Circulación sanguínea abdominal: Angiotomografía

Circulación sanguínea abdominal: Angiotomografía helicoidal vs. Angioresonancia por Lorena M. Villodres Tutor: Lic. Sergio Fontaneto (I.M.A.T. S.A.) Proyecto Final Integrador Carrera de Tecnicatura Universitaria en Diagnóstico por Imágenes UNSAM, ECyT, 2007

2 Institución donde se ha realizado el PFI Instituto Médico de Alta Tecnología S.A. (I.M.A.T. S.A.) Equipamiento utilizado para las observaciones Tomógrafo Helicoidal Siemens Somaton Plus 4 Bomba de inyección: OptiStat® (Mallinckrodt-Tyco) de 125 ml

Handheld

Power

Injector

Resonador de Alto Campo: Siemens Magnetom Symphony Maestro Class (1.5T)

3 ÍNDICE Página

1. Introducción

4

2. Anatomía de la circulación sanguínea abdominal. Patologías más frecuentemente estudiadas por imágenes.

5

3. Principios de la Angioresonancia.

Angiotomografía

helicoidal

y

la

10

4. Indicaciones habituales. Protocolos.

19

5. Reconstrucción de imágenes 3D. Métodos y su utilidad diagnóstica.

23

6. Causales de aplicación de uno u otro método diagnóstico.

27

7. Conclusiones

29

8. Bibliografía

30

4 INTRODUCCIÓN El avance en el desarrollo de nuevos y mejores métodos de diagnóstico por imágenes, se ha visto impulsado a lo largo del tiempo por el objetivo de obtener información anátomo-fisiológica de alta precisión, disminuyendo el riesgo para el paciente y los costos de realización. El estudio por imágenes de los vasos sanguíneos fue dominado desde sus comienzos por técnicas basadas en la utilización de rayos X. Si bien dichos procedimientos angiográficos han mejorado con los años en cuanto a la invasividad del método, la utilización de contrastes yodados y los tiempos de exploración, se han visto superados por técnicas de diagnóstico más rápidas, eficientes y menos invasivas, como la Angiotomografía y la Angioresonancia. Dado que los principios físicos que originan la obtención de imágenes a partir de estos dos métodos son distintos, existen diferencias en el criterio de elección entre una y otra técnica. Este criterio tiene en cuenta varios aspectos como ser la utilización de contraste, el tipo de patología a estudiar, el estado del paciente, etc. El presente Proyecto tiene como objetivo presentar los principios que fundamentan la obtención de imágenes angiográficas, a partir de la Tomografía Computada Helicoidal y la Resonancia Magnética Nuclear, así como también mencionar los fundamentos de la reconstrucción de imágenes, los protocolos de aplicación y los criterios que se utilizan en cada caso. Si bien estás técnicas angiográficas se aplican al estudio de distintas regiones corporales, para este Proyecto se ha elegido la circulación sanguínea abdominal como contexto de estudio; para dejar en claro los límites anatómicos a estudiar, en el primer capítulo se hace una breve descripción de la estructura vascular y se mencionan las patologías más comúnmente estudiadas por Tomografía y Resonancia Magnética.

5 ANATOMÍA DE LA CIRCULACIÓN SANGUÍNEA ABDOMINAL. PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES ESTUDIADAS POR IMÁGENES Circuito arterial: su eje principal es la aorta abdominal; ésta se origina en la porción terminal de la aorta descendente, que se extiende desde el conducto aórtico del diafragma y hasta la altura de la 4ª vértebra lumbar o en el disco entre 4ª y 5ª lumbares; desde allí se divide en tres ramas terminales: las dos arterias ilíacas primitivas y la arteria sacra media (sin importancia fisiológica). De la aorta abdominal nacen ramas colaterales que pueden dividirse en dos clases de arterias: parietales y viscerales. (1) Esquemáticamente, las principales ramas de la aorta abdominal podrían organizarse según el siguiente diagrama:

RAMAS PARIETALES

Art. Diafragmáticas Inferiores Art. Lumbares

RAMAS COLATERALES

Art. Hepática Tronco Celíaco

A O R T A

Art. Esplénica Art. Coronaria estomáquica

Art. Mesentérica Superior

RAMAS VISCERALES

A B D O M I N A L

Art. Suprarrenales Art. Renales Art. Genitales Art. Mesentérica Inferior

ART. SACRA MEDIA

RAMAS TERMINALES

Art. Ilíaca Interna o Hipogástrica

ART. ILÍACA PRIMITIVA

Art. Ilíaca Externa

Cuadro 1

6 Las paredes arteriales están formadas por 3 láminas: adventicia (externa), media e íntima (interna). (2)

I. Diagrama de la pared arterial – (2)

El calibre de los vasos arteriales decrece a medida que las distintas ramas se alejan de la aorta, siendo éste el vaso de mayor calibre (entre 18 y 30 mm). Circuito venoso: El vaso venoso principal es la vena cava inferior. Formada a partir de la unión de las dos venas ilíacas primitivas, nace a nivel del disco intervertebral L4-L5 a 1 o 2 cm por debajo de la bifurcación aórtica. Recibe el flujo venoso proveniente de los miembros inferiores, pelvis, órganos, vísceras y pared abdominales. Las principales ramas del circuito venoso abdominal podrían organizarse según se muestra en el Cuadro 2. (3) Las venas están formadas por tres capas: interna o endotelial, media o muscular y externa o adventicia. Las venas tienen una pared más delgada que la de las arterias, debido al menor espesor de la capa muscular, pero tiene un diámetro mayor que ellas porque su pared es más distensible, con más capacidad de acumular sangre. (2) (4)

