Capítulo 2 Escalas de Avaliação do Desenvolvimento e Habilidades

Capítulo 2 Escalas de Avaliação do Desenvolvimento e Habilidades Motoras: AIMS, PEDI, GMFM E GMFCS Tainá Ribas Mélo∗

Resumo: O desenvolvimento motor ´ e caracterizado por mudan¸cas qualitativas e quantitativas de a¸c˜ oes motoras ao longo da vida. Assim, o objetivo deste cap´ıtulo ´ e elucidar as principais caracter´ısticas e aplicabilidade de algumas escalas relacionadas ao desenvolvimento motor: AIMS, PEDI, GMFM e GMFCS. Al´ em disto, busca-se estimular a utiliza¸ca õ de tais escalas pelos profissionais de reabilita¸ca õ. O material utilizado foi obtido por acesso a livros e artigos publicados entre os anos 2000 e 2011, nos portais PUBMED e SciELO. Pode-se observar que a escolha e a utiliza¸c˜ ao do instrumento dependem tanto dos objetivos quanto da popula¸ca õ alvo. As escalas de avalia¸ca õ s˜ ao ferramentas cl´ınicas importantes. No entanto, n˜ ao se deve desconsiderar a experiˆ encia e o julgamento cl´ınico do terapeuta. Palavras-chave: Desenvolvimento motor, Escalas, Avalia¸c˜ ao. Abstract: The motor development has qualitative and quantitative changes of motor activities throughout life. This chapter aims at presenting the main topics and the applicability of some scales related to the motor development: AIMS, PEDI, GMFM and GMFCS. Besides, we also encourage the use of such scales by the rehabilitation professionals. The research material was from books and articles published between 2000 and 2011, accessed in PUBMED and SciELO portals. We observed that the choice and the use of those scales depend on the needs and the target population. They are important clinical tools, but one should not ignore the experience and clinical trial of the therapist. Keywords: Motor development, Scales, Assessment. ∗ Autor

para contato: [email protected]

Castilho-Weinert & Forti-Bellani (Eds.), Fisioterapia em Neuropediatria (2011)

ISBN 978-85-64619-01-2

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1. Introdução O desenvolvimento motor é um fenˆ omeno que permeia a vida de todas as pessoas, possibilitando as habilidades motoras e a realiza¸ca õ de atividades di´ arias em padr˜ oes de movimento que s˜ ao adquiridos ao longo da vida. Estes padr˜ oes de movimento s˜ ao caracterizados por duas mudan¸cas fundamentais: o aumento de diversifica¸ca õ e o aumento de complexidade (Mascarenhas, 2008). Na infˆ ancia o desenvolvimento motor caracteriza-se pela aquisi¸ca õ de um amplo espectro de habilidades motoras que possibilitam a ` crian¸ca um dom´ınio do seu corpo em diferentes posturas (est´ aticas e dinˆ amicas). Portanto, considera mudan¸cas qualitativas e quantitativas das a¸co ˜es motoras do ser humano ao longo de sua vida (Connolly, 2000; Santos et al., 2004). Piper & Darrah (1994) afirmam que o desenvolvimento motor pode ser considerado como um dos melhores indicativos do desenvolvimento e bem estar da crian¸ca no seu primeiro ano de vida. Assim, dar aten¸ca õ ao desenvolvimento e aos fatores que o influenciam é de extrema importˆ ancia. Aqueles autores afirmam, ainda, que a avalia¸ca õ motora do desenvolvimento infantil difere dos paradigmas de outras avalia¸co ˜es motoras, porque sua estrutura conceitual tem mais ênfase no processo que no resultado. Portanto, os terapeutas devem usar abordagens modificadas para avaliar o desenvolvimento motor na infˆ ancia. Assim, o conhecimento das escalas que atendam ` as diversas demandas referentes a ` popula¸c˜ ao avaliada e estudada torna-se necess´ ario, n˜ ao s´ o em ambiente de pesquisa, mas como ferramenta cl´ınica importante. Existem v´ arias escalas que avaliam o desenvolvimento infantil t´ıpico ou com altera¸co ˜es. Neste cap´ıtulo, aborda-se as escalas AIMS, PEDI, GMFM e GMFCS, amplamente citadas em pesquisas, e bastante utilizadas na pr´ atica cl´ınica. O objetivo deste cap´ıtulo é elucidar quais as principais caracter´ısticas e aplicabilidade destas escalas e estimular sua utiliza¸ca õ pelos profissionais de reabilita¸ca õ, ressaltando a importˆ ancia de se utilizar mensura¸co ˜es para que a a ´rea da Fisioterapia Neuropedi´ atrica tenha respaldo em estudos cient´ıficos.

