, presencia de pareja eslnble, tipo de convivencia y nivel socioeconómico) y clínicas (gravedad episodio y puntuación escala Hamilton), así como las punt\.1aciones categorizadas en la escala SASS.

Actas h:
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Bobes.)., el al.-VALIDACIÓN

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TABLAV Porcentajes de respuesta a las alternativas de cada ítem y puntuaciones percentiles para el total de pacientes del estudio (Nz 464)*

119,8 2 P20= 20 PI0= P85= P5= 11 16 40 336,6 P30= P55= P25= P75= 31 22 36 P15= 18 22,8 29,7 12,9 34,1 21,3 19,4 23,1 14,2 7,3 18,1 30,5 P100= P45= P90= P50= p60= P40= 28 42 59 30 32 27 24,4 14,0 33,2 24,8 37,3 56,7 24,7 19,8 5,6 5,0 33,6 13,4 29,5 15,5 26,3 27,6 25,2 P65= P95= 33 46 14,9 40,3 19,2 34,1 28,2 23,2 P80= 38 10,8 1,7 42,2 14,224 48,5 44,6 39,4 10,3 28,4 26,5 17,2 42,7 24,8 24,1 11,2 40,5 30,2 11,6 36,0 41,8 37,5 28,9 PO= 2

15,5 21,8 7,5 8,0 53,7 0,2 12,9 5,2 28,9 23,8 41,4 34,7 22,8 11,0 12,3 37,4 41,8 7,3 56,0 29,3

Puntuación

O

• La puntuación O corresponde a la mínima y 3 a la máxima en relación a la adaptación social. Para los dos primeros ítems, mutuamente tes, las respuestas de los sujetos con actividad remunerada corresponden al 1 (N= 210) Y sin actividad remunerada al 2 (N= 254).

más baja (puntuación entre 0-15). Tienden a sentir poco interés por los hobbies (ítem 4= O),no buscan contactos con los miembros de su familia (ítem 6= O) ni en su círculo social (ítem 12= O) Y las relaciones con su familia suelen ser insatisfactorias (ítem 7= O). - Clase 4: Jóvenes (18-39 años) solteros y sin pareja estable. El diagnóstico según criterios DSM-IVsuele ser de depresión leve y son personas con gran interés en los hobbies (ítem 4= 3) Ycon poco interés por su trabajo u otras ocupaciones no remuneradas (ítem 1/2= 1). Cabe destacar que aunque los pacientes del tercer grupo presentan menores puntuaciones en la escala SASS,esta variable no resulta discriminatoria para establecer grupos de individuos.

Validez externa No se obtuvieron diferencias en las puntuaciones medias de la escala SASSentre grupos de sujetos en función de las variables sociodemográficas. Sólo la gravedad del episodio depresivo según criterios DSM-IVpresentó diferencias significativas (p< 0,001). Las puntuaciones superiores se observan en el grupo con depresión leve ex= 36,3, DS= 8,42) y las inferiores en el de grave ex= 25,5, DS= 10,54), mientras que el grupo con episodio de graActas n'/I Psiquiatl' /999;27(2):7/-RO

excluyen-

vedad moderada se sitúa en una posición intermedia ex= 31,39, DS= 8,83). En el siguiente apartado se exponen las diferencias para cada ítem de la escala SASSconsiderando la gravedad del episodio.

Datos normativos pacientes La muestra total aportó en la escala SASSuna puntuación media de 29 (DS= 10,15) Yuna mediana de 30. Unicamente 139 de los pacientes (30%) aportaron puntuaciones en el rango de normalidad (entre 35 y 52), mientras que 145 (31,2%) las presentaron de desadaptación social patente y sólo en un caso (0,2%) la puntuación podía categorizarse de «superadaptación» patológica. Las puntuaciones percentiles de la escala SASSpara el total de pacientes se incluyen en la tabla V La distribución de respuestas de los pacientes a los ítems de la escala (tabla V) presentó un patrón de baja adaptación (Oy 1) en más del 75% de casos para el disfrute en la ocupación principal, la calidad del tiempo libre, la búsqueda de relaciones externas a la familia y la involucración en la vida de la comunidad. En cambio, el patrón de respuesta fue de alta adaptación (2 y 3) en el respeto a las normas sociales para el 75% de pacientes y en el aprecio a las relaciones externas, la percepción de rechazo y

78

Bobes,].,

et "l.-VALIDACIÓN


TABLAVI Puntuaciones medias y desviaciones estándar (paréntesis) de cada ítem para el total de pacientes (N= 464) Yen función de la gravedad del episodio depresivo' Ítems Escala SASS

1,33 (0,97) 1,490,03) 2,28 0,12) 1,65 (0,92) 2,30 1,19 1,88 (0,96) 2,26 (0,82) 1,72 (0,83) 0,77 (0,90) 1,860,01) 1,91 (0,74) (0,89) (0,71) 1,86 1,60 (0,89) (0,95) 1,63 (0,98) 2,72 (0,45) (0,73)