II. Diagrama de la pared venosa – (4)

Interna o endotelial Media o muscular Externa o adventicia

7

Venas Femorales

Venas Ilíacas Externas

Venas Ilíacas Primitivas

ORIGEN

Venas Ilíacas Internas

Vena Mesentérica Superior

V E N A

Venas Lumbares

Vena Esplénica Vena Mesentérica Inferior

Sistema Vena Porta

Vena Gástrica Izquierda

Venas Frénicas Inferiores

C A V A

Venas Hepáticas

Otras Venas

Venas Gastro Hepáticas

Venas Frénicas

Venas Parabiliares

I N F E R I O R

Venas Renales Vena Suprarrenal Media Vena Testicular u Ovárica

Otras Venas

Cuadro 2

Patologías más frecuentes A continuación se describirán, muy brevemente, las patologías de los circuitos arterial y venoso abdominales más frecuentemente estudiadas por imágenes. Aneurisma: dilatación localizada de la pared de un vaso sanguíneo. Se considera que existe un aneurisma de aorta abdominal si el diámetro de la luz permeable alcanza los 3 cm o si el diámetro externo del vaso mide más de 4 cm. Si el aneurisma involucra un amplio segmento de la aorta, por ejemplo, se habla de dilatación aneurismática. Hay distintos tipos de aneurismas dependiendo de su forma y ubicación; en la región abdominal en particular,

8 pueden darse los siguientes tipos: aórtico, arteriovenoso, aterosclerótico, bacteriano, disecante, fusiforme, saculado, varicoso, compuesto. (4) (8)

III. Ejemplos de aneurismas aórticos – (6)

Disección aórtica: formación de una falsa luz o canal paralelo a la luz normal de la aorta producido por un desgarro o ruptura de la capa íntima del vaso por donde penetra el flujo sanguíneo. El tamaño y la extensión son variables, pudiendo tener varias entradas y una o varias salidas. Frecuentemente originan aneurismas aórticos saculares o fusiformes. La clasificación más utilizada es la de Stanford (tipos A y B); otra clasificación es la de De Bakey (tipos I, II y III). (5) (7)

IV. Clasificación de la disección de aorta según clasificación de De Bakey – (6)

Trombosis venosa: patología caracterizada por la formación de trombos (coágulos) en el interior de una vía venosa, disminuyendo la luz del vaso. Si el trombo se produce en una vena profunda del cuerpo, se la denomina trombosis venosa profunda y es potencialmente fatal. Estos trombos pueden desprenderse de la pared interior de la vena y migrar hacia los

9 pulmones, pudiendo causar obstrucción de distintos vasos venosos a su paso (tromboembolismo). (4) Hematoma intramural (disección sin desgarro intimal): es una hemorragia dentro de la capa media de la aorta, que se extiende hasta la adventicia, producida por la ruptura de los “vasa vasorum” (vasos que irrigan las paredes de arterias y venas) (5) (7). Úlcera aórtica aterosclerótica penetrante: úlcera de origen aterosclerótico que penetra en la lámina elástica interna y forma un hematoma en la capa media, sin extenderse más que unos pocos centímetros. Su ubicación es la aorta descendente y puede originar aneurismas aórticos saculares o fusiformes, seudoaneurismas y muy raramente disecciones (5) (7). Síndrome de Budd-Chiari: alteración de la circulación hepática, caracterizada por obstrucción venosa, que conduce a un aumento del hígado, ascitis, gran desarrollo de los vasos colaterales e hipertensión portal marcada (4).

Hipertensión portal: aumento de la presión venosa en la circulación portal producido por una compresión u oclusión de los sistemas vasculares portal o hepático (4). Trombosis portal: puede producirse por invasión tumoral de la luz de alguna de las ramas de la vena porta (8). Síndrome de Leriche: trastorno vascular caracterizado por oclusión gradual de la aorta terminal y bifurcación ilíaca, generalmente de origen arteriosclerótico. También llamado síndrome de obliteración aortoilíaca (4). Traumatismos: pueden ser penetrantes o cerrados y provocar distintos tipos de lesiones vasculares, como ser la formación de seudoaneurismas y la ruptura de vasos sanos o de aneurismas preexistentes (en ambos casos con peligro de vida por sangrado interno) (8) (9) Tumores: según su ubicación y comportamiento, pueden ocasionar estenosis por invasión de los vasos sanguíneos y compresión.

10 PRINCIPIOS DE LA ANGIORESONANCIA

ANGIOTOMOGRAFÍA

HELICOIDAL

Y

LA

Angiotomografía helicoidal – Fundamentos (8) (11) (12) La angio TC es una técnica de Tomografía que permite observar los vasos sanguíneos opacificados mediante un medio de contraste, tanto en fase arterial como venosa. En particular en el presente Proyecto se hará referencia a la angio TC realizada con Tomografía Computada helicoidal. La TC helicoidal (TCh) permite obtener las imágenes de forma continua a medida que la mesa avanza a través del gantry.