2. Fundamentação Teórica Inicialmente o bebê é bastante reflexivo (Cole & Cole, 2004) e com o desenvolvimento, o crescimento e os est´ımulos do meio passa a ser cada vez mais ativo, com movimenta¸c˜ ao volunt´ aria. Esta movimenta¸ca õ se aperfeiçoa até que com um ano a crian¸ca apresente marcos importantes como a deambula¸ca õ independente e a fala. Vieira et al. (2009) relatam que devido aos avan¸cos tecnol´ ogicos h´ a uma diminui¸ca õ de mortalidade de bebês de alto risco, e em decorrência disto um aumento de incidência de patologias infantis relacionadas ao sofrimento

Escalas de avaliação do desenvolvimento e habilidades motoras

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pré, peri e p´ os-natal. Isto causa grande impacto para a sa´ ude e demanda maior aten¸ca õ a novas formas de abordagem no que se refere ` a avaliaça õ e acompanhamento do desenvolvimento neuropsicomotor. Este fato corrobora a necessidade da atua¸ca õ preventiva com deteçca õ precoce das anormalidades, por meio de avalia¸co ˜es espec´ıficas, visando um tratamento adequado. Quando algum fator acarreta les˜ ao no Sistema Nervoso Central (SNC) pode-se esperar a ocorrência de sequelas que afetam o desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) normal, ou numa nomenclatura mais atualizada, o desenvolvimento t´ıpico. Ao considerar este aumento de incidência de patologias infantis, no Brasil, existem programas de acompanhamento (originado do inglês, programas de follow-up) do crescimento e desenvolvimento do bebê de risco. Estes programas surgiram na década de 80 por meio da iniciativa de pediatras e neonatologistas e prop˜ oem estratégias de avalia¸ca õ e interven¸ca õ precoce (Vieira et al., 2009). Os profissionais de reabilita¸ca õ devem possuir um conhecimento aprofundado sobre o processo das aquisi¸co ˜es t´ıpicas do desenvolvimento global da crian¸ca, o qual é composto por diversas categorias: tˆ onus muscular, postura, reflexos primitivos, rea¸c˜ oes posturais, coordena¸co ˜es sens´ orio-motoras e movimentos espontˆ aneos. Além disto, o profissional deve estar familiarizado com os diversos instrumentos de avalia¸ca õ existentes, para selecionar o mais adequado para o seu servi¸co de preven¸ca õ, ou reabilita¸ca õ ou pesquisa. Devido a ` escassez de instrumentos padronizados para a avalia¸ca õ de crian¸cas no Brasil, h´ a a necessidade de utiliza¸ca õ de testes e escalas internacionais que, na maioria dos casos, possuem manuais publicados em l´ıngua inglesa (Vieira et al., 2009), sendo que alguns foram traduzidos e/ou têm adapta¸ca õ cultural, como é o caso da PEDI (Pediatric Evaluation of Disability Inventory). Dentre as patologias infantis que ocasionam altera¸c˜ oes no desenvolvimento, Stanley et al. (2000) relatam que a Paralisia Cerebral (PC), também denominada de Encefalopatia Crˆ onica N˜ ao-Progressiva da Infˆ ancia (ECNPI) é a mais comum. Isto motiva estudos para o desenvolvimento de escalas que atendam a `s capacidades diferenciadas destas crian¸cas. Mascarenhas (2008) investigou dentre as diversas escalas que avaliam o desenvolvimento e as habilidades motoras, quais seriam espec´ıficas para PC. As escalas PEDI e AIMS (Alberta Infant Motor Scale) avaliam o déficit motor de um modo geral, verificam a fun¸ca õ motora independente da doen¸ca, e, n˜ ao s˜ ao espec´ıficas para PC. J´ a as escalas GMFM (Gross Motor Function Measure) e GMFCS (Gross Motor Function Classification System) s˜ ao escalas que podem ser utilizadas na avalia¸ca õ do déficit motor causado pela PC, de forma espec´ıfica. Estas duas escalas proporcionam maior coleta de dados, pois permitem o enfoque direto na deficiência motora e a avalia¸ca õ quantitativa do movimento e de sua evolu¸ca õ.

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Para Piper & Darrah (1994), autores da escala AIMS, a GMFM e a PEDI avaliam mudan¸cas em atividades funcionais em crian¸cas com desordens neuromotoras, enquanto a AIMS analisa a matura¸ca õ motora infantil em crian¸cas com desenvolvimento t´ıpico ou em risco.

3. Metodologia O material utilizado foi obtido por meio do acesso as bases de dados PUBMED e SciELO, pelos unitermos AIMS, PEDI, GMFM, GMFCS, developmental e cerebral palsy. Foram selecionados artigos e livros publicados entre os anos de 2000 e 2011.

4. Resultados e Discussão Neste estudo descreve-se e discute-se uma revis˜ ao sucinta sobre as escalas AIMS, PEDI, GMFM e GMFCS. Relata-se sua aplicabilidade, seus benef´ıcios e alguns estudos que as utilizaram. 4.1 Alberta motor infant scale (AIMS) No departamento de Medicina e Reabilita¸ca õ da Universidade de Alberta, Canad´ a, Pipper e colaboradores constru´ıram e validaram1 a escala Alberta com o objetivo de avaliar o desenvolvimento motor (Piper & Darrah, 1994). Para validar a escala avaliaram uma amostra de 506 crian¸cas. Esta escala foi publicada em 1994 e tem como objetivo avaliar o desenvolvimento motor amplo, ao longo do tempo, de recém-nascidos a termo e pré-termo, com idade entre zero e dezoito meses. A escala identifica bebês cujo desempenho motor esteja atrasado ou at´ıpico em rela¸ca õ ao grupo normativo. Ela é uma medida observacional da performance motora infantil que aborda conceitos do desenvolvimento motor, tais como: neuromatura¸ca õ, perspectiva da dinˆ amica motora e avalia¸ca õ da sequência do desenvolvimento motor. As crian¸cas que apresentem les˜ oes no SNC podem apresentar desenvolvimento motor dentro do repert´ orio t´ıpico, e a avalia¸ca õ infantil n˜ ao deve ter como foco apenas as limita¸c˜ oes ou restri¸co ˜es. Assim, é necess´ ario que os profissionais da reabilita¸ca õ (fisioterapeutas, fonoaudi´ ologos, terapeutas ocupacionais, e demais) conhe¸cam as habilidades que as crian¸cas apresentam e de que maneira estas podem ser aperfei¸coadas. A ênfase da avalia¸ca õ deve ser no processo e n˜ ao somente no resultado. Isto significa uma mudan¸ca de paradigma importante no processo de avaliar e observar o desenvolvimento das crian¸cas (Piper & Darrah, 1994). Dentro desta concep¸ca õ, o objetivo principal da AIMS é avaliar o desenvolvimento sequencial das crian¸cas com rela¸ca õ ao controle de movimento em quatro posturas ou dec´ ubitos (Saccani, 2009). A escala considera tanto 1

