ANALISIS PEMANTAPAN MUTU INTERNAL PEMERIKSAAN GLUKOSA DARAH DI INSTALASI LABORATORIUM KLINIK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH A WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA Renny Wulanndari 1 , Sutiyami 2 , Eni kurniati 3 INTISARI Instalasi Patologi Klinik RS A Wahab Sjahranie Samarinda merupakan salah satu unit operasional dalam pelayanan kesehatan yang melayani berbagai macam pemeriksaan yang menunjang sistem di RS A Wahab Sjahranie. Pemeriksaan Glukosa Darah merupakan salah satu uji laboratorium untuk evaluasi Diabetes Mellitus, permintaan pemeriksaan glukosa darah bisa mencapai 7.873 perbulan. Permasalahan hasil pemeriksaan glukosa darah yang tidak sesuai dengan klinis pasien setiap bulannya, melakukan pemeriksaan, serta pelaksanaan kontrol kualitas harian yang belum optimal mendorong peneliti untuk melakukan penelitian. Penelitian ini bertujuan untuk diketahui ketepatan dan ketelitian hasil pemeriksaan Glukosa Darah serta diketahui faktor-faktor yang terkait dengan mutu hasil pemeriksaan Glukosa Darah di Instalasi Laboratorium RSUD A Wahab Sjahranie Samarinda. Metode penelitian pendekatan kualitatif dengan jenis penelitian deskriptif observasi. Penelitian dilakukan di Instalasi Patologi Klinik RSUD A Wahab Sjahranie Samarinda bulan Desember 2012. Subyek penelitian adalah petugas yang berhubungan langsung dengan pemeriksaan glukosa darah, dan observasi. Hasil Pemantapan Mutu internal Pemeriksaan Glukosa Darah di Instalasi Laboratorium RSUD A Wahab Sjahranie Samarinda pada tahap pra analitik mencapai 91.2% tergolong kriteria baik. Pada tahap analitik tergolong kriteria baik dengan pencapaian 94,9% sedangkan pada tahap pasca analitik tergolong kriteria baik dengan pencapaian 93,5%. Uji ketepatan 1,07% yang berarti tingkat tinggi dan Uji Ketelitian 1,64% juga mempunyai tingkat akurasi yang tinggi. Evaluasi kontrol melanggar aturan 10x wesgard rules dimana sepuluh kontrol terdapat pada satu level dalam rerata yang menunjukkan kesalahan sistematik. Setelah dianalisis Pemantapan Mutu Internal Pemeriksaan glukosa darah di Instalasi Laboratorium RSUD A Wahab Sjahranie Samarinda pada tahap pra hingga pasca pra analitik tergolong kriteria baik. Uji ketepatan baik dan uji ketelitian baik walaupun terjadi pelanggaran wesgardrule aturan 10x yaitu pada pelayanan instrumen bisa digunakan tetapi kalibrasi harus dijalankan secara teratur dan faktor-faktor yang terkait dengan mutu pemeriksaan glukosa darah dari tahap pra analitik, analitik dan pasca pra analitik secara keseluruhan sudah dilaksanakan dengan baik. Kata Kunci : Analisis, kontrol kualitas, ketepatan dan ketelitian, glukosa darah 1. Mahasiswa Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 2,3. Dosen Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
Pendaluhuan Rumah Sakit A Wahab Sjahranie adalah rumah sakit type B pendidikan milik pemerintah provinsi Kalimantan Timur dan berstatus sebagai rujukan puncak (Top Referensi) di Provinsi Kaltim juga sebagai pusat kegiatan penelitian, pengembangan serta diklat. 1 Laboratorium klinik adalah sarana kesehatan yang melaksanakan pengukuran, penetapan dan pengujian terhadap bahan dari manusia untuk menentukan jenis penyakit, kondisi kesehatan atau faktor yang dapat berpengaruh pada kondisi kesehatan atau perorangan dan masyarakat. RSUD A wahab Sjahranie memiliki Instalasi Laboratorium di bidang Patologi Klinik meliputi pelayanan Hematologi Klinik, Imunologi, Urinalisa, Mikrobiologi dan Kimia Klinik, yang merupakan salah satu unit operasional dalam pelayanan kesehatan Undang-Undang No. 36 Tahun 2006 tenttang kesehatan menjadi landasan hukum yang kuat untuk pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan kesehatan. Kepmenkes No. 289 tentang pedoman Akreditasi Laboratorium Kesehatan dan Pemenkes No. 411 Tahun 2010 tentang Laboratorium Klinik merupakan penjabaran dari undang-undang tersebut dalam menjamin mutu pelayanan laboratorium kesehatan bagi masyarakat. 