Cuidados y Registros de Enfermería - reeme.arizona.edu

Cuidados y Registros de Enfermería

LIC LIZ HERNANDEZ MIRANDA HOP NAC REBAGLIATI MARTINS Lima, Perú

www.reeme.arizona.edu

ATENCION DE ENFERMERIA La atención de enfermería es la responsabilidad fundamental del enfermero por que cuida al paciente teniendo en cuenta el proceso de enfermería, se preocupa por el , participa en el diagnostico y tratamiento de las enfermedades, protege a los enfermos de los factores dañinos que pudiera poner en peligro su salud, coordina las actividades del grupo de enfermería y otras disciplinas de salud . www.reeme.arizona.edu

REGISTROS DE ENFERMERIA z

z

z

Es la documentación escrita completa, exacta de los acontecimientos, las necesidades, asistencias al usuario y los resultados de las actuaciones de enfermería. Sirven como base legal para comprobar que la asistencia de enfermería sea realizado según las normas aceptadas para la practica profesional. En los registros los diagnósticos de enfermería se redactan después de que se hayan validado y analizado las valoraciones de enfermería.


NORMAS PARA LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Debe ser objetiva. No usar bueno, adecuado regular o malo. Debe ser subjetivo. Debe ser fiable. No utilizar abreviaturas o símbolos. Usar ortografía correcta. Debe incluir observaciones de otros Profesionales. Debe ser firmado y sellado al final de cada turno.


NORMAS PAR(A LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Debe ser concisa. Debe ser actualizado. Debe estar bien ordenado. Debe ser confidencial. No usar borrador. Debe de escribirse con azul turno de día y con rojo de turno noche. No dejar espacio entre un registro y otro.


www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu

MONITOREO Es la evaluación y el seguimiento estricto de la respuesta del paciente al tratamiento instalado y a la atención de enfermería que nos ayudara a modificar o continuar con nuestro planeamiento


IMPORTANCIA DEL MONITOREO z

Los sistemas de monitoreo miden en ocasiones las variables de cambio rápido.

z

El monitoreo difiere de los métodos diagnósticos en que estos pocas veces son utilizados para documentar diagnósticos específicos


repetidas

A : VIA AEREA B : VENTILACION C : CIRCULACION D : DESFIBRILACION E : EXPOSICION www.reeme.arizona.edu

VIA AEREA Cuidados y Procedimientos z Observación de condiciones en que llega a la unidad el paciente. z Evaluar la permeabilidad de vía aérea. z Maniobras y procedimientos para permeabilizar vía aérea . z Aplicación de fuente de oxigeno. z Procedimientos invacivos para permeabilizar vía aérea. z Inmovilización de columna cervical.


www.reeme.arizona.edu www reeme arizona edu






VIA AEREA REGISTROS z Describir condiciones de ingreso del paciente z Registrar dispositivo aplicado z Tipo de respiración y frecuencia z Características de secreciones z Registro de procedimiento y efectos z Respuesta del paciente al tratamiento www.reeme.arizona.edu


VENTILACION

z z z z z

Evaluar la frecuencia, ritmo respiratorio y expansión del tórax. Auscultar el tórax en busca de sibilantes , roncantes, estertores. Elevar la cabecera de la cama en 30 º a 45 º. Verificar y mantener permeabilidad y ubicación del TET. Mantener y verificar los parámetros adecuados de la ventilación mecánica para el paciente.


VENTILACION

z z

z z

Controles de AGA y rayos x. Preparar al paciente y equipo para procedimientos en caso de problemas respiratorios graves. (neumotórax a tensión, etc.) . Valorar la oxigenación . Verificar funcionamientos de drenajes.


VENTILACION REGISTRO z z

z

z z

Anotar presencia de cianosis distal. Parámetros ventilatorios y respuesta del paciente al ventilador. Describir tipo de procedimientos tiempo complicaciones. Describir tipo de secreciones y drenajes cantidad. Funcionabilidad de drenajes.


CIRCULACION z z z z z z z z z

Evaluar llenado capilar. Control de PA, Pulso, temperatura. Buscar pulsos periféricos, central en carótida Acceso venoso en cubital con branula de calibre grueso Monitorizar al paciente ,tomar EKG Administrar tratamiento farmacológico según patología y/ algoritmo. Preparar al paciente para procedimientos invasivos. Control de presión venosa central. Control de hemorragias.


CIRCULACION REGISTROS

z

Graficar y anotar valores de funciones vitales en la hoja de monitoreo y hoja grafica Registrar: – Procedimientos invasivos – Controles – Medicación( Dosis, vía, efectos y respuesta del pacientes) – fluido administrado (Cantidad, tipo y respuesta del paciente) – Diuresis horaria y sus características.



