REVIEW REKAM MEDIS UNTUK PENINGKATAN MUTU INFORMASI KESEHATAN Sugiharto
Definisi Rekam Medis Berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. (UU No. 29/2004 ttg Praktik Kedokteran, Permenkes 269/2008 ttg Rekam Medis)
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien, termasuk dalam bentuk elektronik. (Permenkes 36/2012 ttg Rahasia Kedokteran)
Siapa yang harus mengisi rekam medis? • • • •
Dokter/dokter gigi Perawat/bidan Perekam Medis dan Informasi Kesehan (PMIK) Petugas kesehatan lainnya
Kenapa pelayanan harus di dokumentasikan? Rekam medis digunakan : Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien Alat bukti penegakan hukum, disiplin kedokteran, kedokteran gigi, dan penegakan etika kedokteran dan kedokteran gigi Pendidikan dan penelitian Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan Data statistik kesehatan
Kapan harus mengisi ? Segera setelah memberikan pelayanan Rekam medis yang baik adalah cermin dari praktik kedokteran yang baik Rekam medis yang baik adalah wujud dari kedayagunaan dan ketepatgunaan perawatan pasien (Sjamsuhidajat, et all, manual rekam medis, 2006)
Bagaimana mendapatkan rekam medis yang baik Analisis rekam medis
Analisis rekam medis : Mengidentifikasi adanya kekurangan atau inkonsistensi dalam perekaman yang berpotensi mengakibatkan rekam medis menjadi tidak lengkap atau tidak akurat.
Tujuan • meningkatkan mutu rekam medis BUKAN untuk mencari
kesalahan seseorang
• meningkatkan program pasien safety
JENIS ANALISA RM :
Analisis Kuantitatif Analisis Kualitatif
Analisis kuantitatif • telaah/review bagian tertentu dari isi rekam medis guna menemukan kekurangan, khusus yang terkait dengan pencatatan rekam medis.
• disebut juga analisis ketidaklengkapan baik formulir yang harus ada maupun kelengkapan pengisian item data yang terdapat pada formulir sesuai dengan pelayanan yang diberikan pada pasien
Analisis kuantitatif • Kompetensi : 1. Mampu mengidentifikasi, mengenal, menemukan bagian yang tidak lengkap ataupun belum tepat pengisiannya
2. Mempunyai pengetahuan tentang : Jenis formulir yang digunakan Jenis formulir yang harus ada Orang yang berhak mengisi rekam medis Orang yang harus melegalisasi penulisan
Tujuan analisis kuantitatif 1. Menentukan kekurangan pengisian DRM agar dapat
dikoreksi dengan segera pada saat pasien masih dirawat dan item data belum terlupakan, guna menjamin efektifitas pengisian rekam medis dan penggunaan rekam medis di kemudian hari
Tujuan analisis kuantitatif….. 2. Dapat mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap dengan mudah dapat dikoreksi dengan adanya suatu prosedur sehingga rekam medis lengkap dan dapat digunakan untuk pelayanan pada pasien, melindungi dari kasus hukum, memenuhi peraturan dan untuk sumber data statistik yang akurat
Tujuan analisis kuantitatif…. 3.Kelengkapan
rekam
medis
sesuai
dengan
peraturan yang ditetapkan. 3.Mengetahui
hal-hal
membayar ganti rugi
yang
berpotensi
untuk
Komponen Analisa Kuantitatif 1
•Review Identifikasi
2
•Review Autentikasi
3
•Review Pelaporan
4
•Review Pencatatan
Review Identifikasi • Memeriksa setiap halaman DRM, komponen identifikasi pasien minimal memuat no rekam medis dan nama pasien
• Jika terdapat halaman yang hilang, dilakukan review ulang pemilik lembar rekam medis tersebut
Review Autentikasi memastikan bahwa penulisan data rekam medis mempunyai autentikasi berupa : • tanggal dan jam pelayanan, • nama terang, tanda tangan, inisial petugas, • akses komputer berupa password
Review Pelaporan
Rekam medis sebagai sumber statistik, oleh karenanya data
yang
ada
di
dalamnya
mengacu
terhadap
kebutuhan pelaporan sesuai dengan jenis pelayanan
yang diberikan di rumah sakit
Review Pencatatan Periksa catatan yang tidak lengkap dan tidak dapat dibaca. Periksa baris demi baris dan apabila ada barisan yang kosong
digaris agar tidak diisi oleh pihak yang tidak berwenang Singkatan tidak diperbolehkan, kecuali sudah disepakati bersama
Review Pencatatan lanjutan.... bila salah pencatatan maka bagian yang salah digaris dan catatan tersebut masih terbaca, Jika kata atau kalimat yang tidak terbaca, diperbaiki dengan mencoret kata atau kalimat yang tidak jelas kemudian menulisnya dengan lengkap dan jelas
Bubuhi paraf dan tanggal oleh petugas yang menulis tersebut
Analisis Kualitatif Review pengisian rekam medis yang berkaitan dengan
kekonsistenan dan isinya merupakan bukti bahwa rekam medis tersebut akurat dan lengkap.
