Curso Nacional de Reciclagem da Região Sul

Prof. Adjunto –Universidade Luterana do Brasil Canoas –RS E-mail: [email protected] Campus Canoas Hospital Universitário Curso Nacional de Recicla...

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Campus Canoas

Hospital Universitário

Curso Nacional de Reciclagem da Região Sul Insuficiência Cardíaca Congestiva Ilmar Köhler Prof. Adjunto – Universidade Luterana do Brasil Canoas – RS E-mail: [email protected]

Insuficiência Cardíaca



Conceito É a incapacidade do coração em adequar sua ejeção às necessidades metabólicas do organismo, ou fazê-la somente através de elevadas pressões de enchimento.

Eugene Braunwald,1980

Conceitos fisiopatogênicos de Insuficiência Cardíaca



Retrógrada (James Hope-1832) 



Congestão

Anterógrada 

Hipofluxo tissular periférico

Insuficiência Cardíaca

Anterógrada

Retrógrada

↓ volume sistólico ↑ Pd ventrículo ↑ pressão atrial

Congestão venosa

Periférica – IC Direita

Pulmonar – IC Esquerda

↓ contração – IC sistólica ↓ enchimento – IC diastólica

↓ Fluxo sistêmico ↓ Perfusão tissular

Definição de Insuficiência Cardíaca Congestiva

  

ICE Congestiva ICD Congestiva ICE + ICD – conceito semiológico clássico

Insuficiência Cardíaca Congestiva

Insuficiência Cardíaca Direita

Secundária à ICE (maioria)

Insuficiência Cardíaca Esquerda

Disfunção Diastólica

Disfunção Sistólica

Insuficiência Cardíaca



Insuficiência cardíaca esquerda 



Insuficiência cardíaca direita  



É a mais comum

Geralmente secundária a ICE Pode ser ocasionada por doenças pulmonares

Insuficiência cardíaca congestiva ou global

Insuficiência Cardíaca 

Características Sinais e sintomas de sobrecarga hídrica intravascular e intersticial - retrógrada 

  



Dispnéia Estertores crepitantes Edema

Manifestações de perfusão tissular inadequada – anterógrada   

↓ Capacidade de exercício Disfunção renal Fadiga

Patogenia da IC



Alteração da função sistólica (contração) 

Lesão ou disfunção isquêmica  



Sobrecarga crônica de volume  



IAM Isquemia persistente Regurgitação valvar Shunt E→D

Cardiomiopatia dilatada  

Cardiopatia chagásica Cardiopatia viral

Patogenia da IC



Alteração da função diastólica (relaxamento diminuído, restrição ao enchimento) 

Hipertrofia miocárdica patológica  

  

Primária – Cardiomiopatia hipertrófica Secundária – Hipertensão arterial

Idade Fibrose isquêmica Cardiomiopatia restritiva

Mecanismos adaptativos na Insuficiência Cardíaca Congestiva

Patogenia da Insuficiência Cardíaca EVE NTO INI CIA L

FRAÇÃO DE EJEÇÃO

60%

MECANISMOS COMPENSATÓRIOS LESÃO SECUNDÁRIA

20% TEMPO (ANOS) ASSINTOMÁTICO

SINTOMÁTICO Mann, DL Circulation 1999;100:999-1008

Influência da PD2 do VE sobre o volume sistólico “relação de Frank-Starling”

Volume sistólico

60

40

20

5

10 15

20 25

30

Pressão diastólica final do V.E.

Volume sistólico

Influência das variações da pré-carga sobre o volume sistólico nos diversos graus funcionais de I.C.

Normal I II I

III

IV

IV

AB

PRÉ-CARGA

Influência da resistência periférica sobre o volume sistólico

Volume sistólico

60

40

20

10

30

50

Resistência periférica

70

Volume sistólico

Influência da variações da pós-carga sobre o volume sistólico nos diversos graus funcionais de I.C.

I Normal I II III

IV IV

A

B

PÓS-CARGA

Hipertensão Pulmonar Post-Capillary PH (PCWP>15 mmHg; PVR nl) PAH Respiratory Diseases PE

VC

RA

RV

Atrial Myxoma Cor Triatriatum

PA PC

PV

LA

Mixed PH

LV

Ao

↑LVEDP PV compression PVOD

Pre-capillary PH PCWP<15 mmHg PVR > 3 Wu

MV Disease

Systemic HTN AoV Disease

Myocardial Disease Dilated CMP-ischemic/non-isc. Hypertrophic CMP Restrictive/infiltrative CMP Obesity and others

HAP – Fisiopatologia

Abordagem diagnóstica da Insuficiência Cardíaca Congestiva

Manifestações “clássicas” de Insuficiência Cardíaca 

Sintomas: 

Angústia respiratória:   

 

Fadiga e fraqueza Sintomas urinários:  



Dispnéia Tosse sea Redução da capacidade física

Noctúria Oligúria

Sintomas cerebrais

Zipes D. et al - “Braunwald’s Heart Disease- A Textbook of Cardiovascular Medicine”, 7th Ed, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005.