2 Permintaan pemeriksaan glukosa darah di instalasi Patologi Klinik RSUD A Wahab Sjahranie cukup tinggi, yaitu mencapai 55.113 sampel pada bulan JanuariJuli 2012 dengan rata-rata jumlah pemeriksaan setiap bulannya adalah 7.873 sampel. Hasil pemeriksaan glukosa darah sangat bermanfaat untuk pengambilan keputusan-keputusan klinis bagi keselamatan pasien. Sebagai komponen penting dalam pelayanan kesehatan, hasil pemeriksaan laboratorium harus terjamin mutunya. 3 Pemantapan mutu internal glukosa darah dilakukan secara mandiri oleh laboratorium klinik dengan memonitor prosedur pemeriksaan yang merupakan indikator kinerja laboratorium sehingga mutu akurasi (ketepatan) dan presisi (ketelitian) hasil laboratorium dapat terus ditingkatkan. 4 Untuk dapat memberikan jaminan mutu tersebut, maka perlu dilakukan upaya yang sistematis yang dinamakan kontrol kualitas (Quality Control). Evaluasi hasil kontrol dapat dilakukan dengan menggunakan aturan-aturan wesgard (Wesgard rules). Upaya pemantapan mutu internal di Instalasi Laboratorium RSUD A Wahab Sjahranie samarinda telah dilaksanakan diantaranya dengan kontrol kualitas dibidang kimia klinik termasuk kontrol kualitas glukosa darah. Namun untuk mendapatkan validitas hasil pemeriksaan pemantapan glukosa darah maka perlu adanya pelaksanaan pemantapan mutu internal dari tahap pra analitik dan pasca analitik, agar hasil yang dikeluarkan oleh laboratorium dapat dipertanggungjawabkan. Oleh karena itu peneliti ingin mengetahui bagaimana pelaksanaan pemantapan mutu internal pemeriksaan glukosa darah di instalasi laboratorium RSUD A Wahab Sjahranie samarinda.
Metode Jenis penelitian ini adalah deskriptif, yang bertujuan untuk mengetahui ketepatan dan ketelitian hasil pemeriksaan glukosa darah di Instalasi Patologi Klinik Rumah Sakit Umum A wahab sjahranie yang dilaksanakan pada bulan Desember 2012 serta faktor-faktor yang terkait dengan mutu hasil pemeriksaan glukosa darah. Subyek dalam penelitian ini adalah petugas yang berhubungan langsung dengan proses pemeriksaan glukosa darah. Narasumber ditetapkan secara purposive karena mempertimbangkan kekayaan informasi sehingga diharapkan peneliti akan mendapatkan informasi yang sebanyak-banyaknya tentang pelaksanaan pemantapan mutu internal pemeriksaan glukosa darah. Narasumber sendiri berjumlah 10 orang., terdiri dari 1 orang kepala instalasi, orang penanggung jawab quality kontrol dan petugas plebotomi dan tujuh orang analisis pelaksana. Teknik pengumpulan data yang digunakan dalam penelitian ini meliputi metode observasi yakni melakukan observasi langsung dengan bantuan checklist tentang kegiatan pemantapan mutu internal mulai dari tahap pra analitik dan pasca pra analitik, metode wawancara yakni melakukan wawancara kepada petugas perihal pelaksanaan kegiatan pemantapan mutu internal dan pengumpulan dokumen, yakni mengambil data kontrol kualitas pemeriksaan glukosa darah pada bulan Desember 2012 sebagai periode kontrol untuk menentukan bias (d%), ketelitian (CV%).5 Hasil Penelitian Karakteristik Narasumber Wawancara dilakukan untuk menggali informasi yang lebih dalam tentang pelaksanaan mutu internal. Wawancara dilakukan terhadap 10 orang responden, yaitu satu dokter sebagai kepal instalasi dengan masa dinas 9 tahun, satu penanggung jawab quality control dengan masa dinas empat belas tahun, dan petugas plebotomi serta tujuh petugas analisis. 1. Pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal Pemeriksaan Glukosa darah Hasil Observasi Observasi kepada petugas laboratorium dilaksanakan selama 20 hari kerja. Observasi dilakukan langsung dengan menggunakan check list sebagai paduan dalam observasi tentang pelaksanaan pemantapan mutu internal pemeriksaan glukosa darah mulai tahap pra analitik, tahap analitik dan tahap pasca analitik. A. Tahap Pra Analitik Aspek yang dinilai pada tahap pra analitik adalah identifikasi pasien dan specimen, persiapan pasien, pengambilan dan penerimaan specimen, penanganan specimen dan uji kualitas reagen. Data pelaksanaan spemantapan mutu internal pemeriksaan glukosa darah tahap pra analitik menunjukkan psesentase pelaksanaan sebanyak 91,2%. Semua aspek
kegiatan pada tahap ini termasuk kriteria baik yaitu aspek identifikasi pasien dan specimen, persiapan pasien, pengambilan dan penerimaan specimen dan uji kualitas reagen. B. Tahap analitik Aspek yang dinilai pada tahap analitik adalah perawatan dan kalibrasi alat, uji kontrol ketepatan dan ketelitian, dan pelaksanaan pemeriksaan. Data pelaksanaan pemantapan mutu internal Pemeriksaan Glukosa Darah tahap analitik menunjukkan presentase pelaksanaan sebanyak 94,3%, termasuk kriteria baik. Pada tahap innni semua aspek kegiatan termasuk kriteria baik yaitu perawatan dan kalibrasi alat, uji ketepatan dan ketelitian pelaksanaan pemeriksaan. C. Tahap Pasca Analitik Aspek yang dinilai pada tahap pasca analitik adalah interprestasi, vertifikasi, validasi hasil, pencatatan dan pelaporan hasil. Data pelaksanaan pemantapan mutu internal pemeriksaan glukosa darah tahap pasca analitik menunjukkan presentase pelaksanaan sebanyak 93,5%, termasuk kriteria baik seluruh kegiatan pada tahap ini termasuk kriteria baik. Pemeriksaan serum kontrol Glukosa darah di Instalasi laboratorium RSUD A wahab Sjahranie sudah dilakukan setiap hari oleh petugas shift pagi antara pukul 07.30 – 08.00 sebelum pemeriksaan sampel dilaksanakan. Serum kontrol untuk pemeriksaan glukosa darah hanya memakai satu level yaitu kontrol normal. Hail Analisa Ketepatan dan ketelitian pemeriksaan glukosa darah disajikan dalam tabel berikut : No Kriteria Hasil Standar 1. Bias (d%) 1,07 2,2 2. Coevisien Variensi 1,64 2,9 (CV%) 3. Wesgardrules Ada pelanggaran Tidak ada terhadap aturan 10x. pelanggaran aturan sepuluh nilai 12S’ 113S. 22S. R4S. berurutan berada 41S. dan aturan 10x pada sisi yang sama terhadap rerata dalam satu level kontrol. Jika didapatkan nilai bias dan CV rendah maka hanya membutuhkan prosedur QC minimal, tapi bila tetap didapatkan nilai bias tinggi, maka membutuhkan lebih banyak prosedur QC. Pada hasil analisis faktor-faktor yang terkait dengan pemeriksaan glukosa darah, yaitu :
a) Pra Analitik 1. Kelengkapan formulir yang belum lengkap Petugas melengkapi formulir yang tidak lengkap dengan menanyakan lagi pada pasien rawat jalan atau rawat inap. 2. Persiapan Pasien Dalam pengamatan petugas memberikan informasi persiapan pasien sebelum pengambilan 00specimen selebihnya pasien sudah memahami sendiri. 3. Pengambilan Specimen dilakukan petugas yang terampil dengan cara yang benar Petugas sudah melakukan sesuai SOP dan teramppil. 4. Mengecek specimen setelah pengolahan/sentrifuge untuk melihat kondisi specimen hemolisis atau tidak. Petugas mengecek ada lisis atau tidak specimen setelah dicentrifuge, bila ada sampel lisis yang tidak dilanjutkan untuk pemeriksaan 5. Selalu mengecek tanggal kadaluwarsa reagensia sebelum digunakan Petugas mengecek setiap penggantian reagen baru selalu dilakukan pengecekan tanggal kadaluwarsa reagen yang ada di kotak list. 6. Pengelolaan sampel pada waktu dibawa sampai ke laboratorium Setelah dilakukan sampling specimen dituang ke botol atau tabung yang sudah siap kemudian dibawa dengan box supaya aman. b) 1. Kalibrasi alat Kalibrasi alat rutin dilakukan petugas setiap menyalakan alat dan sebelum dilakukan pemeriksaan. 