1,95 (0,97) 1/2. Interés trabajo/ ocupaciones no remuneradas 3. Disfrute ocupación principal 4. Interés hobbies 5. Calidad tiempo libre 6. Búsqueda contactos en familia 7. Calidad relaciones en familia 8. Relaciones externas a la familia 9. Búsqueda relaciones externas 10. Calidad relaciones externas 11. Aprecio relaciones externas 12. Búsqueda contactos sociales 13. Respeto normas sociales 14. Involucración vida comunidad 15. Curiosidad social 16. Interés intelectual 17. Dificultades comunicación 18. Percepción de rechazo 19. Importancia aspecto físico 20. Dificultad manejo recursos 21. Capacidad organización entorno

Total Leve

Moderada Grave 2,18 1,94 (0,85) (0,93) 1,430,01) 1,050,03) 0,83 (0,97) 0,68 0,82 1,570,01) (0,74) 1,530,11) 1,11 0,11) 2,10 1,620,02) 1,68 1,04 (0,79) (0,97) 0,63 (0,91) 1,96 (0,81) 0,65 (0,86) 1,84 0,79 1,61 1,82 1,77 (0,87) (0,98) (0,94) 1,78 1,38 1,50 1,31 1,070,04) (0,99) (0,88) (0,89) 1,31 0,48 (0,95) (0,73) 1,05 (0,92) 2,55 1,65 1,42 2,42 (0,73) (0,60) (0,90) (0,65) 1,63 1,93 1,130,00) 1,33 1,67 0,64 (0,83) (0,77) (0,98) (0,74) Gravedad depresión

1,370,12) 0,91 (0,93) 1,13,0,01) 0,65 (0,79) 1,83 (0,89) 1,700,00) 1,50 (0,92) 0,76 (0,76) 1,42 (0,95) 1,89 (0,86) 1,56 (0,83) 2,51 (0,61) 0,73 (0,94) 1,260,02) 1,310,05) 1,52 (0,86) 2,08 (0,90) 1,77 (0,96) 2,10 (0,94) 1,33 (0,97)

• Leve (N= 4:\), moderada (N= 2(1) Y grave (N= 2(2). Los grupos de gravedad excluyen 18 pacientes por diagnóstico

en la dificultad para manejar los recursos (> 72% pacientes). Ello se corresponde con los ítems que presentan puntuaciones medias inferiores en el primer caso y superiores en el segundo. La gravedad del episodio depresivo también presentó diferencias significativas en todos los ítems (0,036> p >0,0001) a excepción del 14 «involucración en la vida de la comunidad» (p< 0,08). Los pacientes con depresión leve son quienes aportan evaluaciones superiores (mejor adaptación), los de depresión moderada se sitúan en una posición intermedia y aquellos con depresión grave presentan las peores evaluaciones (menor adaptación) (tabla VI). Los resultados permiten deducir que la escala SASS,y los ítems que la componen, son sensibles a la intensidad del episodio depresivo.

DISCUSIÓN Laversión española de la escala autoaplicada de adaptación social ha aportado unos índices de fiabilidad y validez, obtenidos desde distintas perspectivas, que permiten afirmar que el instrumento mide correctamente lo que se propone. Cabe matizar que puesto que el objetivo del presente trabajo fue recoger datos de una muestra «representativa» de pacientes diagnosticados de depresión mayor, nuestros baremo s y conclusiones no pueden hacerse extensivos a la población general. Pero dado que el trastorno depresivo presenta un desajuste social evidente (6, 7) nuestro trabajo ha priorizado el poder disActas ¡':'P Psilflliat,.

/999;27(2):7NIO

de remisión y/o respuesta

múltiple.

poner de la escala SASSpara su aplicación en el ámbito clínico de la depresión. Se confirma mediante coeficientes de correlación que el total de ítems que compone la escala se complementan y ninguno de ellos resulta redundante. Los análisis de validez externa han mostrado la sensibilidad de la puntuación de la escala SASSen relación a la gravedad de la depresión, lo que también sucede para todos los ítems -excepto el 14 de <'¡nvolucración en la vida de la comunidad»-, aspecto que no se había explorado con anterioridad. Si tenemos en cuenta además que la escala mide un constructo distinto al de las escalas Hamilton, Impresión Clínica Global y EEAGcomo se demostró para la validez de criterio, el resultado adquiere una relev.ancia de interés clínico. Así, las puntuaciones de la escala son inferiores en el grupo de pacientes con episodio depresivo grave, intermedias en el episodio moderado y superiores en el episodio leve. La poca capacidad de discriminación del ítem 14 puede deberse a que en nuestro país la participación en actividades de comunidad (asociaciones, comunidades de vecinos clubes, etc.) no es muy activa, aspecto que ya se valoró en la fase de adaptación, modificándose los ejemplos del enunciado respecto a la versión original. Sin embargo, este ítem aporta una contribución buena para el primer factor y por lo tanto no se debe cuestionar su eliminación de la escala. En cambio, las puntuaciones de la escala SASSno resultaron sensibles para diferenciar grupos de individuos en ninguna de las variables sociodemográficas consideradas. Bosc et al (3) obtuvieron diferencias para la categoría

Bohes,].,

et aJ.-VALIDACIÓN


social definida como grupos de estatus socioprofesional (trabajadores ejecutivos, no ejecutivos, autónomos, estudiantes, jubilados, en paro y otras situaciones sin trabajo). El grupo de ejecutivos presentaba puntuaciones superiores y el de parados inferiores al resto de grupos. Esta diferencia puede deberse a la clasificación del nivel socieconómico (Hollingshead y Redlich) utilizada en nuestro trabajo que conjuga las variables de estatus profesional y nivel educativo, pudiendo ser menos sensible a la adaptación social. También es posible que las características de nuestra muestra atenúen las diferencias y que la escala sea sensible al nivel socioeconómico en muestras amplias de individuos mayoritariamente sin trastorno depresivo. En trabajos previos se ha establecido que ésta es capaz de detectar los efectos del tratamiento, con cambios significativos a lo largo del seguimiento que además difieren en función del fármaco (3-5). El aumento de las puntuaciones en la escala de adaptación social al final del tratamiento es de alrededor del 40% para reboxetina y del 30% para fluoxetina. Sería interesante proponer un estudio de seguimiento observacional de pacientes depresivos durante seis meses desde el inicio de la prescripción farmacológica, para determinar la evolución de las puntuaciones a lo largo del tratamiento. Además, si más investigaciones abundan en el hallazgo de que determinados antidepresivos pueden producir una mejoría superior en el funcionamiento social, a largo plazo la evaluación basal de la escala SASSpodría ser un indicador complementario para la prescripción del tratamiento farmacológico. CONCLUSIONES 1. La evaluación del dominio de funcionamiento social en los pacientes depresivos resulta cada vez más factible a la par que necesaria. 2. La Escala Autoaplicada de Adaptación Social ha resultado ser fácil de cumplimentar por los pacientes del estudio. 3. El proceso de validación en castellano ha demostrado que la escala posee buenas propiedades psicométricas en pacientes depresivos españoles. 4. Futuros estudios deberan evaluar la sensibilidad de la escala a los efectos del tratamiento farmacológico antidepresivo. BIBLIOGRAFÍA 1. Weissman MM, Bothwell S. Assessement of social adjustment by patients self-report. Arch Gen Psychiatry 1976;33:1111-5. 2. Weissman MM, Sholomskas D, John K. The assessement of social adjustment: an update. Arch Gen Psychiatry 1981;38:1250-8.

Actas lisjJ Psiqltiatr

1'J()();27(2):7 NIO

79

3. Bosc M, Dubini A, Polin V. Development and validation of a social functioning scale, the Social Adaptation Self-evaluation Scale. Eur Neuropsychopharm 1997;7(Supl 1):S57-S70. 4. Bosc M, Dubini A, Polin V.The SASSscale. Validation reporto Pharmacia. Documento n° 9550323; 1995. 5. Dubini A, Bosc M, Polin V. Do noradrenaline and serotonin differentially affect social motivation and behaviour? Eur Neuropsychopharm 1997;7(Supl 1): S49-S55. 6. Hays RD,Wells KB,Sherbourne CD, Rogers W; Spritzer K. Functioning and well-being outcomes of patients with depression compared with chronic general medical illnesses. Arch Gen Psychiatry 1995;52:11-9. 7. Leader JB, Klein DN. Social adjustement in dysthymia, double depression and episodic major depression. J Affect Dis 1996;37:91-101. 8. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th edition. Washington De. American Psychiatric Association; 1994. 9. Hamilton M. Development of a rating scale for primary depressive illness. Br J Soc Clin Psychol 1967; 6:278-96. 10. Guy W Early Clinical Drug Evaluation Unit (ECDEU) assessement manual for psychopharmacology. Revised. En: NIMH publication DHEW publ NO (Adm) 76-338 de MD Bethesda. National Institute of Mental Health 1976:217-22. 11. Endicott J, Spitzer RL, Fleiss J, Cohen G. The Global Assessement Scale: A procedure for measuring overall severity of psychiatric disturbances. Arch Gen Psychiatry 1976;33:766-71. 12. Shafer D, Gould MS, Brasic J, et al. Children's Global Assessement Scale. Arch Gen Psychiatry 1983;40: 1228-31. 13. SASInstitute. SASTechnical Report P-200: SAS/STAT Software: CALIS and logistic procedures: Release 6.12. Cary, NC; 1996. 14. Corominas A, MenchónJM, Adan A, Guerrero T, Segú J1. Resultados del estudio de farmacovigilancia de Citalopram en el tratamiento de episodios depresivos. Barcelona: Edipharma; 1998.

Correspondencia: Julio Bobes Departamento de Medicina Área de Psiquiatría Universidad de Oviedo Julián Clavería, 6 330060viedo

80

Bohes, J., et al.-VALlDACIÓN


ANEXO 1. ESCAlA AUTOAPLICADA DE ADAPTACIÓN SOCIAL Por favor, responda a estas sencillas preguntas, teniendo en cuenta su opinión en este momento. las preguntas, rodeando con un círculo una sola respuesta para cada pregunta. Muchas gracias.

¿Tiene usted un trabajo u ocupación remunerada? Si la respuesta

O SÍ

Responda,

por favor, a todas

O NO

es "SI»:

1. ¿En qué medida le interesa su trabajo?

® Mucho

@ Moderadamente

Si la respuesta

@ Nada en absoluto

Un poco

CD

es "NO.:

2. ¿En qué medida le interesan las tareas domésticas u otras ocupaciones no remuneradas?

® Mucho

@ Moderadamente

@ Nada en absoluto

Un poco

CD

]. Cuando participa en el trabajo o en la actividad que constituye su ocupación principal (tareas domésticas, estudios, etc.):

® Disfruta

@ Disfruta bastante

mucho

4. ¿Le interesan los hobbies/actividades

® Mucho

@ Moderadamente

CD

@ No disfruta en absoluto

Disfruta tan sólo un poco

de ocio? @ Nada en absoluto

Un poco

CD

5. La calidad de su tiempo libre es:

®

@ Buena

Muy buena

CD

@ Insatisfactoria

Aceptable

6. ¿Con qué frecuencia busca usted el contacto con miembros de su familia (cónyuge, hijos, padre, etc.)?

® Muy

@ Frecuentemente

frecuentemente

CD

@ Nunca

Raras veces

7. En su familia, las relaciones son:

® Muy

@ Buenas

buenas

CD

@ Insatisfactorias

Aceptables

8. Aparte de su familia, se relaciona usted con:

® Muchas

personas

@ Algunas personas

CD

Tan sólo unas pocas personas

@ Nadie

9. ¿Intenta usted establecer relaciones con otros:

® Muy activamente?

@ Activamente?

CD

De forma moderadamente

activa?

@ De ninguna forma activa?

10. ¿Cómo calificaria en general sus relaciones con otras personas?

® Muy

@ Buenas

buenas

CD

@ Insatisfactorias

Aceptables

11. ¿Qué valor le da usted a sus relaciones con los demás?

® Gran

@ Bastante valor

valor

CD

Tan sólo un poco de valor

@ Ningún valor en absoluto

12. ¿Con qué frecuencia buscan contacto con usted las personas de su círculo social? ® Muy a menudo @ A menudo ® Raras veces @ Nunca 1]. ¿Respeta usted las normas sociales, las buenas maneras, las normas de educación, etc.?

®

@ La mayor

Siempre

parte del tiempo

CD

Raras veces

@ Nunca

14. ¿En qué medida está usted involucrado en la vida de la comunidad (asociaciones, comunidades de vecinos, clubes, iglesia, etc.)?

® Plenamente

@ Moderadamente

CD

@ Nada

Ligeramente

en absoluto

15. ¿Legusta buscar información sobre cosas, situaciones y personas, para mejorar la comprensión que tiene usted de ellas?

® Mucho

@ Moderadamente

@ Nada en absoluto

No mucho

CD

16. ¿Está usted interesado en la información científica, técnica o cultural?

® Mucho

@ Moderadamente

CD

Tan sólo ligeramente

@ Nada en absoluto

17. ¿Con qué frecuencia le resulta difícil expresar sus opiniones a la gente? CD A menudo @ A veces ® Nunca @ Siempre 18. ¿Con qué frecuencia se siente rechazado, excluido de su círculo? CD A menudo @ A veces ® Nunca @ Siempre 19. ¿Hasta qué punto considera usted que es importante su aspecto físico?

® Muy

importante

@ Moderadamente

importante

CD

No muy importante

20. ¿En qué medida tiene usted dificultades para manejar sus recursos e ingresos? @ Siempre

CD

A menudo

@ A veces

®

Nunca

21. ¿Se siente capaz de organizar su entorno según sus deseos y necesidades?

®

En gran medida

Actas Hsp Pslqutat,·

@ Moderadamente

1999;27(2): 71-HO

CD

No mucho

@ Nada en absoluto

@ Nada en absoluto

Validación de la versión española de la Escala de

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