CAPÍTULO
INTRODUCCIÓN A LA HISTORIA DE LA EPIDEMIOLOGÍA
1
Dr. Alejandro Sanín B.
El interés del hombre sobre la salud ha existido desde épocas antiguas. Ya para el año 400 antes de Cristo, Hipócrates mostró preocupación por documentar las diferencias en la distribución de las enfermedades según las estaciones, la edad de los afectados, los diferentes climas, los hábitos que las personas tuvieran o la constitución física de ellas. Incluso acuñó el término "epidemion", que significa enfermedad que visita la comunidad, y del cual se origina la palabra Epidemiología. Hoy en día la Epidemiología tiene aún el mismo interés: el conocimiento de las causas y la distribución de las enfermedades en las poblaciones y la evaluación de medidas de control para disminuir su presencia. La Epidemiología como disciplina organizada es relativamente reciente en la historia de la humanidad. Fue tan sólo a finales del Siglo XVIII, con el impulso que el Renacimiento le dio al conocimiento humano, que se comenzó a realizar una actividad sistemática para reconocer las causas de la enfermedad en las comunidades, y a llevar registros sistemáticos de las causas de las enfermedades y las razones por las cuales la gente moría. De las épocas iniciales de la Epidemiología pueden mencionarse ejemplos notables, como la actuación de John Snow en Londres hacia 1850 sobre la aparición del cólera, observaciones y acciones que apoyaron el desarrollo de la teoría de la contagiosidad de las enfermedades. Esta demostración de que la enfermedad se propagaba mediante la existencia de una materia mórbida (hoy claramente identificado como el Vibrio Cóle-
ra), apoyó la importancia de un agente causal y orientó el desarrollo de la Epidemiología hacia la importancia de la observación sistemática de los fenómenos para comprender el desarrollo de los mismos. La interrupción de un brote de cólera mediante la aplicación de una medida de intervención, como fue el retirar la manija de la bomba de agua en una fuente pública, llevó a la demostración empírica de la eficacia de las intervenciones de la Salud Pública. La preocupación sobre la salud, más que la enfermedad, reconociendo en la primera una condición más extensa que simplemente la ausencia de la segunda, hace que hoy se defina la Epidemiología como "el estudio de la distribución y de los determinantes de los estados o acontecimientos relacionados con la salud en poblaciones específicas y la aplicación de este estudio al control de los problemas sanitarios (Last, Diccionario de Epidemiología, Oxford University Press, 1988). El campo de conocimiento de la Epidemiología cubre todos los aspectos que tengan que ver con la salud humana, ya sea como factor causal o como efecto o resultado de la combinación de esos factores causales. Las técnicas y métodos que utiliza la Epidemiología para adelantar su trabajo comenzaron a desarrollarse, como ya se mencionó, a finales del Siglo XVIII y surgieron con la búsqueda de una causa única que explicara la aparición de cada enfermedad. Este modelo unicausal resulta luego de muchos siglos en los que los miasmas o los humores, el castigo divino o la culpabilidad por
1
eventos pasados fueron las explicaciones al fenómeno de pérdida de la salud. Para finales del Siglo XVIII la aparición de la teoría microbiológica (Robert Koch) y de la teoría de la deficiencia de micronutrientes como causa de la enfermedad (Casimir Funk) ofrecieron un modelo intelectual para la explicación unicausal de las patologías predominantes hacia finales del siglo pasado. La idea de una causa específica y única prevaleció, y la investigación avanzó importantemente en la consecución de esa causa específica para cada enfermedad. Esta explicación, sin embargo, fue rápidamente rechazada como completa, pues desde 1840 Louis Villermé en Francia, Rudolph Virchow en Alemania y William Farr en Inglaterra habían observado y documentado diferencias notorias en la presencia de las enfermedades y de la expectativa de vida entre diferentes poblaciones, concluyendo que no sólo la presencia de un agente causal específico sino también las desigualdades sociales en el modo de vida urbano industrializado y la degradación del medio ambiente contribuían importantemente en la generación de las enfermedades. Con esto sentaron las bases para la moderna Epidemiología social que se fundamenta en la multicausalidad para los eventos de salud. El desarrollo subsecuente de la investigación epidemiológica se mantuvo lento hasta el Siglo XX. Sin importar que no se hubieran hecho grandes adelantos en la investigación epidemiológica y que no se contara con tratamientos específicos, las grandes epidemias del Siglo XX cedieron levemente: tuberculosis, difteria, cólera y fiebre tifoidea. La búsqueda por un factor único que explicara cada enfermedad se intensificó, y en el campo de la Salud Pública, buscando intervenciones para mejorar la condición de salud de las comunidades, se hizo énfasis en la búsqueda de vacunas y de soluciones mágicas instantáneas para las enfermedades infecciosas, en contraposición con las acciones orientadas al mejoramiento del medio ambiente. Sin embargo, la imposibilidad de desarrollar estas soluciones mostró que el fenómeno de la salud-enfermedad era más complejo y se desarrolló el paradigma etiológico con sus tres componentes: agente, huésped y medio ambiente. Tres elementos que en interacción introducían mayor complejidad a la explicación del fenómeno (Figura 1-1).