Manifestações “clássicas” de Insuficiência Cardíaca 

Achados físicos:    

Aparência geral Atividade adrenérgica aumentada Estertores pulmonares Hipertensão venosa sistêmica      

Pressão venosa jugular elevada Refluxo hepatojugular Hepatomegalia Edema Derrame pleural Ascite Zipes D. et al - “Braunwald’s Heart Disease- A Textbook of Cardiovascular Medicine”, 7th Ed, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005.

Manifestações “clássicas” de Insuficiência Cardíaca



Achados cardiológicos   

Cardiomegalia Som de galope (B3) Acentuação de P2 e sopros sistólicos

Zipes D. et al - “Braunwald’s Heart Disease- A Textbook of Cardiovascular Medicine”, 7th Ed, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005.

Accuracy of Clinical Findings to Determine Hemodynamic Status in Outpatients with Heart Failure Table 3. Accuracy of CHF signs and symptoms to predict left atrial pressure Left Atrial Pressure ≥ 20 mmHg Sensitivity

Specificity

Positive

Negative

Predictive

Predictive

Value

Value

Jugular distention

50

66

40

74

H-J Reflux

69

61

45

81

Peripheral oedema

25

77

33

69

Rales

25

77

33

69

Third heart sound

25

90

57

70

Orthopnea

84

46

41

86

At least one *

97

25

37

95

H-P – hepato-jugular; * at least one of 6 clinical findings Rohde LE, Beck Neto L, Clausell N et al. J Card Failure 2001;7:99

Critérios de Boston

Critério I. História Dispnéia em repouso Ortopnéia Dispnéia paroxísitca noturna Dispnéia ao deambular Dispnéia ao subir escadas II. Exame Físico Alteração na frequência cardíaca 91-110 bpm=1 > 110 bpm=2 Distensão venosa jugular > 6 cm H2O > 6 cm H2O mais edema ou hepatomegalia Crepitantes pulmonares Basais > basais Sibilos Galope B3 III. Radiografia de tórax Edema pulmonar alveolar Edema intersticial alveolar Derrame pleural bilateral Índice cardiotorácico > 0.50 Linhas B de Kerley TOTAL

Pontuação 4 4 3 2 1 1-2

2 3 1 2 3 3 4 3 3 3 2 ___________

The ICARe Dicomano Study





553 habitantes Dicomano > 65 anos Diagnóstico de IC Critérios

Freqüência

Framingham

11,9%

Boston

10,7%

Gothenburg

20,8%

ESC

9,0%

 Valor preditivo – Critérios Boston HR 3,9 (1,2-13,2) Di Bari et al J Am Coll Cardiol 2004 ;44(8):1601-8

Exames Complementares em Insuficiência Cardíaca



Eletrocardiograma 

Infarto do miocárdio 



Radiografia do Tórax  



Área Cardíaca Circulação Pulmonar

Ecocadiograma 



Mesmo sem dor (diabéticos)

Função ventricular (sistólica e diastólica)

Dosagem de peptídeos natriuréticos 

Peptídeo natriurético cerebral B (BNP) 

Produzido pelos ventrículos

Acurácia do Rx de Tórax Identificação de POAP > 20 mmHg Sensibilidade Cardiomegalia Redistribuição Edema interst. Derrame

Especificidade

97% 60% 60%

10% 68% 73%

43%

79%

Chakko et al. Am J Med 1991;90:353

Avaliação do Enchimento Ventricular Esquerdo na IC Doppler Mitral e Tissular TRIV ONDA E ONDA A TDE RELAÇÃO E/A

Algorithm for the diagnosis of CHF Suspected HF because symptoms and signs Assess presence of cardiac disease by ECG, x-Ray or natriuretic peptides

Normal, heart failure unlikely

Test abnormal Imaging by echocardiography

Normal, heart failure unlikely

Test abnormal Assess etiology, degree, precipitating factors, and type of cardiac dysfunction

Choose therapy

Additional diagnostic tests where appropriate (eg, coronary angiography)

Relationship of BNP and NYHA Classification

1200 977.7

BNP (pg/mL)

1000 Mean

800

678.6

600 396.5 400 200 0

167.5

Class I

Class II

Class III

Class IV

Triage® BNP package insert. Data on File at Biosite Diagnostics Inc.

BNP Levels in Patients With Edema Diagnosed With CHF or Without CHF

1200

1038 +/- 163

BNP (pg/mL)

1000 800 600 400 200

63 +/- 16

0

No CHF n=44

CHF n=44 Cause of Edema

Dao Q, Maisel A, et al. J. Am Coll Cardio. 2001;37(2):379-385.

BNP Assay for Differentiating Heart Failure from Lung Disease 1000 900

BNP (pg/mL)

800 700 600 500 400 300 200 100 0

CHF

COPD

Asthma

Act Bronch

Pneumonia

PE

Cause of Dyspnea 321 Patients with dyspnea (gold standard dx of CHF, pts with COPD with RHF dx with CHF). Morrison LK et al. J Am Coll Cardiol. 2002;39:202-209.