2. Melakukan kontrol serum pada setiap pemeriksaan specimen Sebelum melakukan pemeriksaan petugas rutin melakukan kontrol kualitas setiap pagi hari. 3. Ada SOP Sudah ada SOPPP di setiap sub/seksi terutama ruang kimia klinik. 4. Evaluasi hasil kontrol kualitas Evaluasi belum rutin dilaksanakan hanya berdasarkan masuk tidaknya nilai kontrol dalam range yang dikeluarkan pabrik dan diulang bila tidak masuk range. 5. Pemeliharaan suhu almari es dan ruangan Petugas melakukan pemantauan terhadap suhu lemari es tempat penyimpanan control dan reagen secara rutin. c) Pasca Analitik 1. Mencatat hasil pemeriksaan pada register pemeriksaan . Petugas selalu mencatat setiap hasil yang keluar pada register pemeriksaan untuk dituliskan ke blangko hasil
2. Mengecek parameter pemeriksaan sudah sesuai permintaan Petugas mengecek setiap hari hasil yang keluar untuk menghindari kurangnya parameter yang tertinggal. 3. Penyerahan hasil ke pasien Hasil diserahkan pada pasien datang dengan mengambil sendiri 4. Hasil dikonsultasikan kepada penanggung kjawab jika hasil meragukan. Setiap hasil yang meragukan dilaporkan pada dokter penanggung jawab untuk dicari permasalahannya. Pembahasan Dari hasil observasi yang diolah dengan statistik deskriptif berdasarkan scoring, diperoleh hasil seperti pada tabel . Penentuan kriteria dibagi menjadi tiga kelompppok sebagai berikut : kriteria baik dengan presentase pencapaian 75-100%; kriteria kurang baik dengan presentase pencapaian 60-74,9%; kriteria tidak baik dengan presentase pencapaian 0-58,9%. 7 a. Tahap Pra Analitik 1. Aspek identifikasi pasien dan specimen tergolong kriteria baik dengan pencapaian 90,0%. Kegiatan menolak specimen dengan identitas yang tidak lengkap terdapat 65% termasuk kriteria kurang baik. Hal ini menunjukkan petugas kurang menyadari pentingnya identitas specimen, dimana identitas specimen merupakan salah satu hal utama yang utama untuk mencegah kemungkinan tertukarnya specimen laboratorium. Petugas harus lebih memperhatikan identitas sebelum menerima specimen. 2. Aspek persiapan pasien dengan pencapaian 86,4% tergolong kriteria baik. Semua kegiatan sudah dilaksanakan dengan baik oleh petugas. 3. Aspek pengambilan dan penerimaan specimen dengan pencapaian 94,3% tergolong kriteria baik. Semua kegiatan sudah dilaksanakan dengan baik oleh petugas. 4. Aspek penanganan specimen tergolong kriteria baik dengan pencapaian 95.0%. Semua aspek penanganan specimen sudah dilaksanakan dengan baik oleh petugas 5. Aspek uji kualitas reagen tergolong kriteria baik dengan pencapaian 90,5%. Semua aspek uji kualitas reagen sudah dilaksanakan dengan baik oleh petugas. b. Tahap analitik 1. Aspek perawatan dan kalibrasi peralatan tergolong kriteria baik dengan pencapaian 96,1%. Semua kegiatan sudah dilaksanakan dengan baik oleh petugas. 2. Aspek pengujian kontrol ketepatan dan ketelitian dengan pencapaian 90,5% tergolong kriteria baik. Pada kegiatan evaluasi hasil kontrol harian pada kartu
kontrol terdapat 60% dengan kriteria tidak baik, hal ini disebabkan tidak rutinnya mengevaluasi hasil kontrol harian dan hanya satu petugas yang melakukannya. Petugas harus melakukan evaluasi hasil setiap hari karena evaluasi hasil ketelitian dan ketepatan dapat menentukan apakah ada penyimpangan atau tidak pada hari tersebut. 3. Aspek pelaksanaan pemeriksaan dijalankan dengan baik dengan pencapaian 96,4%. c. Tahap pasca analitik 1. Aspek interpretasi, verifikasi dan validasi dilaksanakan dengan baik dengan pencapaian 98,%. Petugas sudah melakukan pengecekan ulang kesesuaian hasil pemeriksaan, memastikan semua prosedur sudah diakui dengan benar/tidak terjadi kesalahan dari tahap pra analitik sampai hasil siap dilaporkan. 