2
AGENTE CAUSAL Enfermedad
Huésped
Medio ambiente
Figura 1-1. Tríada ecológica de la enfermedad. Este nuevo modelo permitió comprender mejor la forma en la cual se presentaban patologías como el paludismo, en el cual la presencia de un agente etiológico específico conocido (el Plasmodium en cualquiera de sus formas) no explicaba por sí mismo la ausencia o presencia de la enfermedad. Se requería de condiciones medioambientales y personales para explicar la presencia o ausencia de enfermedad tanto en los individuos como en las comunidades. Con las acciones realizadas en el mejoramiento del medio ambiente para la población humana y con la aparición de tratamientos antibióticos para combatir las enfermedades infecciosas, las enfermedades no infecciosas fueron ganando terreno en el panorama epidemiológico de las comunidades. Los factores socio-ambientales se hicieron más evidentes en la explicación del fenómeno y se desarrolló el concepto de factores de riesgo específicos: condiciones que modifican la posibilidad de ocurrencia de un fenómeno de salud. A mediados de este siglo Leavel y Clarck propusieron un modelo explicativo para la aparición de enfermedades llamado la Historia Natural de la Enfermedad. Este modelo facilita la comprensión de variadas causas actuando simultáneamente, al tiempo que define tres niveles de intervención, todos fundamentados en una actitud de prevención: nivel primario de prevención, aplicado a las personas sanas antes de que las patologías se presenten mediante la protección específica (vacunas) y la promoción de la salud (educación, intervenciones en el medio ambiente); nivel secundario de prevención a través de la atención a los enfermos mediante la búsqueda
temprana de los diagnósticos y la implantación de una terapia adecuada y oportuna, y el nivel terciario de prevención cuando ya la patología establece secuelas a través de la rehabilitación temprana y eficaz (Figura 1-2). En la búsqueda de los factores de riesgo existentes para las enfermedades hacia la década de 1950 se comenzaron grandes estudios de cohortes (seguimiento en el tiempo de grupos de población expuestos a diferentes factores de riesgo) en los Estados Unidos y en Inglaterra para explicar el riesgo de padecer cáncer y para la aparición de enfermedad cardiovascular. En E.U.A. la metodología para el estudio de cohorte se refinó y se logró cuantificar la importancia de variados factores de riesgo para la aparición de las enfermedades. Para esta época el seguimiento de grupos específicos de trabajadores expuestos de manera intensa a factores de riesgo específicos facilitó el esclarecimiento de la asociación causal, haciendo que la Epidemiología ocupacional marcara muchos de los adelantos en este campo. Posteriormente se desarrolló la metodología de los estudios de casos y controles, especialmente útil para el estudio de las patologías no infecciosas. Para la década de los 60 en los Estados Unidos floreció de manera importante la Epidemiología de las enfermedades no infecciosas: se aclararon los conceptos de interacción, afirmando la importancia de reconocer varias circunstancias coexistentes en compleja interacción para la explicación de la ocurrencia de una enfermedad y se trabajó intensamente en herramientas para poder separar los factores de confusión y los sesgos, situaciones que confunden la comprensión de la causalidad de los eventos. La estadística hizo aportes importantísimos para este fin con el desarrollo de herramientas como las técnicas de aná-
PERÍODO PREPATOGÉNICO
Nivel de prevención
Primario
Acciones a emprender
- Promoción de la salud - Protección específica
Horizonte clínico
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
lisis multivariado para el manejo de complejas bases de datos, mediante las cuales se puede establecer el peso relativo que cada uno de los múltiples eventos considerados aporta al fenómeno bajo estudio. El modelo aceptado para la explicación causal de las enfermedades no infecciosas se fundamenta en factores de riesgo actuando simultáneamente y de manera aditiva, potencializadora o posiblemente interactiva, teniendo su base conceptual en el paradigma cartesiano: mecanístico, lineal. Este modelo busca encontrar para cada factor de riesgo una medida de su capacidad intrínseca de producir alteraciones en la salud, asumiendo además que esta medida es