Campus Canoas
Hospital Universitário
Curso Nacional de Reciclagem da Região Sul Insuficiência Cardíaca Congestiva Ilmar Köhler Prof. Adjunto – Universidade Luterana do Brasil Canoas – RS E-mail:
[email protected]
Insuficiência Cardíaca
Conceito É a incapacidade do coração em adequar sua ejeção às necessidades metabólicas do organismo, ou fazê-la somente através de elevadas pressões de enchimento.
Eugene Braunwald,1980
Conceitos fisiopatogênicos de Insuficiência Cardíaca
Retrógrada (James Hope-1832)
Congestão
Anterógrada
Hipofluxo tissular periférico
Insuficiência Cardíaca
Anterógrada
Retrógrada
↓ volume sistólico ↑ Pd ventrículo ↑ pressão atrial
Congestão venosa
Periférica – IC Direita
Pulmonar – IC Esquerda
↓ contração – IC sistólica ↓ enchimento – IC diastólica
↓ Fluxo sistêmico ↓ Perfusão tissular
Definição de Insuficiência Cardíaca Congestiva
ICE Congestiva ICD Congestiva ICE + ICD – conceito semiológico clássico
Insuficiência Cardíaca Congestiva
Insuficiência Cardíaca Direita
Secundária à ICE (maioria)
Insuficiência Cardíaca Esquerda
Disfunção Diastólica
Disfunção Sistólica
Insuficiência Cardíaca
Insuficiência cardíaca esquerda
Insuficiência cardíaca direita
É a mais comum
Geralmente secundária a ICE Pode ser ocasionada por doenças pulmonares
Insuficiência cardíaca congestiva ou global
Insuficiência Cardíaca
Características Sinais e sintomas de sobrecarga hídrica intravascular e intersticial - retrógrada
Dispnéia Estertores crepitantes Edema
Manifestações de perfusão tissular inadequada – anterógrada
↓ Capacidade de exercício Disfunção renal Fadiga
Patogenia da IC
Alteração da função sistólica (contração)
Lesão ou disfunção isquêmica
Sobrecarga crônica de volume
IAM Isquemia persistente Regurgitação valvar Shunt E→D
Cardiomiopatia dilatada
Cardiopatia chagásica Cardiopatia viral
Patogenia da IC
Alteração da função diastólica (relaxamento diminuído, restrição ao enchimento)
Hipertrofia miocárdica patológica
Primária – Cardiomiopatia hipertrófica Secundária – Hipertensão arterial
Idade Fibrose isquêmica Cardiomiopatia restritiva
Mecanismos adaptativos na Insuficiência Cardíaca Congestiva
Patogenia da Insuficiência Cardíaca EVE NTO INI CIA L
FRAÇÃO DE EJEÇÃO
60%
MECANISMOS COMPENSATÓRIOS LESÃO SECUNDÁRIA
20% TEMPO (ANOS) ASSINTOMÁTICO
SINTOMÁTICO Mann, DL Circulation 1999;100:999-1008
Influência da PD2 do VE sobre o volume sistólico “relação de Frank-Starling”
Volume sistólico
60
40
20
5
10 15
20 25
30
Pressão diastólica final do V.E.
Volume sistólico
Influência das variações da pré-carga sobre o volume sistólico nos diversos graus funcionais de I.C.
Normal I II I
III
IV
IV
AB
PRÉ-CARGA
Influência da resistência periférica sobre o volume sistólico
Volume sistólico
60
40
20
10
30
50
Resistência periférica
70
Volume sistólico
Influência da variações da pós-carga sobre o volume sistólico nos diversos graus funcionais de I.C.
I Normal I II III
IV IV
A
B
PÓS-CARGA
Hipertensão Pulmonar Post-Capillary PH (PCWP>15 mmHg; PVR nl) PAH Respiratory Diseases PE
VC
RA
RV
Atrial Myxoma Cor Triatriatum
PA PC
PV
LA
Mixed PH
LV
Ao
↑LVEDP PV compression PVOD
Pre-capillary PH PCWP<15 mmHg PVR > 3 Wu
MV Disease
Systemic HTN AoV Disease
Myocardial Disease Dilated CMP-ischemic/non-isc. Hypertrophic CMP Restrictive/infiltrative CMP Obesity and others
HAP – Fisiopatologia
Abordagem diagnóstica da Insuficiência Cardíaca Congestiva
Manifestações “clássicas” de Insuficiência Cardíaca
Sintomas:
Angústia respiratória:
Fadiga e fraqueza Sintomas urinários:
Dispnéia Tosse sea Redução da capacidade física
Noctúria Oligúria
Sintomas cerebrais
Zipes D. et al - “Braunwald’s Heart Disease- A Textbook of Cardiovascular Medicine”, 7th Ed, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005.
