Traumatología y Neurocirugía
ESGUINCE DE TOBILLO Mª José León Díaz (MIR MFYC), Iñigo Orradre Burusco (MIR Traumatología HVC) Lesión de los tejidos conectivos estabilizadores del tobillo (cápsula, ligamentos), por un movimiento forzado de torsión más allá de los límites normales articulares. Engloba desde una mínima distensión hasta la rotura completa de estos tejidos. Su incidencia es de 1:10000 hab/día, representa del 15-20% de las lesiones deportivas y afecta sobretodo al adulto joven. Clasificable según el daño ligamentoso en:
Grado I o leve. Distensión del ligamento afecto que provoca dolor e inflamación ligeros con mínima impotencia funcional. Grado II o moderado. Existe desgarro parcial del ligamento originando hematoma (no evidenciable externamente en un inicio), edema, dolor y dificultad para caminar. Grado III o grave. Rotura completa del ligamento con inestabilidad articular y que produce dolor intenso, edema e incapacidad para apoyar el pie. Se precisan 8 semanas o más para que los ligamentos cicatricen.
Anatomía La estabilidad del tobillo viene dada por la congruencia de las superficies articulares y la tensión mantenida por la cápsula y en mayor medida por los ligamentos: •
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Lig. lateral externo, formado por 3 haces: Haz peroneo-astragalino anterior (LPAA): se tensa en flexión plantar, bloquea sub-luxación anterior del astrágalo y diástasis tibioastragalina. Haz peroneo-calcáneo (LPC): se tensa en inversión, bloquea laxitud subtalar. Haz peroneo-astragalino posterior (LPAP): se tensa en flexión dorsal. Lig. deltoideo o ligamento lateral interno, formado por 2 haces: Haz superficial: fino, se lesiona con mayor frecuencia. Haz profundo: grueso, recorrido intraarticular. Sindesmosis, mantiene la unión tibioperonea por encima del nivel articular.
Mecanismos fisiopatológico: A. Por inversión: el mecanismo de lesión más frecuente es la torsión del tobillo en inversión y flexión plantar. El ligamento que con mayor frecuencia se desgarra es el lateral externo y sobre todo su haz peroneoastragalino anterior. Pueden asociar lesiones capsulares, de la vaina de los tendones peroneos o fracturas por desinserción. B. Por eversión: El esguince interno es más raro, debido a que es un movimiento limitado por el tope del maléolo externo y por la gran consistencia del ligamento deltoideo. Se debe descartar en este caso lesiones asociadas como fractura del peroné distal (maléolo) o proximal (cuello o “maissonneuve”) e incluso del astrágalo (cúpula y apófisis lateral). Factores de riesgo: Intrínsecos: sobrepeso, edad, sexo femenino, morfología del pie (pié varo, tendón de Aquiles corto, antepié cavo), alteraciones propioceptivas, desequilibrio balance muscular o historia previa de esguinces.
Extrínsecos: tipo de práctica deportiva, calzado…
Clínica y diagnóstico: a) Anamnesis: es importante interrogar sobre el mecanismo lesional y circunstancias del accidente. Conviene indagar acerca de los signos funcionales que siguen al traumatismo: edema, tumefacción y hematoma.
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La tumefacción pre y submaleolar en “huevo de paloma” a los pocos minutos, un crujido audible y las sensaciones de desgarro, dislocación o derrame caliente intraarticular sugieren esguince grave. b) Exploración física: Transcurridas unas horas del traumatismo, la exploración pierde utilidad, ya que el edema y hematoma se difumina. Se debe hacer una inspección y palpación sistemática de relieves óseos (escafoides, maléolos, base del 5º metatarsiano, articulación calcaneocuboidea), ligamentos y de la sindesmosis. Seguidamente evaluaremos la estabilidad del tobillo mediante pruebas dinámicas:
Cajón anterior: Con la rodilla flexionada 90º y con el pie en posición neutra, se tracciona calcáneo hacia delante, manteniendo la tibia fija con la otra mano. Es positiva cuando la traslación es superior a 10 mm. Sugiere lesión de la cápsula anterior y del LPAA.
Estrés en varo-valgo: Para valorar la lesión del LPAA y LPC se invierte el talón, sujetando la planta del pié y fijando el 1/3 distal de la tibia. Observaremos la existencia o no de resistencia y la posible aparición de surco bajo el talo. Es indicativa por encima de los 10° de varo. Del mismo modo, excepto que se evierte el talón, exploraremos el ligamento deltoideo.
Exploración de la sindesmosis: Clunk test: Con rodilla en flexión de 90º, con la tibia fija, se rota el retropié en sentido medial y lateral, sin inversión ni eversión. La aparición dolor sugiere lesión de la sindesmosis. Prueba de compresión o Squeeze test: Comprimiendo el peroné contra la tibia en el 1/3 medio-proximal de la pierna.
Exploraciones complementarias: •
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Radiografía simple AP y L: En caso de sospecha o riesgo de fractura según las Reglas de Ottawa (Su sensibilidad disminuye si han pasado más de 10 días tras la lesión, en embarazadas, menores de 18 años o si existen lesiones cutáneas). - Paciente mayor de 55 años. - Imposibilidad de apoyar el pie y dar cuatro pasos. - Dolor en escafoides o base del quinto metacarpiano. - Dolor al palpar el borde posterior o extremo de los maléolos. Rx de estrés comparativas: AP con inversión forzada del retro-pié. RMN: En esguinces sintomáticos tras tratamiento conservador, cuadros crónicos, bloqueos articulares, esguinces de la sindesmosis o cuando se contemple la cirugía. TAC para valorar plano óseo y ecografía para partes blandas.
Tratamiento: Inicialmente inmovilización blanda (vendaje) o rígida (férula) según los síntomas, reposo con extremidad elevada, crioterapia intermitente, y antiinflamatorios. • •
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Grado I. Vendaje elástico compresivo durante 2 ó 3 semanas, con apoyo permitido a partir del segundo día. Posteriormente rehabilitación funcional. Grado II: Vendaje compresivo y reposo durante los primeros 5-6 días. Si existe gran inflamación inmovilizar con férula posterior desde el inicio. Posteriormente vendaje elástico en eversión y rehabilitación funcional sin carga iniciando apoyo progresivo y carga parcial a los 10-12 días. Este tratamiento varía en función de la clínica y sintomatología del enfermo debiendo adaptarse tanto el período en descarga como el vendaje o la inmovilización rígida con férula a la evolución de cada paciente. Aún con todo el porcentaje de molestias residuales e inestabilidad no es despreciable. Grado III: Puede ser ortopédico (inmovilización rígida y rehabilitación) o quirúrgico. Deben ser evaluados por un traumatólogo.
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Complicaciones Inestabilidad crónica del tobillo, conflicto hístico anterolateral (impingement syndrome), lesión ósea, fractura osteocondral (polea astragalina), luxación o fisuración de los tendones peroneos, síndrome del seno del tarso. BIBLIOGRAFIA 1. Bonnomet F, Clavert P, Kempf J.F. Esguinces de tobillo. Enciclopedia médicoquirúrgica. 14-792 2. Punenburg ACM, Van Duk CN, Bossuyt PMM, Marti RK. Treatment of ruptures of the lateral ankle ligaments: A meta-analysis. J Bone Joint Surg, 2000; 82 A:761 3. Ríos-Luna A, Villanueva M. Tratamiento conservador de las lesiones ligamentosas agudas del tobillo. Revista de Ortopedia y Traumatología. 2004;48:45-52 4. Kaikkonen A, Kannus P, Jarvinen M. Surgery versus functional treatment in ankle ligaments tears. A prospective study. Clin Orthop, 1996; 326:194-202. PAGINAS WEB 1. http://www.biolaster.com/traumatologia/tobillo/esguince_tobillo 2. http://www.mckinley.uiuc.edu/Handouts/anklesprain/anklesprain.html
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