REVITALISASI PENGELOLAAN REKAM MEDIS DALAM PEMBERDAYAAN PETUGAS REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK TIARA DAN KLINIK TAMAN ANGGREK Oleh: 1.Lily Widjaya 2.Siswati Prodi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan, Fakultas Ilmu-ilmu Kesehatan, Universitas Esa Unggul, Jakarta, 11510
[email protected]
Abstract The Medical Record (MR) today is a compilation of pertinent facts of a patient’s life and health history, including past and present illness (es) and treatment(s), writtwn by the health professionals contributing to the patient’s care. MR is mandatory at every health care facility, because it is useful for a lot of interest, as evidence of care appropriate ethics and law, evidence of financing, especially at this time involved in completing MR for patient’ insurance in Community Health Insurance Program through the Agency for the Implementation of the Social Insurance (BPJS. ). MR practitioners still very poor compared with existing needs, so the implementation of MR within the partner has not gone well. Based on observations ,the implementation of MR system still not running well and the management is also not appropriate existing standards. The observation to RSIA Tiara and Taman Anggrek Clinic , they are needed a support in managing his MR, both the system and the quality management , especially: MR storage system that not appropriate the standard, the service are slower and that MR has not been audited and analyzed completeness of documentation . This will affect the timely payment of insurance claims and long waiting times. Higher education expect the achievement of targets in the service is especially enhance the knowledge and skills of the practitioners partners in formulating methods of storage MR accordance with the conditions of these partners, the quantitatively method of measurement completeness MR , improve motivation in applying the system MR prompt and appropriate standards, assist partners in improving the quality MR, MR system services with appropriate assistance implementation MR in appropriate standards, and improving the skills, knowledge and ethics in the MR services. The results of this dedication to the community is Increased skills and knowledge of practitioners of Partners in applying medical records storage with Terminal Digit Filing Model and analysis of quantitative for completeness of medical records and reports related to its application. The flow of execution from the system the naming, the numbering, storage and alignment MR. While for the MR completeness began to the arrangement, completeness, administrative and clinical data. The method offered is the theoretical approach, in the field and evaluation. , The results and conclusions of these activities provide increased knowledge and skills of the practitioner partners with an increase of 21% -27% that is by comparing the results of post-test and pre-test. The need for intensive training and a special time to be more skilled practitioners of partners. Keywords; Medical Record (MR), Terminal Digit Filing, MR completeness by quantitative Analysis
RINGKASAN
Rekam Medis (RM) merupakan kumpulan dari fakta-fakta atau bukti keadaan pasien, riwayat penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh profesi kesehatan yang memberikan pelayanan pada pasien tersebut. RM wajib ada pada setiap fasilitas pelayanan kesehatan, karena berguna untuk banyak kepentingan, sebagai bukti pelayanan yang sesuai etika dan hukum, bukti pembiayaan terutama saat ini terlibat langsung dalam melengkapi RM untuk asuransi pasien dalam Program Jaminana Kesehatan Masyarakat melalui Badan Penyelenggaraan Jaminan Sosial (BPJS.). Tenaga praktisi RM yang profesional masih sangat sedikit dibanding dengan kebutuhan yang ada, sehingga pelaksanaan RM di mitra belum berjalan dengan baik. Berdasarkan pengamatan pelaksanaan system RM yang digunakan masih belum sempurna, dan pengelolaannya juga belum sesuai ketentuan yang berlaku. Dari peninjauan kedua pelayanan kesehatan yaitu RSIA Tiara dan Klinik Taman Anggrek dibutuhkan bantuan dalam mengelola RM nya, baik sistemnya maupun manajemen mutu RM, terutama: Sistem penyimpanan RM yang belum sesuai standar sehingga memperlambat waktu pelayanan serta RM yang selama ini belum pernah diaudit dan dianalisi kelengkapan pendokumentasiannya. Hal ini akan berpengaruh pada ketepatan pembayaran klaim asuransi dan waktu tunggu yang lama. Perguruan tinggi (PT) mengharapkan pencapaian target dalam pengabdian ini terutama meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan petugas mitra dalam memformulasikan metode penyimpanan RM yang sesuai dengan kondisi mitra tersebut, metode pengukuran kelengkapan RM secara kuantitatif , meningkatkan motivasi praktisi RM dalam menerapkan system RM yang tepat dan sesuai standar, membantu mitra dalam meningkatkan mutu RM, pelayanan dengan system RM yang sesuai, pendampingan pelaksanaan RM sesuai standar, serta meningkatkan kemampuan ketrampilan, pengetahuan dan etika praktisi RM dalam pelayanan