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A CUMPLIMENTAR POR EL EMPRESARIO O TRABAJADOR POR CUENTA PROPIA Cuenta ajena
1. DATOS IDENTIFICATIVOS DEL TRABAJADOR
Cuenta propia
Apellido(s): ............................................................................................................................................................... Nombre: ............................................................................. Apellido de soltera: .................................................... Fecha de nacimiento: ......................................................... Nacionalidad: ………………………………………….. Nº de afiliación: .................................................................. D.N.I.: ....................................................................... Dirección habitual: ................................................................................................................................................... 2. DATOS IDENTIFICATIVOS DE LA EMPRESA O ACTIVIDAD AUTÓNOMA DEL PAÍS REMITENTE Nombre o razón social: ........................................................................................................................................... Nº de identificación: ............................................................................................................................................... Dirección: ............................................................................................................................................................... Sello
Firma: ...................................................................... 3. DATOS DEL DESPLAZAMIENTO Fecha inicial del desplazamiento: ................................................................ Periodo que se solicita de: ................................................ hasta: ................................................... El trabajador va a ejercer la actividad profesional en el siguiente centro de trabajo: Nombre o razón social: .......................................................................................................................................... Dirección: ............................................................................................................................................................... A CUMPLIMENTAR POR LA INSTITUCIÓN COMPETENTE DEL PAÍS ASEGURADOR (1) El trabajador queda sometido a la legislación del país:
España
Perú
En virtud del artículo: 8.1.a
8.1.c
8.1.e
8.1.j
8.1.k
8.2 del Convenio
Durante el periodo del ................................................ al .................................................... 4. INSTITUCIÓN COMPETENTE DEL PAÍS A CUYA LEGISLACIÓN ESTÁ SOMETIDO EL TRABAJADOR Denominación: ....................................................................................................................................................... Dirección.: ............................................................................................................................................................... Sello
INSTRUCCIONES El formulario deberá cumplimentarse por triplicado ejemplar en caracteres de imprenta. La Institución competente del país asegurador expedirá los formularios a petición del empresario o trabajador por cuenta propia. Una copia del mismo se enviará a la Institución Competente del país de destino y otra copia quedará en poder del interesado para acreditar que no le son aplicables las disposiciones del seguro obligatorio de ese país.
Información adicional Si el trabajador por cuenta ajena extingue su relación laboral con el empresario que le ha desplazado, causa baja en la Seguridad Social o finaliza su desplazamiento antes de lo previsto y si el trabajador por cuenta propia causa baja en la Seguridad Social o regresa antes del plazo señalado, el empresario o trabajador por cuenta propia han de comunicar tal circunstancia al Organismo competente que le ha expedido el formulario.
(1)
INSTITUCIONES COMPETENTES
En España: Para los desplazamientos iniciales efectuados conforme al artículo 8.1 letras a), c) y e) del Convenio, las Direcciones Provinciales de la Tesorería General de la Seguridad Social o Administraciones de las mismas. Para los supuestos individuales del artículo 8.2 del Convenio y los desplazamientos previstos en el artículo 8.1 letras j) y k) del Convenio: TESORERÍA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL Subdirección General de Afiliación,Cotización y Gestión del Sistema RED. C/ Astros, 5 y 7 28007 MADRID
En Perú: MINISTERIO DE TRABAJO Y PROMOCIÓN DEL EMPLEO OFICINA GENERAL DE COOPERACIÓN Y ASUNTOS INTERNACIONALES Avenida Salaverry Nº 655, Jesús María LIMA 11 (PERU)