constante en las diferentes poblaciones. Un modelo como éste ignora el contexto ecológico en el cual los agentes que intervienen en la causalidad coexisten en la realidad. Contrastando con este modelo reduccionista del fenómeno que adolece de una concepción que integre las realidades históricas, geográficas, culturales y ambientales de las diferentes poblaciones, han surgido nuevas propuestas que consideran esos factores y desarrollan una red de causalidad para el proceso salud-enfermedad con su propia dinámica histórica, social, cultural y ambiental. Entre estos movimientos se encuentra la Epidemiología social desarrollada en Latinoamérica y la Epidemiología cualitativa. Geoffrey Rose, teniendo en cuenta estas consideraciones, había expresado hacia la mitad de la década del 80 que los factores que tienen que ver con la ocurrencia de casos de enfermedad en una población determinada son diferentes a los factores que explicarían la diferencia en la aparición de las enfermedades entre distintas poblaciones. Por múltiples razones, en los estudios analíticos puede no encontrarse una relación a nivel de indivi-
PERÍODO PATOGÉNICO Secundario -
Diagnóstico precoz Tratamiento oportuno
SECUELAS Terciario - Rehabilitación temprana
Figura 1-2. Historia natural de la enfermedad.
3
duos entre los niveles de ingesta de sal o de grasa y la hipertensión o el cáncer de mama, respectivamente. Sin embargo, parece claro que en los análisis poblacionales, y apoyándose en teorías biológicas, estos factores intervienen de manera importante en la incidencia de estas enfermedades en las poblaciones. Hoy la comprensión del fenómeno salud-enfermedad se acepta entonces como el resultado de una intrincada red de factores dentro de un marco ecológico, a los cuales la Epidemiología se acerca tratando de encontrar una explicación causal, pero siempre con la dificultad de desentrañar todas las asociaciones existentes. El final del Siglo XX presiona a los epidemiólogos a expandir su base conceptual y metodológica para responder a horizontes de Salud Pública más amplios. Hay nuevos desafíos tecnológicos para enfrentar, entre otros, el desarrollo de métodos cuantitativos de evaluación de riesgo con el fin de ayudar más eficientemente a la Salud Pública en el desarrollo de políticas y normas; el desarrollo del meta-análisis con el fin de poder combinar información de múltiples estudios, especialmente sobre efectos no muy intensos pero de importancia; la forma de utilizar mediciones moleculares en la investigación para mejorar la resolución en la medición de la exposición o el efecto y así precisar la causalidad, y el desarrollo de una "Epidemiología genética". Han aparecido también nuevas categorías de enfermedades: enfermedades infecciosas nuevas o el resurgimiento de patologías infecciosas existentes pobremente comprendidas en sus mecanismos de interacción con la especie humana. Adicionalmente, a medida que las expectativas por la cobertura de las contingencias de la salud
4
por parte de la sociedad se incrementa y los costos de la atención en salud también lo hacen, el asunto de la eficiencia de las medidas emprendidas (prevención, tamización, tratamiento, rehabilitación) se vuelve un tópico prioritario. Al mismo tiempo, a gran escala, la Epidemiología se enfrenta a preguntas de gran envergadura en el aporte que hace a la dinámica de las enfermedades: las relaciones políticas, económicas y sociales entre regiones o países y el impacto global que la actividad humana tiene sobre los sistemas naturales de la biosfera, qué tanto y en qué forma determinan la evolución del proceso salud-enfermedad. Son retos cambiantes que representan el avance del conocimiento pero que no modifican el objeto fundamental de la Epidemiología: la comprensión del fenómeno salud-enfermedad en las comunidades. LECTURAS RECOMENDADAS Beaglehole R, Bonita R, Kjellström T: Basic Epidemiology. World Health Organization. 1993: 175. Lilienfeld Abraham M, Lilienfeld David E: Fundamentos de Epidemiología. Addison Wesley Iberoamericana. 1987: 341. Greenberg Raymond S: Epidemiología médica. Editorial El Manual Moderno S.A. de CV. 1995: 212. Colimón Kahl Martin: Fundamentos de Epidemiología, 2 Ed. Ediciones Díaz de Santos S.A. 1990: 339. Guerrero Rodrigo, González Carlos Luis, Medina Ernesto: Epidemiología. Fondo Educativo Interamericano S.A. 1981: 218.