Validade ´ e a adequa¸c˜ ao de um instrumento.


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aspectos da neuromatura¸c˜ ao como da teoria motora dinˆ amica (Piper & Darrah, 1994). As crian¸cas devem ser avaliadas pela observa¸ca õ de seus movimentos espontˆ aneos, sem restri¸co ˜es, manuseios ou facilita¸co ˜es. Os pais devem estar pr´ oximos e os seus pr´ oprios brinquedos podem ser utilizados. Caso seja necess´ ario, a avalia¸ca õ pode ser interrompida e posteriormente retomada. As observa¸co ˜es s˜ ao realizadas em diferentes posturas antigravitacionais (Piper & Darrah, 1994). A escala possui cinquenta e oito itens que avaliam os padr˜ oes motores e as posturas utilizando três critérios: o alinhamento postural, os movimentos antigravitacionais e a superf´ıcie de contato (sustenta¸ca õ de peso). As sub-escalas da AIMS s˜ ao ent˜ ao determinadas por cada dec´ ubito: prono, supino, sentado e em pé. A pontua¸ca õ é anotada como passou ou como falhou e, ao final, os pontos em cada postura s˜ ao somados em uma pontua¸ca õ total dos itens observados (Manacero & Nunes, 2008). Estes itens s˜ ao ilustrados com figuras e com a descri¸ca õ de cada postura, como exemplificado na Figura 1. Esta pontua¸ca õ total é ent˜ ao comparada a escores referenciais para a idade de acordo com percentis (Anexo I). A AIMS é uma escala observacional, de f´ acil aplicabilidade, baixo custo ´ necess´ e que n˜ ao exige manuseio excessivo do lactente. E ario conhecimento sobre desenvolvimento infantil e pr´ atica para a utiliza¸ca õ da escala (Almeida et al., 2008). A escala permite também o aprendizado sobre desenvolvimento ao mesmo tempo em que se aprende a us´ a-la.

Figura 1. Primeiros itens avaliados em supino (Adaptado de Piper & Darrah (1994)).

Durante a aplica¸ca õ da escala pontua-se os itens observados em cada postura ou dec´ ubito (1 ponto para cada item observado). Caso um item n˜ ao seja observado, mas a crian¸ca se encontre num item mais avan¸cado ou mais “maduro”, os itens anteriores mesmo n˜ ao sendo observados s˜ ao

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computados. Deve-se observar que as posturas evoluem em dificuldade no sentido horizontal da escala, para cada postura. Os itens motores observados no momento da avalia¸ca õ s˜ ao considerados como a janela motora da crian¸ca. A pontua¸ca õ final é composta pela soma de pontos obtidos em cada um dos quatro dec´ ubitos. A Tabela 1 apresenta a forma de pontua¸ca õ da escala. Segundo Piper & Darrah (1994), para calcular a pontua¸ca õ posicional da crian¸ca é necess´ ario: • Identificar o item menos maduro em cada posi¸ca õ; • Identificar o item mais maduro em cada posi¸ca õ; • O item entre o mais e o menos maduro é considerado a janela motora; • Soma-se os pontos para obter uma pontua¸ca õ posicional; • Soma-se as quatro pontua¸co ˜es posicionais para obter a pontua¸c˜ ao final. Tabela 1. Pontua¸c˜ ao da escala AIMS.

Posturas ou dec´ ubitos

Itens pr´ evios creditados

Itens creditados na janela

Pontua¸ c˜ ao da sub-escala

Prono Supino Sentado Em pé Total de pontos:

O instrumento fornece um gr´ afico (Anexo I) para identificar o percentil do desempenho motor da crian¸ca comparada com amostras normativas da mesma idade. No gr´ afico deve-se utilizar a interse¸ca õ da idade corrigida da crian¸ca (eixo horizontal do gr´ afico) e a pontua¸ca õ total da AIMS (eixo vertical). Quanto mais alta a posi¸ca õ do percentil, menos prov´ avel ser´ aa existência de um atraso (Piper & Darrah, 1994). Quanto a `s propriedades psicométricas, a AIMS apresenta alta confiabilidade2 interobservadores (0,96-0,99) e de teste-reteste (0,86-0,99). A sensibilidade varia de 77,3 a 86,4% aos 4 meses e a especificidade é de 65,5% aos 8 meses (Santos et al., 2008). Este é um teste de critério de referência, n˜ ao de diagn´ ostico, com a classifica¸ca õ percentual normatizada 2

Confiabilidade representa a consistˆ encia ou reprodu¸ca õ dos resultados quando o mesmo grupo de indiv´ıduos ´ e acessado mais de uma vez com o mesmo instrumento (mesmo observador em momentos diferentes ou entre observadores diferentes) (Piper & Darrah, 1994).