RM. Diharapkan dapat menghasilkan luaran: Meningkatnya ketrampilan dan pengetahuan petugas dari Mitra dalam menerapkan model penyimpanan rekam medis secara Terminal Digit Filing dan analisis kelengkapan rekam medis secara kuantitatif serta membuat laporan terkait penerapannya. Adapun alur dari pelaksanaan mulai dari system penamaan, penomoran, penyimpanan dan penjajaran RM. Sedangkan untuk kelengkapan RM mulai dari penataaan, kelengkapan data administratif dan data klinis. Metode yang ditawarkan adalah dengan pendekatan teori, di lapangan dan evaluasi. . Hasil dan kesimpulan dari aktifitas ini memberikan peningkatan pengetahuan dan ketrampilan pada praktisi mitra dengan kenaikan sebesar 21% yaitu dengan membandingkan antara hasil post test dan pre test. Perlu adanya pelatihan yang intensif dan waktu yang khusus agar praktisi dari mitra lebih trampil. Keywords; kuantitatif
Rekam Medis (RM), Terminal Digit Filing, Analisis kelengkapan rekam medis secara
Pendahuluan
Unit rekam medis adalah unit yang mengelola rekam medis setiap pasien yang dilayani di rumah sakit. Rekam Medis merupakan data dasar dalam menghasilan informasi kesehatan yang dibutuhkan dalam suatu institusi pelayanan kesehatan. Secara umum rekam medis berguna untuk: Patient Care Management yang berisi catatan tentang keadaan penyakit & pengobatan pada suatu jangka waktu tertentu , untuk komunikasi antar dokter dan pemberi pelayanan kesehatan lain dan memberi informasi kepada penberi pelayanan kesehatan untuk pelayanan kesehatan berikutnya. Rekam medis juga untuk mengevaluasi pelayanan yang tepat dan adequat. Rekam Medis yang jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal. Rekam Medis sebagai alat bukti hukum yang memberikan data untuk melindungi kepentingan pasien , dokter, institusi pelayanan kesehatan. Juga untuk pihak ketiga sebagai dasar bagi pihak pembayar biaya kesehatan, pelaksana studi kasus, peneliti , dinas kesehatan mendapatkan data statistic kesehatan, pemerintah yang membuat peraturan dalam hal ini Kementerian Kesehatan serta pimpinan pelayanan kesehatan sebagai dasar pengambilan keputusan . Hal yang terpenting adalah rekam medis tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien. Berdasarkan UU Kesehatan no 36 tahun 2009 dikatakan bahwa “ Setiap orang mempunyai hak dalam memperoleh pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, dan terjangkau” Dengan dasar ini dibentuklah Program Jaminan Kesehatan Masyarakat dengan SK Menkes no.440/ MENKES/SK/XII/ 2012 . Sejak itu klaim pembiayaan asuransi kesehatan berdasarkan pengkodean penyakit dan tindakan yang menggunakan buku klasifikasi internasional ICD-10 dan ICD-9CM. Pengkodean ini merupakan satu diantara kompetensi seorang professional rekam medis dan informasi kesehatan. Setiap klaim pembayaran biaya pasien BPJS maupun asuransi lain perlu dilampirkan bukti pelayanan berupa ringkasan penyakit dan hasil-hasil pemeriksaan penunjang medis. Untuk itu perlu dilengkapi tepat waktu, karena klaim biaya ada batas waktunya.. Dengan pentingnya rekam medis di rumah sakit, dan klinik maka perlu dikelola oleh para professional yang mendapat pendidikan formal. Tenaga RM yang dihasilkan oleh perguruan tinggi masih sangat kurang. Kebutuhan sekitar 10000 lulusan sedangkan tahun 2014 yang ada baru 7000 lulusan Oleh karena itu pengelolaan Rekam medis di rumah sakit tidak semuanya dilakukan oleh profesional rekam medis. Apa lagi di klinik kesehatan. Hal ini menjadi perhatian bagi kami untuk memberikan pengabdian dalam penyelenggaraan rekam medis yang sesuai standar dan peraturan yang berlaku di Indonesia. Oleh karena itu dilakukan revitalisasi pengelolaan rekam medis agar dapat digunakan untuk berbagai kepentingan.
Tujuan Adapun tujuan program ini adalah sebagai berikut: 1. Memformulasikan metode penyimpanan rekam medis yang sesuai dengan kondisi mitra 2. Memformulasikan metode pengukuran kelengkapan rekam medis secara kuantitatif. 3. Meningkatkan motivasi praktisi rekam medis dalam menerapkan system rekam medis yang tepat dan sesuai standar 4. Membantu mitra dalam meningkatkan mutu rekam medis, pelayanan rekam medis dan system rekam medis yang sesuai 5. Melakukan pendampingan pelaksanaan rekam medis sesuai standar 6. Meningkatkan kemampuan ketrampilan, pengetahuan dan etika praktisi rekam medis dalam pelayanan rekam medis melalui workshop. Manfaat Bagi mitra diharapkan memperoleh manfaat sebagai berikut: 1. Meningkatnya ketrampilan dan pengetahuan petugas dari Mitra dengan menerapkan metode penyimpanan rekam medis secara Terminal Digit Filing 2. Meningkatnya ketrampilan dan pengetahuan petugas dari Mitra dengan menerapkan metode analisis kelengkapan pendokumentasian rekam medis secara kuantitatif 3. Laporan terkait penerapan model penyimpanan RM dengan penjajaran secara terminal digit filing dan analisis Kelengkapan pendokumentasian Rekam Medis yang lengkap medis yang berdampak pada pelayanan mitra yang bermutu bagi pasien/ masyarakat. Metode Pelaksanaan Metode Pendekatan untuk mendukung realisasi program ini meliputi: 1.
