ATAU

Download Lokasi terjadinya pencemaran dan atau kerusakan lingkungan : b. Waktu diketahuinya pencemaran dan atau perusakan lingkungan : c. Dampak yan...

0 downloads 480 Views 273KB Size
FORMULIR PENGADUAN AKIBAT DUGAAN PENCEMARAN DAN/ATAU PERUSAKAN LINGKUNGAN HIDUP

Pada hari ini …………….….... tanggal ……………………. bulan ………………..…… tahun ……..….…… pukul ……….……WIB, di……………………………….. yang bertanda tangan di bawah ini : I. Identitas Pelapor : a. Nama b. Alamat c. No Telp/fax/email d. Desa/Kelurahan e. Kecamatan f. Kabupaten g. Provinsi

: : : : : : :

………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… Muara Enim Sumatera Selatan

II. Identitas Penerima Laporan : a. Nama : ……………………………………………….. b. Alamat Kantor : Jl. Mayor Tji Kemas,SH Lintas Kepur Muara Enim c. Jabatan : ……………………………………………….. III. Perkiraaan Sumber Pencemaran dan/atau Perusakan Lingkungan : a. Sumber : ………………………………………… e. Desa / Kelurahan b. Jenis Kegiatan : ………………………………………… f. Kecamatan c. Alamat : ………………………………………… g. Kabupaten/Kota d. Telepon / Fax : ………………………………………… h. Propinsi

: : : :

………………………………………… ………………………………………… Muara Enim Sumatera Selatan

IV. Media lingkungan yang tercemar dan/atau rusak : a. AIR TANAH/SUMUR e. TANAH/LAHAN/HUTAN b. SUNGAI f. TAMBAK c. DANAU g. UDARA d. RAWA h. …………………………………….. V. Alat Bukti Yang Disampaikan a. ………………………………………………………………………………………………….. b. ………………………………………………………………………………………………….. VI. Pernah mengadukan kasus ini ke instansi : a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan c. Kabupaten/Kota d. Propinsi e. Lain-lain (………………………………………….)

: Tanggal ……………………………………………… : Tanggal ……………………………………………… : Tanggal ……………………………………………… : Tanggal ……………………………………………… : Tanggal ………………………………………………

VII. Uraian Singkat Masalah : a. Lokasi terjadinya pencemaran dan atau kerusakan lingkungan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. b. Waktu diketahuinya pencemaran dan atau perusakan lingkungan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. c. Dampak yang dirasakan akibat pencemaran dan atau perusakan lingkungan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. d. Hubungan antara pengadu dengan kasus pencemaran dan/atau kerusakan yang diadukan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Penerima Pengaduan,

Muara Enim, ………………………………20…. Pengadu, 1. (…………………..)

(......................................)

2.

(…………………..)

3

(…………………..)

4

(…………………..)