VII. A medida que la mesa avanza continuamente, la unidad tubo-detector gira describiendo una trayectoria helicoidal – (8)

El avance de la camilla se halla coordinado con el tiempo requerido para cada rotación del tubo de 360º (pitch), de manera que la adquisición de datos es sin interrupción. Como resultado se obtiene un bloque de datos que puede ser reconstruido en cualquier posición del eje z (longitudinal con respecto al paciente), en secciones de diferente grosor, de distintos intervalos o incluso reconstruir cortes con solapamiento. Ésta técnica es especialmente útil cuando los datos se reconstruyen para crear otras proyecciones 2D (sagital, coronal u oblicuas) o bien proyecciones en 3D (MIP, MPR, SSD, etc.). Dado que los datos obtenidos para un determinado plano de corte no son suficientes para reconstruir la imagen, se utiliza un proceso matemático denominado algoritmo de interpolación lineal, para estimar los valores faltantes a partir de los adquiridos.

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VIII. Algoritmo de reconstrucción espiral ancho (360º). (x): datos más cercanos al corte; (●): datos adquiridos (8)

En particular para la angio TC, se utiliza el algoritmo de interpolación de 180º a preferencia del de 360º, para mejorar la resolución espacial, a pesar del incremento en el ruido de la imagen.

Angiotomografía helicoidal – Parámetros de adquisición (8) (10) (12) Los parámetros a determinar son los siguientes: Kvp y mA: estos parámetros serán modificados de acuerdo a la región anatómica a analizar y al tamaño del paciente. Thickness (ancho o grosor de corte): su ajuste será determinado por la necesidad de obtener una imagen con mayor resolución de contraste o mayor resolución espacial. Se elige antes de la adquisición. Intervalo de reconstrucción: puede seleccionarse de modo prospectivo (antes del scan) o retrospectivo (luego del scan). En las exploraciones de rutina de abdomen suelen reconstruirse los cortes a intervalos iguales al grosor de corte. Retrospectivamente se puede obtener una menor detección de lesiones pequeñas mediante la reconstrucción de cortes solapados. La angio TC y la TC 3D requieren un mayor número de imágenes solapadas (es decir, por ejemplo, cortes de 5mm de grosor reconstruidos a intervalos de 1mm). Tiempo de barrido: tiempo requerido para que el tubo realice una rotación de 360º (≤ 1 seg en equipos helicoidales). Tiempo total de estudio: limitado principalmente por la capacidad del paciente para mantener las apneas. En aquellos casos en que dicha capacidad se halle disminuida, las adquisiciones se pueden realizar con un intervalo corto para la respiración o bien con un pitch superior.

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Pitch: es la relación entre el desplazamiento de la mesa por rotación de 360º y el ancho de corte, pitch= desplazamiento mesa en 360º grosor de corte Un pitch mayor permite el barrido de un mayor volumen de paciente, sea cual sea el tiempo de barrido total, pero a expensas de un mayor ruido de imagen y una peor resolución. FOV (field of view o campo de visión): para conseguir una resolución espacial óptima, el FOV debe equipararse al área de la sección transversal del paciente. Los FOV pequeños proporcionan una mejor resolución espacial. Matriz de adquisición: determina el número de píxeles que constituyen la imagen. En los protocolos de abdomen suele emplearse una matriz de 512 x 512.

Angiotomografía helicoidal - Administración del contraste Los medios de contraste yodados de baja osmolaridad son los de elección en la mayoría de los estudios de abdomen por su baja tasa de reacciones adversas. Los parámetros a tener en cuenta con respecto a la administración del contraste en una angio TC, son: volumen total de contraste, velocidad de aplicación o flujo, delay o tiempo de retardo entre el comienzo de la inyección y el inicio de la adquisición. En el caso de utilizar bomba de inyección, los valores que deben ser configurados en la misma son: volumen total de contraste (ml), velocidad de flujo (ml/seg) y delay (seg). El uso de la bomba de inyección tiene la ventaja de brindar un flujo constante y permitir un mejor aprovechamiento del contraste. El contraste se aplica por vía endovenosa, con preferencia en venas periféricas de los brazos (p. ej. en vena media antecubital), para reducir el riesgo de complicaciones tromboembólicas y facilitar el acceso. Se deberán utilizar agujas adecuadas según el paciente, y debe verificarse que la vía se encuentre permeable antes de la aplicación en bolo del contraste, sea mediante bomba de inyección o manualmente.

Angioresonancia – Fundamentos (13) (14)

13 Es una técnica que aprovecha la sensibilidad de la RMN frente al movimiento de los núcleos de H. Gracias a esta particularidad, se pueden generar imágenes que logren diferenciar entre voxels con flujo sanguíneo en su interior y voxels sin un movimiento neto, aun sin necesidad de aplicar un medio de contraste. Para realzar la mencionada diferencia entre núcleos de H “móviles” y “estacionarios”, se utilizan habitualmente tres técnicas angiográficas: TOF, PC y CE. Dado que los tiempos de adquisición en los estudios angiográficos son muy cortos, es necesario utilizar un tipo especial de secuencias de pulso de radiofrecuencia (RF), denominadas secuencias rápidas. En particular, y para cualquiera de las técnicas mencionadas se aplica la secuencia GRE (Gradient Recalled Echo), que trabaja de la siguiente manera: después de aplicar un pulso inicial de αº (que “voltea” el vector magnetización de los spines, sobre el plano transversal), se aplica un “gradiente bipolar” (gradiente de desfase-refase de spines), al término del cual se obtiene un “eco de gradiente”. El tiempo entre el pulso inicial y la recogida del eco se llama TE; dado que este puede ser muy corto, también el TR (tiempo entre pulsos) puede ser más corto y finalmente reducirse los tiempos de adquisición. Previo a la aplicación del pulso inicial, el tejido es “preparado” según se quiera una imagen potenciada en T1 o T2. Para ello se utilizan una o varias emisiones de RF con distintos αº. A continuación se describirán brevemente los fundamentos y parámetros de cada una de las tres técnicas angiográficas, haciéndose mayor hincapié en la técnica de CE, utilizada en el Instituto I.M.A.T. S.A. para el estudio de la circulación sanguínea abdominal. TOF (“Time of Flight” o “tiempo de vuelo”) Esta técnica consiste en suprimir la señal de fondo del tejido estacionario y retener la alta señal proveniente de la sangre en movimiento. Para lograrlo no es necesaria la administración de contraste endovenoso. Los núcleos de H móviles de la sangre que se encuentran en el plano imagen en el momento de la excitación, absorben la RF y se relajan mientras van saliendo del plano siguiendo la corriente sanguínea, siendo reemplazados por otros núcleos nuevos, no excitados, totalmente relajados, que implican una alta señal. Cuanto mayor sea el número de núcleos que penetran en el plano durante cada TR, mayor será la señal. Por lo tanto el contraste entre la señal generada por el flujo sanguíneo y la señal de los núcleos estacionarios, dependerá de la velocidad del flujo (v) y del ancho de corte (th). La señal aumenta proporcionalmente hasta un punto donde los núcleos del plano han sido completamente reemplazados; esto ocurre cuando TR= th/v

14 Si se aplican pulsos de RF con un TR corto en relación al T1 del tejido estacionario, estos núcleos sin movimiento no tendrán tiempo suficiente para relajarse completamente, por lo que resultarán parcialmente saturados. Esto se traduce en una señal débil, que contrasta con la señal brillante proveniente de los núcleos móviles totalmente relajados. Los parámetros a fijar en esta técnica son: TR, TE, th, FA (“flip angle”, αº de volteo inicial) y tamaño de matriz. Esta técnica tiene dos variantes: TOF-2D y TOF-3D. Con el método TOF2D, el volumen a cubrir se divide en planos que se adquieren secuencialmente; con TOF-3D se adquiere todo el volumen a la vez. PC (“Phase Contrast” o ”contraste de fase”) Se denomina fase al ángulo de rotación que forma la componente transversal del vector magnetización de un núcleo con respecto a un eje de referencia.

IX. La magnetización transversal se caracteriza por su magnitud (M) y su fase (Φ). (14)

Cuando un núcleo se mueve a través de un gradiente magnético, dicha componente transversal precesa con una velocidad mayor cuanto más alto sea el campo magnético que perciba, cambiando también su fase. En presencia de un gradiente bipolar (refase-fase), los núcleos móviles desarrollarán un desplazamiento o diferencia de fase con respecto a los núcleos estacionarios. Este desplazamiento esta dado por: Φ= γ.v.G.τ.T

γ: constante giromagnética v: velocidad en la dirección del gradiente G: intensidad del gradiente τ: duración del gradiente T: intervalo del gradiente

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Esta relación lineal entre velocidad de flujo y la fase es la base de la técnica PC. Cuanto mayor sea la velocidad del flujo sanguíneo en la dirección del gradiente, mayor el desplazamiento de fase y por lo tanto la intensidad de señal. Dado que la codificación de la velocidad se determina solo en la dirección de aplicación de gradiente, si algún vaso sanguíneo no se encuentra en esa dirección, no se medirá el flujo; o solamente se medirá la componente en dicha dirección. Para evitar pérdida de información se aplican codificaciones en los tres ejes ortogonales del espacio, lo que alarga el tiempo de estudio. Como en el caso de la técnica TOF, existen variantes del tipo PC-2D y PC3D, y no se utiliza un medio de contraste endovenoso. Los parámetros de esta técnica son los siguientes TR, TE, FA, Th, tamaño de matriz, gradiente (intensidad y duración) y Venc o velocidad de codificación.

CE (“Contrast Enhanced” o “ realce de contraste”) A diferencia de las técnicas descriptas hasta ahora, la técnica de CE utiliza un agente de contraste paramagnético para diferenciar los vasos sanguíneos de las demás estructuras. Dicho contraste paramagnético produce una reducción del T1 de la sangre significativamente menor que el tejido adyacente. De esta manera, y mediante una secuencia rápida 3D ponderada en T1, se puede adquirir directamente la señal proveniente de los vasos sanguíneos, con muy poca señal de fondo. Dado que el contraste se redistribuye en un lapso de pocos minutos, las imágenes deben ser adquiridas rápidamente luego de la inyección. Durante el primer paso del contraste se podrá obtener la fase arterial e inmediatamente la fase venosa. Para lograr obtener la señal vascular más alta posible (esto ocurre cuando el nivel de contraste llega al máximo durante la fase arterial), y evitar el aumento de la señal proveniente de las venas, es sumamente importante determinar cuánto tiempo es el delay (o intervalo entre el comienzo de inyección del contraste y el inicio de la adquisición), la velocidad de la inyección y la duración de las secuencias. El delay se calcula de acuerdo a la región anatómica a estudiar, el sexo y la edad del paciente (por su gasto cardíaco), el sitio donde se aplica la inyección y finalmente se tiene en cuenta también si el paciente presenta alguna patología vascular de base (p. ej., hipertensión). Si bien existen varios métodos para calcular este retardo o delay (técnica “best guess”, técnica “test bolus”), en este Proyecto se ampliará el método de fluoroscopia por RM, utilizado actualmente en I.M.A.T. S.A.. Este método consiste en emitir una secuencia muy rápida

16 GRE 2D, mediante la que se obtienen imágenes de la zona vascular de interés (<1s / imagen). La secuencia utiliza una compleja sustracción para mejorar lo más posible la SNR y disminuir los artefactos. El operador puede observar, casi en tiempo real, la llegada del bolo de contraste a un determinado punto de interés a partir del cual, una vez alcanzado el pico de intensidad deseado, se dispara la secuencia de adquisición. Una de las desventajas de este método por fluoroscopia, es que es operador-dependiente. Sin embargo, esta característica le otorga flexibilidad en casos en los que el flujo sanguíneo es inusual o asimétrico. Las secuencias GRE 3D ponderadas en T1, que se aplican en la técnica CE, utilizan TR menores a los 5ms y TE menores de 2ms, con un tiempo de adquisición por secuencia de entre 10 y 30s. Este tipo de secuencias 3D ofrecen alta resolución espacial con cortes finos y una buena relación señalruido (SNR); son rápidas, por lo que se pueden realizar en un solo breath-hold y pueden ser reconstruidas en cualquier plano que se desee. Una de las mayores ventajas de la técnica CE, es que la magnetización longitudinal de la sangre luego de la administración de contraste, se recupera tan rápidamente (muy corto T1) que no se ve afectada por el TR como en la TOF. Esto permite adquisiciones donde el volumen de imágenes cubre una amplia zona vascular (p. ej., extremidades). Administración del contraste – Consideraciones El agente de contraste que se utiliza es a base de quelatos de gadolinio (Gd3+) ligado con otras sustancias que evitan su toxicidad, formando compuestos como gadopentetato de dimeglumina (Magnevist®), gadodiamida (Omniscan®), gadoterato de meglumina (Dotarem®), gadoversetamida (Optimark®) y otros, que pueden ser administrados directamente al paciente por vía endovenosa. En comparación con los compuestos yodados utilizados en TC, los compuestos con gadolinio tienen un menor índice de efectos adversos. Sin embargo, recientemente, publicaciones médicas y distintas agencias internacionales de medicamentos, han comunicado la aparición de casos de Fibrosis Sistémica Nefrogénica (FSN) en pacientes con insuficiencia renal (IR) severa (Tasa de filtrado glomerular, TFG, < 30 ml/min), luego de la administración de algunos de estos compuestos (en la mayoría de los casos el producto utilizado fue la gadodiamida, y en menor cantidad el gadopentetato de dimeglumina o la gadoversetemida). También se han identificado como pacientes de riesgo, aquellos que han recibido un transplante hepático. En Argentina, la ANMAT ha dispuesto a través de la Disposición Nº 5555/2007, ciertas normas que I.M.A.T. S.A. ha adoptado y se resumen en lo siguiente:

17 -

Solicitar a los pacientes con IR una TFG (tasa de filtrado glomerular) actualizada.

-

En pacientes con IR y una TFG > 30 ml/min solamente se utilizar como contraste gadoterato de meglumina (Dotarem®), por considerarse el compuesto más seguro para pacientes con IR.

-

A aquellos pacientes que concurren a I.M.A.T. S.A. y que refieren IR, solicitar la TFG previo a la realización del estudio.

-

En aquellos pacientes con TFG < 30 ml/min (IR severa) no se administra contraste. El profesional del Servicio envía nota al médico solicitante del estudio con la explicación de los motivos y sólo se realiza el estudio por expreso pedido del profesional solicitante, por escrito, donde debe expresar que el estudio es imprescindible para el paciente pese a su fallo renal. De igual forma se procede con aquellos pacientes sometidos o que van a someterse a transplante hepático, en neonatos y en niños de hasta 1 año de edad.

Contraindicaciones de la Resonancia Magnética de Alto Campo En líneas generales ninguna persona puede ingresar a la sala del Resonador con ningún objeto metálico y/o magnético. En particular, y bajo ninguna circunstancia, aquellas personas, sean pacientes o acompañantes, que posean: ••• ••• ••• ••• •••

Marcapasos cardíacos Cardiodesfibriladores Clips ferromagnéticos Implantes cocleares Bomba de insulina

En caso de embarazo o que el paciente posea algún elemento metálico, se analizará cada situación en particular. •

Fragmentos metálicos en globo ocular: no se puede realizar el estudio, pues existe el riesgo de desplazamiento, o recalentamiento del metal.

•

Proyectil: debe evaluarse si el mismo se encuentra alojado en hueso (no corre riesgo de desplazamiento ni torsión, por lo que se puede realizar el estudio), o en tejido blando (se debe tener en cuenta el tiempo que ha estado alojado y si se encuentra cerca de alguna estructura de importancia como podría ser la arteria femoral).

•

Audífonos: deben retirárselos previo al estudio

•

Prótesis metálica fija: retirarla en caso de que sea posible, y si no, debe tenerse en cuenta el tiempo de colocación y el tipo de material.

18

•

Embarazo: no existen hasta el momento investigaciones que afirmen que existe un riesgo para el feto, por lo que, a manera de prevención, se evita realizar este estudio durante el embarazo, en especial durante el primer trimestre, y si fuera absolutamente necesario, se realiza el estudio bajo consentimiento escrito de el/los padre/s del feto.

19 INDICACIONES HABITUALES. PROTOCOLOS Los protocolos varían según la Institución donde se realicen, la disponibilidad técnica y el criterio del médico informante del estudio. Las observaciones para el presente Proyecto fueron hechas en I.M.A.T. S.A., por lo que los protocolos que se citarán a continuación corresponden a dicha Institución. PROTOCOLO PARA ANGIO- TC DE AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS *Preparación del paciente

Debe concurrir con 4 horas de ayuno de sólidos, premedicado con antihistamínico y corticoides. Debe presentar, previo a la realización del estudio, el test de alergia al yodo.

*Posicionamiento del paciente

Decúbito supino, ingresando de cabeza al tomógrafo, con los brazos semiflexionados y levantados por detrás de la cabeza.

*Centro

Punto medio entre borde inferior de la parrilla costal y el borde superior de las crestas ilíacas.

*Contraste (con bomba de inyección) -Vía venosa

-Compuesto -Volumen total -Velocidad de flujo -Delay

-Medicación preventiva pre contraste *Tiempo de scan

Periférico. Con cateter intravenoso, de calibre ≤ 19G, colocado preferentemente en brazo derecho en pliegue antecubital. Compuesto yodado no iónico, hipo osmolar, > 300 mg/ml. 120 ml ≥ 3ml/seg 25-35 seg, dependiendo del lugar de inyección (en el brazo izquierdo aumenta 5 seg aprox), del volumen total de contraste, del calibre del cateter utilizado y de la extensión de la lesión. Dexametasona (2ml, no se aplica en caso de DBT o hemorragia digestiva) y Difenhidramina (2ml) Apnea máxima que pueda soportar el paciente (25-40 seg).

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*Protocolo

-Scout View (Imagen coronal localizadora) - Bloque de cortes que abarque desde 3-4 cm por encima de cúpulas diafragmáticas, hasta borde superior de crestas ilíacas, antes del contraste, para visualización (Th=10mm, Pitch=10mm) - Bloque de cortes que abarque desde 3-4 cm por encima de cúpulas diafragmáticas, hasta borde superior de crestas ilíacas, post contraste, con los siguientes parámetros: -Th= 5mm -Pitch= 1,5 -kVp= 140 (dependiendo del paciente) -mA= 159 (dependiendo del paciente) -FOV= de acuerdo al tamaño del paciente -Intervalo de reconstrucción= 2,5 (50% del Th)

X. Protocolo de Angio TC abdominal: (a) Scout View; (b) Corte axial sin contraste; (c) corte axial post inyección del material de contraste.

PROTOCOLO PARA ANGIO-RM DE AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS

*Preparación del paciente

Debe concurrir con 6 horas de ayuno total. En caso de IR, debe presentar los valores solicitados de TFG.

*Posicionamiento del paciente

Decúbito supino, ingresando de pies al resonador, con los brazos semiflexionados y levantados por detrás de la cabeza.

*Bobinas de emisión-recepción

Body Coil

21 *Isocentro

Punto medio entre borde inferior de la parrilla costal y el borde superior de las crestas ilíacas

*Vía venosa

Preferentemente con aguja tipo butterflay, calibre 21G, sobre dorso de la muñeca o mano o sobre pliegue antecubital, en una vena con buen flujo para soportar el paso del bolo de contraste. La vía se coloca previo la realización de la "máscara" y se deja colocada, con buena fijación, hasta el final del estudio.

*Contraste -Compuesto -Volumen -Velocidad de flujo -Suero fisiológico -Delay *Protocolo

Quelatos de gadolinio (ver consideraciones sobre este punto en el capítulo 3) 20 ml 2-3 ml/seg 20-30 ml; en bolo, con igual flujo de aplicación que el contraste 15 seg (aorta abdominal); 16 seg (renales) -Secuencias localizadoras en los planos: axial, sagital y coronal -Axial T2 (BH) - HASTE (th=8-10mm; gap=2mm) -Axial T1 (BH) - HASTE (ídem parámetros de exploración Axial T2) -Coronal T2 (BH) - HASTE (th=8mm, GAP=2mm -Secuencia angio Coronal ("Máscara") - fl3D CE pre gadolinio (th=1,2mm; gap=0,24mm) -Secuencia angio Coronal - fl3D CE - con gadolinio - ídem parámetros "Máscara"

XI. Protocolo de Angio RM abdominal: (a) localizador sagital, (b) axial y (c) coronal.

22

XII. Protocolo de Angio RM abdominal: (a) Secuencia Axial T2 –HASTE-(BH) pre gadolinio; (b) Secuencia Coronal T2-HASTE-(BH) pre gadolinio

XIII. Protocolo de Angio RM abdominal: Secuencia dinámica post inyección de gadolinio (FlOW 3D Coronal)

23 RECONSTRUCCIÓN DE IMÁGENES (11) (12) (15) (16) Existen técnicas de posprocesamiento de los datos obtenidos tanto por angio-TC como por angio-RM, que permiten la reconstrucción y visualización de las imágenes en 3D. Algunas de las técnicas de posprocesamiento más utilizadas son: MPR (multiplanar reformation o reformación multiplanar) Es una técnica sencilla y rápida que permite reconstruir imágenes en cualquier orientación (sagital, coronal, oblicua e incluso curva), a partir del volumen de datos transversales adquiridos. Se utiliza en TC para observar el contenido trombótico y las calcificaciones en los aneurismas, las disecciones y la topografía de tumores vasculares. En particular, en el estudio de la aorta abdominal, es frecuente el uso del reformateo curvo, que permite definir una línea curva que sigue el recorrido de la aorta y lograr una imagen según su trayectoria. Esta técnica de curva multiplanar (en inglés, curved multiplanar reformation), es un excelente complemento de la MIP cuando las calcificaciones son extensas y obstaculizan la vista del lumen en la MIP. En RM, también complementa la MIP; es de gran utilidad en la evaluación de la disección aórtica, en particular a nivel de la aorta torácica, donde se puede observar sobre el plano axial, la falsa luz, los sitios de entrada y reentrada de flujo de la pared vascular y la presencia de trombos.

XIV. MPR-Curvo (TC): (a) Vista coronal, (b) Vista sagital. (AAA)

XV. Angio RM: MPR axial. (Disección aórtica)

24 -MIP (maximum intensity projection o proyección de intensidad máxima) Reconstruye las imágenes seleccionando los píxeles de valor más alto a lo largo de una línea arbitraria a través del juego de datos y exhibiendo sólo éstos. Solamente se usan cerca del 10% de los puntos tridimensionales. Proporciona una diferenciación excelente de la vasculatura respecto del tejido circundante, pero carece de información sobre la profundidad de los vasos ya que los vasos superpuestos no se muestran. Esto se soluciona parcialmente con la rotación de la imagen. Es posible que no se detecten vasos pequeños que pasen oblicuamente a través de un vóxel a causa de que se hace una media de todo el volumen. Es la técnica más frecuentemente utilizada en TC, para mostrar la estructura de los vasos, previa edición para remover las estructuras no deseadas como los huesos y las placas calcificadas. En RM, es la técnica de posprocesamiento de primera elección, en especial cuando se utiliza el método de CE, donde existe una gran diferencia entre la señal proveniente de los vasos sanguíneos llenos de material de contraste y la señal de fondo. Es rápida, permite analizar grandes segmentos vasculares, y de anatomía compleja, en particular cuando los vasos no están orientados sobre un solo plano.

XVI. Reconstrucción MIP: (a) angio TC - AAA con calcificaciones; (b) angio RM - AAA

-SSD (shaded sombreadas)

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display

o

presentación

de

superficies

Identifica un rango estrecho de valores como pertenecientes al objeto analizado y muestra ese rango. El rango mostrado aparece como la superficie de un órgano que se determina por valores seleccionados por el operador. Los

25 límites de la superficie se pueden hacer muy claros, y la imagen parece muy tridimensional. La SSD muestra poca profundidad ya que no se observan las estructuras dentro o detrás de la superficie. Por ejemplo, no se visualizan los vasos dentro de una cápsula renal o los trombos de un vaso. Se utiliza en TC previa edición para remover las estructuras superpuestas que ocultan los vasos. Es más rápida que el VR, ya que usa solo una pequeña fracción del total de datos axiales. Sin embargo, esta característica puede resultar en un artefacto y las imágenes pueden no ser muy precisas. Es una técnica útil para mostrar las relaciones vasculares, y el origen o contorno superficial de los vasos. En RM no se utiliza esta técnica de posprocesamiento.

XVII. Representación de superficies sombreadas. Angio TC (aorta y superposición de estructuras óseas)

VR (Volumen Rendering o visualización volumétrica) Utiliza toda la información proveniente del conjunto de datos para mostrar las estructuras internas (tejido blando, vascular y óseo). En TC, provee información precisa acerca del diámetro de los vasos y las relaciones vasculares en 3D. Como desventaja puede mencionarse la

26 superposición de los vasos, y que las calcificaciones de las paredes vasculares pueden ocultar lesiones estenóticas subyacentes. Esta técnica no es de aplicación habitual en angio RM, aunque algunos autores sugieren que es más precisa que la MIP y similar a la MPR. Algunas workstation o estaciones de trabajo, permiten combinar varias técnicas de posprocesamiento, por ejemplo SSD, VR y MPR.

XVIII. AAA: Combinación de técnicas de visualización: VR (marrón), SSD (rojo) y MPR (fondo)

Debe recordarse que tanto en TC como en RM, para realizar un diagnóstico completo, el médico especialista deberá tener en cuenta las imágenes originales, y tomar las reconstrucciones como complemento de éstas. Esto es porque en algunas patologías, como por ejemplo en la estenosis, el diámetro y el grado de estenosis del vaso son vistos con mayor precisión sobre las imágenes transversales. Otras razones podrían ser: la superposición de distintos vasos, exceso de tejido adiposo del paciente, hemorragias, y artefactos producidos por susceptibilidad magnética o movimientos.