Pendekatan Teori Singkat (workshop) PT mengumpulkan petugas RM dari mitra yang memiliki masalah yang hampir sama untuk memperoleh pelatihan singkat di kelas, sekurang-kurangnya 3 hari dengan temu petugas RM RS dan klinik dengan pakar Rekam Medis dan Informasi Kesehatan yang telah berpengalaman untuk mengurus RM di RS, untuk memperoleh wawasan tentang sistem rekam medis dan manajemen rekam medis untuk memperoleh RM yang lengkap dan siap pakai.
2.
Pendekatan Lapangan (workshop) PT melakukan bimbingan di lapangan kepada seluruh mitra secara bertahap tentang implementasi teori dalam praktek, serta bertemu dengan PT dalam hal mengurus RM di RS
3.
Pendekatan Evaluasi
Dalam hal ini PT melakukan survey lapangan terhadap seluruh mitra untuk memperoleh seberapa efektif sistem yang telah disampaikan untuk dapat dilaksanakan oleh seluruh mitra . Hal ini merupakan evaluasi terhadap berbagai kendala yang masih dihadapinya, dan memberikan solusi jangka pendek dalam hal manajemen. Pada akhirnya , para mitra diminta untuk menyusun laporan singkat terhadap kemungkinana pertumbuhan atau kemunduran , sehingga dapat digunakan sebagai langkah perbaikan dan pengembangan.
Hasil dan Pembahasan
Untuk meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan mitra RS Tiara dan Klinik Taman Anggrek telah dilakukan: Pre test , Workshop , pelatihan di lokasi dan post test. Walaupun pada awalnya hasil pretest . 1. RS.Tiara: Pada awalnya di RS Tiara sudah mengenal Sistem penjajaran dengan Terminal Digit Filing dan juga analisis Kuantitatif dalam audit pendokumentasian RM. Karena lulusan D-III RMIK hanya 1 orang (kepala RM saja) maka pelaksanaannya masih belum dapat diterapkan sepenuhmya. Dengan dilaksanakannya pelatihan langsung dilokasi ( di ruang penjajaran RM) maka praktik penjajaran yang tepat dapat dilakukan oleh para petugas. Prosentase kenaikan saat post test disbanding pre test sebesar 21 % 2. Klinik Taman Anggrek; petugas RM belum ada yang mengikuti sekolah formal RM, sehingga pelatihan lebih intensif . Sistem pejajaran yang dilakukan adalah dengan sistem angka langsung. Semua petugas belum mengenal sistem Terminal Digit Filing Prosentase kenaikan saat post test disbanding pre test sebesar 27 % 3. Perbandingan hasil pre test dan post test menggambarkan kenaikan pengetahuan dan ketrampilan para petugas dari kedua mitra.
Kesimpulan Dengan pelaksanaan Pengabdian kepada Masyarakat dalam revitalisasi pengelolaan Rekam Medis diperoleh peningkatan pengetahuan dan ketrampilan petugas mitra baik di RS Tiara maupun Klinik Taman Anggrek. Pelaksanaan Penjajaran RM dan Audit pendokumentasian RM dapat dilakukan lebih baik dan dengan demikian secara tidak langsung meningkatkan mutu pelayanan unit Rekam Medis di tempat mitra. Hal ini tercermin dari perbandingan hasil pre test dan post test sebesar 2127% kenaikan pengetahuan dan ketrampilan para petugas dari kedua mitra. Perlu adanya kelanjutan pelatihan untuk pembuatan laporan rekam medis setelah memahami teknis sistem yang telah diberikan pada pelaksanaan pengabdian ini.
Daftar Pustaka Departemen Kesehatan RI, 2006, Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, (Jakarta, Dirjen Pelayanan Medik,) Hatta, Gemala, 2008, Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan, (UI Press, Jakarta) Huffman, Edna K., 1994, Health Information Management 10th edition, ( Berwyn, Illinois : Physician Record Co.). International Federation of Health Record Organization, , Education Modules for Basic Health Records,2012 (Chicago, Illionis) WHO,- International Classification of Diseases and Related Health Problem- 10th revision, edition 2010, reprinted 2012 (Geneva, WHO Press)
Widjaya, Lily Modul 2015, Audit Pendokumentasian Rekam Medis secara analisis Kuantitatif., Widjaya, Lily , Dwi Ratna Puspa dewi, 2013 , Tinjauan Khusus Kuantitatif Catatan Dokter Pada Berkas Rekam medis rawat inap guna menjaga mutu rekam medis di rumah sakit Pantai Indah Kapuk Jakarta
