Curso Básico SETLA RODILLA TRAUMÁTICA 18 de octubre de 2.014. Hospital de Asepeyo
Lesiones de los ligamentos de la rodilla
Unidad de Rodilla: E. Otero García-Tornel Jefe de Servicio COT: X. Gómez Bonsfills Clínica MC MUTUAL - BARCELONA
INTRODUCCIÓN Sea cual sea el motivo, la región topográfica afecta, y el diagnóstico efectuado, la primera asistencia a un lesionado tiene una trascendencia capital en su evolución posterior. De la completa toma de datos relativos al trauma inicial, de la correcta anamnesis de los procesos previos, de la detallada búsqueda de signos objetivos correlacionables con el mecanismo lesional descrito por el paciente y de la perspicacia del médico asistencial dependerá el punto más decisivo de todo el proceso: la determinación de contingencia. Es a partir de esta primera toma de contacto con el paciente, que se derivan una serie de repercusiones, no sólo físicas para el paciente, sino también económicas para todos los elementos involucrados: paciente, empresa y mutua laboral.
INCIDENCIA Código diagn. Diagnósticos
(Año 2008)
615
Lesiones meniscales
616
Contusiones y esguinces leves de los ligamentos de rodilla
617
Nº Casos Duración
Exceso días
385
20667
6807
3242
65276
-2806
Ruptura de los ligamentos laterales de la rodilla
56
4338
-142
618
Ruptura de los ligamentos cruzados de la rodilla
177
24748
3508
619
Tríada ligamentos de la rodilla
15
1685
-115
658
Luxación rótula
22
1317
437
659
Lesión meniscal + artroscopia
624
47491
10051
Total general Rodilla
(5,8%)
4521
165522
17740
Total general
(100%)
77885
2071259
313381
RECUERDO ANATÓMICO
RECUERDO ANATÓMICO
MECANISMO LESIONAL • MECANISMO INDIRECTO
MECANISMO LESIONAL • MECANISMO DIRECTO
CLÍNICA • Síntomas y signos que debemos buscar y valorar: • • • • • • •
Dolor (ALICIA) Derrame articular Deformidad Déficit de movilidad pasiva o activa Déficit de fuerza (hipotrofia muscular) Disfunción mecánica (crujidos, resaltes, fallos) Signos de lesión aguda (hematoma, inflamación)
Aparición Localización Intensidad Características Irradiación Alivio
CLÍNICA • Antecedentes patológicos – Historia de dolor, su duración y localización – Historia de lesiones o cirugía previa – Historia de cambio de actividad – Antecedentes médicos (reumáticos) • Mecanismo lesional – Tipo de actividad – Tipo de traumatismo ¿contacto?
CLÍNICA • Dirección de la fuerza lesional – Lesión por hiperextensión (LCA) – Contacto directo lateral en valgo (LLI) – Contacto directo medial en varo (LLE) – Contacto directo antero-posterior (LCP) – Lesión por rotación (LCA, menisco, rótula) – Parada brusca o golpe seco (LCA)
CLÍNICA • Signos concomitantes – Chasquido (LCA, menisco) – Bloqueo (menisco, ratón, rótula) – Inestabilidad (LCA, menisco, rótula) • Derrame inmediato y dificultad para andar – (LCA, fractura osteocondral, luxación rótula) • Posibilidad de seguir actividad tras la lesión – (subluxación rótula, LLI, LCA)
EXPLORACIÓN •
•
Inspección – Equímosis, hematoma, erosiones – Derrame – Cicatrices previas – Actitud (flexo, bloqueo) – Morfotipo (alineación ejes) – Atrofia cuádriceps Palpación (puntos dolorosos) – Patela – T.T.A. – Tendón rotuliano – Tendón cuadricipital – Interlíneas – Inserciones ligamentosas
EXPLORACIÓN • Evaluación sinovitis o derrame – Peloteo rotuliano • Movilidad pasiva y activa – Flexo-extensión: 0 / 140º • Fémoro-patelar – Ángulo Q – Ribot (pasivo) y Zöhlen (activo) – Movilidad y altura rotuliana – Test de aprensión de Smillie – Evaluación de posible subluxación • Maniobras meniscales – Steinmann – Mc Murray – Appley
EXPLORACIÓN • Ligamento cruzado anterior – Test de Lachman (más sensible) – Cajón anterior – Pivot Shift (Mc Intosh) y Jerk Test • Ligamento cruzado posterior – Cajón posterior – Caída posterior (cajón pasivo) • Complejo póstero-externo – Hiperrotación externa • Ligamentos colaterales – Test de stress en valgo (L.L.I.) – Test de stress en varo (L.L.E.)