Manifestações “clássicas” de Insuficiência Cardíaca
Achados físicos:
Aparência geral Atividade adrenérgica aumentada Estertores pulmonares Hipertensão venosa sistêmica
Pressão venosa jugular elevada Refluxo hepatojugular Hepatomegalia Edema Derrame pleural Ascite Zipes D. et al - “Braunwald’s Heart Disease- A Textbook of Cardiovascular Medicine”, 7th Ed, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005.
Manifestações “clássicas” de Insuficiência Cardíaca
Achados cardiológicos
Cardiomegalia Som de galope (B3) Acentuação de P2 e sopros sistólicos
Zipes D. et al - “Braunwald’s Heart Disease- A Textbook of Cardiovascular Medicine”, 7th Ed, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005.
Accuracy of Clinical Findings to Determine Hemodynamic Status in Outpatients with Heart Failure Table 3. Accuracy of CHF signs and symptoms to predict left atrial pressure Left Atrial Pressure ≥ 20 mmHg Sensitivity
Specificity
Positive
Negative
Predictive
Predictive
Value
Value
Jugular distention
50
66
40
74
H-J Reflux
69
61
45
81
Peripheral oedema
25
77
33
69
Rales
25
77
33
69
Third heart sound
25
90
57
70
Orthopnea
84
46
41
86
At least one *
97
25
37
95
H-P – hepato-jugular; * at least one of 6 clinical findings Rohde LE, Beck Neto L, Clausell N et al. J Card Failure 2001;7:99
Critérios de Boston
Critério I. História Dispnéia em repouso Ortopnéia Dispnéia paroxísitca noturna Dispnéia ao deambular Dispnéia ao subir escadas II. Exame Físico Alteração na frequência cardíaca 91-110 bpm=1 > 110 bpm=2 Distensão venosa jugular > 6 cm H2O > 6 cm H2O mais edema ou hepatomegalia Crepitantes pulmonares Basais > basais Sibilos Galope B3 III. Radiografia de tórax Edema pulmonar alveolar Edema intersticial alveolar Derrame pleural bilateral Índice cardiotorácico > 0.50 Linhas B de Kerley TOTAL
Pontuação 4 4 3 2 1 1-2
2 3 1 2 3 3 4 3 3 3 2 ___________
The ICARe Dicomano Study
553 habitantes Dicomano > 65 anos Diagnóstico de IC Critérios
Freqüência
Framingham
11,9%
Boston
10,7%
Gothenburg
20,8%
ESC
9,0%
Valor preditivo – Critérios Boston HR 3,9 (1,2-13,2) Di Bari et al J Am Coll Cardiol 2004 ;44(8):1601-8
Exames Complementares em Insuficiência Cardíaca
Eletrocardiograma
Infarto do miocárdio
Radiografia do Tórax
Área Cardíaca Circulação Pulmonar
Ecocadiograma
Mesmo sem dor (diabéticos)
Função ventricular (sistólica e diastólica)
Dosagem de peptídeos natriuréticos
Peptídeo natriurético cerebral B (BNP)
Produzido pelos ventrículos
Acurácia do Rx de Tórax Identificação de POAP > 20 mmHg Sensibilidade Cardiomegalia Redistribuição Edema interst. Derrame
Especificidade
97% 60% 60%
10% 68% 73%
43%
79%
Chakko et al. Am J Med 1991;90:353
Avaliação do Enchimento Ventricular Esquerdo na IC Doppler Mitral e Tissular TRIV ONDA E ONDA A TDE RELAÇÃO E/A
Algorithm for the diagnosis of CHF Suspected HF because symptoms and signs Assess presence of cardiac disease by ECG, x-Ray or natriuretic peptides
Normal, heart failure unlikely
Test abnormal Imaging by echocardiography
Normal, heart failure unlikely
Test abnormal Assess etiology, degree, precipitating factors, and type of cardiac dysfunction
Choose therapy
Additional diagnostic tests where appropriate (eg, coronary angiography)
Relationship of BNP and NYHA Classification
1200 977.7
BNP (pg/mL)
1000 Mean
800
678.6
600 396.5 400 200 0
167.5
Class I
Class II
Class III
Class IV
Triage® BNP package insert. Data on File at Biosite Diagnostics Inc.
BNP Levels in Patients With Edema Diagnosed With CHF or Without CHF
1200
1038 +/- 163
BNP (pg/mL)
1000 800 600 400 200
63 +/- 16
0
No CHF n=44
CHF n=44 Cause of Edema
Dao Q, Maisel A, et al. J. Am Coll Cardio. 2001;37(2):379-385.
BNP Assay for Differentiating Heart Failure from Lung Disease 1000 900
BNP (pg/mL)
800 700 600 500 400 300 200 100 0
CHF
COPD
Asthma
Act Bronch
Pneumonia
PE
Cause of Dyspnea 321 Patients with dyspnea (gold standard dx of CHF, pts with COPD with RHF dx with CHF). Morrison LK et al. J Am Coll Cardiol. 2002;39:202-209.
