Entorsis de tobillo
El esguince de tobillo (I) Profesionales de L'Estudi Fisioterapèutic, un centro de fisioterapia, osteopatía y masaje dedicado al bienestar de la salud, han elaborado para la revista TRAIL un exhaustivo estudio práctico sobre el esguince de tobillo. A continuación nos cuentan qué es, sus mecanismos de lesión y diagnóstico y los distintos tipos de esguince y su sintomatología. En el siguiente número nos detallaran cómo tratarlos y ejercicios a tener en cuenta. El esguince de tobillo es una de las lesiones agudas más frecuentes en la práctica deportiva. Tanto, que el 6% de los atletas lo sufren en un año y entre el 15% y el 20% de la población deportiva lo ha presentado alguna vez. Por otra parte, es elevado el número de corredores y atletas afectados de inestabilidad crónica del tobillo, secuelas de lesiones cápsulo-ligamentarias previas no tratadas o que recibieron tratamientos inadecuados o insuficientes y que necesitan una protección adicional (vendajes, tobilleras, tapping, etc.) para realizar la práctica activa. Anatomia a tener en cuenta La estabilidad del tobillo viene dada por la congruencia de las superficies articulares y la tensión mantenida por la cápsula y en mayor medida por los ligamentos: X Lig. lateral externo, formado por 3 haces: DHaz peroneo-astragalino anterior (LPAA): se tensa en flexión plantar, bloquea la subluxación anterior del astrágalo y diástasis tibioastragalina. D Haz peroneo-calcáneo (LPC): se tensa en inversión, bloquea la laxitud subtalar. DHaz peroneo-astragalino posterior (LPAP): se tensa en flexión dorsal. 42
X Lig. deltoideo o ligamento lateral interno, formado por 2 haces: DHaz superficial: fino, se lesiona con mayor frecuencia. D Haz profundo: grueso, recorrido interarticular. X Sindesmosis, mantiene la unión tibioperonea por encima del nivel articular. X Musculatura perineal, principalmente la musculatura situada en la parte lateral externa del tobillo. Los músculos principales son el perineo lateral largo y corto.
Mecanismos de lesión y diagnóstico Mecanismos fisiológicos X Por inversión: el mecanismo de lesión más frecuente es la torsión del tobillo en inversión y flexión plantar. El ligamento que con mayor frecuencia se desgarra es el lateral externo y sobre todo su haz peroneoastragalino anterior. Pueden asociar lesiones capsulares, de la vaina de los tendones peroneos o fracturas por desinserción. X Por eversión: el esguince interno es más raro, debido a que es un movimiento limitado por el tope del maléolo externo y por la gran consistencia del ligamento deltoideo. Se debe descartar en este caso lesiones asociadas como fractura del peroné distal (maléolo) o proximal (cuello o maisson-
neuve) e incluso del astrágalo (cúpula y apófisis lateral). Factores de riesgo: X Intrínsecos: sobrepeso, edad, sexo femenino, morfología del pie (pie varo, tendón de Aquiles corto, antepié cavo), alteraciones de la marcha, valgo o varo de tobillo, alteraciones propioceptivas, desequilibrio balance muscular (atrofia de los peroneos y tibial anterior) o historia previa de esguinces (no acabamos nunca de recuperarlo del todo). X Extrínsecos: tipo de práctica deportiva. El calzado inadecuado con suela alta produce sobreuso y agotamiento de la articulación. Correr sobre superficies irregulares y no adaptarnos a ellas. Mecanismos de producción La esencia del esguince de tobillo es el estiramiento del ligamento por encima de su límite de elasticidad, lo que provoca su distensión, desgarro o rotura, según la violencia con la que se sobrepase ese límite. Clínica y diagnóstico: X Anamnesis: es importante interrogar sobre el mecanismo lesional y circunstancias del accidente. Conviene indagar acerca de los signos funcionales que siguen al traumatismo: edema, tumefacción y hematoma. La tumefacción pre y submaleolar a los pocos minutos, un cru-
Texto y fotografías: Ariadna Anfruns y Francesc Sucarrats
jido audible y las sensaciones de desgarro, dislocación o derrame caliente interarticular sugieren esguince grave. X Exploración física: transcurridas unas horas del traumatismo, la exploración pierde utilidad, ya que el edema y hematoma se difumina. Se debe hacer una inspección y palpación sistemática de relieves óseos (escafoides, maléolos, base del 5º metatarsiano, articulación calcaneocuboidea), ligamentos y de la sindesmosis. Al examen, en los esguinces leves, el tobillo tendrá aspecto normal, con dolor a la palpación en el borde anterior del peroné o sobre el ligamento peroneoastragalino anterior. En los moderados observaremos edema, equimosis lateral submaleolar, y a la palpación, dolor de mayor intensidad y extensión. Cuando el esguince es grave suele aparecer de inmediato una tumefacción globulosa y bien delimitada en la región dorso lateral del tarso posterior que persiste durante varias horas disfumándose luego lentamente para transformarse en un edema generalizado importante acompañado de equimosis difusas y dolor paliatorio bimaleolar y en el reborde tibial anterior (desgarro capsular). Seguidamente evaluaremos la estabilidad del tobillo mediante pruebas dinámicas: D Cajón anterior: con la rodilla flexionada 90º y con el pie en posición neutra, se tracciona el calcáneo hacia delante, manteniendo la tibia fija con la otra mano. Es positiva cuando la traslación es superior a 10 mm. Sugiere lesión de la cápsula anterior y del LPAA. D Estrés en varo-valgo: Para valorar la lesión del LPAA y LPC se invierte el talón,sujetando la planta del pie y fijando el 1/3 distal de la tibia. Observaremos la existencia o no de resistencia y la posible aparición de surco bajo el talo. Es indicativo por encima de los 10° de varo. Del mismo modo, excepto que se invierta el talón, exploraremos el ligamento deltoideo. DExploración de la sindesmosis:
ÐClunk test: con rodilla en flexión de 90º, con la tibia fija, se rota el retropié en sentido medial y lateral, sin inversión ni eversión. La aparición dolor sugiere lesión de la sindesmosis. ÐPrueba de compresión o Squeeze test: Comprimiendo el peroné contra la tibia en el 1/3 medio-proximal de la pierna. X Exploraciones complementarias: DRadiografía simple AP y L. En caso de sospecha o riesgo de fractura según las Reglas de Ottawa (su sensibilidad disminuye si han pasado más de 10 días tras la lesión, en embarazadas, menores de 18 años o si existen lesiones cutáneas). ÐPaciente mayor de 55 años. ÐImposibilidad de apoyar el pie y dar cuatro pasos. ÐDolor en escafoides o base del quinto metacarpiano. ÐDolor al palpar el borde posterior o extremo de los maléolos. DRX de estrés comparativas: AP con inversión forzada del retropié. D RMN: en esguinces sintomáticos tras tratamiento conservador, cuadros crónicos, bloqueos articulares, esguinces de la sindesmosis o cuando se contemple la cirugía. DTAC para valorar plano óseo y ecografía para partes blandas. Tipo de esguinces de tobillo X Esguinces I grado: son el resultado de la distensión de los ligamentos que unen los huesos del tobillo. La hinchazón es mínima y el paciente puede comenzar la actividad deportiva en una o dos semanas, dependiendo del tratamiento que haya recibido. Es una distensión del ligamento. Éste está intacto pero se ha estirado más allá de sus posibilidades. Puede haber inflamación y dolor, pero se distingue de grados más graves en que no hay hematoma, ya que el ligamento no se ha roto. X Esguinces II grado: los ligamentos se rompen parcialmente, con hinchazón inmediata. Generalmente precisan de un periodo de reposo de tres a seis semanas antes de volver a la actividad normal.
En esta ocasión ha habido un desgarro del ligamento, por lo que sí hay hematoma e inflamación X Esguinces III grado: son los más graves y suponen la rotura completa de uno o más ligamentos pero rara vez precisan cirugía. Se precisan ocho semanas o más para que los ligamentos cicatricen. El ligamento se ha roto completamente. Hay hematoma e inflamación. Es posible que este esguince grave duela menos que uno moderado o leve, por lo que no hay que confiarse. Si hay hematoma, es porque se ha roto el ligamento, y habrá que acudir al médico traumatólogo para un diagnóstico y tratamiento adecuados. Tipos esguinces grado I, II y III Tipo I Ligamentos estirados
Tipo II Ligamentos ligeramente rotos
Tipo II Ligamentos completamente rotos
Más info: Fisioterapeutas y osteópatas de l'Estudi Fisioterapèutic de Vic y Manresa www.estudifisioterapeutic.cat
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Entorsis de tobillo
PREGUNTAS MÁS FRECUENTES ¿Qué pasa cuando nos hacemos un esguince? Un esguince de tobillo puede ser muy doloroso, pero tanto la gravedad como el inicio del dolor pueden ser muy variables. En ocasiones el dolor no aparece en un primer momento y en otras es instantáneo. El nivel de dolor no es indicativo de la gravedad de la lesión. Algunas personas escuchan un chasquido en su tobillo, lo que puede sugerir el desgarro de un ligamento. La torcedura se acompaña de inflamación de la zona. Una inflamación intensa y de aparición rápida indica que se ha producido una lesión grave. La inflamación está causada por el sangrado de los tejidos lesionados. La equimosis (moratón) y el cambio de coloración de la piel se producen por acción de la gravedad sobre la sangre acumulada en esta zona. Por esta razón la inflamación se sitúa algo por debajo del lugar exacto de la lesión. X
¿Cuáles son los signos de alerta? No existe en realidad ningún signo de alarma, pero después de haber sufrido un esguince puede notar que el tobillo es inestable, que tiene problemas para controlarlo, o podría tener problemas de equilibrio al apoyarse sobre el pie afectado. En estas circunstancias, es indispensable recibir consejo médico sobre el tratamiento fisioterápico y los ejercicios adecuados. X