DESFIBRILACION - DEFICIT NEUROLOGICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

z z z z z z

Preparar al paciente y equipo para Cardioversion, Desfibrilacion. Estar preparado para eventos inesperados. Tener listo equipo de marcapaso percutaneo Evaluar la sensibilidad fuerza muscular estado de conciencia y pupilas. Desplazar al paciente para exámenes especiales. Realizar ayudas diagnosticas


DESFIBRILACION - DEFICIT NEUROLOGICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

REGISTRO z Describir procedimientos y respuesta del paciente a los tratamientos. z Anotar los parámetros del marcapaso si fuera el caso. z Registrar exámenes realizados, valores, hora. z Registrar en forma horaria las escalas de valoración www.reeme.arizona.edu


EXPOSICION z

z z z

Retirar la ropa al paciente observando: – Integridad de la piel – Deformaciones, cicatrices, prótesis y otros. Mantener alineación de columna cervical Cubrir al paciente y abrigarlo. Realizar inventario de sus pertenencias.




EXPOSICION

REGISTRAR: z z

Describir todo lo observado. Chequear y firmar el inventario


ESSALUD

NOMBRE Y APELLIDO

EMERGENCIA GENERAL DE ADULTOS

Nº CAM A

MONITOREO DEL PACIENTE CRITICO

DIAGNOSTICO MEDICO

SIGNOS VITALES

FECHA Y HORA

P A

F C

R

EVALUACION NEUROLOGICA

CONTROLES DE AYUDA DIAGNOSTICA Y TRATAMIENTO

E.C .GLASGOW

TA MA ÑO PU PIL A

A O RV

O O I D D I

Tº


R M

T

Nº SEGURO

F. MU SC UL AR

H G T ó G LI C E M I A

INS ULI NA O DEX T. 33 %

P V C

RE TO

DIU RES IS

MOD O O2

FI O 2

SAT . O2 INFUSI ONES

TR AN S.

ESSALUD

NOMBRE Y APELLIDO


Nº CAMA

MONITOREO VENTILACION MECANICA

DIAGNOSTICO MEDICO

FECHA Y HORA

Nº SEGURO

Nº TET

VENTILACION MECANICA

MV

V T

F P


P P

F R

PEE P

SENSIBILI DAD

P.S OP

FI0 2

CM

OBSERVACIONES

ESSALUD


NOMBRE Y APELLIDO

MONITOREO DEL PACIENTE CON PROBLEMA NEUROLOGICO

N° DE CAMA

DIAGNOSTICO MEDICO

TRATAMIENTO

EVALUACION NEUROLOGICA FUNCIONES VITALES

FECHA Y HORA P A

F C

R

Tº


E. C. GLASGOW

PUPIL AS

A O

O D

RV

R M

T

OI

FUERZA MUSCULAR D

I

MO DO O2

FIO 2

INFUSIO NES

OBSERVACIONES

ESSALUD

NOMBRE Y APELLIDO


Nº CAMA

MONITOREO DEL PACIENTE CON PROBLEMAS CARDIACOS

DIAGNOSTICO

FUNCIONES VITALES FECHA Y HORA

P A

F C

R

T º


Nº SEGURO

CONTROLES AYUDA AL DIAGNOSTICO E K G

TP TK

CPK MB

TROP OMINA

SAT O2

TRATAMIENTO MOD O O2

FIO 2

ISO KET

HEPA RINA

INFUSI ONES

OBSERVACIO NES

ESSALU D


NOMBRE Y APELLIDO

MONITOREO DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON TROMBOLISIS

Nº CAMA

ESTREPTOKINASA 1´500,000 UI + SUERO FISIOLOGICO 100CC = EN 1 HORA

AUTOGENERADO

FUNCIONES VITALES

OXIGENOTERAPIA

HORA PA

P


R

Tº

SO2

FiO2

MOD O

INTERPRE TACION EKG

FECHA

INTENSID AD DOLOR

LUGAR DE VENOPUN CION Y SANGRAD O

MEDICACI ON Y OBS

ESSALUD

NOMBRE Y APELLIDO


Nº CAMA

MONITOREO DEL PACIENTE CON HEMORRAGIA DIGESTIVA

DIAGNOSTICO MEDICO

CONTROL DE AYUDA DIAGNOSTICA

FUNCIONES VITALES FECHA Y HORA

P A

F C

R

Tº


GR H

HT O

TP TK

SIGNOS DE ALARMA VOMI TOS

HEC ES

INFUSI ONES

Nº SEGURO

TRANSF USIONES MOD O O2

FIO 2

OBSERVACIONE S



Nuestra recompensa se encuentra en el esfuerzo y no en el resultado. Un esfuerzo total es una victoria completa


Cuidados y Registros de Enfermería - reeme.arizona.edu

Recommend Documents