Tujuan Analisa Kualitatif 1.Mendukung kualitas informasi 2.Merupakan aktifitas dari risk management
3.Membantu pemberian kode penyakit dan tindakan yang lebih spesifik (penting untuk penelitian medis, studi administrasi dan untuk klaim) 4.Meningkatkan kualitas pencatatan, khususnya yang dapat mengakibatkan ganti rugi pada masa yang akan datang
Tujuan Analisa Kualitatif 5. Kelengkapan informed consent
6. Identifikasi catatan yang tidak konsisten 7. Mengingatkan kembali tentang pencatatan yang baik dan memperlihatkan pencatatan yang kurang
Komponen analisis kualitatif 1. Review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa
2.Review kekonsistenan pencatatan 3.Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan 4.Review adanya informed consent yang seharusnya ada 5.Review cara/ praktik pencatatan 6.Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi
Review kelengkapan dan konsistensi diagnosis Review terhadap : Diagnosis saat masuk/alasan saat masuk rawat Pre operative diagnosis Post operative diagnosis Patological diagnosis Clinical diagnosis Diagnosis akhir/ utama Diagnosis Sekunder
Review konsistensi pencatatan • Pencocokan konsistensi antara 1 bagian dengan bagian lain dan dengan seluruh bagian, dimana diagnosa dari awal sampai akhir harus konsisten, • 3 hal yang harus konsisten 1. catatan perkembangan,
2. instruksi dokter, 3. catatan obat
Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan
Rekam medis harus menjelaskan keadaan pasien selama dirawat dan harus menyimpan seluruh hasil pemeriksaan dan mencatat tindakan yang telah dilakukan pada pasien
Review adanya informed consent yang seharusnya ada Menganalisis surat persetujuan dari pasien apakah sudah diisi dengan benar dan lengkap sesuai dengan prosedur dan peraturan yang dibuat
secara konsisten
Review konsistensi pencatatan Bukti pencatatan tepat waktu, keterbacaan (legibility), singkatan diakui, menghindarkan komentar berlebihan. Pencatatan harus tidak ada “waktu kosong/ time gaps” antara 2 penulisan, khususnya pada saat emergency, dimana ada tendensi mencatat lebih sedikit karena keterbatasan
waktu, sehingga berisiko kesalahan bahkan mungkin malpraktik.
Review konsistensi pencatatan lanjutan.. Mudah dibaca, tulisan harus bagus, tinta yang digunakan harus tahan lama, penulisan dilakukan dengan hati-hati dan lengkap. Jika terjadi kesalahan lebih baik dibiarkan kemudian dikoreksi, tidak boleh di tip-ex.
Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi Rekam medis harus terdapat semua catatan mengenai
kejadian
yang
dapat
menyebabkan/berpotensi
tuntutan
kepada institusi pelayanan kesehatan baik oleh pasien maupun oleh pihak ketiga
Kapan dilakukan analisis? • Retrospective Analysis: Sesudah pasien pulang. Hal ini telah biasa dilakukan karena dapat dianalisis secara keseluruhan walaupun hal ini memperlambat proses melengkapi => close medical record review • Concurrent Analysis : dilakukan saat pasien masih dirawat
=> open medical record review
Standar MOI.12 (JCI edisi ke-6) Sebagai bagian dari kegiatan pemantauan dan peningkatan kinerja, rumah sakit secara rutin mengkaji isi dan kelengkapan rekam medis pasien. Elemen Penilaian MOI.12 1. Sampel representatif rekam medis aktif dan rekam medis pasien yang telah pulang dari pasien rawat inap maupun rawat jalan ditinjau setidaknya setiap tiga bulan atau lebih sering sebagaimana ditetapkan dalam peraturan dan undangundang. 2. Peninjauan dilakukan oleh dokter, perawat, dan petugas lain yang berwenang untuk menulis di dalam rekam medis pasien ataupun mengelola rekam medis pasien. 3. Peninjauan difokuskan pada ketepatan waktu, keterbacaan, dan kelengkapan rekam medis . 4. Isi rekam medis yang disyaratkan dalam peraturan dan undang-undang tercakup dalam proses peninjauan. 5. Hasil proses peninjauan dimasukkan ke dalam mekanisme pengawasan mutu organisasi.
Standar MIRM 13.4 (SNARS edisi 1) Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau review rekam medis.
Elemen Penilaian MIRM 13.4 1. Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang melakukan review rekam medis secara berkala. (R) 2. Rekam medis pasien di-review secara berkala. (D,W) 3. Review menggunakan sampel yang mewakili. (D,W) 4. Fokus review adalah pada ketepatan waktu, keterbacaan, dan kelengkapan rekam medis. (D,W) 5. Proses review termasuk isi rekam medis harus sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan. (D,W) 6. Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang. (D,W) 7. Hasil review dilaporkan secara berkala kepada direktur rumah sakit. (D,W)
Contoh form review RM….
INFORMATIVE ???...
KONSISTEN…?
AKURAT…..???
JELAS…….???
eDIT pAKE tIPE-X …?
LENGKAP…….?
JELAS….???
KONSISTEN…??
KONSISTEN ?
RASIONAL ???
Konsisten ???
Konsisten ???, AKURAT???
Konsisten?
Informative ???
TERIMA KASIH