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para permitir a determina¸ca õ de onde o indiv´ıduo se encontra em uma medida de habilidade comparado com aqueles do grupo de referência (Vieira et al., 2009). O uso da classifica¸ca õ percentil deve ser feito com cautela, pois uma pequena mudan¸ca na pontua¸ca õ bruta pode resultar em uma grande mudan¸ca no percentil da classifica¸ca õ. Devido ` as influências das quest˜ oes culturais sobre o repert´ orio motor Manacero & Nunes (2008) relataram que enquanto a AIMS n˜ ao fosse traduzida oficialmente seu uso teria limita¸co ˜es com rela¸ca õ a ` popula¸ca õ brasileira. Porém, Valentini & Saccani (2011) a validaram nesta popula¸c˜ ao. Saccani (2009) estudou a AIMS em 561 crian¸cas ga´ uchas encontrando validade e fidedignidade para esta popula¸ca õ. Almeida et al. (2008) utilizaram a AIMS para a avalia¸ca õ de prematuros e verificou sua grande utilidade na rede p´ ublica de sa´ ude brasileira, tanto para o acompanhamento do desenvolvimento motor de lactentes prematuros no primeiro ano de vida como para a utiliza¸ca õ em pesquisas. Harris et al. (2009) utilizaram a AIMS para comparar com a escala de valida¸ca õ de crian¸cas propostas por estes autores e encontraram boa validade para a mesma. Assim, a AIMS também é utilizada como escala de referência para a elabora¸ca õ de novas escalas, é abrangente aos profissionais da reabilita¸ca õ e facilita a comunica¸ca õ e o trabalho multidisciplinar e interdisciplinar. A escala também é utilizada como forma de acompanhar a evolu¸ca õ do desenvolvimento de crian¸cas submetidas a determinadas interven¸c˜ oes. Silva et al. (2006) utilizaram a AIMS para verificar o efeito das pr´ aticas maternas sobre o desenvolvimento de crian¸cas nascidas a termo e saud´ aveis e observaram que a escala é uma ferramenta u ´til para este objetivo. Mancini et al. (2002) utilizaram a AIMS e a PEDI para comparar a movimenta¸ca õ espontˆ anea, as habilidades e a independência de crian¸cas a termo e pré-termo. Neste estudo verificaram que na ausência de outros dist´ urbios, e, com a corre¸ca õ da idade em pré-termos, o desenvolvimento motor pode ser semelhante ao de crian¸cas nascidas a termo. Embora o objetivo da AIMS seja identificar atrasos de desenvolvimento e seu uso seja maior em crian¸cas ditas t´ıpicas ou prematuras, alguns estudos utilizam a escala para caracterizar o perfil de popula¸co ˜es com condi¸c˜ oes especiais. O estudo de Pereira (2008), em lactentes com s´ındrome de Down, observou com a AIMS que apesar de existir um atraso na aquisi¸ca õ de marcos de referência, o desenvolvimento motor ocorreu de forma crescente e permitiu descrever o perfil de desenvolvimento para esta popula¸ca õ. Assim, além da utiliza¸ca õ para detectar atrasos e acompanhar a evolu¸ca õ do desenvolvimento motor, esta escala também pode ser estudada quanto a sua aplica¸ca õ em condi¸co ˜es especiais de sa´ ude e desenvolvimento.

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4.2 The pediatric evaluation of disability inventory (PEDI) A PEDI, cuja tradu¸ca õ é avalia¸ca õ pedi´ atrica do invent´ ario de incapacidades, foi desenvolvida por Haley e colaboradores com o prop´ osito de avaliar as capacidades funcionais e o desempenho t´ıpico em crian¸cas jovens com limita¸co ˜es funcionais (Mascarenhas, 2008). Este instrumento é utilizado para descobrir déficits funcionais, acompanhar progressos e analisar o resultado de interven¸co ˜es. A PEDI é um instrumento de avalia¸ca õ infantil que caracteriza o desempenho funcional de crian¸cas com idade cronol´ ogica entre 6 meses e 7 anos e 6 meses. Porém, pode ser utilizada quando apesar da idade cronol´ ogica ser superior ao limite indicado, o indiv´ıduo apresentar desempenho funcional condizente com esta faixa et´ aria. com objetivo de acompanhamento evolutivo da crian¸ca (Mancini, 2005; Silva & Daltr´ ario, 2008). De acordo com Mancini et al. (2002) e Silva & Daltr´ ario (2008) o teste PEDI é uma avalia¸ca õ realizada através de entrevista estruturada com os pais ou respons´ aveis pela crian¸ca, ou através da observa¸ca õ dos profissionais. O tempo para observa¸ca õ varia entre 30 e 40 minutos conforme a habilidade do observador. No caso das entrevistas, estas podem durar cerca de 60 minutos ou mais (Mancini, 2005). Este teste foi recentemente traduzido para o português e adaptado para contemplar as especificidades s´ ocio-culturais do Brasil, com permiss˜ ao e colabora¸ca õ dos autores da avalia¸ca õ original. O perfil documentado pelo PEDI informa três aspectos importantes do desenvolvimento funcional: as habilidades presentes no repert´ orio da crian¸ca (parte I), a independência no desempenho de atividades di´ arias ou a influência do cuidador (parte II) e as modifica¸co ˜es do ambiente utilizadas para facilitar o desempenho funcional (parte III). Os construtos de mensura¸ca õ que deram origem a `s escalas do teste foram definidos com base nas abordagens desenvolvimental, contextual e ambiental. Eles foram criados a partir de uma vers˜ ao adaptada do modelo de disfun¸ca õ proposto pela Organiza¸ca õ Mundial de Sa´ ude, e influenciados pela Classifica¸ca õ Internacional de Deficiência, Incapacidade e Limita¸ca õ Social (Mancini, 2005). A escala possibilita identificar as altera¸co ˜es no desempenho funcional precocemente, pois é um teste que pode ser realizado na casa e na comunidade através de perguntas. Empelen et al. (2005) relatam que a escala foi desenvolvida para medir, em cada uma de suas partes, mudan¸cas funcionais em atividades de auto-cuidado, mobilidade e fun¸ca õ social. O auto-cuidado consiste na alimenta¸ca õ, no vestir e nas necessidades fisiol´ ogicas; a mobilidade consiste em utilizar carro, cadeira, banheiro, andar em recinto fechado, ao ar livre e em escadaria; a fun¸ca õ social consiste em compreens˜ ao, fala, intera¸co ˜es com amigos e na comunidade.