BNP e ICC Dispnéia aguda Exame clínico, ECG, Rx + BNP BNP < 100 pg/ml

ICC muito improvável

Buscar causa não cardíaca

BNP > 100 pg/ml

VP 90%

100-500 pg/ml

> 500 pg/ml

Provável ICC

Provável ICC

ICC estável, ICD por cor pulmonale, TEP, I.Renal Ecocardiograma BNP Consensus Statements Congest Heart Fail 2004;5(suppl 2004;5(suppl 3):13):1-28

VP 90%

Abordagem Terapêutica

DRUGS HEMODYNAMIC EFFECTS Normal

I Stroke Volume

A

A+V V D

Ventricular Filling Pressure

CHF

Insuficiência Cardíaca ACC & AHA Guidelines 2005 Estágio A

Estágio B

Estágio C

Estágio D

Sem lesões estruturais, mas com alto risco para IC

Com lesões estruturais, mas assintomáticos

Com lesões estruturais, com sintomas prévios ou atuais

Com IC refratária necessitando de hospitalização

A

B

C

D

IECA Controle de fatores de risco

IECA Beta-bloq. Medidas de A

IECA Beta-bloq Digital Diuréticos Dieta de sal Medidas de A

Medidas de A, BeC Inotrópicos Internação Transplante

J Am Coll Cardiol. 2005 Sep 20;46(6):1116-43.

Tratamento da ICC Disfunção Ventricular Assintomático

Sintomático

Grave

Refratária

Transplante Otimização da Medicação Diuréticos Digoxina Espironolactona Beta - Bloqueadores Inibidores da Enzima Conversora Restrição de Na 4g

2g

Restrição Hídrica

BNP e ICC STARS-BNP optimise medical therapy would improve clinical outcome 220 patients for 15 months P=0,001

Free survival %

100

BNP group

90 80 70

Clinical group

60 30

60 90 120 150 180 210 240

270

300

330

360 390 420 450

Days Jourdain P et al. European Journal Heart Failure 2005;Suppl .Vol 4(1):120 2005;Suppl.Vol

Anemia e ICC Potenciais benefícios e riscos de tratar anemia em ICC: Benefícios  Melhora

a liberação de O2  Melhora a tolerância ao exercício  Atenua o remodelamento  Antiapoptótico  Melhora qualidade de vida ?  Diminui hospitalizações ?  Melhora sobrevida ?

Riscos    

Aumenta trombose Ativação plaquetária Hipertensão Ativação endotelial

Felker GM et al. JACC 2004;Vol 44(5)

Estatinas e ICC Statins therapy in patients with HF and normal chol. reduces BNP N=56 – mild/moderate HF EF< 45%, any aetiology – Follow-up: 3 mouths

BNP levels pg/ml

750

Before tretment * P=0,04

P=0,73

After tretment

600 450

*

300 150

Atorvastatin

Control

No significat differences CRP, IL-6, TNF-alfa Abulhul E et al. European Journal Heart Failure 2005;Suppl .Vol 4(1):144 2005;Suppl.Vol

Estatinas e Mortalidade em ICC Statin therapy was a strong independent predictor of one-year mortality (RR = 0.41, p<0.05) 363 patients with ischemic HF – one year follow-up The Kaplan meier survival analisys 1.0

P=0,000001 0.9

CV Readmission: 56%(S) x 75(P) – p<0,005 1 year mortality: 71% - p<0,0001

Statin

Survival

0.8 0.7 0.6

No Statin

0.5 0.4 0.3

0

2

4

6

8

10

12

14

Time Stawicki S et al. European Journal Heart Failure 2005;Suppl .Vol 4(1):95 2005;Suppl.Vol

Insuficiência Cardíaca Diastólica Israel National Heart Failure Late mortality in patients with HF-PSF 

Mortalidade tardia (12 meses) foi alta (22%), especialmente em idosos, mulheres e com FA.



Mortalidade foi maior nos pacientes tratados com diuréticos e digital e menor naqueles tratados com IECA/BRA, beta-bloqueador, estatina e AAS.

Lewis BS et al. European Journal Heart Failure 2005;Suppl.Vol 4(1):83 4(1):83

Uso de Medicamentos Baseado em Evidências na IC

Pacientes tratados (%)

Altas de 10/2001 – 01/2004 (n = 34.498) 80,8 57,4

50,8

41 12,8 IECA

BRA

β-bloq

Diurético

Digoxina

Pacientes com IC crônica antes da hospitalização

Prognóstico IC Diastólica x IC sistólica Olmsted County

Helsinki Aging Study

Framingham Heart Study

Cardiovascular Health Study

Prognóstico na Insuficiência Cardíaca Congestiva

Elevated neck veins identify patients with a poorer survival Drazner M. H., Rame J. E., Stevenson L. W., Dries D. L. N Engl J Med 2001; 345:574-581,