2. Aspek pencatatan hasil pemeriksaan tergolong baik dengan pencapaian 84,3%. 3. Aspek pelaporan hasil pemeriksaan tergolong baik dengan pencapaian 98,3%. Yang perlu ditingkatkan adalah penyerahan hasil kepada pasien memakai buku ekspedisi. Analisis Pelaksanaan Uji ketepatan dan Ketelitian Berdsarkan hasil observasi terhadap pemeriksaan bahan kontrol selama 20 hari, pelaksanaan uji ketepatan pemeriksaan di instalasi laboratorium Klinik RSUD A wahab Sjahranie Samarinda untuk pemeriksaan glukosa darah mempunyai ketepatan yang tinggi. Karena semakin kecil bias, semakin tinggi akurasi pemeriksaan kita. 4 Tingkat ketelitian pemeriksaan glukosa darah juga mempunyai ketelitian yang tinggi, dari hasil analisis ketepatan dan ketelitian berdasarkan wesgardrule dalam grafik Levey Jenning hasil yang didapatkan kontrol dapat diterima semua tetapi sepuluh nilai berurutan berada pada sisi yang sama terhadap rerata dalam satu level kontrol, pada aturan ini terjadi pelanggaran yang mengidentifikasikan pada kesalahan sistematik. Kesalahan sistematik ini dapat diminimalkan dengan mematuhi : 1. Kalibrasi instrumen analitik dan non analitik secara berkala. 2. Penggunaan metode kalibrasi yang tepat. 3. Penggunaan metode pemeriksaan yang direkomendasikan 4. Pemeliharaan alat secara berkala 5. Penyimpanan bahan kontrol, standar, dan kalibrator yang tepat.
Hasil Analisis Faktor-faktor yang terkait dengan Mutu Internal Pemeriksaan Glukosa Darah Berdasarkan hasil analisis faktor-faktor yang terkait dengan mutu pemeriksaan glukosa darah dari tahap pra analitik, dan pasca analitik sudah dilakukan oleh semua petugas laboratorium secara benar dan sesuai dengan SOP yang ada, serta pelaksanaannya sudah dilakukan secara teratur. Kesimpulan Pemantapan mutu internal pemeriksaan glukosa darah bulan Desember 2012 di Instalasi Laboratorium RSUD A wahab sjahranie Samarinda secara keseluruhan sudah dilaksanakan dengan baik mulai dari tahap pra analitik , tahap analitik dan tahap pasca analitik, dikarenakan petugas yang sudah mematuhi prosedur tetap (SOP) yang ada dan sudah sesuai dengan pedoman Good Laboratory Pracitice. Masih memerlukan perbaikan yaitu pada tahap pra analitik aspek identifikasi pasien dan specimen, pada tahap analitik aspek uji kontrol ketepatan dan ketelitian, yaitu hanya melakukan kontrol setiap hari dan tidak melakukan evaluasi secara rutin. Hasil pelaksanaan uji ketelitian pemeriksaan glukosa darah bulan Desember 2012 di instalasi RSUD A wahab sjahranie Samarinda mempunyai tingkat akurasii yang baik dengan nilai KV (%) sebesar 1,64% dengan nilai spesifikasi 2,9% yang menunjukkan tidak adanya kesalahan acak. Hasil pada pelaksanaan uji ketepatan dan ketelitian untuk pemeriksaan glukosa darah didapatkan nilai biasnya d (%) sebesar 1,07% dengan nilai spesifikasi 2,2% yang menunjukkan semakin kecil biasnya, semakin tinggi akurasinya, dan pada analisis ketepatan dan ketelitian dalam grafik Levey Jennings hasil yang didapatkan kontrol dapat diterima tetapi terdapat pelanggaran 10x yaitu sepuluh nilai berurutan berada pada sisi yang sama terhadap rerata dalam satu level kontrol yang sama, hal ini menunjukkan adanya kesalahan sistematik, tetap bisa menggunakan instrumen untuk pelayanan pasien, tetapi maintenance atau kalibrasi harus tetap dijalankan. Pada pemantapan mutu internal juga terdapat faktor yang terkait dengan mutu hasil pemeriksaan glukosa darah di Instalasi aboratorium Klinik RSUD A wahab sjahranie Samarinda yang sudah dilaksanakan sesuai dengan standar Prosedur Operasional , yang belum dilaksanakan adalah pelaksanaan uji ketepatan dan ketelitian di evaluasi dengan penelitian terhadap grafik Levey Jenning atau analisis wesgardrule untuk mengetahui faktor penyebab kesalahan analitik.