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A capacidade é medida pela identifica¸ca õ de habilidades funcionais para as quais a crian¸ca demonstrou dom´ınio e competência. O desempenho funcional é medido pelo n´ıvel de ajuda que a crian¸ca precisou para realizar atividades funcionais principais como comer ou locomover. Apesar do PEDI apresentar três a ´reas de desempenho, cada ´ area pode ser avaliada de forma independente, de acordo com o interesse funcional (Silva & Daltr´ ario, 2008). A avalia¸ca õ foi projetada para servir como uma medida descritiva do desempenho funcional atual da crian¸ca e também como um método para localizar mudan¸cas com o passar do tempo (Mancini, 2005). A Tabela 2 ilustra a parte I (Habilidades funcionais) da escala, relacionada a a ´rea de mobilidade. A pontua¸ca õ da parte I é zero se a crian¸ca é incapaz de realizar a atividade e um se ela é capaz de realizar. Tabela 2. Parte I (Habilidades funcionais), item A da ´ area Mobilidade. Adaptado de Mancini (2005).

´ Area de (Marque o correspondente para cada item; mobilidade escores dos itens: 0-incapaz; 1=capaz) A: Transferências no Banheiro 0 -Fica sentado se estiver apoiado em equipamento ou no adulto -Fica sentado sem apoio na privada ou no troninho -Senta e levanta de privada baixa ou troninho -Senta e levanta de privada pr´ opria para adulto -Senta e levanta da privada sem usar seus pr´ oprios bra¸cos

1

A pontua¸ca õ da Parte II, relacionada a ` Assistência do cuidador (ajuda) é graduada em: independente (pontua¸ca õ cinco), supervis˜ ao (quatro), m´ınima (três), moderada (dois) e m´ axima (um). A Tabela 3 ilustra o formul´ ario da PEDI para a Parte II. A pontua¸c˜ ao da Parte III (Modifica¸ca õ do Ambiente) é feita de forma categ´ orica e também pode ser observada na Tabela 3: nenhuma modifica¸ca õ recebe N, modifica¸co ˜es relacionadas a ` crian¸ca recebem C (exemplo: fralda), modifica¸co ˜es relacionadas a ` reabilita¸ca õ recebem R (exemplo: o ´rtese) e modifica¸co ˜es extensivas recebem E (exemplo: tecnologia assitiva). Pode-se observar na Tabela 3, que a pontua¸ca õ das Partes II e III é feita para os itens anteriormente avaliados na Parte I, porém de forma agrupada. Ap´ os pontuar todos os itens é poss´ıvel estabelecer o escore bruto da crian¸ca para cada a ´rea, e, baseado na sua idade cronol´ ogica, comparar com o escore normativo (±erro-padr˜ ao). Os escores normativos foram estimados e est˜ ao presentes no manual de utiliza¸ca õ da PEDI. Caso a crian¸ca tenha idade superior a 7 anos e 6 meses pode-se utilizar apenas o escore cont´ınuo, com objetivo de comparar

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Tabela 3. Partes II e III (Assistˆ encia do Cuidador e Modifica¸c˜ oes do Ambiente), itens relacionados a ´ area de Auto-Cuidado (Adaptado de Mancini (2005)). Assistˆ encia do Cuidador

m´ınima

m´ axima

total

nenhuma

crian¸ca

reabilita¸ca õ

extensiva

A. Alimenta¸ c˜ ao: Come e bebe nas refei¸co ˜es regulares; n˜ ao inclui cortar carne, abrir recipientes ou servir comida das travessas B. Higiene Pessoal: escova dentes, escova ou penteia o cabelo e limpa o nariz C. Banho: lava e seca rosto e m˜ aos, toma banho; n˜ ao inclui: entrar e sair do chuveiro ou banheira, preparar a a ´gua e lavas costas e cabelos D. Vestir – parte superior do corpo: roupas de uso di´ ario, inclui ajudar a colocar e retirar splint ou pr´ otese; n˜ ao inclui: tirar roupas do arm´ ario ou gavetas, lidar com fechos nas costas E. Vestir – parte inferior do corpo: roupas de uso di´ ario, incluindo colocar e tirar o ´rtese ou pr´ otese; n˜ ao inclui tirar as roupas do arm´ ario ou gavetas