EXPLORACIÓN • Test de exploración ligamentosa: • Cajón anterior
EXPLORACIÓN • Test de exploración ligamentosa: • Lachman
EXPLORACIÓN • Test de exploración ligamentosa: • Pivot shift Mc Intosh: • Técnica – Paciente en decúbito supino – Rodilla extendida – Tibia rotada internamente • Examinador – Aplica valgo presionando lateralmente – Flexiona la rodilla • Interpretación: Test positivo implica rotura LCA – Resalte a 30º de flexión
EXPLORACIÓN • Test de exploración ligamentosa: • Pivot shift Mc Intosh:
EXPLORACIÓN • Test de exploración ligamentosa: • Cajón posterior:
EXPLORACIÓN • Test de exploración ligamentosa: • Cajón posterior pasivo: • Indicaciones – Evaluación del LCP • Técnica – Paciente en posición supina con caderas y rodillas a 90º – Examinador mantiene suspendidos los tobillos – Comprobar la caída tibial posterior – Puede magnificarse mediante intento de flexión de rodillas por parte del paciente (C.P. activo) • Interpretación: Test positivo sugiere rotura del LCP – Desplazamiento posterior tibial > 5 mm.
EXPLORACIÓN • Test de exploración ligamentosa: • Cajón posterior pasivo:
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • Radiología: • Evaluación lesión aguda – Anteroposterior – Lateral a 30º flexión • Indicaciones específicas (rara indicación en Centro Asist.) – Axial a 30º flexión (patología rotuliana) – Fick (escotadura) AP a 50º de flexión – Schuss (fémoro-fibial) AP en carga y flexión – Oblicuas (fracturas meseta tibial) – Stress (TELOS) (Lachman activo radiológico)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • Resonancia Magnética: • Evaluación lesiones partes blandas – Meniscal – Ligamentosa – Cartilaginosa – Sinovial (derrame, quistes) • Evaluación ósea – edema, trazo fracturario, necrosis
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • Resonancia Magnética: • Evaluación lesiones partes blandas – Ligamentosa
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • Sistemática de solicitud de pruebas: • Rx. simple: Conviene realizarla en todos los casos • Pros: Detecta fracturas y lesiones precedentes Necesaria para tener una prueba legal, en caso de evolución incorrecta • Contras: Imposibilidad en gestantes, salvo necesidad extrema, con protección a partir de las 24 semanas
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS •
Sistemática de solicitud de pruebas:
•
RM: Conviene realizarla por indicación del especialista ante la sospecha de lesión menisco-ligamentosa o tendinosa
•
Pros: Detecta fracturas y lesiones de partes blandas Confirma lesiones de meniscos, ligamentos, tendinosas, cartilaginosas y óseas
•
Contras: Imposibilidad en gestantes Innecesaria como primera elección o en una primera visita
DIAGNÓSTICO • Lesión del L.C.A: • Mecanismo – Hiperextensión rodilla – Valgo forzado causa desplazamiento tibial anterior • Síntomas – Sensación de chasquido doloroso durante el traumatismo – Sensación de desplazamiento de la rodilla – Hemartrosis en 1-2 horas • Tests clínicos de laxitud LCA – Lachman (el más sensible) – Cajón Anterior – Pivot Shift (Mc Intosh test)
DIAGNÓSTICO • Lesión del L.C.A: • Radiología – Fractura de Segond – Avulsión espina tibial – Rx. Instrumentalizada (TELOS) • Consecuencias si no si repara – Rotura meniscal – Empeoramiento laxitud – Gonartrosis • Anamnesis de traumas previos (patología de rechazo)
DIAGNÓSTICO • Lesión del L.C.A: • RM – Pérdida definición – Interrupción – Ausencia LCA y horizontalización LCP
DIAGNÓSTICO • Lesión del L.C.P: • Mecanismo – Traumatismo directo en tibia proximal – Hiperflexión rodilla – Desaceleración brusca con rodilla flexionada • Síntomas – Sensación de chasquido doloroso durante el traumatismo – Hemartrosis en 1-2 horas – Sensación de desplazamiento de la rodilla • Tests de laxitud LCP – Cajón posterior – Cajón posterior pasivo – Rx. Instrumentalizada TELOS
DIAGNÓSTICO • Lesión del L.C.P: • RM
DIAGNÓSTICO • Lesión de los ligamentos laterales: • Mecanismo – LLI (frecuente) – Valgo forzado sin rotación – LLE (infrecuente) – Varo forzado sin rotación – Raramente es aislada – Suele asociarse a lesión del LCA o LCP • Signos – Posible ocupación líquida – Dolor y tumefacción sobre el ligamento – Test de stress en valgo evalúa LLI – Test de stress en varo evalúa LLE