Pada pemantapan mutu internal juga terdapat faktor-faktor yang terkait dengan mutu hasil pemeriksaan glukosa darah di Instalasi laboratorium klinik RSUD A wahab sjahranie Samarinda dari latar belakang pendidikan dan pengalaman serta tentang pelaksanaan pemantapan mutu internal pemeriksaan glukosa darah di Laboratorium RSUD A wahab sjahranie Samarinda dari tahap pra analitik, tahap analitik, dan tahap pasca analitik secara keseluruhan sudah dilaksanakan dengan baik dan sudah ada SOP sebagai pedoman pelaksanan tetapi belum semua benar dan tertur sesuai standar (Good Laboratory Pracitice) yang menjadi pedoman kerja di Laboratorium. Saran 1. Pada tahap pra analitik a. Ketelitian petugas dalam identifikasi pasien dan specimen dalam form permintaan pemeriksaan laboratorium perlu dilengkapi dan petugas poliklinik/dokter pengguna jasa laboratorium secara lengkap karena kelengkapan identitas merupakan bagian dari mutu pemeriksaan. b. Kepatuhan petugas sampling terhadap prosedur tetap/standar persiapan pasien pemeriksaan glukosa darah lebih ditingkatkan guna meningkatkan mutu pemeriksaan. 2. Pada tahap analitik a. Petugas laboratorium perlu melakukan perawatan dan pemeliharaan secara berkala dalam 3 bulan sekali agar diperoleh kondisi yang optimal, karena alat merupakan salah satu faktor yang dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan.] b. Perlu adanya sosialisasi untuk petugas laboratorium dalam evaluasi wesgardrule secara rutin, karena uji ketepatan dan ketelitian dalam kontrol serum parameter pemeriksaan merupakan salah satu pedoman yang dapat digunakan laboratorium dalam kebijakan suatu mutu hasil pemeriksaan. c. Memberikan pelatihan atau pengetahuan kepada petugas laboratorium untuk dapat melakukan evaluasi pemantapan mutu internal laboratorium klinik. 3. Tahap pasca analitik a. Dilakukan evaluasi / audit internal yaitu menilai atau memeriksa kembali secara kritis berbagai kegiatan pemantapan mutu internal yang belum sesuai dengan standar (Good Laboratory Pracitice) sehingga mutu pemeriksaan laboratorium selalu terjaga. b. Perlu sosialisasi tentang pentingnya LIS (Laboratory Information System) dan pengajuan kepada Rumah sakit untuk dapat melaksanakan sistem tersebut guna meminimalisir tingkat identifikasi, pencatatan dan pelaporan hasil pemeriksaan.
Daftar Pustaka 1. Http//rsudaws.com. Profil RSUD A wahab sjahranie Samarinda 2. Depkes RI. 2010. Produk Hukum. Diunduh tanggal 08 September 2012 dari http://www.hukor.depkes.go.id 3. Depkes RI. 2004. Pedoman Praktek laboratorium yang Benar (Good Laboratory Practice), Cetakan ke-3 Jakarta. 4. Sukorini, U, Nugroho, D. K., riski, M., Hendriawan P. J., B. 2010. Pemantapan Mutu Internal Laboratorium Klinik. Kanalmedika dan Alfamedia Citra. Yogyakarta. 5. Depkes RI. 2007. Standar pelayanan Rumah Sakit-Instrumen Penilaian Akreditasi Rumah Sakit. Departemen Kesehatan RI. Jakarta
