Cirugía de la Rizartrosis - Madrid Trauma

Cirugía de la Rizartrosis Generalidades y etiología. La rizartrosis es una condición que afecta de forma más prevalente a la mujer postmenopáusica entorno al 16-25% de ellas, siendo la relación respecto al varón de 1/10-15. Cuando es avanzada puede constituir una importante limitación de la capacidad funcional de la mano, dolor, inestabilidad, deformación y pérdida de movilidad. Entre las causas más frecuentes para producir artrosis a este nivel, las más frecuentes son la hipersolicitación de la mano y sobreuso articular, predisposición genética, factores hormonales, hiperlaxitud y la etiología idiopática. Esta última es la que principal causa de gonartrosis y coxartrosis. La rizartrosis es la 2ª en frecuencia en el miembro superior tras las lesiones degenerativas de la IF distal. Zancolli opina que la rizartrosis se produce como consecuencia de alteraciones biomecánicas ya que hay una sobrecarga de la faceta esferoide del trapecio debido a la inestabilidad mecánica fisiológica (estabilidad crítica) en algunas posiciones, a la que se suma la presencia de tendones accesorios del abductor pollicis longus (APL). Sólo un tercio de las rizartrosis son significativas clínicamente y el paciente requiere de asistencia médica, medicación y ocasionalmente incapacidad laboral, sobre todo porque el 30% de ellas son bilaterales. Es la artropatía degenerativa que más número de cirugías provoca en el miembro superior. También se puede presentar la artrosis en localizaciones adyacentes a la TMC, como es la trapezioescafoidea en 48%, trapeziotrapezoidea en el 35% de los casos y la trapecio-2º metacarpiano en el 85%. La evolución natural de dicha enfermedad es hacia la rigidez de la articulación TMC además de las vecinas antes mencionadas. Esto suele provocar un alivio en la sintomatología pero la deformidad está presente, haciendo que le pulgar pierda su movilidad que es tan característica en la raza humana y que nos permite hacer la oposición, movimiento fundamental para la mayoría de actividades de la vida diaria.

Dr. Homid Fahandezh-Saddi Díaz

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Recuerdo anatómico. El pulgar asume el 40% de la función de la mano. La articulación trapeciometacarpiana (TMC) tiene forma de silla de montar. La superficie articular del trapecio es cóncava en sentido transversal y la superficie articular del primer metacarpiano es cóncava en sentido dorsopalmar. Permite movimientos en ejes perpendiculares entre sí, y la rotación sobre su propio eje. Para entender la funcionalidad de dicha articulación, debemos fijar dos ejes principales de movimiento, un eje de abducción-aducción y otro de flexión-extensión. Mientras que el eje ab-ad trascurre dorsopalmar, le eje de Flexoextensión trascurre transversalmente a través del eje central del trapecio. Si el pulgar se mueve en dirección al dedo meñique (oposición) se efectúa un movimiento de rotación alrededor de un eje longitudinal axial que pasa por el primer metacarpiano. Dicho movimiento de oposición es fundamental para poder llevar a cabo diferentes movimientos de prensión de la mano. Solamente es posible si se pierde la congruencia entre las superficies articulares del primer metacarpiano y del trapecio (estabilidad crítica). Por eso, dicha articulación se ve solicitada como si fuera una articulación esferoidea; ello provoca una serie de cargas que favorecen la aparición de artrosis. Durante la oposición se produce una sobrecarga mecánica especial, con una pérdida de congruencia articular y la reducción de la superficie que absorbe la fuerza de dicha oposición, lo que sin duda hace que las carillas articulares palmares sean las que muestren inicialmente los cambios degenerativos.



Dentro de la actividad de la mano funcional se pueden distinguir 4 formas de prensión: prensión de pinza o prensión fina; prensión amplia o basta; prensión de llave y la prensión de gancho.

Pinza digital

En cuanto al aparato ligamentoso, los extremos óseos en esa articulación están unidos por 16 ligamentos que dan estabilidad. Debemos diferenciar 2 regiones: ligamentos volares y ligamentos dorsales.

1.- Ligamentos palmares o volares. a.- Ligamento oblicuo anterior o beak ligament. Es el más importante estabilizador primario de la articulación. Es un ligamento intraarticular que se origina en la cara palmar del trapecio y se inserta en la cara cubital de la cara palmar del 1er metacarpiano. Provee de movilidad pero prevé la luxación. Tiene 2 funciones, el fascículo superficial limita la subluxación volar de la articulación, y el fascículo profundo limita la traslación dorsal en relación a la pinza y limita la pronación en flexión y la pronosupinación en extensión. Tradicionalmente se piensa que cuando este ligamento es insuficiente, predispone a la aparición de la rizartrosis. b.- Ligamento colateral cubital. Origina el ligamento transverso del carpo. Su principal función es la limitación de la subluxación volar metacarpiana. c.- Ligamento intermetacarpiano volar. Limita la subluxación dorsal.



2.- Ligamentos dorsales. a.- Ligamento dorsorradial. Se encuentra cubierto por el EPB y EPL. Cubre la mayor parte del dorso de la articulación. Es ancho y delgado y se tensa en todas las posiciones excepto en extensión. Su insuficiencia produce la subluxación dorsal del primer metacarpiano. b.- Ligamento oblicuo posterior. Resistencia a la traslación cubital durante la abducción y oposición. No es tan fuerte ni resistente como el anterior pero cuenta con el refuerzo del APL. c.- Ligamento intermetacarpiano dorsal. Limita la subluxación volar y radial.

Historia Natural de la enfermedad. En la historia natural de la enfermedad, existen varias fases: -Fase de subluxación: se produce al inicio de la enfermedad. Coincide con la aparición del dolor. SE puede deber a la inestabilidad ligamentosa, hipersolicitación de la mano o a etiología desconocida. -Fase de artrosis TMC. Se produce un pinzamiento articular y la consiguiente subluxación. Desaparece la silla de montar al aplanarse las carillas articulares. Suele aparecer al inicio un osteofito en el borde cubital del trapecio, lo que provoca un desplazamiento lateral del resto de la columna del pulgar e impide su reducción. -Fase de artrosis peritrapecial. Se afectan otras articulaciones sobre todo la trapeciotrapezoidea, escafotrapeciotrapezoidea y la del trapecio con el segundo metacarpiano. Toda esta rigidez provoca un estrechamiento del primer espacio y una claudicación del abductor corto del pulgar, cuya aponeurosis se fibrosa y se retrae, contribuyendo a cerrar el espacio. Además se produce una extensión excesiva de la articulación MF del primer dedo para no perder la movilidad y compensar el estrechamiento de la primera comisura.

Clínica. El dolor inicialmente se desarrolla en crisis y de forma lenta sobre todo en mujeres jóvenes y trabajadoras manuales. Suele aparecer cuando se mueve el pulgar sobre todo con movimientos rotatorios aunque también en los repetitivos y en la realización de cualquiera de los movimientos de prensión. La eminencia tenar suele doler mucho al palparla y pueden aparecer tendinitis del flexor radial del carpo. Cuando Dr. Homid Fahandezh-Saddi Díaz


la deformidad progresa, las crisis de dolor cada vez son más frecuentes y se van atrofiando

los

músculos

de

la

eminencia

tenar,

apareciendo

movimientos

compensatorios del pulgar para intentar no perder fuerza. El paciente refiere dolor, rigidez, inflamación e incapacidad para realizar sus actividades de la vida diaria. Todo ello se verá agravado con los movimientos y hará que el dolor se pueda irradiar al antebrazo y codo. Otra manifestación es la sensación de debilidad para coger o sujetar objetos que puede llegar a que se caiga ante la disminución de la fuerza de prensión inherente a la lesión. En la exploración inicial podemos encontrar una deformidad a nivel de la articulación trapeciometacarpiana, con el característico signo del hombro debido al engrosamiento de dicha articulación que asemeja el relieve del deltoides en el hombro; otro hallazgo puede ser la progresión del pulgar hacia el centro de la mano, provocando la disminución del primer espacio interdigital. Es importante ver si existe artrosis en otras localizaciones como nódulos de Heberden o la presencia de un síndrome del túnel carpiano. Que coexiste en el 43% de los casos.

Signo del hombro típico de Rizartrosis avanzada

En la palpación se aprecia dolor a la palpación de dicha articulación, crepitación, limitación de los movimientos. Es importante medir la abducción del pulgar en extensión y antepulsión; el ángulo de rotación de Duparc, la oposición pulpejo-pulpejo, la movilidad y estabilidad de la AMF, así como la fuerza del puño y la pinza. Dr. Homid Fahandezh-Saddi Díaz


Hay dos maniobras importantes y conocidas que reagudizan la sintomatología, el Cranck test que consiste en provocar dolor realizando una compresión en el eje del primer metacarpiano asociando un movimiento de flexoextensión. El Grind test es el mismo tipo de compresión pero asociando un movimiento de rotación al nivel de la articulación TMC. Es importante valorar el espacio de la primera comisura, intentando la abducción de forma manual, apreciando si existe retracción o no de la musculatura a ese nivel y si el primer espacio está fibrótico o no. Conforme la enfermedad progresa se producen las deformidades compensatorias como es la hiperextensión de la articulación metacarpofalángica del primer dedo. Si cuando se abduce pasivamente la TMC y la hiperextensión disminuye, seremos optimistas ante la posibilidad de recuperar la movilidad tras la cirugía.

Exploraciones complementarias. La Rx simple es una herramienta fundamental para el diagnóstico de esta enfermedad. Las proyecciones que no pueden faltar para completar el estudio de la mano y descartar o confirmar esta patología son: -AP y L de la ATMC y de la articulación MF. -Comisura en supinación máxima. -AP de la muñeca para descartar lesiones asociadas a otros niveles en el carpo como la escafotrapeciotrapezoidea.

Rx: Rizartrosis severa mano D



El estudio radiológico se utiliza entre otras, la clasificación por estadíos de Eaton:

Estadío 1. Es la fase previa al establecimiento de la enfermedad, fase inflamatoria o de sinovitis. El espacio articular puede estar ensanchado a consecuencia del hidartros. También en otros casos se evidencia disminución del espacio articular o esclerosis subcondral.

Estadío 2. Se aprecia laxitud articular por lo que aparte de la disminución del espacio articular o esclerosis subcondral, se puede objetivar una subluxación menor de 1/3 sobre todo si hacemos Rx en estrés forzado de la ATMC. Osteofitos menores de 2mm.

Estadío 3: Disminución del espacio articular o esclerosis subcondral. Subluxación mayor de 1/3. Osteofitos mayores de 2mm. Con o sin cambios degenerativos pantrapeciales.

Estadío 4: Pérdida total del contorno de las superficies articulares. Quistes subcondrales. Subluxación mayor de 1/3. Osteofitos mayores de 2mm. Cambios degenerativos pantrapeciales.

Clasificación de rizartrosis



Diagnóstico diferencial. -Síndrome de túnel carpiano: coexisten ambos en el 43% de los casos. -Tenosinovitis de De Quervain. -Artrosis Trapezioescafoidea o escafotrapeciotrapezoidea aislada. -Cervicobraquialgia.

Tratamiento conservador. Supone un tratamiento sintomático de alivio del dolor pero no definitivo. Debemos comenzar por él hasta que la progresión del cuadro haga que el paciente se encuentre incapacitado. Se debe mantener mientras la sintomatología lo permita. Hay varios tipos de tratamiento: -reposo y/o cambio de actividad. Es conveniente una reeducación de los hábitos posturales y de los patrones funcionales. Evitar posiciones forzadas -AINES. -Infiltraciones locales con corticoides intraarticulares para disminuir la inflamación, el hidartros y mejorar el dolor. Otro tipo de infiltración local es con ácido hialurónico. Su función es fortalecer la matriz extracelular del cartílago asociando un efecto analgésico. Es un fármaco de acción lenta peor que puede modificar levemente el curso de la enfermedad. -Tratamiento rehabilitador y ejercicios de potenciación muscular adecuada. El aductor corto junto a la debilidad de la musculatura de la eminencia tenar para la oposición, es lo que hace que se estreche la primera comisura. Potenciando dicha musculatura opositora, el APL y el EPL conseguimos controlar de forma dinámica dicha articulación. -Ortesis e inmovilizaciones: su función principal es estabilizar la base del primer metacarpiano, tratando de evitar la progresión de la aducción del primer metacarpiano así como la subluxación de la base. Disminuyen el dolor y el paciente puede realizar la mayor parte de sus actividades de la vida diaria. Tienen que tener 30º de abducción y la IF libre.



Férula para rizartrosis

Tratamiento quirúrgico. Cuando el tratamiento conservador falla, el cirujano y el paciente se deben plantear la opción de la cirugía. El dolor debe ser incapacitante; la función de la mano muy limitada y que afecte a la calidad de vida de la persona y a sus actividades de la vida diaria. La indicación en cuanto a la técnica va a depender de factores como la edad, el estado general del paciente, su actividad laboral, deformidades asociadas o enfermedades concomitantes. En función a los diferentes estadíos de Eaton se puede indicar una técnica quirúrgica u otra, de menos a más agresiva.

Estadío 1 de Eaton:

-Plastia con hemitendón de palmar mayor -Artroscopia de la ATMC -Osteotomía del primer metacarpiano. -Trapecectomía parcial.

Estadíos II a IV:

-Plastias de tenosuspensión-interposición -Artroplastia de interposición con biomateriales -Artroplastia total TMC -Artrodesis -Resección completa del trapecio



1.- Plastia con hemitendón del palmar mayor (Eaton Littler). Se basa en tratar la inestabilidad de la articulación TMC, la cual, debido a esos movimientos erráticos provoca dolor, hidrartros y cambios degenerativos precoces. Tratamos de evitar los movimientos aberrantes tanto laterales como rotatorios del pulgar. Esta hipermovilidad dolorosa es la que a medio largo plazo provocará el envejecimiento prematuro de esa articulación.

Una vez realizada la artrotomía,

debemos comprobar que las carillas articulares están bien preservadas y sin lesiones importantes. Si hubiera algún osteofito marginal debemos resecarlo. El objetivo de esta técnica es reforzar el ligamento oblicuo volar o beak ligament, con hemitendón del palmar mayor, conservando el trapecio. El tensado de nuevo ligamento es muy importante ya que se considera más resistente aún que la cápsula articular original.

2.- Artroscopia de la articulación TMC. Fue Menon en 1996 el que describió en primer lugar el uso de la artroscopia para esta patología. El abanico de tratamiento va desde la termorretracción capsular artroscópica y sinovectomía, valoración de la articulación escafotrapeciotrapezoidea, resecar el polo distal del escafoides hasta la hemitrapecectomía parcial y la artroplastia de interposición con palmar menor. La lente usada es de 1.9-2.5 oblicua de 30º. Los portales usados son el TMC R o radial y el TMC U o lunar. Si deseamos realizar una hemitrapecectomía, en primer lugar, debemos llevar a cabo un desbridamiento de todo el cartílago articular, hueso subcondral y extirpar 3-4mm del trapecio. Es importante ser cuidadoso y evitar dañar el ligamento oblicuo volar, resecar el osteofito que se dirige Dr. Homid Fahandezh-Saddi Díaz


hacia la base del segundo metacarpiano, visualizar la cápsula dorsal para no dejar ningún osteofito intraarticular. Introducimos a modo de anchoa el tendón del palmar menor para interponerlo entre la base primer metacarpiano y resto del hueso trapecio.

Artroscopia Trapecio-metacarpiana

3.- Osteotomía del primer metacarpiano El papel de la osteotomía en extensión del primer metacarpiano ha sido pobremente descrito en la literatura, si bien sí hay numerosos estudios que comentan el alivio postoperatorio tras su realización, aunque el motivo del alivio no ha sido descrito en profundidad. Pellegrini aseveró que los beneficios podían deberse a varios factores: aliviar la contractura en aducción de la primera comisura, una traslación de la carga hacia zonas más dorsales quitando estrés a la zona más palmar de la articulación TMC, cambiando los vectores de fuerza cuando se realiza la pinza. La indicación de esta técnica son rizartrosis incipientes en estadíos 1 de Eaton. Las contraindicaciones formales son la inestabilidad multidireccional de la TMC, subluxación de la misma al no tener efecto sobre el ligamento oblicuo palmar y la presencia de una rizartrosis de estadío más avanzado. Respecto a la técnica quirúrgica, se realiza una incisión de Wagner sobre el borde radial del primer metacarpiano. Tras hacer la artrotomía de la TMC y revisar su aspecto, a 1cm distal de la misma a nivel dorsal se expone el metacarpiano despegando de forma subperióstica los extensores. Con sierra oscilante se realiza una osteotomía de



sustracción o extensión de base dorsal de una cuña de hueso de 30º, sin llegar a completar el corte a nivel volar. Se pueden usar agujas de Kirschner a modo de guía sobre la que apoyamos la sierra y así podemos diseñar a nuestro gusto la cuña. La fijación se realiza con agujas de Kirschner pudiendo transfixiar o no la articulación TMC y es retirada a las 6 semanas pudiendo comenzar el tratamiento rehabilitador. Tomaino en su serie sobre 17 pacientes, refiere una mejoría subjetiva del dolor mediante EVA por parte de los pacientes en un 70%; todos los pacientes incrementaron su fuerza de agarre respecto al lado sano tras la cirugía, la fuerza de la pinza se incremento de medio 3-6 kg de forma estadísticamente significativa.

RX tras osteotomía de M1 de Tomaino

4.- Plastias de tenosuspensión-interposición Numerosas publicaciones avalan los beneficios obtenidos tras la trapezectomía con artroplastia de interposición tendinosa para el tratamiento de la artrosis trapeziometacarpiana obteniendo un pulgar sin dolor y a la vez estable sin perder movilidad ni fuerza. La literatura revisada es muy heterogénea en cuanto al tipo de estudio y la técnica empleada sin poderse recomendar claramente una técnica quirúrgica específica si bien se recogen resultados satisfactorios con una desaparición del dolor en el 70-90% de los casos según diversas series. La artroplastia de interposición tendinosa es una técnica fácil de realizar y ofrece menor morbilidad con un índice de complicaciones más bajo que la artrodesis o la artroplastia total. La artrodesis de la articulación trapeciometacarpiana debería considerarse sólo en pacientes jóvenes menores de 50 años trabajadores manuales sin artrosis escafotrapezoidea y sin necesidad de tener una mano plana. Estudios que Dr. Homid Fahandezh-Saddi Díaz


comparan la artroplastia de interposición tendinosa con la artrodesis concluyen que la primera proporciona mayor rango de movilidad con menos dolor y mayor grado de satisfacción de los pacientes. La artroplastia total estaría indicada en pacientes mayores con escasa demanda funcional sin artrosis pantrapezial con un riesgo de aflojamiento del 10-20% a los 10 años. Inicialmente se realizaba una trapezectomía aislada como tratamiento quirúrgico de la rizartrosis, pero esta técnica se relacionaba con acortamiento, inestabilidad y debilidad del pulgar por lo que se desarrollaron nuevas técnicas que asociaban interposición tendinosa en un intento de disminuir estas complicaciones. Froimson fue el primero en describir en 1970 la resección del trapecio seguida de interposición tendinosa con anchoa del FCR obteniendo resultados satisfactorios con alivio del dolor sin inestabilidad asociada. Otras técnicas similares han sido descritas empleando el APL, el ECRL, el abductor accesorio o el palmaris longus como materiales de interposición. Thompson describió la plastia de suspensión utilizando el tendón APL. Burton y Pellegrini desarrollaron la reconstrucción del ligamento palmar oblicuo en combinación con la artroplastia de interposición tendinosa. Posteriormente Diao realizó estudio biomecánico en cadáver y observó que existía menos migración proximal y dorsal cuando se reconstruía el ligamento intermetacarpiano. Así pues, la reconstrucción del ligamento intermetacarpiano se ha asociado a una mejoría de la fuerza y estabilidad del pulgar con menor grado de colapso tal y como describe Shecker. Sin embargo, resultados similares se han obtenido con la trapezectomía sola y diversos estudios en la actualidad mantienen todavía la controversia puesto que no han encontrado diferencias en cuanto al dolor, la fuerza de prensión o el grado de colapso entre los pacientes intervenidos mediante trapezectomía sola y los pacientes a los que se les asocia artroplastia de interposición tendinosa concluyendo que el teórico beneficio de la interposición-suspensión no existe. Por otra parte diversos estudios no han encontrado relación estadísticamente significativa entre el grado de colapso tras la artroplastia de interposición con los resultados

independientemente

de

la

reconstrucción

o

no

del

ligamento

intermetacarpiano. Barron y Eaton sugieren que una resección parcial del trapecio puede mantener la altura después de la cirugía al proporcionar una plataforma ósea en el espacio del FCR. La utilización del tendón abductor accesorio del APL como tendón donante en el tratamiento de la rizartrosis ha sido popularizado por Zancolli. El autor hipotetiza que la Dr. Homid Fahandezh-Saddi Díaz


las inserciones tenares del abductor accesorio son responsables en la aparición del proceso degenerativo al incrementar las fuerzas de compresión articular y ser causa de subluxación trapecio-metacarpiana. Sin embargo, Brunelli concluye que las inserciones tenares no tienen influencia en la estabilidad carpometacarpiana y Roh et cols no han encontrado asociación entre la presencia de inserción tenar y la presencia o severidad de artrosis en la base del pulgar.

A.- Técnica de Zancolli. Se inicia el procedimiento con una incisión de vértice palmar a nivel de la tabaquera anatómica identificando la rama sensitiva del nervio radial. A continuación se procede a la caspulotomía en T y se extrae todo el trapecio siendo importante en este momento la extirpación del osteofito cubital intermetacarpiano. Se realiza un túnel óseo con una broca de 2.5 mm en la zona dorsorradial del primer metacarpiano en dirección hacia el centro de la base del primer metacarpiano y ampliándolo con una broca de 3.5 mm. En este momento se expone el primer compartimento extensor con especial atención a no lesionar la rama sensitiva del nervio radial y se identifican los tendones de manera secuencial: extensor corto del pulgar, abductor largo del pulgar y el abductor accesorio que carece de función y es digástrico. Se procede a la tenotomía lo más proximal posible y se diseca hasta su inserción más distal en la eminencia tenar pasando el tendón por debajo de la cápsula. Y a diferencia de la técnica original descrita por Zancolli según la cual tuneliza el tendón desde dorsal hacia la base, nosotros lo tunelizamos en sentido inverso; es decir, desde la base hacia el dorso manteniendo la tracción en todo momento. A continuación se sutura alrededor del flexor carpi radialis realizando tantas lazadas como sea posible utilizando una sutura no reabsorbible de 3/0 con reanclaje final a la cápsula articular proporcionando mayor protección a la plastia (Figura 2). El tratamiento post-operatorio realizado en todos los casos ha consistido en una férula de inclusión del primer dedo permitiendo la movilización pasiva a partir de la tercera semana sustituyendo la férula de yeso inicial por una férula de termoplástico de protección nocturna y entre los ejercicios y autorizando la movilización activa a partir de la sexta semana. Nosotros en estudio realizado entre los Hospitales Gregorio Marañón y la Fundación Hospital de Alcorcón, hemos obtenido resultados buenos o excelentes en la mayoría de los pacientes intervenidos mediante trapezectomía e interposición tendinosa según la técnica de Zancolli, con una mejoría del rango de movilidad, del dolor y Dr. Homid Fahandezh-Saddi Díaz


debilidad así como de la fuerza de prensión y de pinza, siendo una plastia efectiva a la hora de prevenir la inestabilidad dorsorradial. Pensamos que es una técnica sencilla y reproducible indicada en rizartrosis de estadíos sobre todo III y IV de Eaton o estadío II en paciente joven que no desee la artrodesis siendo una buena opción en pacientes que presentan tenosinovitis de DeQuervain asociada que deja intacto el flexor carpi radialis. Creemos que la modificación a la técnica original proporciona una mayor suspensión y menor grado de colapso post-operatorio pero opinamos al igual que Zancolli y otros autores que no existe correlación demostrada entre el colapso del primer radio y la pérdida de fuerza o función de la mano si bien se trata de un estudio preliminar a corto plazo y se precisa de un mayor número de pacientes y seguimiento para ver la evolución a largo plazo. Últimamente hemos hecho una modificación técnica que nos permite realizar la misma técnica pero con una incisión mínima de 2´5 cm en distal y de 0´5 cm en proximal, mejorando la estética y minimizando las potenciales complicaciones.

Incisión antes de modificación técnica

Incisión actual con modificación: Técnica de mini incisión Zancolli modificada



B.- Técnica de artroplastia de suspensión interposición de Scheker A raíz de los estudios de Diao, surgió la idea de crear una artroplastia de suspensión interposición que reconstruyera el

ligamento intermetacarpiano. Luis Scheker del

Instituto Kleinert en USA, diseño una artroplastia de suspensión interposición que cumplía este requisito, obteniendo buenos resultados. Se inicia el procedimiento con una incisión de vértice palmar a nivel de la tabaquera anatómica identificando la rama sensitiva del nervio radial. A continuación se procede a la caspulotomía en T y se extrae todo el trapecio siendo importante en este momento la extirpación del osteofito cubital intermetacarpiano. Se realiza un túnel óseo con una broca de 2.5 mm que va de dorsoradial a cubitovolar que se aumenta a 3´5 mm. Posteriormente hacemos un túnel en el centro de la base del metacarpiano con la broca de 4´5 mm. Sacamos un hemitendón de FCR, y usando la técnica original descrita por Scheker, reconstruimos primero el ligamento intermetacarpiano y posteriormente protegemos con el hemitendón la base del metacarpiano e interponemos el injerto alrededor del FCR insertado en la base del segundo metacarpiano para interponer tendón en el espacio creado por la trapezectomia. Los resultados obtenidos con esta técnica proporcionan una mejoría clínica de dolor, fuerza y movilidad en relación con la situación preoperatoria. A diferencia de la técnica de Zancolli, esta técnica proporciona una mayor suspensión y un menor colapso, puesto que la filosofía del tratamiento es distinta. En la de Scheker buscamos suspender y evitar el colapso del metacarpiano y en la de Zancolli buscamos la interposición básicamente con una menor suspensión. Es una buena técnica que obtiene en un 88 % de los casos resultados excelentes-buenos y que esta indicado en estadios II, III y IV de Eaton.

Imagen intraoperatoria de Schecker



Buena suspensión de metacarpiano tras plastía de suspensión-interposición

5.- Prótesis trapecio-metacarpiana. Últimamente se ha producido un aumento de la popularidad de la artroplastia total de la articulación trapecio-Metacarpiana. Una de las más utilizadas es la ArpeR que tiene las siguientes características: -

Prótesis de tipo rotula con 3 grados de libertad.

-

Los implantes permiten una fijación sin cemento, gracias a un recubrimiento de hidroxiapatita de calcio.

-

Una cúpula no retentiva, evitando las tensiones de arrancamiento.

-

Movilidad potencial superior a la movilidad fisiológica para compensar eventualmente los efectos de una orientación atípica de la cúpula.

-

Resección ósea mínima.

Hay estudios realizados con esta prótesis que avalan su utilización. Los resultados de movilidad y de fuerza son muy alentadores, teniendo un aspecto estético adecuado y manteniendo la altura del pulgar. Evita el colapso y mejora la fuerza en relación con las artroplastias de interposición. Sin embargo tienen complicaciones tales como el desgaste, aflojamiento y luxación que ya surgieron con otros modelos anteriores tales como la artroplastia de Cafiniere, aunque en tasas muy superiores a las actuales. Dr. Homid Fahandezh-Saddi Díaz


Imagen intraoperatoria de artroplastia total trapecio-metacarpiana

Imagen radiológica de Prótesis TM



6.-Artrodesis La artrodesis trapeciometacarpiana supone la fijación de la base del primer metacarpiano y el trapecio con unas agujas, tornillos a compresión o grapas después de la resección de sus superficies articulares (Fig 8). Se puede utilizarse injerto óseo para mejorar el tanto por ciento de consolidaciones. La pseudoartrosis en este tipo de intervenciones se cifra en el 8-10%. La consolidación da un pulgar sólido e indoloro que permite realizar trabajos de fuerza sin dificultad, por lo que está indicada en trabajadores manuales. Pero impide poner la mano absolutamente plana y puede ser molesto para algunas actividades. También hay una limitación de la oposición con el cuarto dedo y a veces con el tercero. Además, al haber fijado una articulación, los movimientos que ésta aportaba han de ser suplidos por las articulaciones vecinas, con lo cual se ven sobrecargadas y pueden llegar a desarrollar artrosis, sobre todo trapezioescafoidea.

Imagen RX de artrodesis TM



Cirugía de la Rizartrosis - Madrid Trauma

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