moderada

´ Area de Auto-Cuidado

supervis˜ ao

Circule o escore apropriado para avaliar cada item

Modifica¸ c˜ oes

independente

Partes II e III: Assistˆ encia do Cuidador e Modifica¸ c˜ oes do Ambiente

5 5

4 4

3 3

2 2

1 1

0 0

N N

C C

R R

E E

5

4

3

2

1

0

N

C

R

E

5

4

3

2

1

0

N

C

R

E

5

4

3

2

1

0

N

C

R

E

5

4

3

2

1

0

N

C

R

E

a crian¸ca com ela mesma ao longo do tempo e definir quais itens de cada a ´rea ela j´ a deveria realizar. Isto é poss´ıvel através de mapas de atividades (também disponibilizados no manual), tra¸cando-se uma linha vertical na pontua¸ca õ obtida pela crian¸ca. Os itens a ` esquerda da linha significam os que ela deveria estar fazendo independente da sua idade cronol´ ogica. As Tabelas 4 e 5 ilustram estes escores. Desde sua publica¸ca õ em 1992, muitas mudan¸cas foram incorporadas a ` pr´ atica de aplica¸c˜ ao, inclusive itens de avalia¸co ˜es que considerem novas tecnologias (Haley et al., 2010). A PEDI é utilizada em pesquisas com o objetivo de avaliar, identificar e acompanhar a evolu¸ca õ do tratamento. Silva & Daltr´ ario (2008) utilizaram a PEDI para verificar o desempenho da marcha no treinamento funcional em esteira de uma crian¸ca com PC e verificaram que houveram ganhos para esta habilidade funcional. Mancini et al. (2004) utilizaram a PEDI para verificar a influência entre risco biol´ ogico e desempenho funcional infantil. Marinho et al. (2008) compararam crian¸cas com hemiparesia e diparesia em rela¸ca õ ao desempenho funcional, evidenciando dificuldades maiores das crian¸cas com diparesia nos itens relacionados a ` locomo¸ca õ, mas sem diferen¸cas nas atividades relacionadas ao

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Tabela 4. Quadro de pontua¸c˜ ao para todas as a ´reas avaliadas. Adaptado de Mancini (2005). ´ Area Escore Escore Erro Escore Erro Escore Bruto Normativo padr˜ ao Habilidades funcionais Habilidades funcionais Assistência do cuidador Assistência do cuidador Fun¸ca õ Assistência social do cuidador * Obtido pelo c´ alculo realizado por um software espec´ıfico

Cont´ınuo

padr˜ ao

Fit*

Autocuidado Fun¸ca õ social Autocuidado Mobilidade

Tabela 5. Escores Normativo e Cont´ınuo para a a ´rea de Auto-cuidado. Adaptado de Mancini (2005).

Escore Normativo Auto-

Habilidades

Cuidado

Funcionais

Escore Cont´ınuo

auto-cuidado. Sorsdahl et al. (2010) utilizaram a PEDI como instrumento para verificar os efeitos da interven¸ca õ fisioterapêutica sobre as habilidades motoras de crian¸cas com PC. Bailes et al. (2010) usaram a PEDI para verificar efeitos de interven¸ca õ e da frequência da mesma em 2 crian¸cas com diplegia esp´ astica. O foco da terapia ocupacional est´ a voltado para o desempenho e a independência das crian¸cas nas tarefas de vida di´ aria, em contextos relevantes. Guerzoni et al. (2008) revisaram v´ arios estudos que inclu´ıam a utiliza¸ca õ da PEDI e conclu´ıram que o contexto no qual a crian¸ca com PC est´ a inserida parece ser um fator importante no seu desempenho funcional. Porém, embora a a ´rea da fun¸ca õ social do PEDI compreenda a avalia¸ca õ de aspectos de comunica¸ca õ, Mayrand et al. (2009) verificaram que em rela¸ca õ a `s altera¸c˜ oes motoras evidenciadas em crian¸cas com deficiências de linguagem, a PEDI n˜ ao é suficientemente acurada para identificar estas altera¸co ˜es. 4.3 Gross motor function measure – GMFM A escala GMFM, traduzida como escala de Medida da Fun¸ca õ Motora Grossa, foi desenvolvida para permitir uma avalia¸c˜ ao quantitativa de aspectos motores est´ aticos e dinˆ amicos (Drouin et al., 2006). De acordo com Mascarenhas (2008) a GMFM é uma escala de confian¸ca e sensibilidade para descobrir mudan¸cas cl´ınicas importantes na fun¸ca õ

