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ＡＤＬ等評価票 ふりがな 患者氏名

性　別 生年月日 □ 男性 身体状況 身長 □ 女性 家族構成

年

月 日（　　　　歳） ㎝ 体重 ㎏

保　険 □国保 □社保 □生保 □後期 介護保険 要介護度 □未申請　□申請中　□対象外 障害者手帳 □有 □無 級 重心 □有 □無 リハビリ　□有（□ＰＴ　□ＯＴ　□ＳＴ）　　□無　　　　　　□心大リハ 疾患別リハビリ　□脳血管　□廃用症候群　□がんリハ　□運動　□呼吸 発症日　　　　　年　　　月　　　日 起算日　　　　　年　　　月　　　日 四肢欠損　□有　□無（　　　　　　　　）麻痺　□有　□無（　　　　　　　　） 筋力低下　□有　□無（　　　　　　　　）拘縮　□有　□無（　　　　　　　　） 連絡先 氏名　　　　　　　　　　　　　　（　　　　）Ｔｅｌ①　　　　－　　　　－　　　　　　②　　　　－　　　　－ 評価 特記事項 水分摂取 □自立　□見守り　□一部介助　□全介助 □自立　□見守り　□一部介助　□全介助 食 食事摂取 　 食事形態　主食 □常食　□粥　□ミキサー食　□嚥下食 事 □経鼻　□ＰＥＧ　□その他 　　　　　　　副食 □常食　□キザミ食　□ミキサー食　□ソフト食　□その他 □自立　□見守り　□一部介助　□全介助 排尿 □トイレ　□Ｐトイレ　□尿器　□オムツ　□カテーテル等 排 　 □自立　□見守り　□一部介助　□全介助 泄 排便 □トイレ　□Ｐトイレ　□オムツ　□ストマ等 失禁 □常に　□ときどき　□まれに　□なし □一般浴槽　□特浴（機械浴）　□清拭 入 入浴方法 浴 洗身 □自立　□一部介助　□全介助 上着の着脱 □自立　□見守り　□一部介助　□全介助 着 脱 下着の着脱 □自立　□見守り　□一部介助　□全介助 □自立　□一部介助　□全介助 整 口腔の清潔 容 洗顔 □自立　□一部介助　□全介助 起き上がり □つかまらずに可　□何かにつかまれば可　□できない 両足のついた □できる　□背もたれがあれば可 移 座位 □手で支えれば可　□できない 動 立ち上がり □つかまらずに可　□何かにつかまれば可　□できない ・ □つかまらずに可　□何かにつかまれば可　□できない 移 歩行 □自立　□見守り　□一部介助　□全介助 乗 移乗 □独歩　□杖　□シルバーカー　□歩行器　□車椅子　□ストレッチャー 屋内移動 □独歩　□杖　□シルバーカー　□歩行器　□車椅子　□その他 屋外移動 意志の伝達 □できる　□時々できる　□まれにできる　□できない □できる　　　　　　　　　　　　　　□日常的に困難 日常の意思決定 □特別な場合を除いてできる　□できない 認 知 指示への反応 □指示が通じる　□時々通じる　□通じない　 機 服薬 □自立　□一部介助　□全介助 能 □自立　□一部介助　□全介助 ・ 金銭の管理 □なし　□幻視・幻聴　□大声　□徘徊　□妄想 行 動 行動障害 □介護への抵抗　□不潔行為　□昼夜逆転 等 □帰宅願望　□異食行動　□暴言・暴力　□その他 □有　方法：□ベッド柵　□ミトン　□介護衣　□安全ベルト　□抑制帯　□薬剤の使用 身体拘束 □無　部位：□右手　□左手　□右足　□左足　□体幹　 記入日　　　　年　　　月　　　日　　記入者名