DIAGNÓSTICO • Lesión de los ligamentos laterales: • Graduación – Grado 1: Mínima rotura sin laxitud – Abertura interlínea en stress 0 – 5 mm. – Grado 2: Moderada rotura con laxitud – Abertura interlínea en stress 6 - 10 mm. – Grado 3: Rotura completa sin tope – Abertura interlínea en stress 11 - 15 mm. • Radiología – Proyecciones estándar (F y P) – Radiología de stress lateral o medial, o TELOS – Pellegrini-Stieda (lesion antigua) – Fractura de cabeza peroneal por arrancamiento (D.D. Segond)
DIAGNÓSTICO • Lesión de los ligamentos laterales: • Radiología
DIAGNÓSTICO • Lesión de los ligamentos laterales: • RM – Grado 1: edema en T2 – Grado 2: engrosamiento e irregularidad – Grado 3: interrupción
TRATAMIENTO • • • • •
• • • •
Lesiones ligamentosas: Diagnóstico de sospecha clínico (inestabilidad o no) RM si sospecha de inestabilidad Reposo, crioterapia, AINE’s. No precisan inmovilización superior a las 3 semanas las lesiones parciales Plazos de tratamiento en Centro Asistencial en función de la edad, ligamento afecto, grado de lesión, impotencia funcional, artrosis asociada y profesión (máximo 1 mes) Lesiones parciales, sin inestabilidad, pueden tratarse en Centro Asistencial. Lesiones totales, derivar a especialista Rhb. en pacientes mayores, con gonartrosis, ya que la plastia no está indicada a partir de los 50, normalmente Si requiere artroscopia, plazo razonable de baja laboral entre 3 y 4 meses. Hasta 6 meses en tríadas y péntadas Si se supera este plazo contactar con cirujano
CONCLUSIONES Trascendencia extraordinaria de la primera visita, dado que de ella deriva un correcto tratamiento y la determinación de contingencia
Conocimiento preciso de las limitaciones propias del facultativo, del Centro Asistencial o de la gravedad de la lesión
Establecimiento de una pauta de actuación ordenada de anamnesis, exploración física y solicitud de pruebas complementarias
Remisión precoz del lesionado al especialista por la gravedad inicial o cuando la evolución clínica no es acorde al diagnóstico sospechado
CASO PRÁCTICO Motivo consulta
1.Paciente de 23 años, trabajador de la construcción 2.Refiere dolor súbito en rodilla derecha tras un mal gesto al caer en una zanja hace 1 h.
3.Acude con cojera franca, dolor en cara externa rodilla e impotencia funcional
4.Estuvo de baja hace 9 meses por una rotura meniscal en rodilla izquierda
5.No ha tenido otras bajas laborales 6.Es diabético tipo 1, insulinodependiente
CASO PRÁCTICO Exploración
1.Movilidad pasiva muy limitada por dolor 2.No deformidades óseas aparentes 3.Derrame articular moderado 4.No equímosis, pero sí erosión en cara externa rodilla 5.Dolor difuso, algo más selectivo en la interlínea articular externa
6.Imposible realizar maniobras meniscales por defensa dolorosa y flexo de 20º
7.Dudoso Lachman +. No inestabilidad medio-lateral
CASO PRÁCTICO Pautas a seguir
1. Solicitar Rx. y RM 2. Solicitar Rx. 3. Infiltrar con anestésico y corticoide en articulación para aliviar el dolor. Luego solicitar Rx. 4. Ante la gravedad del caso, visto el dolor intenso y la impotencia funcional, remitir a clínica directamente 5. Inmovilizarle con yeso, antes de derivarlo
CASO PRÁCTICO Radiología
CASO PRÁCTICO ¿Qué hacer ahora?
1. Realizaría inmovilización (compresivo) y administraría AINES, pero ante la sospecha de posibles lesiones menisco-ligamentosas, indicaría una resonancia 2. Realizaría inmovilización (compresivo) y administraría AINES, y le citaría en 7 días para repetir Rx. mejores 3. Diagnosticaría fractura no desplazada de meseta tibial externa y colocaría un yeso inguinopédico 4. Diagnosticaría rotura meniscal y remitiría a clínica para artroscopia terapéutica
CASO PRÁCTICO Resonancia
CASO PRÁCTICO ¿Qué haría ahora?
1. Diagnosticar rotura meniscal, mantener inmovilización (compresivo) y derivar para artroscopia 2. Diagnosticar rotura del cruzado anterior, inmovilizar con yeso y derivar para reparación 3. Diagnosticar rotura del cruzado anterior e inmovilizar durante 6 semanas. Luego iniciar la rehabilitación 4. Diagnosticar rotura meniscal y del cruzado anterior, permitir crioterapia y fisioterapia suave y, una vez funcionalizado 0-90º, derivar a clínica para reparación
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN