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motora de crian¸cas com PC. Esta escala foi desenvolvida em duas vers˜ oes, com 88 itens e a mais atual com 66. Ambas avaliam atividades motoras desde rolar e sentar, até andar e correr. A escala original (GMFM-88) é composta por 88 itens, avaliados através da observa¸ca õ, e que se agrupam em cinco dimens˜ oes: rolando (17 itens), sentando (20 itens), rastejando e ajoelhando (14 itens), estando de pé (13 itens), e caminhando, correndo e saltando (24 itens). Os itens s˜ ao agrupados no formul´ ario de classifica¸ca õ pela sequência de desenvolvimento (Cury et al., 2006). As pontua¸co ˜es s˜ ao feitas por porcentagens para cada uma das cinco dimens˜ oes do GMFM. Quanto mais altas forem, melhor ser´ a a capacidade funcional da crian¸ca. Drouin et al. (2006) relatam alto ´ındice de coeficiente intraclasse na utiliza¸ca õ da GMFM, ou seja, alto ´ındice de confian¸ca quando comparada a ` an´ alise por v´ıdeo. Na GMFM-88 havia limita¸co ˜es como o escore percentual limitado para demonstrar crian¸cas com perfis cl´ınicos diferentes. A an´ alise total n˜ ao permitia identificar qual item era o que se encontrava atrasado, e o tempo prolongado para avalia¸ca õ e o uso da escala ordinal n˜ ao permitia que a distˆ ancia entre os escores fosse igual, sub ou superestimando as mudan¸cas (Russell et al., 2002). Assim, em setembro de 2000 foi desenvolvido um novo sistema utilizando 66 itens principais, validado somente para crian¸cas com PC, o GMFM-66. Russell et al. (2000) realizaram um estudo com 537 crian¸cas com PC para verificar a validade e a confiabilidade do GMFM-66. Os autores obtiveram como resultados que a confiabilidade teste re-teste foi de 0,99 e conclu´ıram, portanto, que o instrumento apresenta boas propriedades psicométricas. A GMFM-66 permite o c´ alculo do escore total mesmo quando todos os itens n˜ ao foram administrados e analisa as mesmas dimens˜ oes do GMFM88: deitar e rolar (4 itens), sentar (15 itens), engatinhar e ajoelhar (10 itens), de pé (13 itens), e, andar, correr e pulas (24 itens). Os itens s˜ ao marcados em quatro pontos ordinais: 0 (n˜ ao pode iniciar), 1 (inicia, mas completa menos que 10%), 2 (parcialmente completa - 11 a 99%), 3 (completa independentemente). Na Tabela 6 apresenta-se um trecho da escala traduzida com a dimens˜ ao atividade funcional deitar e rolar, composta por 17 itens. Cada item é observado e pontuado e, ent˜ ao, os valores s˜ ao somados para se obter o valor total da dimens˜ ao avaliada. Cabe ressaltar que a pontua¸ca õ men´ cionada serve apenas para fornecer uma diretriz geral sobre a escala. E indispens´ avel seguir as instru¸co ˜es de pontua¸ca õ espec´ıficas de cada item. Além do menor tempo de administra¸ca õ, da menor dificuldade, da maior confiabilidade, da validade e da responsividade, a GMFM-66 permite uma estimativa dos escores da crian¸ca utilizando uma amostra de

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pelo menos 13 itens. No entanto, quanto maior a quantidade de itens avaliados, mais acurado ser´ a o escore analisado. Os escores do GMFM-66 requerem um software denominado Gross Motor Ability Estimator (GMAE). Este software fornece escore total, desviopadr˜ ao, intervalo de confian¸ca e mapas de interpreta¸ca õ das habilidades motoras grosseiras (Russell et al., 2002). Drouin et al. (2006) analisaram a correla¸ca õ de aspectos espa¸cotemporais da marcha com a GMFM e também encontraram ´ındices de excelentes a moderados com a utiliza¸ca õ da escala. Tabela 6. Itens que comp˜ oem a dimens˜ ao deitar e rolar da GMFM-66.

Item A. Deitar e Rolar Escore 1. SUP: cabe¸ca na linha média: vira a cabe¸ca 0 1 2 com as extremidades simétricas 2. SUP: traz as m˜ aos para a linha média, dedos 0 1 2 se tocam 3. SUP: levanta a cabe¸ca a 45o 0 1 2 4. SUP: flete quadril e joelho D em toda a am- 0 1 2 plitude 5. SUP: flete quadril e joelho E em toda a ampli- 0 1 2 tude 6. SUP: estende o bra¸co D, m˜ ao cruza a linha 0 1 2 média em dire¸ca õ do brinquedo 7. SUP: estende o bra¸co E, m˜ ao cruza a linha 0 1 2 média em dire¸ca õ do brinquedo 8. SUP: rola para prono sobre o lado D 0 1 2 9. SUP: rola para prono sobre o lado E 0 1 2 10. PR: levanta a cabe¸ca verticalmente 0 1 2 11. PR: sobre antebra¸cos: levanta a cabe¸ca ver- 0 1 2 tical, extens˜ ao de cotovelos, peito elevado 12. PR: sobre antebra¸cos: peso no antebra¸co D, 0 1 2 extens˜ ao total, outro bra¸co para frente 13. PR: sobre antebra¸cos: peso no antebra¸co E, 0 1 2 extens˜ ao total, outro bra¸co para frente 14. PR: rola para supino sobre lado D 0 1 2 15. PR: rola para supino sobre lado E 0 1 2 16. PR: gira (pivots) para D 90o usando as ex- 0 1 2 tremidades 17. PR: gira (pivots) para E 90o usando as extre- 0 1 2 midades Dimens˜ ao A TOTAL SUP = supino; PR = prono; D = direita; E = esquerda