27 CAUSALES DE APLICACIÓN DE UNO U OTRO MÉTODO DIAGNÓSTICO A continuación se mencionarán los casos en los que se utiliza una y otra técnica diagnóstica, siempre tomando como contexto de estudio, la circulación sanguínea abdominal. Angio TC Diagnóstico y control de aneurismas (AAA) y pseudoaneurismas. Estudio y medición de aneurismas para planificación quirúrgica de colocación de stent. Control posquirúrgico y controles evolutivos de stent colocados. En pacientes traumatizados, exploración y diagnóstico pseudoaneurismas y (AAA) (generación y ruptura de los mismos). Control evolutivo post transplante (p.ej.renal) Síndrome de Leriche Disección aórtica Hematoma intramural Estenosis aórtica, renal, etc Síndrome de Budd-Chiari Enfermedad aterosclerótica Tumores

Angio RM Diagnóstico y control de aneurismas (AAA) y pseudoaneurismas. Control evolutivo de stent colocado. Control evolutivo post transplante (p.ej.renal) Estudio de la circulación renal en posibles donantes Estenosis aórtica, renal, etc

de

28 Disección aórtica Trombosis venosa Hipertensión portal Trombosis portal Tumores Hematoma intramural Úlcera Aterosclerótica penetrante Síndrome de Budd-Chiari

29 CONCLUSIONES A pesar de que los tiempos de preparación y realización de los estudios por ambas técnicas diagnósticas, son similares, la TCh es la técnica de primera elección en la actualidad, porque hay mayor disponibilidad de equipos (el costo de instalación es menor que el de un resonador), y tiene menor cantidad de contraindicaciones que la RM. Esto es de especial importancia en el caso de pacientes traumatizados de los que no se tiene demasiada información acerca de su historia clínica. Las reacciones adversas al contraste yodado, son la principal contraindicación de la angio TC. Los pacientes que presenten una reacción alérgica al medio de contraste o resulten positivos en el test de alergia al yodo, deben realizar el estudio mediante RM. La RM brinda una excelente definición anatómica de las estructuras abdominales y el contraste a base de gadolinio, a pesar de las precauciones actuales acerca de la TFG, sigue teniendo menor índice de reacciones adversas que el contrate yodado. Como se mencionó en el capítulo 4, existen diversas contraindicaciones para la realización de una angio RM. Muchas de ellas son restricciones absolutas que impiden la realización de la práctica por RM, por lo que necesariamente debe recurrirse a la TC o a otro método diagnóstico. Los distintos métodos de posprocesamiento son de gran utilidad para visualizar las distintas patologías y observar las relaciones, en este caso en particular, entre la aorta abdominal y sus ramas, y entre éstas y las estructuras vecinas. Pero debe tenerse en cuenta que estos métodos de visualización son un complemento de las imágenes “crudas” para el diagnóstico definitivo. Las dos técnicas han demostrado ser de gran utilidad para el estudio de la circulación sanguínea abdominal, por su bajo riesgo (son poco o nada invasivas), corto tiempo de realización y gran resolución en imágenes, aún teniendo en cuenta las contraindicaciones para cada una de ellas.

30 BIBLIOGRAFÍA

(1) TESTUT L. y LATARJET A.. 1973. Compendio de Anatomía descriptiva. Barcelona, Salvat Editores S.A.. (2) Web Medline. (www.medline.com) (3) LATARJET M. y RUIZ LIARD A.. 1995. Anatomía Humana. Madrid, Médica Panamericana S.A.. (4) Diccionario Mosby. 2000. Madrid, Ediciones Harcourt España S.A.. (5) Comisión de Normatizaciones y Consensos (SAC). 2004. Consenso de patología de la aorta. Vol.72 Nº 5, Sept-Oct/2004 (388-401). Buenos Aires, Revista Argentina de Cardiología. (6) MARY M. CANOBBIO. 1993. Trastornos Cardiovasculares. Barcelona, Mosby, Doyma Libros S.A.. (7) ZAMORANO JOSE L. Y OTROS. 2000. Guía de práctica clínica en enfermedades de la aorta. Vol.53 Nº 4, Abr/2000 (531-541). Madrid, Revista Española de Cardiología. (8) HOFER MATTHIAS. 2001. Manual Práctico de TC. Madrid, Médica Panamericana S.A.. (9) ELETA FRANCISCO A. Y OTROS. 1999. Diagnóstico por Imágenes para Alumnos y Médicos Residentes. Buenos Aires, Editado por los autores (10) WEBB-BRANT-HELMS. 1999. Fundamentos de TAC Body. Capítulo 8. Madrid, Marbán. (11) BUSHONG STEWART C.. 2005. Manual de Radiología para Técnicos (Física, Biología y Protección Radiológica). Capítulo 29-30. Madrid, Elsevier España S.A.. (12) SEERAM EUCLID. 1994. Computed Tomography (Physical Principles, Clinical Applications and Quality Control). Capítulos 1, 8, 13, 18, 21. Philadelphia, Saunders Company. (13) GIL JAUME. 1995. Introducción biofísica a la Resonancia Magnética. Vol.II, Capítulo 13. Buenos Aires, Centre Diagnostic Pedralbes S.A.. (14) EDELMAN ROBERT Y OTROS. 2006. Clinical Magnetic Resonance Imaging. Vol.I, Capítulo 27y 29. Philadelphia, Saunders Elsevier. (15) YU Y OTROS. 2007. Review of CT Angiography of Aorta. Radiol Clin N Am 45 (461-483). Elsevier Inc.. (16) SAKAMOTO Y OTROS. 2007. MR Imaging of the Aorta. Radiol Clin N Am 45 (485-497). Elsevier Inc..