BNP e ICC Dispnéia aguda Exame clínico, ECG, Rx + BNP BNP < 100 pg/ml
ICC muito improvável
Buscar causa não cardíaca
BNP > 100 pg/ml
VP 90%
100-500 pg/ml
> 500 pg/ml
Provável ICC
Provável ICC
ICC estável, ICD por cor pulmonale, TEP, I.Renal Ecocardiograma BNP Consensus Statements Congest Heart Fail 2004;5(suppl 2004;5(suppl 3):13):1-28
VP 90%
Abordagem Terapêutica
DRUGS HEMODYNAMIC EFFECTS Normal
I Stroke Volume
A
A+V V D
Ventricular Filling Pressure
CHF
Insuficiência Cardíaca ACC & AHA Guidelines 2005 Estágio A
Estágio B
Estágio C
Estágio D
Sem lesões estruturais, mas com alto risco para IC
Com lesões estruturais, mas assintomáticos
Com lesões estruturais, com sintomas prévios ou atuais
Com IC refratária necessitando de hospitalização
A
B
C
D
IECA Controle de fatores de risco
IECA Beta-bloq. Medidas de A
IECA Beta-bloq Digital Diuréticos Dieta de sal Medidas de A
Medidas de A, BeC Inotrópicos Internação Transplante
J Am Coll Cardiol. 2005 Sep 20;46(6):1116-43.
Tratamento da ICC Disfunção Ventricular Assintomático
Sintomático
Grave
Refratária
Transplante Otimização da Medicação Diuréticos Digoxina Espironolactona Beta - Bloqueadores Inibidores da Enzima Conversora Restrição de Na 4g
2g
Restrição Hídrica
BNP e ICC STARS-BNP optimise medical therapy would improve clinical outcome 220 patients for 15 months P=0,001
Free survival %
100
BNP group
90 80 70
Clinical group
60 30
60 90 120 150 180 210 240
270
300
330
360 390 420 450
Days Jourdain P et al. European Journal Heart Failure 2005;Suppl .Vol 4(1):120 2005;Suppl.Vol
Anemia e ICC Potenciais benefícios e riscos de tratar anemia em ICC: Benefícios Melhora
a liberação de O2 Melhora a tolerância ao exercício Atenua o remodelamento Antiapoptótico Melhora qualidade de vida ? Diminui hospitalizações ? Melhora sobrevida ?
Riscos
Aumenta trombose Ativação plaquetária Hipertensão Ativação endotelial
Felker GM et al. JACC 2004;Vol 44(5)
Estatinas e ICC Statins therapy in patients with HF and normal chol. reduces BNP N=56 – mild/moderate HF EF< 45%, any aetiology – Follow-up: 3 mouths
BNP levels pg/ml
750
Before tretment * P=0,04
P=0,73
After tretment
600 450
*
300 150
Atorvastatin
Control
No significat differences CRP, IL-6, TNF-alfa Abulhul E et al. European Journal Heart Failure 2005;Suppl .Vol 4(1):144 2005;Suppl.Vol
Estatinas e Mortalidade em ICC Statin therapy was a strong independent predictor of one-year mortality (RR = 0.41, p<0.05) 363 patients with ischemic HF – one year follow-up The Kaplan meier survival analisys 1.0
P=0,000001 0.9
CV Readmission: 56%(S) x 75(P) – p<0,005 1 year mortality: 71% - p<0,0001
Statin
Survival
0.8 0.7 0.6
No Statin
0.5 0.4 0.3
0
2
4
6
8
10
12
14
Time Stawicki S et al. European Journal Heart Failure 2005;Suppl .Vol 4(1):95 2005;Suppl.Vol
Insuficiência Cardíaca Diastólica Israel National Heart Failure Late mortality in patients with HF-PSF
Mortalidade tardia (12 meses) foi alta (22%), especialmente em idosos, mulheres e com FA.
Mortalidade foi maior nos pacientes tratados com diuréticos e digital e menor naqueles tratados com IECA/BRA, beta-bloqueador, estatina e AAS.
Lewis BS et al. European Journal Heart Failure 2005;Suppl.Vol 4(1):83 4(1):83
Uso de Medicamentos Baseado em Evidências na IC
Pacientes tratados (%)
Altas de 10/2001 – 01/2004 (n = 34.498) 80,8 57,4
50,8
41 12,8 IECA
BRA
β-bloq
Diurético
Digoxina
Pacientes com IC crônica antes da hospitalização
Prognóstico IC Diastólica x IC sistólica Olmsted County
Helsinki Aging Study
Framingham Heart Study
Cardiovascular Health Study
Prognóstico na Insuficiência Cardíaca Congestiva
Elevated neck veins identify patients with a poorer survival Drazner M. H., Rame J. E., Stevenson L. W., Dries D. L. N Engl J Med 2001; 345:574-581,