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

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4.4 Gross motor function classification system (GMFCS) A GMFCS, traduzida como Sistema de Classifica¸ca õ da Fun¸ca õ Motora Grossa, foi desenvolvida para classificar crian¸cas com PC em n´ıveis. A escala pode ser aplicada em crian¸cas com idade entre 1 e 12 anos e as classifica de acordo com suas capacidades e limita¸co ˜es. A escala apresenta cinco n´ıveis ordinais. O que caracteriza a diferen¸ca entre os n´ıveis é o conhecimento das incapacidades da crian¸ca e do n´ıvel de assistência que ela necessita. A classifica¸ca õ é feita baseada na fun¸ca õ motora grossa em atividades di´ arias com ênfase na mobilidade e no ficar sentado (Beckung et al., 2007; Palisano et al., 2009). Atualmente existe uma vers˜ ao ampliada que enquadra indiv´ıduos de até 18 anos. A escala é ordinal, porém sem a inten¸ca õ de que as distˆ ancias entre os n´ıveis sejam consideradas iguais, ou de que as crian¸cas com PC sejam distribu´ıdas igualmente entre os cinco n´ıveis. O objetivo é classificar a fun¸ca õ motora grossa atual da crian¸ca, e n˜ ao julgar a qualidade do movimento ou o potencial de melhora (Palisano et al., 1997). Existe caracteriza¸ca õ para n´ıveis nas faixas et´ arias inferior a 2 anos, de 2 a 4 anos, de 4 a 6 anos, de 6 a 12 anos e de 12 a 18 anos. Como exemplo, os n´ıveis dividem-se em: • N´ıvel 1: caminha sem restri¸co ˜es, limita¸co ˜es nas atividades motoras mais avan¸cadas; • N´ıvel 2: caminha sem restri¸c˜ oes, limita¸co ˜es ao ar livre e na comunidade; • N´ıvel 3: caminha com recurso auxiliar, limita¸co ˜es ao ar livre e na comunidade; • N´ıvel 4: mobilidade com limita¸c˜ oes, crian¸cas s˜ ao transportadas ou usam recursos assistivos para mobilidade ao ar livre e na comunidade; • N´ıvel 5: mobilidade severamente limitada, sempre utiliza tecnologia assistiva. Palisano et al. (2009) relatam que a GMFCS tem validade de constructo, validade discriminativa e confian¸ca. Estes autores ainda estudaram a rela¸ca õ do n´ıvel funcional de crian¸cas com PC com a participa¸ca õ em atividades na comunidade e verificaram que existe uma rela¸ca õ direta. Assim, as crian¸cas que têm maior participa¸ca õ s˜ ao as que apresentam melhor n´ıvel funcional pela escala. Shevell et al. (2009) realizaram um estudo coorte com 243 crian¸cas onde foi identificado que 35% apresentaram quadriplegia esp´ astica, 31% hemiplegia esp´ astica, 21% diplegia esp´ astica, 7% PC discinética, 4% at´ axica e 2% classificados como “outro”. Destas crian¸cas, funcionalmente, 66% podem deambular sozinhas ou com algum tipo de recurso auxiliar.


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Damiano et al. (2006) compararam o desempenho funcional de crianças com hemiplegia e diplegia, discutindo que a GMFCS enfatiza mais as habilidades dos membros inferiores. Blair & Watson (2006) utilizaram a GMFCS para discutir a defini¸ca õ e a classifica¸ca õ da PC. Os profissionais da reabilita¸c˜ ao e os pesquisadores utilizam amplamente o GMFCS para classificar funcionalmente seus pacientes e sujeitos de pesquisa, a fim de facilitar a comunica¸ca õ e a descri¸ca õ (Ju et al., 2010; Burton et al., 2009; Chagas et al., 2008; Marinho et al., 2008; Eek & Beckung, 2008).

5. Conclusão Este cap´ıtulo fornece aos profissionais de reabilita¸ca õ um contato com as escalas de avalia¸ca õ em fisioterapia neuropedi´ atrica. Incentiva-se o interesse na utiliza¸ca õ de ferramentas cl´ınicas que propiciem melhor manejo dos pacientes e evidências cient´ıficas para busca e aperfei¸coamento das metas de reabilita¸ca õ. A AIMS permite identificar atrasos no desenvolvimento até os 18 meses de idade. Porém, sua utiliza¸ca õ com popula¸co ˜es em condi¸co ˜es especiais ainda precisa de maiores estudos e evidências. O PEDI caracteriza o desempenho funcional de crian¸cas com idade cronol´ ogica entre 6 meses e 7 anos e 6 meses e pode ser utilizado também em casos em que, apesar da idade cronol´ ogica ser superior ao limite indicado, o indiv´ıduo apresente desempenho funcional condizente com esta faixa et´ aria. A GMFM e a GMFCS permitem quantificar em n´ıveis funcionais as habilidades das crian¸cas, porém sem considerar a qualidade de movimento. Assim, é importante ressaltar que as escalas s˜ ao ferramentas que auxiliam o profissional a caracterizar as capacidades de cada crian¸ca, mas que n˜ ao dispensam o julgamento e o conhecimento cl´ınico do profissional de reabilita¸ca õ. Para a utiliza¸ca õ de cada escala é necess´ ario conhecimento prévio, aquisi¸c˜ ao de manuais e realiza¸ca õ de treinamentos. Além disto, a utiliza¸ca õ das escalas por si s´ o n˜ ao garante uma descri¸ca õ completa de todo o repert´ orio motor da crian¸ca.

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Notas Biográficas Tain´ a Ribas M´ elo ´ e Fisioterapeuta (UNIOESTE, 2004), Especialista em Neuropediatria (UFSCar, 2005) e Mestre em Comportamento Motor (UFPR, 2011. Atualmente ´ e fisioterapeuta concursada pela Prefeitura Municipal de ˆ Paranagu´ a, PR e docente do Curso de P´ os-gradua¸c˜ ao em Neurologia com Enfase em Neuropediatria do Instituto Brasileiro de Therapias e Ensino – IBRATE.

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Anexo 1: Percentis da Escala AIMS

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Capítulo 2 Escalas de Avaliação do Desenvolvimento e Habilidades

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