Úlcera péptica
Úlcera péptica
Definición Múltiples etiologías
Superficie del tracto gastroduodenal Ulceraciones en forma de cavidad Pérdida circunscrita de tejido Cuadro clínico y evolución a brotes Gástrica, duodenal, esofágica o enfermedad ulcerosa péptica
Úlcera péptica
Etiología Generalidades:
Todas necesitan la presencia de acidez gástrica
Desequilibrio entre ácido y pepsina y/o capacidad natural de la mucosa GI para autoprotegerse
Las duodenales suelen deberse a un aumento de los factores agresivos (hipersecreción de ácido, tabaco, café, AINES) y las gástricas suponen un fracaso de los mecanismos de defensa de mucosa (moco, bicarbonato, prostaglandinas…)
Helicobacter pylori produce enzimas que rompen la barrera de defensa mucosa
Úlcera péptica
Epidemiología 25%
hombres
17%
mujeres
5-10%
presentan síntomas
ANCIANOS
!
Úlcera péptica
Fisiopatología concentración o actividad de ácido-pepsina
resistencia mucosa
Úlcera
Hipersecreción ácida
Varias úlceras
Gastrinomas
S. ZollingerEllison
Úlcera péptica
Manifestaciones clínicas
Síntomas comunes DOLOR Quemante, corrosivo o hambre dolorosa
Cuadrantes superiores y medios
Anorexia, náuseas y vómitos
Eructos, intolerancia grasa y distensión
Úlcera gástrica
Úlcera gástrica
Erosión en las paredes del estómago
I:curvatura mayor
Tipos
hipoacidez
II:curvatura menor Úl. duodeno
III:píloro
Úlcera gástrica
Etiología
Úlcera gástrica
Úlcera gástrica
Etiología Tabaco
+ riesgo úlceras
cicatrización + lenta + complicaciones
↓prosta glandinas
Alteración mucosa
Úlcera gástrica
Epidemiología Helicobacter Pylori: provoca el 70% de las úlceras
Máxima frecuencia Manifestación sintomática
50 años 40 y 70 años.
Úlcera gástrica
Fisiopatología Fallo de uno o más de los mecanismos que protegen a la mucosa gástrica frente al ácido del estómago Si la barrera mucosa gástrica se ve interrumpida, los iones de H se difunden por las céls y éstas liberan histamina, que estimula la secreción ácida Las céls mucosas que pierden el aporte de sangre y O2 mueren, produciéndose úlceras
El efecto citoprotector puede verse comprometido al usar F antiprostaglandínicos. Esto que explica que el AAS y los AINES, que inhiben la sts de prostaglandinas, son causa importante de ulceración gástrica
El reflujo de ácidos biliares procedentes del duodeno puede producir graves lesiones de la mucosa gástrica. El contenido alcalino duodenal lesiona la capa protectora del moco gástrico.
Úlcera duodenal
Úlcera duodenal
Definición Lesión de la mucosa que recubre el duodeno, siendo una enfermedad de carácter crónico caracterizada por la aparición y desaparición del dolor en diferentes periodos
Úlcera duodenal
Etiología
Úlcera duodenal
Etiología secreción
sensibilidad
gastrina
a la gastrina
Fuente incontrolada gastrina
Masa excesiva
cels parietales HIPERSECRECIÓN ÁCIDA
(s. ZollingerEllison)
Úlcera duodenal
Etiología • Vaciamiento acelerado estómago
1º
2º • Pasa ácido al duodeno rápidamente
• Secreciones alcalinas no pueden neutralizar
3º
Úlcera duodenal
Epidemiología Úlcera duodenal sintomática es más frecuente entre los
hombres El 90% de los pacientes con este tipo de úlcera tienen un
infección por Helicobacter pylori La máxima frecuencia se produce a los 40 años, con aparición
de síntomas entre los 25 y 55 años
Fisiopatología Céls parietales poseen 3 tipos de receptores para secretagogos
estimulantes de la acidez: acetilcolina, histamina y gastrina La úlcera se produce cuando los factores agresores superan a
los defensivos H. Pylori afecta a los mecanismos de control de inhibición
gástrica provocando una liberación de iones hidróxido y lesión del epitelio
Úlcera duodenal
Manifestaciones clínicas ÚLCERAS GÁSTRICAS
ÚLCERAS DUODENALES
El dolor se localiza por encima del epigastrio, espontáneamente 1 o 2 h después de las comidas. Se describe como “quemante” o “gaseoso”, puede ocurrir cuando el estómago está vacío o cuando se acaba de comer. Si la úlcera ha erosionado más allá de la mucosa gástrica, los alimentos tienden a agravar el dolor.
Se caracterizan por presentar un dolor que ocasiona una intensa molestia rítmica, se describe como “quemazón” o de tipo “retortijón”, se localiza frecuentemente en la región epigástrica media por debajo del apéndice xifoides
Son frecuentes las nauseas y vómitos consecuencia de las alteraciones en la motilidad gástrica
Son frecuentes los eructos y timpanismo
Úlcera duodenal
Manifestaciones clínicas ÚLCERAS GÁSTRICAS La mayoría de las veces están
relacionadas con la anorexia ya que el enfermo experimenta una enorme pérdida de peso en poco tiempo El dolor no suele afectar al
sueño ni se relaciona con la ingesta Producen hematemesis
ÚLCERAS DUODENALES La hemorragia de las úlceras duodenales tiene más probabilidad de ser crónica y suelen perforarse con mucha frecuencia El dolor afecta el sueño y se relaciona con la ingesta
Produce melenas
Tratamiento médico OBJETIVO
MÉTODOS
H. Pylori
Fármacos
Acidez gástrica
Estilos de vida
Ambas
Cirugía
Tratamiento médico Antibióticos + Sales de bismuto
H. Pylori
Tto antisecretor clásico de la úlcera péptica ►Antagonistas R H2 ►IBP
Secreción de ácido
Secreción de ácido
► Agentes crioprotectores ► Antiácidos
Tratamiento médico Tto antisecretor Úlceras no asociadas a infección H. Pylori
Tratamiento médico QUIRÚRGICO
Indicaciones ●Evitar complicaciones o persistencia de la hemorragia •Perforación •Hemorragia masiva •Obstrucción de la desembocadura gástrica ● Curar la enfermedad evitando recurrencias, dolor rebelde
Tratamiento médico Técnicas quirúrgicas en la úlcera gástrica
Úlcera gástrica tipo II y tipo III
Tratadas igual que la duodenal
Úlcera gástrica tipo I
Tratada mediante gastrectomía distal incluyendo la úlcera, sin vagotomía
Úlcera por estrés
Definición Erosiones GI superficiales resultantes de la lesión de la mucosa, relacionada con el estrés fisiológico en los enfermos muy graves Las lesiones de estrés son más probables en la mucosa del fondo y del cuerpo
Definición TIPOS: Úlcera de CUSHING: úlcera aguda de estómago, duodeno proximal o esófago que frecuentemente conduce a una hemorragia o perforación. Está asociada con lesiones craneanas
Úlcera de CURLING: úlcera duodenal aguda consecutiva a una extensa quemadura de la piel
Etiología
INTER. QUIRÚRGICAS
PACIENTES EN SOCK
SEPTICEMIAS
ÚLCERAS DE ESTRÉS
ENFERMOS POLITRAUMA TIZADOS
QUEMADURAS
Epidemiología Una persona sometida a estrés intenso tiene el riesgo de sufrir una úlcera de este tipo del 100%
Fisiopatología
ÚLCERA POR ESTRÉS
Hiposecreción de ácido Interrupción de la Barrera Defensiva mucosa Gástrica
Reflujo de la bilis al estómago Retrodifusión de iones de hidrógeno
Manifestaciones Clínicas Cuadro inespecífico, puede presentarse con: -Anorexia -Ardores -Malestar epigástrico -Nauseas La primera manifestación puede ser: Forma Aguda: Hemorragia digestiva con hematemesis o
melenas Forma Crónica: Puede aparecer sangre en la materia fecal
Manifestaciones Clínicas El dolor no es un síntoma predominante pero cuando aparece indica perforación en el 15% de los casos En un paciente con hemorragia observaremos: Palidez cutaneomucosa Signos hemodinámicos de hipovolemia (taquicardia e
hipotensión)
Las úlceras aparecen a las 2 semanas de que el paciente haya sido sometido a gran cantidad de estrés
Tratamiento médico Tratamiento antisecretor La profilaxis no está indicada para todos los pacientes
ingresados en la UCI, son candidatos:
1. Pacientes en situaciones de riesgo para desarrollar úlceras de estrés 2. Pacientes ingresados con antecedentes de úlcera péptica, cirrosis hepática y fallo renal agudo
► Endoscopia: Método más usado para diagnosticar úlceras gástricas
Durante la endoscopia se pueden obtener muestras de tejido (biopsia) para identificar el H. Pylori y descartar el cáncer gástrico
En algunos casos, se puede identificar el lugar exacto de una hemorragia para tratarla (cauterizar o fármaco)
►Estudio GI superior con Bario: Estudio con rayos X del esófago, el estómago y el duodeno. Si se sospecha una perforación GI, no se administra bario porque la fuga de éste produciría reacción inflamatoria aguda (peritonitis)
ESTÓMAGO NORMAL
ÚLCERA GÁSTRICA
ÚLCERA DUODENAL
►Hemograma: Valores normales: Hemoglobina (adultos) Mujeres: 12,5 - 16,0 g/dL Hombres: 13,5 - 18,0 g/dL
Hematocrito (adultos) Mujeres: 37 - 47 % Hombres: 42 - 52 %
Para detectar infecciones por H. Pylori realizaremos: ►Test de Urea Espirada: Basadaen la hidrólisis de la urea. La prueba no tiene riesgo para el paciente. La sensibilidad y especificidad son comparables a la serología, con la ventaja de poder confirmar la erradicación 4 semanas después determinar elCAMBIAR
►Sangre en heces : Detecta la presencia de sangre oculta en las heces. Existen dos tipos de examen: prueba del guayacolalmohadillas con reactivo desechables. De esta forma se detecta sangre en las heces que no se puede ver a simple vista. CAMBIAR
Cuidados enfermeros
Valoración enfermera Siempre deberemos tener en cuenta: -Palidez de piel y mucosas
- Tiempo sintomático
-Signos de sangrado visibles
- Hábitos y estilos de vida
-Defensa abdominal
- Toma de F (gastrolesivos!)
-Estreñimiento o diarrea
- Dolor nocturno
-Conocimiento de la enfermedad
Intervenciones de enfermería Hábitos alimenticios
Tto médico
Tto quirúrgico
• Dieta estricta • Contraindicación de alcohol, tabaco, café y comidas picantes • Comidas frecuentes y poco copiosas para no aumentar la actividad motora gástrica • No dieta rica en lácteos (derivados lácteos neutralizan acidez gástrica, pero las grasas y proteínas la estimulan)
• Antiácidos • Interacción con otros medicamentos • No cumplimiento del plan terapéutico • Cicatrizantes de la mucosa pueden alterar el color de heces, dientes y lengua • Detección de hemorragias por hematemesis y/o melenas
• Preparar al paciente ante una posible cirugía de urgencia
Intervención enfermera - Estimular la tos y la respiración profunda
- Administrar y controlar el efecto de la analgesia - Estimular la deambulación precoz
- Controlar cuidadosamente - Reanudar la ingesta los balances hidroeléctricos escalonadamente - Mantener la velocidad de valorando tolerancia infusión correcta de - Administrar oxígeno líquidos prescrito y valorar la - Vigilar el peristaltismo tolerancia a la actividad - Mantener la - Mantener la cabecera de permeabilidad de la SNG: la cama elevada 30º lavados 50 ml SF valorando - Técnicas de relajación el aspecto del aspirado NG
Sangrado GI alto Pérdida de más de 1.500 ml de sangre o del 25% del volumen sanguíneo intravascular
Hemorragia GI superior masiva
Sangrado GI alto
Tipos Obvio Hematemesis
Melenas
Sangre roja, brillante y abundante
“Poso de café”
Degradación de hemoglobina + liberación de Fe
Sangre arterial sin contaco con secreciones
Sangre en contacto con secreciones
Heces negras y malolientes
Sangrado GI alto
Tipos
Oculto Pequeña cantidad de sangre en secreciones gástricas, vómitos o heces
Detección Prueba de sangre oculta en heces
Sangrado GI alto
Intervención enfermera Valoración minuciosa Necesidades físicas no corregidas controlar y valorar inmediatamente: PA sistólica por debajo de 100 mmHg. Pulso por encima de 100 p/min.
Palidez de piel y mucosas. Signos de sangrado. Extremidades frías. Signos de agitación y ansiedad.
Signos de confusión y letargia. Disminución de la diuresis. Distensión, defensa o peristaltismo en el abdomen.
Sangrado GI alto
Intervención enfermera Objetivos generales de la planificación: 1. Que cese el sangrado 2. Que se identifique y trate la causa del sangrado 3. Que vuelva a una situación hemodinámica normal
y tenga síntomas mínimos o nulos de dolor o ansiedad.
Sangrado GI alto
Intervención enfermera -Canalizar una vía venosa de luz grande (calibre 16-18) -Extraer muestras sanguíneas para análisis y posibles pruebas cruzadas -Mantener TA por encima de 90 mmHg -Perfundir líquidos salinos para estabilizar la homeostasia -Oxigenoterapia
-Administrar vasoconstrictor para mantener la perfusión hística (Dopamina) -Vigilar signos de sangrado -Controlar el balance hidroelectrolítico -Vigilar diuresis (sondaje si es preciso) -Colocar SNG (calibre 16-18) y controlar drenaje y aspiración
-Neutralizar acidez gástrica (fármacos) -Proporcionar apoyo al paciente y la familia -Preparar para cirugía urgente -Instruir acerca de la evolución esperable -Posteriormente, proporcionar educación sanitaria para evitar nuevos episodios de sangrado GI alto