¿Cuáles son los síntomas más evidentes? Suelen ser inconfundibles, el propio movimiento de torcedura de tobillo al lesionarnos y la posterior posición de dolor y protección son los primeros síntomas. A nivel de diagnóstico los síntomas son: DDolor intenso de la articulación con la consecuente limitación funcional, no poder apoyar el pie, andar o no poder hacer ligeros movimientos. DInflamación de la zona afectada: este aspecto suele ser lo más llamativo de esta lesión. Pero tal hinchazón no conlleva deformidad o desplazamiento de partes óseas de la articulación, es lo que diferencia el esguince de una luxación o fractura. DAparición de hematomas: es frecuente pero se suele dar en los casos en los que se rompe algún vaso sanguíneo y la rotura del tejido conjuntivo. Es normal que el primer día el hematoma ocupe solo la zona lesionada y a los 2-4 días se haya extendido por parte del pie. También el color irá cambiando de morado a tonos más amarillos y verdosos conforme el hematoma vaya desapareciendo. DCalor local: la zona lesionada está caliente como consecuencia de la inflamación y la mayor afluencia de sangre a la zona. Alteración de la sensibilidad localizada en la zona del ligamento lesionado. X
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¿Por qué todavía me duele? ¿Por qué no estoy al 100%? Siento una pequeña molestia Tras un esguince de tobillo, aunque sea leve, quedan en el pie algunas secuelas que nosotros le llamaremos dolor residual, que hay que tratar para evitar que vuelva a producirse la lesión. Es muy frecuente que un esguince quede mal curado. Como consecuencia, queda un tobillo inestable que favorece la aparición de esguinces leves de repetición. Se caracteriza por: X
Dun edema (inflamación) permanente, Ddolores difusos en tobillo y pie por afectación de la musculatura y por el estado de tensión ligamentosa
Dfalta de fuerza para determinados movimientos del pie Dsobrecarga de los gemelos Dsensación de inestabilidad al caminar sobre terrenos irregulare,
Dsensación de bloqueo en el pie Dsensibilidad a la palpación en
la región del ligamento Para evitar la aparición del tobillo inestable es imprescindible seguir un tratamiento fisioterápico tras la inmovilización. Este tratamiento irá encaminado a:
Drecuperar la movilidad completa del pie tratando posibles fijaciones entre los huesos de tobillo y pie. DTratar la musculatura de la pierna y pie para reducir el dolor y facilitar la posterior recuperación. DFortalecer la musculatura que ha quedado debilitada tras la lesión, el peroneo lateral largo, peroneo lateral corto y tibial anterior. DRecuperar la propiocepción ligamentosa. La propiocepción es la información que transmiten los ligamentos sobre la posición de una articulación en todo momento. Si esta función falla por lesión del ligamento, el pie no reaccionará a tiempo ante un imprevisto en el terreno, favoreciendo la aparición de un nuevo esguince.
pero en casos aislados pueden perdurar el dolor y la sensación de debilidad o inestabilidad en el tobillo. En estas situaciones será necesario realizar un estudio para determinar la causa de la persistencia de la sintomatología. X ¿Qué ponemos, frío o calor? La aplicación de frío se puede utilizar durante todo el tratamiento, su efecto antiinflamatorio y vasoconstrictor es muy aconsejable. Dos formas muy efectivas de utilizar el hielo:
Dbaños con agua helada: llene un balde grande con agua y con hielo. Coloque el tobillo en el balde hasta que la piel se le entumezca, más o menos unos 10 minutos. DMasajes con hielo: pueden ser efectivos en áreas pequeñas. Congele agua en vasos desechables o cubitos de hielo. Frote lentamente el hielo sobre el área del esguince con movimientos transversales al ligamento. No deje el hielo en un solo lugar durante más de 30 segundos. La aplicación de calor −por ejemplo, baños calientes o una bolsa de agua caliente− puede tener un efecto calmante. Esto activa la circulación sanguínea, justo el efecto contrario al hielo, por lo que estos tratamientos no deberán usar durante los dos primeros días en que se está estableciendo la hinchazón X ¿Cómo y cuando me debo vendar un tobillo? Aplicaremos un tape rígido solo durante la actividad. Por otra parte el fisio al finalizar la sesión de tratamiento, realizara un tape elástico (KINESIOTAPE) para activar el sistema propioceptivo, circulatorio y músculo esquelético de la zona afecta. Este tape se realizará hasta que el mismo corredor tenga una sensación estable de su tobillo.
DEvitar la aparición de nuevos esguinces durante la etapa de recuperación mediante la colocación de vendajes funcionales en situaciones de riesgo (práctica deportiva). X ¿Cuándo podré volver a correr? Dependiendo de la gravedad de los daños, los síntomas desaparecen. Si estamos hablando del esguince leve, en una semana podemos empezar a trotar. El dolor inicial puede persistir unas semanas mas, dependiendo de la extensión de la lesión. El dolor relacionado con el apoyo puede persistir hasta 3 meses. Es el que llamamos dolor residual. Con un tratamiento adecuado de la lesión es poco frecuente que perdure la sintomatología,
X ¿Qué medicación puedo tomar? Nuestro método de tratamiento médico se basa en homeopatía. Recomendamos tomar, cuando se ha producido la lesión, árnica en comprimidos de alta concentración, y Traumeels.
